Insufficienza cardiaca cronica in gravidanza

Secondo la definizione dell'OMS, l'insufficienza cardiaca in gravidanza è l'incapacità del cuore di fornire sangue ai tessuti corporei in accordo con i bisogni metabolici a riposo e / o con uno sforzo fisico moderato. Le principali manifestazioni di insufficienza cardiaca sono una diminuzione della tolleranza dell'attività fisica e un ritardo nel corpo del fluido.

L'insufficienza cardiaca (HF) - regolare e la più grave complicanza di varie malattie del sistema cardiovascolare (malattia congenita e acquisita cardiaca, malattia coronarica, miocardite acuta e cardiomiopatia, endocardite infettiva, ipertensione, aritmie cardiache e di conduzione).

Al centro della insorgenza e la progressione dell'insufficienza cardiaca durante la gravidanza sono due collegati tra fisiopatologico meccanismo - rimodellamento del cuore (che è definito un insieme di cambiamenti nella forma e le dimensioni della cavità e la massa ventricolare, così come la struttura, ultrastruttura e metabolismo del miocardio) e l'attivazione di sistemi neurormonali e, soprattutto, simpato (NAC), renina-angiotensina (RAS), vasopressina e endotelina.

Gravidanza promuove lo sviluppo e la progressione dell'insufficienza cardiaca a causa di cambiamenti significativi nella emodinamica (aumento bcc, frequenza cardiaca, resistenza periferica totale, l'aspetto di una circolazione placentare aggiuntivo), l'accelerazione del metabolismo, endocrino pronunciato e spostamenti neurotrasmissione. Molto spesso, l'insorgenza e la crescita dell'insufficienza cardiaca si verificano entro un periodo di 26-32 settimane. Gravidanza, cioè durante il periodo di carico emodinamico massimo, e anche nel periodo postpartum.

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Sintomi di insufficienza cardiaca in gravidanza

I sintomi clinici di insufficienza cardiaca in gravidanza sono vari e comprendono segni che indicano una diminuzione della tolleranza all'esercizio e della ritenzione di liquidi nel corpo. La stagnazione nel circolo ristretto di circolazione sanguigna è indicata da mancanza di respiro, acrocianosi, asma cardiaco; in un grande cerchio - un aumento del fegato, gonfiore e pulsazione delle vene giugulari, ascite, gonfiore, nicturia.

Insufficienza cardiaca congestizia acuta - edema polmonare

L'insufficienza cardiaca acuta durante la gravidanza è una seria minaccia per la vita della donna incinta e della madre durante il parto. Più spesso, si sviluppa in base al tipo di insufficienza ventricolare sinistra: asma cardiaco o edema polmonare.

L'edema polmonare è un aumento acuto dell'idratazione dei polmoni a causa della penetrazione del fluido dai capillari nel tessuto interstiziale e negli alveoli, portando a un'interruzione della ventilazione.

I meccanismi fisiopatologici dello sviluppo dell'edema polmonare sono:

• l'accumulo di pressione idrostatica nei capillari polmonari;
• diminuzione della pressione sanguigna oncotica;
• aumento della permeabilità delle membrane alveolo-capillare;
• violazione del drenaggio linfatico del tessuto polmonare.

Secondo il primo meccanismo, si sviluppa un edema polmonare cardiogeno (cioè, insufficienza cardiaca sinistra propria), altri tre sono caratteristici dell'edema polmonare non cardiogenico.

La gravidanza in pazienti di sesso femminile aumenta significativamente il rischio di edema polmonare, che è dovuto alle peculiarità di emodinamica (un aumento significativo CBV) e meccanismi neuro-umorali di regolazione, la tendenza alla ritenzione di liquidi e di sodio, la disfunzione delle membrane cellulari, costante stress emotivo, relativa ipoproteinemia, portando ad una diminuzione della oncotica pressione sanguigna e il drenaggio linfatico insufficiente relative a fattori meccanici, in particolare l'elevato standing del diaframma.

Edema polmonare cardiogeno - la variante più frequente derivanti dalla mancata acuta del cuore sinistro, che si verificano in diverse anomalie cardiache, acquisito e difetti cardiaci congeniti, miocardite acuta, cardiomiopatia, cardiosclerosis macrofocal, ipertensione e ecc edema polmonare più pregnante sviluppa mitrale. La stenosi, il principale fattore patogenetico di sviluppo di cui è ipervolemia.

Ci sono quattro fasi di sviluppo dell'edema polmonare:

• I stage - c'è solo edema peribronchiale;
• II stadio: il liquido si accumula nei setti interalveolari;
• II (palcoscenico - liquido nuota negli alveoli;
• Stadio IV (finale): il volume del liquido interstiziale aumenta di oltre il 30% del livello iniziale e appare nei grandi bronchi e trachea.

In accordo con questi stadi, viene diagnosticato l'interstiziale (manifestato clinicamente dall'asma cardiaco) e l'edema alveolare dei polmoni. Rapida e massiccia sudorazione di fluido negli alveoli porta a edema polmonare "fulmineo", che è accompagnato da asfissia e spesso termina con la morte. L'eziologia distingue la miocardite reumatica e non reumatica; quest'ultimo può essere contagioso - batterico, virale, parassitario e in altre malattie.

La miocardite non reumatica è una conseguenza dell'effetto diretto o indiretto dell'infezione sul meccanismo di allergia o autoimmunizzazione di un fattore infettivo o non infettivo (farmaco, siero, cibo, ecc.) Sul miocardio.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - questa è la fase finale di varie malattie di cuore: miocardite (kardiosklerosis myocarditic), aterosclerosi coronarica, (cardio aterosclerotica), infarto miocardico (infarto del miocardio). Incinta si verifica prevalentemente cardio myocarditic (miokardiofibroz).

La diagnosi di miocardite nelle donne in gravidanza è stabilita sulla base di dati clinici (dispnea, palpitazioni, dolore al cuore, restrizione dell'attività fisica, aritmia, riconoscimento di CH), studi elettro- e ecocardiografici.

Le indicazioni per l'aborto sono:

• miocardite acuta;
• cardiosclerosi con gravi disturbi del ritmo;
• Stadi CH IIA e superiori;
• III-IV FK;
• segni di patologia coronarica.

Spostamento di misure terapeutiche in miocardite: riaggiustamento di focolai di infezioni croniche, FANS, antibiotici, steroidi (con nessun effetto sulla FANS), agenti desensibilizzanti, azioni metaboliche dei farmaci, beta-bloccanti.

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Classificazione dello scompenso cardiaco in gravidanza

La classificazione dello scompenso cardiaco in gravidanza, approvata dal VI Congresso Nazionale dei Cardiologi dell'Ucraina (2000), include la definizione dello stadio clinico, della classe funzionale e dell'opzione.

Stadio clinico di insufficienza cardiaca (corrisponde allo stadio di insufficienza circolatoria cronica secondo la classificazione di ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latente, o iniziale;
• CH II - espresso (diviso in IIA - l'inizio di un lungo stadio e IIB - la fine di questo stadio);
• CH III - il finale, distrofico.

Lo stadio di insufficienza cardiaca durante la gravidanza riflette lo stadio dell'evoluzione clinica di questo processo, mentre la classe funzionale del paziente è una caratteristica dinamica che può cambiare sotto l'influenza del trattamento.

Secondo i criteri del NYHA, si distinguono quattro classi funzionali (FC) del paziente:

• I FC: un paziente con una condizione cardiaca soffre del solito sforzo fisico senza dispnea, stanco dei resti o delle palpitazioni;
• II FK - un paziente con una moderata limitazione dell'attività fisica, in cui respiro corto, affaticamento, palpitazione si osservano durante lo sforzo fisico normale;
• III FC - esiste una significativa limitazione dell'attività fisica, non ci sono disturbi a riposo, ma anche con sforzi fisici minori, mancanza di respiro, affaticamento, palpitazioni;
• IV FC - a qualsiasi livello di attività fisica e a riposo, si verificano questi sintomi soggettivi.

La maggior parte delle donne in gravidanza con patologia cardiaca appartiene a I e II FK, meno del 20% dei pazienti - III e IV FC.

Varianti di insufficienza cardiaca: con disfunzione sistolica - insufficienza cardiaca sistolica (frazione di eiezione, PV <40%), con funzione sistolica conservata - CH diastolica (PV> 40%).

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Diagnosi di insufficienza cardiaca in gravidanza

La diagnosi di insufficienza cardiaca durante la gravidanza si basa sui segni clinici, metodi strumento di esplorazione dei dati di oggettivare disfunzione miocardica e rimodellamento del cuore (ecocardiografia con Doppler, ECG e X-ray), così come i risultati positivi del trattamento volto ad eliminare disturbi circolatori.

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Consegna di donne in gravidanza con insufficienza cardiaca

Avendo CH IIA precedente passo, III e IV FC, indipendentemente dalla natura della malattia di cuore, richiede metodo gentile di consegna: nei casi non complicati - i tentativi di arresto di pinze chirurgiche e sotto situazione ostetrica sfavorevole (culatta bacino stretto) - consegna con taglio cesareo.

Nello stadio CH IIB e CH III, è obbligatorio interrompere l'allattamento, con CH IIA di solito escludere l'alimentazione notturna.

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Trattamento dell'insufficienza cardiaca in gravidanza

Il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica nelle donne in gravidanza fornisce:

• limitazione del carico: con CH IIA - un regime semi-postale e attività fisica moderata (regimi motori "confortevoli"); con CH IIB e CH III - riposo a letto e ginnastica respiratoria a letto;
• terapia della malattia di base che ha causato CH;
• una dieta con un apporto limitato di liquidi e sodio cloruro (meno di 3 g / die a I-II FC e meno di 1,5 g / die a III-IV FC).

Terapia farmacologica

In gravidanza, il più comunemente usato nella clinica cardiaca per il trattamento dell'insufficienza cardiaca sono gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina. I preparati di questo gruppo causano ritardo della crescita fetale, contratture degli arti, deformazione del cranio e litha, ipoplasia polmonare, ipopea e persino morte prenatale. Oltre agli effetti negativi diretti sul feto, conducono allo spasmo dei vasi del bacino uterino-placentare, esacerbando ulteriormente la sofferenza fetale.

Anche i bloccanti dei recettori dell'angiotensina II sono categoricamente controindicati durante la gravidanza.

Per il trattamento di CHF in donne incinte usano medicine di vari gruppi:

• diuretici con ovvi segni clinici di ritenzione di liquidi nel corpo; il farmaco di scelta è furosemide (40 mg / sug 2-3 volte a settimana);
• glicosidi cardiaci (digossina 0,25-0,50 mg / die) sono prescritti per la forma tachististolica della fibrillazione atriale. CH IIA e sopra le fasi, III-IV FC;
• vasodilatatori periferici sono utilizzati in CH con segni di congestione polmonare: molsidomina 3-8 mg 3 volte al giorno (controindicato nel I trimestre);
• I beta-bloccanti sono prescritti per tutti i pazienti con CHF FC II-IV, iniziando con la dose minima, gradualmente aumentata fino alla dose target settimanale: metoprololo o atenololo (con 6,25-50 mg), Carvedilolo (3,125-25 mg), bisoprololo ( da 1,25 a 10 mg), nebivololo (da 1,25 a 10 mg). Nella nomina di beta-bloccanti dovrebbero essere consapevoli che aumentano il tono dell'utero e la minaccia di interruzione della gravidanza può causare aborto spontaneo; inoltre riducono il flusso sanguigno uteroplacentare. Una delle comprovate conseguenze negative dell'uso di beta-bloccanti durante la gravidanza è un ritardo nella crescita fetale. Dato che i beta-bloccanti possono causare bradicardia e ipotensione nel neonato, dovrebbero interrompere l'assunzione di loro 48 ore prima della consegna;
• mezzi normalizzazione metabolismo miocardico: Riboxinum (0,2 g, 3 volte al giorno), vitamine, orotato di potassio (0,25 g -0.5 3 volte al giorno), trimetazidina (20 mg 3 volte al giorno).

Nel trattamento dell'insufficienza cardiaca congestizia nei pazienti gravide con fianco disfunzione diastolica ventricolare viene usato verapamil, beta-bloccanti, devono essere scartati (o molto uso limitato) di glicosidi cardiaci, diuretici, nitrati (designato sistolica CH forma di realizzazione).