Fibrosi cistica nei bambini

La fibrosi cistica è una malattia ereditaria che colpisce le ghiandole esocrine, principalmente il tratto gastrointestinale e il sistema respiratorio. Di conseguenza, si sviluppa BPCO, insufficienza della parte esocrina del pancreas e un contenuto anormalmente elevato di elettroliti nel sudore. La diagnosi si basa su un test di deglutizione o sull'identificazione di 2 mutazioni che causano fibrosi cistica in pazienti con sintomi caratteristici. Il trattamento della fibrosi cistica è di supporto alla partecipazione obbligatoria di medici specializzati in diversi campi della medicina, infermieri, psicologi e assistenti sociali.

Codice ICD-10

• Е84 Fibrosi cistica.
• E84.0 fibrosi cistica con manifestazioni polmonari.
• E84.1 Fibrosi cistica con manifestazioni intestinali.
• E84.8 fibrosi cistica con altre manifestazioni.
• Е84.9 Fibrosi cistica неуточнённый.

Epidemiologia della fibrosi cistica

La fibrosi cistica è ereditata dal tipo autosomico recessivo. Se entrambi i genitori sono eterozigoti per il gene CFTR anormale , la probabilità di produrre un bambino malato è del 25% per ogni gravidanza. L'incidenza della fibrosi cistica 1 per 10.000-12.000 neonati. Nella maggior parte dei paesi dell'Europa e del Nord America, si ammalano da 1: 2000 a 1: 4.000 neonati. La prevalenza della fibrosi cistica in Ucraina è di 1: 9000 neonati. Annualmente negli USA - 2000, in Francia, Inghilterra, Germania - dal 500 all'800 e in tutto il mondo - oltre 45.000 bambini affetti da fibrosi cistica.

Gene CFTR (fibrosi cistica regolatore della conduttanza transmembrana) si trova sul braccio lungo del cromosoma 7 nella regione q31, ha una lunghezza di circa 250.000 coppie di nucleotidi e comprende 27 esoni. CFTR è assegnato alla superfamiglia delle proteine leganti ATP. È una proteina transmembrana situata sulla superficie della maggior parte delle cellule epiteliali, funzionante come canale cloro dipendente da cAMP. CFTR è anche coinvolto nella regolazione di altri canali ionici e nel trasporto di membrana. Attualmente sono note circa 1200 mutazioni del gene CFTR, la mutazione più comune è AF508, la seconda più frequente è CFTR dele 2,3.

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Cause della fibrosi cistica

La fibrosi cistica è il più comune accorciamento dell'aspettativa di vita di una malattia genetica nella popolazione bianca. Negli Stati Uniti, questa malattia si verifica con una frequenza di circa 1/3300 nascite tra la popolazione bianca, 1/15 300 tra i neri e 1/32 000 nelle popolazioni asiatiche. Grazie al miglioramento del trattamento e all'incremento dell'aspettativa di vita il 40% dei pazienti è costituito da adulti.

Circa il 3% della popolazione bianca è portatore eterozigote del gene della fibrosi cistica, che ha un tipo di eredità autosomica recessiva. Il gene responsabile dello sviluppo della fibrosi cistica si trova sul braccio lungo del 7 ° cromosoma (7q). Codifica una proteina di membrana chiamata regolatore transmembrana della fibrosi cistica (MBTP). La mutazione più comune di questo gene è chiamata deltaF508, la sua frequenza è di circa il 70% tra i pazienti con fibrosi cistica. Con questa mutazione, un residuo di amminoacido, fenilalanina, viene perso nella posizione 508 CFTR. Più di 1200 mutazioni meno comuni costituiscono il restante 30%. Sebbene la funzione CFTR non sia conosciuta con precisione, si ritiene che faccia parte del canale del cloruro dipendente dal CAMP che regola il trasporto di sodio e cloro attraverso la membrana cellulare. Nei portatori eterozigoti ci possono essere lievi disturbi nel trasporto di elettroliti nelle cellule epiteliali, ma non ci sono manifestazioni cliniche.

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I sintomi della fibrosi cistica

Nel periodo neonatale, la fibrosi cistica è accompagnata da segni di ostruzione intestinale ( ileo del meconio ), in alcuni casi da peritonite associata a perforazione della parete intestinale.

L'ileo meconiale dovuto al blocco del lume dell'ileo mediante meconio denso viscoso può essere la manifestazione più precoce e viene osservato nel 15-20% dei neonati affetti da fibrosi cistica. Spesso con ileo meconiale si osservano vomito, perforazione o atresia intestinale e, salvo rare eccezioni, si sviluppano successivamente altri sintomi di fibrosi cistica. Anche nella fibrosi cistica può verificarsi scarico successiva di meconio e sindrome meconio ostruzione (forma transitoria basso ileo, evoluzione a causa della formazione di uno o più dense spine meconio nell'ano o l'intestino crasso).

Nei neonati che non presentano manifestazioni di ileo meconio, l'insorgenza della malattia può comportare un recupero più lungo del peso corporeo iniziale e un aumento di peso inadeguato in 4-6 settimane di vita.

I bambini con alimentazione artificiale di miscele di soia o latte di mucca a seguito di malassorbimento di proteine possono sviluppare ipoproteinemia con edema e anemia.

Nel 50% dei pazienti con fibrosi cistica, le prime manifestazioni della malattia sono manifestazioni dei polmoni. Spesso ci sono infezioni ricorrenti e croniche, manifestate da tosse e respiro sibilante. Soprattutto, l'ansia è causata da una tosse ossessiva con espettorato difficile da separare, spesso accompagnata da vomito e disturbi del sonno. Con la progressione della malattia, ci sono spazi intercostali, il coinvolgimento di muscoli ausiliari nell'atto di respirare, un torace di canna, dita in forma di "bacchette" e cianosi. La sconfitta del tratto respiratorio superiore di solito si manifesta con poliposi del naso e sinusite cronica o ricorrente. Negli adolescenti, ci può essere un ritardo nello sviluppo fisico, insorgenza tardiva della pubertà, riduzione della tolleranza allo sforzo fisico.

L'insufficienza pancreatica è clinicamente presente nell'85-90% dei bambini, di solito nei primi periodi, e può avere un decorso progressivo. Le manifestazioni cliniche comprendono frequenti, grandi, feci grasse con cattivo odore, l'aumento addominale e ritardo dello sviluppo fisico con la diminuzione della riduzione del grasso sottocutaneo e massa muscolare nonostante un appetito normale o aumentato. Il prolasso rettale è notato nel 20% dei bambini di età inferiore a 1-2 anni che non ricevono alcun trattamento. Possono anche essere aggiunte manifestazioni di carenza di vitamine liposolubili.

L'eccessiva sudorazione nella stagione calda o con la febbre può portare a episodi di disidratazione ipotonica e insufficienza vascolare. In un clima secco, i bambini possono sviluppare alcalosi metabolica cronica. La formazione di cristalli di sale e il gusto salato della pelle sono caratteristici per MB e rendono altamente probabile la diagnosi.

In pazienti di età 13 anni e oltre il 17% di tipo I diabete mellito di sviluppo, e 5-6% sviluppano multilobulare cirrosi biliare con varici esofagee e la formazione di ipertensione portale. Dolore addominale cronico o ricorrente può essere correlato a intussuscezione, la formazione di ulcera peptica, paraappendikulyarnym ascessi, pancreatite, reflusso gastroesofageo, esofagite, cistifellea lesione o episodi di parziale ostruzione intestinale a causa di un anomalo feci densi e viscosi. Le complicanze della fibrosi cistica includono anche osteopenia / osteoporosi e ricorrente artralgia / artrite.

Manifestazioni polmonari di fibrosi cistica

Di regola, alla nascita, i polmoni hanno una normale struttura istologica. Il danno ai polmoni provoca una diffusa ostruzione bronchiale del piccolo calibro secrezione anormalmente densa e viscosa. La bronchiolite e l'ostruzione del tratto respiratorio da parte dei tappi muco-purulenti si sviluppa in seguito a ostruzione e infezione. I cambiamenti nei bronchi sono più comuni delle lesioni parenchimali. L'enfisema non è molto pronunciato. Con la progressione del processo nei polmoni, la parete dei bronchi si ispessisce; le vie aeree sono piene di un segreto purulento e vischioso; ci sono siti di atelettasia; i linfonodi basali aumentano. L'ipossiemia cronica porta all'ipertrofia dello strato muscolare delle arterie polmonari, ipertensione polmonare e ipertrofia ventricolare destra. La maggior parte dei cambiamenti nei polmoni può essere il risultato di un'infiammazione, che si sviluppa nuovamente a causa del rilascio di enzimi proteolitici da parte dei neutrofili nel tratto respiratorio. Il fluido ottenuto dal lavaggio broncoalveolare contiene un gran numero di neutrofili e aumentate concentrazioni di elastasi neutrofila libera, DNA e interleuchina8 già in età molto precoce.

La malattia polmonare cronica si sviluppa in quasi tutti i pazienti e porta a esacerbazioni periodiche con infiammazione infettiva e progressiva diminuzione della funzionalità polmonare. Nei primi periodi, il principale agente eziologico, seminato dalle vie respiratorie, è lo Staphylococcus aureus, ma con lo sviluppo della malattia, Pseudomonas aeruginosa è più spesso seminato. La variante Mycoid di Pseudomonas è nota solo nella fibrosi cistica. Colonizzazione La Burkholderia cepacia si verifica in circa il 7% dei pazienti adulti e può essere associata a un rapido declino della funzionalità polmonare.

Classificazione della fibrosi cistica

Esistono 3 forme di fibrosi cistica:

• misto (75-80%);
• prevalentemente polmonare (15-20%);
• principalmente intestinale (5%).

Alcuni autori hanno anche isolato epatico forma harakterizuyuuyusya cirrosi, ipertensione portale, ascite, elettrolita isolato (psevdosindrom Bartter), ileo da meconio, cancellati e forme atipiche di fibrosi cistica.

Fase e attività del processo:

• fase di remissione:
  • bassa attività;
  • attività media;
• fase di esacerbazione:
  • bronchiti;
  • polmonite.

Quasi tutte le ghiandole esocrine sono colpite in varia misura e distribuzione. In ghiandole può:

• sviluppare l'ostruzione del lume dei loro dotti escretori con un materiale eosinofilo viscoso o denso (pancreas, ghiandole intestinali, dotti biliari intraepatici, cistifellea, ghiandole sottomandibolari);
• cambiamenti istologici e iperproduzione della secrezione (ghiandole tracheobronchiali e di Brunner);
•  nessun cambiamento istologico, ma la secrezione di sodio e cloro (sudore, parotide e piccole ghiandole salivari) dovrebbe essere aumentata.

L'infertilità è di nuovo nota nel 98% degli uomini adulti a causa del sottosviluppo dei dotti seminiferi o di altre forme di azoospermia ostruttiva. Nelle donne, la fertilità è ridotta a causa della produzione di un grosso segreto cervicale, anche se molte donne con fibrosi cistica sono in gravidanza e partoriscono in tempo. Allo stesso tempo, la frequenza delle complicazioni dalla madre e il parto prematuro è stata aumentata.

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Diagnosi di fibrosi cistica

La diagnosi viene assunta sulla base di manifestazioni cliniche caratteristiche e viene confermata eseguendo un test del sudore o identificando due mutazioni note responsabili della fibrosi cistica. Di norma, la diagnosi è confermata nel primo anno di vita o in età precoce, ma circa il 10% dei pazienti viene diagnosticato solo nell'adolescenza o nella giovane età.

L'unico test del sudore affidabile è un test quantitativo di elettroforesi con pilocarpina: la sudorazione locale viene stimolata dalla pilocarpina; viene misurata la quantità di liquido e in essa viene determinata la concentrazione di cloro. Nei pazienti con manifestazioni cliniche caratteristiche o presenza di fibrosi cistica in una storia familiare, la concentrazione di cloro nei fluidi superiori a 60 meq / l conferma la diagnosi. Nei bambini del primo anno di vita, una concentrazione di cloro superiore a 30 meq / l indica un'alta probabilità di fibrosi cistica. I risultati falsi negativi sono rari (circa 1: 1000 pazienti con fibrosi cistica hanno un contenuto di cloro inferiore a 50 meq / L nei fluidi), ma si può notare se c'è edema e ipoproteinemia o se il volume del liquido è insufficiente. I risultati falsi positivi sono solitamente il risultato di errori tecnici. L'aumento transitorio della concentrazione di cloro nel sudore può verificarsi a causa della deprivazione psicosociale (abuso di bambino, ipoopecia) e nei pazienti con anoressia nervosa. Nonostante i risultati siano attendibili dal secondo giorno di vita, un volume di campione sufficiente (più di 75 mg su carta da filtro o più di 15 μl in una provetta capillare) può essere difficile da ottenere fino all'età di 3-4 settimane. Indipendentemente dal fatto che la concentrazione di cloro nel liquido che scorre aumenta con l'età, il campione rimane affidabile negli adulti.

Una piccola percentuale di pazienti ha una cosiddetta fibrosi cistica atipica, bronchite cronica, che si manifesta con la persistenza di Pseudomonas, pancreas e la funzione normale o normale al limite superiore del normale contenuto di cloro nel piatto. La normale funzionalità del pancreas è indicata nei pazienti con 1 o 2 mutazioni "lievi" del gene della fibrosi cistica, mentre l'insufficienza pancreatica si sviluppa solo nei pazienti con 2 "pesanti" mutazioni. La diagnosi genica è indicata per i pazienti con un quadro clinico di fibrosi cistica al limite normale o superiore del normale contenuto di cloro nel vaso.

Pazienti con uno o più tratti fenotipici tipici della fibrosi cistica, o in presenza di fibrosi cistica in fratelli di diagnosi possono essere confermati dall'identificazione di due mutazioni note del gene fibrosi cistica.

Nei pazienti con fibrosi cistica, una maggiore differenza nei potenziali transepiteliali può essere rilevata nel naso a causa dell'aumentato riassorbimento di sodio da parte dell'epitelio, che è relativamente impermeabile al cloro. Questi dati possono essere diagnosticamente significativi al normale o al limite superiore della norma di concentrazione di cloro nel sudore e se non sono state identificate 2 mutazioni del gene della fibrosi cistica.

La concentrazione sierica di tripsina immunoreattiva è aumentata nei bambini del primo anno di vita affetti da fibrosi cistica. La determinazione della concentrazione di questo enzima in combinazione con la diagnostica genetica e la disgregazione del sudore è alla base dei programmi di screening neonatale condotti in molti paesi del mondo.

In coppie in cui entrambi i partner sono portatori di fibrosi cistica (di solito è determinata alla nascita di un bambino malato o quando vengono eseguiti programmi di screening - prima del concepimento o prenatale), la diagnostica genica può essere eseguita per la diagnosi pre-impianto o prenatale. Ora negli Stati Uniti, si raccomanda che lo screening per il trasporto del gene della fibrosi cistica sia eseguito di routine come parte di programmi ostetrici prima del concepimento o prenatale. Inoltre, con gli ultrasuoni del feto, si può vedere un intestino ecogeno (iperecogeno), che indica un aumento del rischio di fibrosi cistica; in questi casi, dovrebbe essere suggerita una diagnosi genetica.

Nei pazienti con insufficienza pancreatica, i contenuti duodenali sono anomalmente viscosi, determina l'assenza o una brusca diminuzione dell'attività enzimatica e una diminuzione della concentrazione di HCO3; nello sgabello non ci sono né tripsina nettamente ridotta né chimotripsina. Il test di stimolazione con secretina pancreosimina è il "gold standard" per valutare la funzione esocrina del pancreas; comunque questo è un test invasivo tecnicamente complesso. Una valutazione indiretta non invasiva della funzione pancreatica viene eseguita misurando l'escrezione di 72 ore di grassi nelle feci o determinando la concentrazione dell'elastasi pancreatica umana nelle feci. Questo ultimo studio è affidabile anche in presenza di enzimi pancreatici esogeni. Circa il 40% dei pazienti con fibrosi cistica negli anziani ha una violazione della tolleranza al glucosio caratteristica del diabete mellito; La ridotta tolleranza al glucosio si sviluppa a causa della ridotta o tardiva secrezione di insulina, il 17% sviluppa diabete mellito insulino-dipendente.

Radiografia del torace e CG con alta risoluzione possono dimostrare nelle prime fasi di iperinflazione e ispessimento della parete bronchiale. Successivamente, ci sono siti di infiltrazione, atelettasia e la reazione dei linfonodi basali. Con la progressione della malattia si sviluppa atelettasia segmentaria o lobare, la formazione di cisti, bronchiectasie e un aumento dell'arteria polmonare e del ventricolo destro. La ramificazione e l'attenuazione simile a un dito sono caratteristiche che riflettono l'accumulo di muco nei bronchi ingrossati. Praticamente in tutti i casi, la radiografia e la TAC mostrano una diminuzione dei seni paranasali.

Nello studio della funzione polmonare viene identificata l'ipossiemia; diminuzione della capacità vitale forzata (FVC), volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1), tasso medio espirazione volumetrico tra il 25 e il 75% (SOS25-75), il rapporto di FEV1 / FVC - Tiffno indice; un aumento del volume polmonare residuo (OOL) e il rapporto tra volume polmonare residuo e capacità polmonare totale. Nel 50% dei pazienti ci sono segni di ostruzione reversibile delle vie aeree - miglioramento dei parametri funzionali dopo inalazione di aerosol di broncodilatatore.

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Trattamento della fibrosi cistica

La terapia obbligatoria e intensiva dovrebbe essere nominata da uno specialista esperto che lavora in un team con altri medici, infermieri, nutrizionisti, fisioterapisti, consulenti, farmacisti e assistenti sociali. Gli obiettivi della terapia sono il mantenimento di uno stato nutrizionale adeguato, la prevenzione o il trattamento aggressivo delle complicanze polmonari e di altro tipo, spiegando la necessità di attività motorie e fornendo un adeguato supporto psicosociale. Con il supporto adeguato, la maggior parte dei pazienti può vivere a casa ea scuola, in base alla loro età. Nonostante un numero enorme di problemi, il successo professionale dei pazienti con fibrosi cistica è impressionante.

Il trattamento dei problemi polmonari si concentra sulla prevenzione dell'ostruzione delle vie aeree e sulla prevenzione e il monitoraggio delle infezioni respiratorie. La prevenzione delle infezioni include il mantenimento dell'immunità contro la pertosse, l'Haemophilus influenzae, la varicella, lo Streptococcus pneumoniae e il morbillo e la vaccinazione annuale contro l'influenza. Ai pazienti che sono stati in contatto con pazienti influenzali viene prescritto un inibitore della neuraminidasi a scopo profilattico. È stato dimostrato che la nomina di palivizumab a bambini con fibrosi cistica per la prevenzione dell'infezione virale da virus citotossico respiratorio è sicura, ma l'efficacia non è stata dimostrata.

La fisioterapia, compreso il drenaggio posturale, la percussione, il massaggio vibrante e il sollievo della tosse, è indicata nelle prime manifestazioni di coinvolgimento polmonare. Nei pazienti più anziani, possono essere efficaci tecniche di clearance delle vie aeree alternative, come un ciclo respiratorio attivo, drenaggio autogeno, dispositivi che producono pressione di esalazione positiva e compressioni toraciche ad alta frequenza con un giubbotto. Con l'ostruzione bronchiale reversibile, i broncodilatatori possono essere usati per via orale e inflazionistica e i glucocorticoidi possono essere inalati. 02 La terapia è indicata in pazienti con insufficienza respiratoria grave e ipossiemia.

La ventilazione meccanica, di regola, non è indicata per insufficienza respiratoria cronica. Il suo uso dovrebbe essere limitato ai pazienti con una buona base di riferimento nello sviluppo di complicazioni polmonari reversibili acute, in combinazione con un intervento chirurgico polmonare o in pazienti con immediato trapianto polmonare. È inoltre possibile utilizzare metodi non invasivi per creare una respirazione positiva all'esalazione - nasale o con l'aiuto di una maschera. I dispositivi per la respirazione con pressione positiva intermittente non dovrebbero essere usati a causa del rischio di sviluppare pneumotorace. Tosse orali ampiamente utilizzate, ma la loro efficacia è confermata da una piccola quantità di dati. Si raccomanda di non usare antitosse. È stato dimostrato che l'uso quotidiano prolungato di dornase alfa (deossiribonucleasi umane ricombinanti) riduce il tasso di diminuzione della funzionalità polmonare e la frequenza delle esacerbazioni gravi della parte delle vie respiratorie.

Il pneumotorace può essere trattato drenando la cavità pleurica mediante toracostomia. La toracotomia aperta o la toracoscopia con resezione del proiettile e la pulizia del tampone tampone sono efficaci nel trattamento del pneumotorace ricorrente.

L'emottisi massiva o ricorrente viene trattata con embolizzazione delle arterie bronchiali affette.

Glucocorticoidi orali sono mostrati, il primo bambino con bronchiolite prolungata e pazienti con broncospasmo refrattario, aspergillosi broncopolmonare allergica, complicazioni infiammatorie (artrite, vasculite). L'uso a lungo termine di glucocorticoidi in un regime alternato può rallentare il declino della funzionalità polmonare, ma a causa delle complicanze associate alla terapia con glucocorticoidi, non è raccomandato per l'uso di routine. I pazienti che ricevono glucocorticoidi devono essere sottoposti a screening periodico per identificare i segni di un metabolismo dei carboidrati alterato e del ritardo di crescita lineare.

È stato dimostrato che l'ibuprofene, se usato per alcuni anni con una dose sufficiente a raggiungere concentrazioni plasmatiche massime tra 50 e 100 μg / ml, rallenta la funzionalità polmonare, specialmente nei bambini di età compresa tra 5 e 13 anni. La dose deve essere individuale sulla base di uno studio della farmacocinetica del farmaco.

Antibiotici devono essere usati per trattare infezioni respiratorie batteriche con i dati di semina e la sensibilità agli antibiotici se manifestazioni cliniche relative al paziente. Penicilline penicillinasi-resistenti (cloxacillina o Diclossacillina) o cefalosporine (cefalexina) sono i farmaci di scelta per un'infezione da stafilococco. Eritromicina, amoxicillina-klavulonat, ampicillina, tetraciclina, trimetoprim-sulfametossazolo, cloramfenicolo o raramente può essere utilizzato come monoterapia o in combinazione per il trattamento ambulatoriale continuo di infezioni causate da vari agenti patogeni. I fluorochinoloni sono efficaci contro i ceppi sensibili di Pseudomonas e sono stati tranquillamente usati nei bambini piccoli. In riacutizzazioni gravi, in particolare in Pseudomonas colonizzazione, si consiglia di utilizzare antibiotici per via parenterale, che spesso richiedono il ricovero in ospedale, ma alcuni pazienti accuratamente selezionati possono essere curati a casa. Combinazioni di aminoglicosidi (tobramicina, gentamicina) e penicilline con attività protivosinegnoynoy è somministrato per via endovenosa. Generalmente, una dose iniziale di tobramicina o gentamicina è 2.5-3.5 mg / kg, 3 volte al giorno, ma può richiedere dosi più alte (3,5-4 mg / kg, 3 volte al giorno) per raggiungere la concentrazione ammessa nel sangue [livello di picco 8-10 ug / ml (11-17 mol / l), il livello minimo di meno di 2 mg / ml (meno di 4 moli / l)]. La tobramicina è anche efficace e sicura se somministrata una volta al giorno (10-12 mg / kg). A causa dell'elevata escrezione di alcune penicilline da parte dei reni, possono essere necessarie dosi più elevate per ottenere una concentrazione terapeutica. Lo scopo di trattamento delle infezioni polmonari è sufficiente miglioramento clinico, quindi non c'è necessità di un uso a lungo termine di farmaci antibatterici. Allo stesso tempo, i pazienti con colonizzazione di Pseudomonas possono essere sottoposti a trattamento prolungato con antibiotici. In singoli pazienti corsi di amministrazione tobramicina per aerosol ripetuto un mese dopo, e azitromicina per via orale 3 volte a settimana possono essere efficaci per migliorare o stabilizzare la funzione polmonare e le riacutizzazioni riducenti.

Nei pazienti con colonizzazione di Pseudomonas in presenza di manifestazioni cliniche, l'obiettivo della terapia antibatterica è quello di migliorare i parametri clinici e la possibile riduzione del numero di microrganismi nelle vie aeree. L'eradicazione di Pseudomonas è impossibile. Tuttavia, è stato dimostrato che una terapia antibiotica precoce durante la colonizzazione delle vie aeree primarie con ceppi di Pseudomonas non comedogenici può essere efficace nell'eliminare il microrganismo per qualche tempo. I regimi di trattamento variano, ma solitamente consistono nell'inalazione di tobramicina o colistina, spesso in combinazione con l'assunzione di fluorochinolone.

I pazienti con insufficienza ventricolare destra manifestata dovrebbero ricevere diuretici, ossigeno e limitare l'assunzione di sale.

Neonatale ostruzione intestinale a volte può alleviare con clisteri iperosmolari o materiale radio-opaco isosmolare; in altri casi può essere necessario un intervento chirurgico - enterostomia lavare il meconio appiccicoso nel lume intestinale. Dopo gli episodi periodo neonatale di parziale ostruzione intestinale (sindrome da ostruzione intestinale distale) può essere trattata con clisteri iperosmolari o sostanza radiopaca isosmolare o acetilcisteina o ingestione equilibrata della soluzione di lavaggio per intestinale. Per prevenire tali episodi, è possibile utilizzare lattulosio o sodio diottil sulfosuccinato.

La terapia sostitutiva con enzimi pancreatici deve essere eseguita con ogni assunzione di cibo maggiore e non essenziale. I preparati enzimatici più efficaci contengono la lipasi pancreatica nel pH di microsfere o microtablets rivestiti con microsfere sensibili. I bambini del primo anno di vita sono prescritti 1000-2000 unità di lipasi ogni 120 ml della miscela o ogni allattamento al seno. Dopo un anno, viene applicato il dosaggio per 1 kg di peso corporeo, a partire da 1000 unità di lipasi / (kg di assunzione di cibo) per i bambini sotto i 4 anni e 500 lipiche / (kg per i pasti) per i bambini di età superiore a 4 anni. Di solito metà della dose standard viene somministrata con pasti leggeri (snack). Dosi superiori a 2500 U lipasi / (kg per pasto) o 10.000 U lipasi / (kg giorno) devono essere evitate, poiché alte dosi di enzimi sono associate allo sviluppo di colonopatia fibrosante. Nei pazienti con un elevato fabbisogno di enzimi, l'uso di inibitori H o inibitori della pompa protonica può migliorare l'efficacia degli enzimi.

La terapia dieta include abbastanza calorie e proteine per una crescita normale - del 30-50% in più rispetto alle solite norme di età, così come l'assunzione di grassi dovrebbe essere normale o elevata per aumentare il contenuto calorico degli alimenti; multivitaminici a dosi doppie dalle norme di età; inoltre vitamina E in forma solubile in acqua; sale aggiuntivo durante i periodi di stress da temperatura e aumento della sudorazione. Neonati primo anno di vita, ricevendo antibiotici ad ampio spettro, in pazienti con malattia epatica e emottisi dovrebbe inoltre assegnare vitamina bambini K. Con grave insufficienza pancreatica invece di miscele modificate convenzionali a base di latte migliori miscele di mangimi vaccino basato sulla idrolisi della proteina contenente trigliceridi a catena media. Per aumentare l'assunzione di calorie, è possibile utilizzare polimeri del glucosio e trigliceridi a catena media. I pazienti che non sono in grado di mantenere un adeguato stato nutrizionale, per ripristinare la normale crescita e stabilizzare la funzione polmonare è possibile per mezzo di nutrizione enterale mediante un sondino nasogastrico, gastrostomia o eyunostomu. Non è stato dimostrato che l'uso di farmaci che aumentano l'appetito e / o gli androgeni sia efficace, il loro uso non è raccomandato.

Il trattamento chirurgico può essere indicata per bronchiectasie locale o atelettasia, che non sono suscettibili di trattamento conservativo, polipi nasali, sinusite cronica, sanguinamento da varici esofagee in ipertensione portale, lesioni della cistifellea e occlusione intestinale volvolo e invaginazione, che non possono essere risolti in modo conservativo . Nei pazienti con insufficienza epatica terminale, il trapianto di fegato viene eseguito con successo. Bilaterale trapianto e trapianto di polmone lobo polmonare cadavere da un donatore vivente è stato effettuato con successo nei pazienti con grave insufficienza cardiopolmonare.

Terapia e cura per un paziente con fibrosi cistica nel periodo terminale. Il paziente e la sua famiglia meritano una conversazione confidenziale sulla prognosi e sulle cure e trattamenti preferiti, soprattutto se il paziente ha una limitazione sempre più marcata delle riserve. La maggior parte dei pazienti con fibrosi cistica nel periodo terminale è in ritardo e pazienti adolescenti che sono responsabili della propria scelta. Pertanto, devono sapere cosa rimane nella riserva e cosa può essere fatto. Un segno di rispetto per un paziente affetto da fibrosi cistica è quello di assicurarsi che egli abbia tutte le informazioni e l'opportunità di fare una scelta di vita, tra cui avere una mano che lo supporta per determinare come e quando accettare la morte. Il trapianto è spesso richiesto. Pensando al trapianto, i pazienti devono valutare i benefici di una vita più lunga dell'innesto contro l'incertezza di ottenere un trapianto e un problema permanente (ma diverso) - la vita con un organo trapiantato.

I pazienti con peggioramento della condizione devono discutere la probabilità di morte. I pazienti e le loro famiglie dovrebbero sapere che spesso la morte arriva tranquillamente, senza sintomi gravi. Le cure palliative, compresa la sedazione sufficiente, dovrebbero essere offerte, se del caso, per assicurare una morte pacifica. Una possibile via per un paziente è considerare la possibilità di prendere parte a una sperimentazione a breve termine di un trattamento completamente aggressivo, se necessario, ma discutere in anticipo i parametri che indicheranno la necessità di interrompere il trattamento e accettare la morte.

Qual è la prognosi della fibrosi cistica?

La fibrosi cistica e il suo decorso sono in gran parte determinati dal grado di danno polmonare. Questa sconfitta è irreversibile, portando all'esaurimento e, alla fine, alla morte, di solito come risultato di una combinazione di insufficienza respiratoria e cardiopatia polmonare. La prognosi è significativamente migliorata negli ultimi 5 decenni, principalmente a causa del trattamento attivo prima dello sviluppo di cambiamenti irreversibili nei polmoni. L'aspettativa di vita media negli Stati Uniti è di 35 anni. L'aspettativa di vita è più lunga nei pazienti senza insufficienza pancreatica. Genere femminile, colonizzazione precoce da Pseudomonas mucoide, danno ai polmoni al debutto, fumo e iperreattività delle vie aeree sono associati ad una prognosi leggermente peggiore. Il FEV1, stimato con età e sesso, è il miglior predittore di mortalità.