Insufficienza cardiaca

L'insufficienza cardiaca è una conseguenza di un disturbo del riempimento o della contrazione dei ventricoli cardiaci, che determina una riduzione della funzione di pompaggio del cuore, accompagnata da sintomi tipici: dispnea e rapido affaticamento. Cardiomiopatia è un termine generico per le malattie primarie del muscolo cardiaco. Esistono quattro tipi principali di cardiomiopatia: dilatativa, ipertrofica, infiltrativa e restrittiva. Si è ora deciso di abbandonare i termini di cardiomiopatia secondaria: ipertensiva, ischemica, valvolare, ecc. Ognuna di queste opzioni può portare a insufficienza cardiaca.

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Epidemiologia

L'insufficienza cardiaca (IC) colpisce circa 5 milioni di persone negli Stati Uniti e ogni anno si verificano più di 500.000 nuovi casi.

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Le cause insufficienza cardiaca

Sia i fattori cardiaci che quelli sistemici possono compromettere la funzionalità cardiaca e portare a insufficienza cardiaca. I fattori cardiaci includono danno miocardico (ad esempio, acuto nell'infarto miocardico o nella miocardite, cronico nella fibrosi associata a varie patologie), valvulopatia, aritmie (tachiaritmie o bradiaritmie) e una riduzione della quantità di miocardio funzionante (ad esempio, ischemia). I fattori sistemici includono qualsiasi condizione che aumenti la gittata cardiaca, come l'anemia (che porta a insufficienza cardiaca ad alta gittata), o che ne limiti la gittata (postcarico), come l'ipertensione sistemica.

La distinzione tradizionale tra insufficienza ventricolare sinistra e destra è in qualche modo fuorviante perché il cuore è un sistema integrato, come una pompa, e le alterazioni in una camera influiscono in ultima analisi sull'intero cuore. Tuttavia, questi termini identificano la sede del danno maggiore che porta all'insufficienza cardiaca e possono essere utili per la diagnosi e il trattamento iniziali.

L'insufficienza ventricolare sinistra si sviluppa solitamente in caso di coronaropatia (CAD), ipertensione, stenosi aortica, la maggior parte delle forme di cardiomiopatia, rigurgito acquisito della valvola mitrale o aortica e difetti cardiaci congeniti (ad esempio difetto del setto ventricolare, dotto arterioso pervio con grande shunt).

L'insufficienza ventricolare destra è solitamente causata da una precedente insufficienza ventricolare sinistra (che porta ad aumento della pressione venosa polmonare e ipertensione arteriosa polmonare, ovvero sovraccarico ventricolare destro) o da una grave malattia polmonare (in tal caso la condizione è chiamata cuore polmonare). Altre cause includono embolie polmonari multiple, malattia veno-occlusiva polmonare, infarto ventricolare destro, ipertensione polmonare primaria, insufficienza o stenosi tricuspidale, stenosi mitralica e stenosi della valvola o dell'arteria polmonare. Diverse condizioni simulano l'insufficienza ventricolare destra, ma possono presentare una funzione cardiaca normale; tra queste, il sovraccarico di volume e l'aumento della pressione venosa sistemica nella policitemia o nelle trasfusioni massive, e l'insufficienza renale acuta con ritenzione di sodio e acqua che porta a sovraccarico di liquidi. Anche l'ostruzione della vena cava può simulare la presentazione clinica dell'insufficienza ventricolare destra.

L'insufficienza di entrambi i ventricoli si verifica in caso di malattie che danneggiano l'intero miocardio (ad esempio, miocardite virale, amiloidosi, malattia di Chagas).

Lo scompenso cardiaco ad alta gittata si verifica quando vi è una richiesta persistente di elevata gittata cardiaca, che può portare all'incapacità di un cuore normale di mantenere una gittata adeguata. Le condizioni che possono aumentare la gittata cardiaca includono anemia grave, beriberi, tireotossicosi, morbo di Paget in stadio avanzato, fistola artero-venosa e tachicardia persistente. La gittata cardiaca è elevata in varie forme di cirrosi, ma la maggior parte della ritenzione idrica è dovuta a meccanismi epatici.

Cardiomiopatia è un termine generico per indicare una malattia miocardica, in passato utilizzato per descrivere un'eziologia (ad esempio, cardiomiopatia ischemica o ipertensiva) che provoca un danno miocardico secondario. Attualmente, il termine viene utilizzato per descrivere la miocardiopatia ventricolare primaria non causata da difetti anatomici congeniti, patologie vascolari valvolari, sistemiche o polmonari, patologie primarie del pericardio o dei componenti del sistema di conduzione, o cardiopatia ischemica. La cardiomiopatia è spesso idiopatica ed è classificata come cardiomiopatia congestizia, dilatativa, ipertrofica o infiltrativo-restrittiva.

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Patogenesi

La contrattilità cardiaca, la funzione ventricolare e il fabbisogno miocardico di ossigeno sono determinati dal precarico, dal postcarico, dalla disponibilità di nutrienti (ad esempio, ossigeno, acidi grassi, glucosio), dalla frequenza cardiaca e dal ritmo cardiaco, nonché dalla massa miocardica vitale. La gittata cardiaca (GC) è proporzionale alla frequenza cardiaca per unità di tempo e alla gittata sistolica; è inoltre influenzata dal ritorno venoso, dalle resistenze vascolari periferiche e da fattori neuroumorali.

Il precarico è lo stato del cuore al termine della sua fase di rilassamento (diastole) appena prima della contrazione (sistole). Il precarico riflette il grado di allungamento telediastolico delle fibre miocardiche e il volume telediastolico, che è influenzato dalla pressione diastolica ventricolare e dalla struttura della parete miocardica. Di norma, la pressione telediastolica del ventricolo sinistro (VS), soprattutto se superiore alla norma, funge da indicatore accettabile del precarico. Dilatazione, ipertrofia e variazioni della compliance ventricolare sinistra alterano il precarico.

Il postcarico è la forza di resistenza alla contrazione delle fibre miocardiche all'inizio della sistole. È determinato dalla pressione intraventricolare, dal volume e dallo spessore di parete al momento dell'apertura della valvola aortica. Clinicamente, la pressione arteriosa sistemica al momento dell'apertura della valvola aortica o immediatamente dopo rappresenta il picco di stress sistolico di parete e si avvicina al postcarico.

La legge di Frank-Starling descrive la relazione tra precarico e performance cardiaca. Afferma che la contrattilità sistolica (rappresentata dalla gittata sistolica o CO) è normalmente proporzionale al precarico entro il range fisiologico normale. La contrattilità è difficile da misurare senza cateterismo cardiaco, ma è ben rappresentata dalla frazione di eiezione (FE), una percentuale del volume telediastolico eiettato a ogni contrazione (gittata sistolica ventricolare sinistra/volume telediastolico).

La riserva cardiaca è la capacità del cuore di aumentare il suo lavoro oltre i livelli di riposo in risposta a stress emotivo o fisico. Durante lo sforzo massimale, il consumo di ossigeno del corpo può aumentare da 250 a 1500 ml/min o più. I meccanismi includono aumenti della frequenza cardiaca, dei volumi sistolico e diastolico, della gittata sistolica e del consumo di ossigeno tissutale (la differenza tra il contenuto di O₂ _del sangue arterioso e del sangue venoso misto o dell'arteria polmonare). Nei giovani adulti ben allenati, durante lo sforzo massimale, la frequenza cardiaca può aumentare da 55-70 battiti al minuto (a riposo) a 180 battiti al minuto e la CO₂ può aumentare da 6 a 25 L/min o più. A riposo, il sangue arterioso contiene circa 18 ml di ossigeno per dL di sangue e il sangue venoso misto o dell'arteria polmonare contiene circa 14 ml/dL.

Pertanto, il consumo di ossigeno è di circa 4,0 ml/dl, ma con l'aumentare della richiesta può aumentare fino a 12-14 ml/dl. Questi meccanismi sono coinvolti anche nella compensazione dello scompenso cardiaco.

Nello scompenso cardiaco, il cuore potrebbe non fornire la quantità di sangue necessaria al metabolismo ai tessuti, e il conseguente aumento della pressione venosa polmonare o sistemica può portare a un'eccessiva compromissione degli organi periferici. Questa condizione può verificarsi in presenza di disturbi della funzione sistolica o diastolica del cuore (solitamente entrambe).

Nella disfunzione sistolica, il ventricolo si contrae debolmente e si svuota in modo incompleto, il che inizialmente porta a un aumento del volume e della pressione diastolici. Successivamente, la frazione d'eiezione (EF) diminuisce. Si verificano alterazioni del dispendio energetico, dell'apporto energetico, delle funzioni elettrofisiologiche e la contrattilità è compromessa da alterazioni del metabolismo del calcio intracellulare e della sintesi di adenosina monofosfato ciclico (cAMP). La predominanza della disfunzione sistolica è un fenomeno comune nello scompenso cardiaco dovuto a infarto del miocardio. La disfunzione sistolica può svilupparsi prevalentemente nel ventricolo sinistro o nel ventricolo destro; l'insufficienza ventricolare sinistra spesso porta allo sviluppo di insufficienza ventricolare destra.

Nella disfunzione diastolica, il riempimento ventricolare è compromesso, con conseguente riduzione del volume telediastolico ventricolare, aumento della pressione telediastolica o entrambi. La contrattilità e quindi la frazione di eiezione (EF) rimangono normali, e la FE può persino aumentare poiché il ventricolo sinistro scarsamente riempito si contrae più efficacemente per mantenere la gittata cardiaca. Un riempimento ventricolare sinistro notevolmente ridotto può causare bassi valori di CO e manifestazioni sistemiche. L'aumento della pressione atriale porta a congestione polmonare. La disfunzione diastolica si verifica solitamente con alterato rilasciamento ventricolare (un processo attivo), aumentata rigidità ventricolare, pericardite costrittiva o stenosi valvolare atrioventricolare. La resistenza al riempimento aumenta con l'età, probabilmente riflettendo una riduzione del numero di miociti e della deposizione di collagene interstiziale. Pertanto, la disfunzione diastolica è piuttosto comune nelle persone anziane. Si ritiene che la disfunzione diastolica sia predominante nella cardiomiopatia ipertrofica, nelle patologie che causano ipertrofia ventricolare (ad esempio, ipertensione, stenosi aortica grave) e nell'infiltrazione amiloide miocardica. Anche il riempimento e la funzionalità del ventricolo sinistro possono essere compromessi quando il setto interventricolare sporge verso sinistra a causa di un marcato aumento della pressione ventricolare destra.

In caso di insufficienza ventricolare sinistra, la CO diminuisce e la pressione venosa polmonare aumenta. Poiché la pressione capillare polmonare supera la pressione oncotica delle proteine plasmatiche (circa 24 mmHg), il fluido presente nel sangue fuoriesce dai capillari nello spazio interstiziale e negli alveoli, causando edema periferico e/o riducendo la funzionalità polmonare e aumentando la frequenza respiratoria. Il drenaggio linfatico aumenta, ma non riesce a compensare l'aumento del fluido nei polmoni. Il marcato accumulo di fluido negli alveoli (edema polmonare) altera significativamente il rapporto ventilazione/perfusione (V/Q): il sangue arterioso polmonare deossigenato passa attraverso alveoli scarsamente ventilati, con conseguente diminuzione della pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso (pO₂) e conseguente dispnea. La dispnea può tuttavia verificarsi prima del disturbo V/Q, probabilmente a causa dell'aumento della pressione venosa polmonare e dell'aumento del lavoro respiratorio; l'esatto meccanismo di questo fenomeno non è chiaro. In caso di insufficienza ventricolare sinistra grave o cronica, il versamento pleurico si sviluppa tipicamente nella metà destra del torace e successivamente su entrambi i lati, peggiorando ulteriormente la dispnea. La ventilazione minuto aumenta, e quindi la pCO2 diminuisce e il pH del sangue aumenta (alcalosi respiratoria). L'edema interstiziale nelle piccole vie aeree può ostacolare la ventilazione, aumentando la pCO2, segno di imminente insufficienza respiratoria.

Nell'insufficienza ventricolare destra, la pressione venosa sistemica aumenta, causando la fuoriuscita di liquidi nello spazio interstiziale e un edema progressivo, principalmente dei tessuti periferici (piedi e caviglie) e degli organi addominali. La funzionalità epatica è principalmente compromessa, sebbene la funzionalità gastrica e intestinale sia compromessa e il liquido possa accumularsi nella cavità addominale (ascite). L'insufficienza ventricolare destra causa solitamente una disfunzione epatica moderata, solitamente con un lieve aumento della bilirubina coniugata e libera, del tempo di protrombina e dell'attività degli enzimi epatici (ad es. fosfatasi alcalina, AST, ALT). Il fegato danneggiato non è in grado di inattivare l'aldosterone e l'iperaldosteronismo secondario contribuisce all'accumulo di liquidi. La congestione venosa cronica nei visceri può causare anoressia, sindrome da malassorbimento, enteropatia proteino-disperdente (caratterizzata da diarrea e significativa ipoalbuminemia), emorragia gastrointestinale persistente e (occasionalmente) infarto intestinale ischemico.

Alterazioni della funzione cardiaca. Quando la funzione di pompaggio dei ventricoli cardiaci si deteriora, un aumento del precarico è finalizzato a mantenere la CO2. Di conseguenza, nel lungo periodo, si verifica un rimodellamento del ventricolo sinistro: esso diventa più ellittico, si espande e si ipertrofizza. Sebbene inizialmente compensatori, questi cambiamenti finiscono per aumentare la rigidità diastolica e la tensione di parete (stress miocardico), compromettendo la funzione cardiaca, soprattutto durante lo sforzo fisico. L'aumento della tensione della parete cardiaca aumenta il fabbisogno di ossigeno e accelera l'apoptosi (morte cellulare programmata) delle cellule miocardiche.

Cambiamenti emodinamici: quando la CO diminuisce, l'apporto di ossigeno ai tessuti viene mantenuto aumentando l'assunzione di O2 dall'aria atmosferica, il che talvolta determina uno spostamento verso destra della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina per migliorare il rilascio di O2.

La riduzione della CO con la diminuzione della PA sistemica attiva i barocettori arteriosi, aumentando il tono simpatico e diminuendo quello parasimpatico. Di conseguenza, la frequenza cardiaca e la contrattilità miocardica aumentano, le arteriole nelle aree corrispondenti del letto vascolare si restringono, si verifica venocostrizione e vengono trattenuti sodio e acqua. Queste alterazioni compensano la riduzione della funzione ventricolare e contribuiscono a mantenere l'omeostasi emodinamica nelle fasi precoci dello scompenso cardiaco. Tuttavia, questi meccanismi compensatori aumentano il lavoro cardiaco, il precarico e il postcarico; riducono il flusso ematico coronarico e renale; causano accumulo di liquidi con conseguente edema; aumentano l'escrezione di potassio e possono anche causare necrosi dei miociti e aritmie.

Alterazioni della funzionalità renale. A seguito del deterioramento della funzionalità cardiaca, il flusso ematico renale e la filtrazione glomerulare diminuiscono, con conseguente ridistribuzione del flusso ematico renale. La funzione di filtrazione e l'escrezione di sodio diminuiscono, ma il riassorbimento tubulare aumenta, con conseguente ritenzione di sodio e acqua. Il flusso ematico viene successivamente ridistribuito, diminuendo nei reni durante lo sforzo fisico ma aumentando a riposo, il che può contribuire allo sviluppo di nicturia.

La ridotta perfusione renale (e possibilmente la riduzione della pressione sistolica arteriosa secondaria alla ridotta funzione ventricolare) attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone, aumentando la ritenzione di sodio e acqua e il tono vascolare renale e periferico. Questi effetti sono amplificati dall'intensa attivazione simpatica che accompagna lo scompenso cardiaco.

Il sistema renina-angiotensina-aldosterone-vasopressina provoca una cascata di effetti potenzialmente deleteri. L'angiotensina II peggiora lo scompenso cardiaco causando vasocostrizione, anche nelle arteriole renali efferenti, e aumentando la sintesi di aldosterone, che non solo aumenta il riassorbimento di sodio nel nefrone distale, ma porta anche alla deposizione di collagene e alla fibrosi miocardica. L'angiotensina II aumenta il rilascio di noradrenalina, stimola la sintesi dell'ormone antidiuretico (ADH) e induce l'apoptosi. L'angiotensina II potrebbe essere coinvolta nello sviluppo di ipertrofia vascolare e miocardica, contribuendo così al rimodellamento cardiaco e vascolare periferico, con conseguente potenziale peggioramento dello scompenso cardiaco. L'aldosterone può essere sintetizzato nel cuore e nei vasi indipendentemente dall'angiotensina II (probabilmente stimolato da corticotropina, ossido nitrico, radicali liberi e altri stimolanti) e avere effetti negativi su questi organi.

Risposta neuroumorale. In condizioni di stress, l'attivazione neuroumorale promuove un aumento della funzione cardiaca, mantenendo la pressione sanguigna e l'afflusso di sangue agli organi, ma l'attivazione costante di queste reazioni porta all'alterazione del normale equilibrio tra gli effetti che aumentano la funzione miocardica e causano vasocostrizione e i fattori che causano rilassamento miocardico e vasodilatazione.

Il cuore contiene un gran numero di recettori neuroumorali (angiotensina di tipo 1 e di tipo 2, muscarinici, endotelina, serotonina, adenosina, citochine). Il ruolo di questi recettori non è stato ancora completamente determinato. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, i recettori (che costituiscono il 70% dei recettori cardiaci) risultano depressi, probabilmente in risposta a un'intensa stimolazione simpatica, con conseguente deterioramento della contrattilità dei cardiomiociti.

I livelli plasmatici di noradrenalina sono aumentati, riflettendo in gran parte la stimolazione simpatica, mentre i livelli di adrenalina rimangono invariati. Gli effetti avversi includono vasocostrizione con aumento del precarico e del postcarico, danno miocardico diretto inclusa apoptosi, riduzione del flusso ematico renale e attivazione di altri sistemi neuroumorali, tra cui la cascata renina-angiotensina-aldosterone-ADH.

L'ADH viene secreto in risposta a una diminuzione della pressione sanguigna dovuta a vari stimoli neuroormonali. Livelli elevati di ADH causano una riduzione dell'escrezione di acqua libera attraverso i reni, contribuendo probabilmente all'iponatriemia nello scompenso cardiaco. I livelli di ADH variano nei pazienti con scompenso cardiaco e pressione sanguigna normale.

Il peptide natriuretico atriale viene rilasciato in risposta all'aumento del volume e della pressione atriale. Il peptide natriuretico cerebrale (tipo B) viene rilasciato nel ventricolo in risposta allo stiramento ventricolare. Questi peptidi (NUP) aumentano l'escrezione renale di sodio, ma l'effetto è ridotto nei pazienti con scompenso cardiaco a causa della ridotta pressione di perfusione renale, della bassa sensibilità recettoriale e della possibile eccessiva degradazione enzimatica del NUP.

Poiché nell'insufficienza cardiaca si verifica una disfunzione endoteliale, la sintesi di vasodilatatori endogeni (ad esempio, ossido nitrico, prostaglandine) diminuisce e aumenta la formazione di vasocostrittori endogeni (ad esempio, endotelina).

Il cuore e altri organi alterati producono fattore di necrosi tumorale alfa (TNF). Questa citochina aumenta il catabolismo e può essere responsabile della cachessia cardiaca (perdita di peso corporeo superiore al 10%), che può peggiorare le manifestazioni di insufficienza cardiaca e altre alterazioni negative.

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Sintomi insufficienza cardiaca

I sintomi dell'insufficienza cardiaca variano a seconda del ventricolo principalmente interessato: destro o sinistro. La gravità delle manifestazioni cliniche varia significativamente ed è solitamente determinata dalla classificazione della New York Heart Association (NYHA). L'insufficienza ventricolare sinistra porta allo sviluppo di edema polmonare.

Nell'insufficienza ventricolare sinistra, i sintomi più comuni sono la dispnea, che riflette la congestione polmonare, e l'affaticamento come manifestazione di bassa CO. La dispnea si verifica solitamente con l'esercizio fisico e scompare con il riposo. Con il peggioramento dell'insufficienza cardiaca, la dispnea può svilupparsi a riposo e di notte, causando talvolta tosse notturna. È comune la dispnea che inizia immediatamente o subito dopo essersi sdraiati e si allevia rapidamente sedendosi (ortopnea). La dispnea parossistica notturna (PND) sveglia i pazienti diverse ore dopo essersi sdraiati e si allevia solo dopo essersi seduti per 15-20 minuti. Nell'insufficienza cardiaca grave, può verificarsi un respiro ciclico periodico (respiro di Cheyne-Stokes) sia di notte che di giorno: un breve periodo di respiro rapido (iperpnea) si alterna a un breve periodo di assenza di respiro (apnea); un'improvvisa fase iperpneica può svegliare il paziente dal sonno. A differenza della dispnea parossistica notturna, la fase iperpneica è breve, dura pochi secondi e si risolve entro 1 minuto o meno. La dispnea parossistica notturna è causata da congestione polmonare, mentre il respiro di Cheyne-Stokes è causato da bassi livelli di CO2. I disturbi respiratori correlati al sonno, come l'apnea notturna, sono comuni nello scompenso cardiaco e possono peggiorarlo. Una grave riduzione del flusso ematico cerebrale e l'ipossiemia possono causare irritabilità cronica e compromettere le prestazioni mentali.

Classificazione dell'insufficienza cardiaca della New York Heart Association

Classe NYHA	Definizione	Limitare l'attività fisica	Esempi
IO	L'attività fisica normale non provoca affaticamento, mancanza di respiro, palpitazioni o angina	NO	Può gestire qualsiasi carico che richieda 7 MET*: spostare un carico di 11 kg per 8 passi, sollevare 36 kg, spalare la neve, scavare, sciare, giocare a tennis, pallavolo, badminton o basket; correre/camminare a 8 km/h
II	L'attività fisica normale provoca affaticamento, mancanza di respiro, palpitazioni o angina	Polmoni	Può gestire qualsiasi carico che richieda 5 METRI: rapporti sessuali continuativi, giardinaggio, pattinaggio a rotelle, camminare su una superficie piana a 7 km/h
III	Sentirsi bene a riposo. Un po' di attività fisica può causare affaticamento, mancanza di respiro, palpitazioni o angina.	Moderare	Può gestire qualsiasi carico che richieda 2 METRI: fare la doccia o vestirsi senza riposare, cambiare o rifare le lenzuola, lavare i vetri, giocare a golf, camminare a 4 km/h
IV	Presenza di sintomi a riposo. La minima attività fisica aumenta il disagio.	Espresso	Non è in grado di svolgere o completare nessuna delle 2 attività MET sopra indicate. Non è in grado di far fronte a nessuno dei carichi di lavoro sopra indicati.

"MET sta per equivalente metabolico.

In caso di insufficienza ventricolare destra, i sintomi più comuni sono gonfiore alle caviglie e affaticamento. A volte i pazienti avvertono senso di pienezza addominale o al collo. Il gonfiore del fegato può causare fastidio al quadrante superiore destro dell'addome, mentre il gonfiore di stomaco e intestino può causare anoressia e gonfiore.

Sintomi meno specifici di insufficienza cardiaca includono mani e piedi freddi, acrocianosi, vertigini posturali, nicturia e ridotta diuresi diurna. Una riduzione della massa muscolare scheletrica può verificarsi in caso di grave insufficienza biventricolare e riflette una certa deplezione nutrizionale, ma anche un aumento del catabolismo associato a un'aumentata sintesi di citochine. Una significativa perdita di peso (cachessia cardiaca) è un segno infausto associato a un'elevata mortalità.

Un esame generale può rivelare segni di disturbi sistemici che causano o peggiorano l'insufficienza cardiaca (ad esempio, anemia, ipertiroidismo, alcolismo, emocromatosi).

In caso di insufficienza ventricolare sinistra, sono possibili tachicardia e tachipnea; nei pazienti con grave insufficienza ventricolare sinistra, si riscontra dispnea o cianosi evidenti, ipotensione arteriosa; possono manifestarsi sonnolenza o agitazione a causa dell'ipossia e della riduzione dell'afflusso ematico cerebrale. La cianosi generalizzata (su tutta la superficie corporea, comprese le aree calde al tatto, come la lingua e le mucose) riflette una grave ipossiemia. La cianosi periferica (labbra, dita) riflette un basso flusso sanguigno con aumento del consumo di ossigeno. Se un massaggio vigoroso migliora il colore del letto ungueale, la cianosi può essere considerata periferica; se la cianosi è centrale, l'aumento del flusso sanguigno locale non migliora il colore.

Nella disfunzione sistolica ventricolare sinistra, il cuore rivela un impulso apicale diffuso, aumentato e spostato lateralmente; toni cardiaci II (S2) e IV (S4) udibili e talvolta palpabili, con un'accentuazione del II tono a livello dell'arteria polmonare. Un soffio da rigurgito mitralico pansistolico può comparire all'apice. L'esame obiettivo polmonare rivela respiro sibilante nelle porzioni inferiori dei polmoni durante l'inspirazione e, in presenza di versamento pleurico, ottusità alla percussione e indebolimento della respirazione nelle porzioni inferiori del polmone.

I sintomi dell'insufficienza ventricolare destra includono edema periferico non teso (impronte visibili e palpabili, a volte piuttosto profonde, alla pressione di un dito) nelle gambe; fegato ingrossato e talvolta pulsante, palpabile al di sotto del margine costale destro; distensione addominale, ascite e visibile distensione venosa giugulare, aumento della pressione venosa nelle vene giugulari, a volte con onde A o V elevate visibili anche quando il paziente è seduto o in piedi. Nei casi gravi, l'edema periferico può estendersi alle cosce o persino all'osso sacro, allo scroto, alla parete addominale anteriore inferiore e talvolta anche più in alto. Un edema esteso in molte aree è chiamato anasarca. L'edema può essere asimmetrico se il paziente giace prevalentemente su un lato.

In caso di edema, il fegato può essere ingrossato o indurito. Premendo sul fegato, è possibile rilevare il riflesso epatogiugulare. Palpando l'area cardiaca, si può rilevare un rigonfiamento nella regione parasternale sinistra, associato all'espansione del ventricolo destro, e all'ascolto, si può rilevare un'insufficienza tricuspidale o un rumore S2 del ventricolo destro lungo il bordo sinistro della parete sternale.

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Diagnostica insufficienza cardiaca

I segni clinici (ad es. dispnea da sforzo, ortopnea, edema, tachicardia, rantoli polmonari, distensione venosa giugulare) suggestivi di insufficienza cardiaca compaiono tardivamente. Sintomi simili possono verificarsi anche in caso di BPCO o polmonite e talvolta vengono erroneamente attribuiti all'età avanzata. L'insufficienza cardiaca deve essere sospettata nei pazienti con anamnesi positiva per infarto del miocardio, ipertensione arteriosa o valvulopatie e in presenza di ulteriori toni e soffi cardiaci. L'insufficienza cardiaca moderata deve essere sospettata nei pazienti anziani o affetti da diabete mellito.

Per confermare la diagnosi sono necessari una radiografia del torace, un ECG e un esame per valutare oggettivamente la funzionalità cardiaca (solitamente l'ecocardiografia). Gli esami del sangue, ad eccezione del peptide natriuretico di tipo B, non vengono utilizzati per la diagnosi, ma sono utili per determinare la causa e le manifestazioni generali dello scompenso cardiaco.

I reperti radiografici del torace suggestivi di scompenso cardiaco includono ingrandimento dell'ombra cardiaca, versamento pleurico, liquido nella scissura interlobare principale e linee orizzontali nei campi polmonari posteriori inferiori periferici (linee B di Kerley). Questi reperti riflettono pressioni atriali sinistre persistentemente elevate e ispessimento cronico dei setti interlobari indotto da edema. Possono essere osservati anche congestione venosa polmonare superiore ed edema interstiziale o alveolare. Un attento esame dell'ombra cardiaca laterale può rivelare uno specifico ingrandimento ventricolare o atriale. L'esame radiografico può aiutare a differenziare altre patologie che causano dispnea (ad esempio, BPCO, fibrosi polmonare idiopatica, cancro polmonare).

I risultati dell'ECG non sono considerati diagnostici, ma un ECG anomalo, in particolare uno che mostra un precedente infarto del miocardio, ipertrofia ventricolare sinistra, blocco di branca sinistra o tachiaritmia (ad esempio, fibrillazione atriale rapida), aumenta la probabilità di insufficienza cardiaca e può aiutare a identificarne la causa.

L'ecocardiografia può valutare le dimensioni delle camere cardiache, la funzione valvolare, la frazione di eiezione, le anomalie della cinetica parietale, l'ipertrofia ventricolare sinistra e il versamento pericardico. Possono essere rilevati anche trombi intracardiaci, tumori e calcificazioni attorno alle valvole cardiache, all'anulus mitralico e anomalie della parete aortica. Anomalie della cinetica parietale localizzate o segmentali suggeriscono fortemente una coronaropatia sottostante, ma possono essere presenti anche in caso di miocardite focale. L'imaging Doppler o Color Doppler può rilevare in modo affidabile anomalie valvolari e shunt. L'esame Doppler del flusso venoso mitralico e polmonare può spesso rilevare e quantificare la disfunzione diastolica del ventricolo sinistro. La misurazione della frazione di eiezione (FE) del ventricolo sinistro può differenziare la disfunzione diastolica predominante (FE > 0,40) dalla disfunzione sistolica (FE < 0,40), che potrebbe richiedere un trattamento diverso. L'ecocardiografia tridimensionale ha il potenziale per diventare un importante strumento diagnostico, ma attualmente è disponibile solo in centri specializzati.

La scintigrafia con radioisotopi consente di valutare la funzione sistolica e diastolica, di identificare pregressi infarti miocardici, ischemie o ibernazione miocardica. La risonanza magnetica cardiaca permette di ottenere immagini precise delle sue strutture, ma non è sempre disponibile ed è più costosa.

Gli esami del sangue raccomandati includono emocromo completo, creatinina sierica, azotemia, elettroliti (inclusi magnesio e calcio), glucosio, proteine e test di funzionalità epatica. I test di funzionalità tiroidea sono raccomandati nei pazienti con fibrillazione atriale e in alcuni pazienti, in particolare anziani. L'azotemia è elevata nello scompenso cardiaco; questo test può essere utile quando le manifestazioni cliniche non sono chiare o quando è necessario escludere un'altra diagnosi (ad esempio, BPCO), in particolare in presenza di una storia di malattia polmonare e cardiaca.

Il cateterismo cardiaco e l'angiografia coronarica sono indicati quando si sospetta una coronaropatia o quando la diagnosi e l'eziologia sono incerte.

La biopsia endocardica viene solitamente eseguita solo se si sospetta una cardiomiopatia infiltrativa.

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Trattamento insufficienza cardiaca

I pazienti con scompenso cardiaco dovuto a determinate cause (ad esempio, infarto miocardico acuto, fibrillazione atriale con rapida frequenza ventricolare, ipertensione grave, insufficienza valvolare acuta) richiedono il ricovero ospedaliero d'urgenza, così come i pazienti con edema polmonare, manifestazioni gravi, scompenso cardiaco di nuova insorgenza o scompenso cardiaco resistente al trattamento ambulatoriale. I pazienti con riacutizzazioni moderate di scompenso cardiaco conclamato possono essere trattati a domicilio. L'obiettivo primario è diagnosticare ed eliminare o trattare il processo patologico che ha portato allo scompenso cardiaco.

Gli obiettivi immediati includono la riduzione delle manifestazioni cliniche, la correzione dell'emodinamica, l'eliminazione dell'ipokaliemia, della disfunzione renale, dell'ipotensione arteriosa sintomatica e la correzione dell'attivazione neuroumorale. Gli obiettivi a lungo termine includono il trattamento dell'ipertensione arteriosa, la prevenzione dell'infarto miocardico e dell'aterosclerosi, la riduzione del numero di ricoveri ospedalieri e il miglioramento della sopravvivenza e della qualità della vita. Il trattamento prevede modifiche alla dieta e allo stile di vita, terapia farmacologica (vedi sotto) e (talvolta) intervento chirurgico.

Limitare l'assunzione di sodio nella dieta aiuta a ridurre la ritenzione idrica. Tutti i pazienti dovrebbero evitare di aggiungere sale agli alimenti durante la preparazione e a tavola ed evitare cibi salati. I pazienti più gravemente malati dovrebbero limitare l'assunzione di sodio (< 1 g/die) consumando solo alimenti a basso contenuto di sodio. Monitorare il peso corporeo ogni mattina aiuta a rilevare precocemente la ritenzione di sodio e di acqua. Se il peso è aumentato di oltre 4,4 kg, i pazienti possono regolare autonomamente la dose di diuretico, ma se l'aumento di peso persiste o si verificano altri sintomi, dovrebbero consultare un medico. I pazienti con aterosclerosi o diabete mellito dovrebbero seguire rigorosamente una dieta appropriata. L'obesità può causare insufficienza cardiaca e ne peggiora sempre i sintomi; i pazienti dovrebbero mirare a raggiungere un BMI di 21-25 kg/ ^m².

Si consiglia un'attività fisica leggera e regolare (ad esempio, camminare), a seconda della gravità della malattia. L'attività fisica previene il deterioramento della forma fisica dei muscoli scheletrici (che riduce lo stato funzionale); se questa raccomandazione influisca sulla sopravvivenza è attualmente oggetto di studio. Il riposo è necessario durante le riacutizzazioni.

Il trattamento si basa sulla causa, sui sintomi e sulla risposta ai farmaci, inclusi gli effetti avversi. Il trattamento della disfunzione sistolica e diastolica varia leggermente, sebbene vi siano alcune indicazioni comuni. Il paziente e la famiglia devono essere coinvolti nella scelta del trattamento. Devono essere istruiti sull'importanza dell'aderenza alla terapia farmacologica, sui segni di una riacutizzazione grave e sull'importanza di utilizzare farmaci che non abbiano un effetto rapido. Un'attenta osservazione del paziente, soprattutto se aderisce al trattamento, e la frequenza delle visite ambulatoriali non programmate o delle visite al pronto soccorso e dei ricoveri ospedalieri aiutano a determinare quando è necessario un intervento medico. Infermieri specializzati sono essenziali per l'educazione del paziente, il monitoraggio e l'aggiustamento delle dosi dei farmaci secondo protocolli stabiliti. Molti centri (ad esempio, ambulatori di terzo livello) hanno integrato professionisti di diverse discipline (ad esempio, infermieri specializzati in scompenso cardiaco, farmacisti, assistenti sociali, specialisti della riabilitazione) in team multidisciplinari o programmi ambulatoriali per lo scompenso cardiaco. Questo approccio può migliorare gli esiti del trattamento e ridurre i ricoveri ospedalieri ed è più efficace nei pazienti più gravi.

Se l'ipertensione arteriosa, l'anemia grave, l'emocromatosi, il diabete mellito non controllato, la tireotossicosi, il beriberi, l'alcolismo cronico, la malattia di Chagas o la toxoplasmosi vengono trattate con successo, le condizioni dei pazienti possono migliorare significativamente. I tentativi di correggere un'estesa infiltrazione ventricolare (ad esempio, nell'amiloidosi e in altre cardiomiopatie restrittive) rimangono insoddisfacenti.

Trattamento chirurgico dell'insufficienza cardiaca

L'intervento chirurgico può essere indicato per alcune condizioni sottostanti l'insufficienza cardiaca. La chirurgia per l'insufficienza cardiaca viene solitamente eseguita in centri specializzati. L'intervento terapeutico può includere la correzione chirurgica di shunt intracardiaci congeniti o acquisiti.

Alcuni pazienti con cardiomiopatia ischemica possono trarre beneficio dal CABG, che può ridurre il grado di ischemia. Se l'insufficienza cardiaca è dovuta a valvulopatia, si prende in considerazione la riparazione o la sostituzione valvolare. Risultati migliori si osservano nei pazienti con insufficienza mitralica primaria rispetto ai pazienti con insufficienza mitralica dovuta a dilatazione ventricolare sinistra, nei quali è improbabile che la funzione miocardica migliori con l'intervento chirurgico. La correzione chirurgica è preferibile prima che si verifichi una dilatazione ventricolare irreversibile.

Il trapianto di cuore è il trattamento di scelta per i pazienti di età inferiore ai 60 anni con grave scompenso cardiaco refrattario e senza altre condizioni potenzialmente letali. La sopravvivenza è dell'82% a 1 anno e del 75% a 3 anni; tuttavia, la mortalità in attesa di un donatore è del 12-15%. La disponibilità di organi umani rimane bassa. I dispositivi di assistenza ventricolare sinistra possono essere utilizzati fino al trapianto o (in alcuni pazienti selezionati) in modo permanente. Il cuore artificiale non rappresenta ancora un'alternativa realistica. Gli interventi chirurgici sperimentali includono l'impianto di dispositivi restrittivi per ridurre la progressiva dilatazione delle camere cardiache e un'aneurismectomia modificata chiamata rimodellamento ventricolare chirurgico. La mioplastica cardiaca dinamica e l'escissione di segmenti di miocardio dilatato (procedura di Batista - ventriculectomia parziale) non sono più raccomandate.

Aritmie

La tachicardia sinusale, una comune risposta compensatoria nello scompenso cardiaco, si risolve solitamente con un trattamento efficace dello scompenso cardiaco sottostante. In caso contrario, è necessario escludere altre cause (ad esempio, ipertiroidismo, embolia polmonare, febbre, anemia). Se la tachicardia persiste nonostante la correzione della causa sottostante, si deve prendere in considerazione la somministrazione di un beta-bloccante con un aumento graduale del dosaggio.

La fibrillazione atriale con ritmo ventricolare incontrollato è un'indicazione alla correzione farmacologica. I beta-bloccanti sono i farmaci di scelta, ma con funzione sistolica preservata, i calcioantagonisti che riducono la frequenza cardiaca possono essere usati con cautela. A volte, l'aggiunta di digossina è efficace. Nello scompenso cardiaco moderato, il ripristino del ritmo sinusale potrebbe non presentare vantaggi rispetto alla normalizzazione della frequenza cardiaca, ma alcuni pazienti con scompenso cardiaco si sentono meglio con il ritmo sinusale. Se la terapia farmacologica è inefficace nella forma tachistolica di fibrillazione atriale, in alcuni casi viene impiantato un pacemaker bicamerale permanente con ablazione completa o parziale del nodo AV.

Le extrasistoli ventricolari isolate, caratteristiche dello scompenso cardiaco, non richiedono un trattamento specifico. La tachicardia ventricolare persistente, nonostante il trattamento ottimale dello scompenso cardiaco, può essere un'indicazione per un farmaco antiaritmico. I farmaci di scelta sono l'amiodarone e i beta-bloccanti, poiché altri farmaci antiaritmici possono avere effetti proaritmici sfavorevoli in presenza di disfunzione sistolica ventricolare sinistra. Poiché l'amiodarone aumenta i livelli di digossina, la dose di quest'ultima deve essere dimezzata. Poiché l'uso a lungo termine di amiodarone può essere associato a effetti avversi, si utilizza la dose più bassa possibile (200-300 mg una volta al giorno). Gli esami del sangue per la funzionalità epatica e i livelli di ormone tireostimolante vengono eseguiti ogni 6 mesi e anche in caso di radiografie del torace anomale o peggioramento della dispnea. La radiografia del torace e i test di funzionalità polmonare vengono eseguiti annualmente per escludere lo sviluppo di fibrosi polmonare. In caso di aritmie ventricolari persistenti, potrebbe essere necessaria la somministrazione di 400 mg di amiodarone una volta al giorno.

Un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) è raccomandato nei pazienti con una buona aspettativa di vita affetti da tachicardia ventricolare sostenuta sintomatica (in particolare se porta a sincope), fibrillazione ventricolare o frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 0,30 dopo infarto del miocardio.

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Insufficienza cardiaca refrattaria

I sintomi di insufficienza cardiaca possono persistere dopo il trattamento. Ciò può essere dovuto alla persistenza della patologia di base (ad es. ipertensione, ischemia, insufficienza valvolare), a un trattamento inadeguato dell'insufficienza cardiaca, alla mancata compliance alla terapia farmacologica, a un eccessivo apporto di sodio o alcol nella dieta, a una patologia tiroidea non diagnosticata, a un'anemia o aritmia (ad es. fibrillazione atriale ad alta efficienza, tachicardia ventricolare non sostenuta). Inoltre, i farmaci utilizzati per trattare altre patologie possono interagire negativamente con i farmaci utilizzati per il trattamento dell'insufficienza cardiaca. FANS, antidiabetici e calcioantagonisti diidropiridinici e non diidropiridinici a breve durata d'azione possono peggiorare l'insufficienza cardiaca e pertanto non sono generalmente utilizzati. I pacemaker biventricolari riducono la gravità delle manifestazioni cliniche nei pazienti con insufficienza cardiaca, grave disfunzione sistolica e complesso QRS allargato.

Farmaci per l'insufficienza cardiaca

I farmaci che riducono le manifestazioni dello scompenso cardiaco includono diuretici, nitrati e digossina. ACE-inibitori, beta-bloccanti, bloccanti del recettore dell'aldosterone e bloccanti del recettore dell'angiotensina II sono efficaci a lungo termine e migliorano la sopravvivenza. Diverse strategie vengono utilizzate per trattare la disfunzione sistolica e diastolica. Nei pazienti con grave disfunzione diastolica, diuretici e nitrati devono essere somministrati a dosi inferiori poiché questi pazienti non tollerano riduzioni della pressione arteriosa o del volume plasmatico. Nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica, la digossina è inefficace e può persino essere dannosa.

Diuretici

I diuretici sono prescritti a tutti i pazienti con disfunzione sistolica accompagnata da sintomi di insufficienza cardiaca. La dose viene selezionata a partire da quella minima, in grado di stabilizzare il peso corporeo del paziente e ridurre le manifestazioni cliniche dell'insufficienza cardiaca. Si dà preferenza ai diuretici dell'ansa. La furosemide è utilizzata più frequentemente, iniziando con 20-40 mg una volta al giorno, con un aumento della dose a 120 mg una volta al giorno (o 60 mg 2 volte al giorno) se necessario, tenendo conto dell'efficacia del trattamento e della funzionalità renale. Bumetanide e soprattutto torasemide sono alternative. La torasemide ha un migliore assorbimento e può essere utilizzata per via orale per un periodo più lungo (il rapporto di dose con la furosemide è 1:4). Inoltre, grazie agli effetti antialdosteronici, l'uso di torasemide porta a un minore squilibrio elettrolitico. Nei casi refrattari, possono essere prescritti furosemide 40-160 mg per via endovenosa, acido etacrinico 50-100 mg per via endovenosa, bumetanide 0,5-2,0 mg per via orale o 0,5-1,0 mg per via endovenosa. I diuretici dell'ansa (soprattutto se usati in associazione con tiazidici) possono causare ipovolemia con ipotensione arteriosa, iponatriemia, ipomagnesemia e grave ipokaliemia.

Gli elettroliti sierici vengono monitorati quotidianamente all'inizio del trattamento (se vengono prescritti diuretici per via endovenosa), poi al bisogno, soprattutto dopo un aumento della dose. I diuretici risparmiatori di potassio - spironolattone o eplerenone (che sono bloccanti del recettore dell'aldosterone) - possono essere aggiunti per prevenire la perdita di potassio quando vengono prescritte dosi elevate di diuretici dell'ansa. Può svilupparsi iperkaliemia, soprattutto con l'uso concomitante di ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II, pertanto è necessario monitorare regolarmente la composizione elettrolitica. I diuretici tiazidici sono solitamente utilizzati in caso di ipertensione arteriosa concomitante.

Ad alcuni pazienti viene insegnato ad aumentare la dose di diuretici in regime ambulatoriale in caso di aumento di peso o edema periferico. Se l'aumento di peso persiste, questi pazienti devono consultare immediatamente un medico.

I farmaci sperimentali del gruppo degli inibitori dell'ADH aumentano l'escrezione di acqua e le concentrazioni sieriche di sodio e hanno meno probabilità di causare ipokaliemia e disfunzione renale. Questi agenti possono essere un utile complemento alla terapia diuretica cronica.

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Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina

A tutti i pazienti con disfunzione sistolica, in assenza di controindicazioni (ad esempio, creatinina plasmatica > 250 μmol/L, stenosi bilaterale dell'arteria renale, stenosi dell'arteria renale in un rene solitario o angioedema dovuto a una storia di utilizzo di ACE inibitori), vengono prescritti ACE inibitori orali.

Gli ACE-inibitori riducono la sintesi di angiotensina II e la degradazione della bradichinina, mediatori che influenzano il sistema nervoso simpatico, la funzione endoteliale, il tono vascolare e la funzione miocardica. Gli effetti emodinamici includono la dilatazione di arterie e vene, una significativa riduzione della pressione di riempimento del ventricolo sinistro a riposo e durante l'esercizio, una diminuzione delle resistenze vascolari sistemiche e un effetto benefico sul rimodellamento ventricolare. Gli ACE-inibitori aumentano la sopravvivenza e riducono il numero di ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco. Nei pazienti con aterosclerosi e patologie vascolari, questi farmaci possono ridurre il rischio di infarto miocardico e ictus. Nei pazienti con diabete mellito, ritardano lo sviluppo di nefropatia. Pertanto, gli ACE-inibitori possono essere prescritti a pazienti con disfunzione diastolica in associazione a una qualsiasi di queste patologie.

La dose iniziale deve essere bassa (da 1/4 a 1/2 della dose target, a seconda della pressione arteriosa e della funzionalità renale). La dose viene gradualmente aumentata nell'arco di 2-4 settimane fino al raggiungimento della dose massima tollerata, dopodiché si inizia il trattamento a lungo termine. Le dosi target usuali dei farmaci esistenti sono le seguenti:

• enalapril - 10-20 mg 2 volte al giorno;
• lisinopril - 20-30 mg una volta al giorno;
• ramipril 5 mg 2 volte al giorno;
• captopril 50 mg 2 volte al giorno.

Se l'effetto ipotensivo (più frequente nei pazienti con iponatriemia o riduzione del volume circolante) è scarsamente tollerato, la dose di diuretici può essere ridotta. Gli ACE inibitori causano spesso una lieve insufficienza renale reversibile dovuta alla dilatazione delle arteriole efferenti glomerulari. Un aumento iniziale della creatinina del 20-30% non è considerato un'indicazione alla sospensione del farmaco, ma è necessario un aumento più lento della dose, una riduzione della dose del diuretico o la sospensione dei FANS. Può verificarsi ritenzione di potassio a causa di una riduzione dell'effetto dell'aldosterone, soprattutto nei pazienti che assumono ulteriori preparati a base di potassio. La tosse si verifica nel 5-15% dei pazienti, probabilmente a causa dell'accumulo di bradichinina, ma devono essere considerate altre possibili cause di tosse. Talvolta si verificano eruzioni cutanee o disgeusia. L'angioedema è raro, ma può essere pericoloso per la vita ed è considerato una controindicazione a questa classe di farmaci. I bloccanti del recettore dell'angiotensina II possono essere utilizzati in alternativa, ma occasionalmente è stata segnalata una cross-reattività. Entrambi i gruppi di farmaci sono controindicati in gravidanza.

Prima di prescrivere ACE-inibitori, è necessario studiare la composizione elettrolitica del plasma e la funzionalità renale, in seguito 1 mese dopo l'inizio del trattamento e, in seguito, dopo ogni aumento significativo della dose o variazione delle condizioni cliniche del paziente. In caso di disidratazione dovuta a una malattia acuta o di peggioramento della funzionalità renale, la somministrazione di ACE-inibitori può essere temporaneamente sospesa.

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Bloccanti del recettore dell'angiotensina II

I bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB) non presentano vantaggi significativi rispetto agli ACE-inibitori, ma causano meno frequentemente tosse ed edema di Quincke. Possono essere utilizzati quando questi effetti avversi non consentono l'uso di ACE-inibitori. Non è ancora chiaro se ACE-inibitori e ARB siano ugualmente efficaci nell'insufficienza cardiaca cronica; anche la scelta del dosaggio ottimale è in fase di studio. Le dosi target usuali per somministrazione orale di valsartan sono 160 mg due volte al giorno, candesartan 32 mg una volta al giorno, losartan 50-100 mg una volta al giorno. Le dosi iniziali, lo schema del loro aumento e il monitoraggio durante l'assunzione di ARB e ACE-inibitori sono simili. Come gli ACE-inibitori, gli ARB possono causare disfunzione renale reversibile. In caso di disidratazione o peggioramento della funzionalità renale a causa di una malattia acuta, è possibile la sospensione temporanea degli ARB. L'aggiunta di ARB ad ACE-inibitori, beta-bloccanti e diuretici è considerata nei pazienti con insufficienza cardiaca persistente e frequenti ricoveri ospedalieri. Tale terapia combinata richiede un monitoraggio mirato della pressione arteriosa, dei livelli degli elettroliti plasmatici e della funzionalità renale.

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Bloccanti del recettore dell'aldosterone

Poiché l'aldosterone può essere sintetizzato indipendentemente dal sistema renina-angiotensina, i suoi effetti avversi non vengono completamente eliminati anche con l'uso massimo di ACE inibitori e ARB. Pertanto, i bloccanti del recettore dell'aldosterone, spironolattone ed eplerenone, possono ridurre la mortalità, inclusa la morte improvvisa. Nella maggior parte dei casi, lo spironolattone viene prescritto a una dose di 25-50 mg una volta al giorno ai pazienti con insufficienza cardiaca cronica grave e l'eplerenone a una dose di 10 mg una volta al giorno ai pazienti con insufficienza cardiaca acuta e frazione di eiezione ventricolare sinistra < 30% dopo infarto miocardico. L'ulteriore somministrazione di potassio viene interrotta. Le concentrazioni sieriche di potassio e creatinina devono essere monitorate ogni 1-2 settimane durante le prime 4-6 settimane di trattamento e dopo modifiche della dose, riducendo la dose se le concentrazioni di potassio sono comprese tra 5,5 e 6,0 mEq/L e interrompendo la somministrazione del farmaco se i valori sono > 6,0 mEq/L, la creatinina aumenta a più di 220 μmol/L o se si verificano alterazioni dell'ECG suggestive di iperkaliemia.

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Beta-bloccanti

I beta-bloccanti rappresentano un importante coadiuvante degli ACE-inibitori nella disfunzione sistolica cronica nella maggior parte dei pazienti, inclusi gli anziani, i pazienti con disfunzione diastolica dovuta a ipertensione e la cardiomiopatia ipertrofica. I beta-bloccanti devono essere sospesi solo in presenza di chiare controindicazioni (asma di grado II o III, blocco atrioventricolare o pregressa intolleranza). Alcuni di questi farmaci migliorano la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), la sopravvivenza e altri parametri cardiovascolari chiave nei pazienti con disfunzione sistolica cronica, inclusa la forma grave. I beta-bloccanti sono particolarmente efficaci nella disfunzione diastolica perché riducono la frequenza cardiaca, prolungando il tempo di riempimento diastolico e potenzialmente migliorando il rilasciamento ventricolare.

Nello scompenso acuto dell'insufficienza cardiaca congestizia (CHF), i beta-bloccanti devono essere usati con cautela. Devono essere prescritti solo quando le condizioni del paziente sono completamente stabilizzate, escludendo anche una lieve ritenzione idrica; nei pazienti che già assumono un beta-bloccante, il trattamento viene temporaneamente interrotto o la dose ridotta.

La dose iniziale deve essere bassa (da 1/8 a 1/4 della dose giornaliera target), con titolazione graduale nell'arco di 6-8 settimane (in base alla tollerabilità). Le dosi orali target tipiche sono 25 mg due volte al giorno per il carvedilolo (50 mg due volte al giorno per i pazienti di peso superiore a 85 kg), 10 mg una volta al giorno per il bisoprololo e 200 mg una volta al giorno per il metoprololo (succinato di metoprololo a rilascio prolungato). Il carvedilolo, un beta-bloccante non selettivo di terza generazione, agisce anche come vasodilatatore con effetti antiossidanti e alfa-bloccanti. È il farmaco di scelta, ma in molti paesi è più costoso di altri beta-bloccanti. Alcuni beta-bloccanti (ad esempio, bucindololo, xamoterolo) si sono dimostrati inefficaci e possono persino essere dannosi.

Dopo l'inizio del trattamento, la frequenza cardiaca e la richiesta miocardica di ossigeno cambiano, mentre la gittata sistolica e la pressione di riempimento rimangono invariate. A una frequenza cardiaca inferiore, la funzione diastolica migliora. Il tipo di riempimento ventricolare si normalizza (aumenta in diastole protonica), diventando meno restrittivo. Un miglioramento della funzione miocardica si osserva in molti pazienti dopo 6-12 mesi di trattamento: FE e GC aumentano e la pressione di riempimento del ventricolo sinistro diminuisce. La tolleranza all'esercizio aumenta.

Dopo l'inizio del trattamento, la terapia con beta-bloccanti può richiedere un aumento temporaneo della dose di diuretico se gli effetti inotropi negativi acuti del beta-blocco causano una riduzione della frequenza cardiaca e ritenzione idrica. In tali casi, è consigliabile un aumento graduale della dose di beta-bloccanti.

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Vasodilatatori

L'idralazina in combinazione con isosorbide dinitrato può essere utilizzata solo per il trattamento di pazienti che non tollerano gli ACE inibitori o gli ARB (solitamente a causa di grave disfunzione renale), sebbene i risultati a lungo termine dell'uso di questa combinazione non mostrino un effetto positivo pronunciato. Essendo vasodilatatori, questi farmaci migliorano l'emodinamica, riducono il rigurgito valvolare e aumentano la tolleranza all'esercizio senza alterare significativamente la funzionalità renale. L'idralazina viene prescritta a partire da una dose di 25 mg 4 volte al giorno, aumentandola ogni 3-5 giorni fino a una dose target di 300 mg al giorno, sebbene molti pazienti non tollerino questo farmaco a una dose superiore a 200 mg al giorno a causa di ipotensione arteriosa. L'isosorbide dinitrato viene somministrato a partire da una dose di 20 mg 3 volte al giorno (con un intervallo di 12 ore senza nitrato) e aumentato a 40-50 mg 3 volte al giorno. Non è ancora noto se dosi inferiori (spesso utilizzate nella pratica clinica) forniscano un effetto a lungo termine. In generale, i vasodilatatori sono stati sostituiti dagli ACE inibitori: questi farmaci sono più facili da usare, sono solitamente meglio tollerati dai pazienti e hanno un'efficacia comprovata maggiore.

In monoterapia, i nitrati possono ridurre i sintomi dello scompenso cardiaco. I pazienti devono essere istruiti sull'uso di nitroglicerina spray (al bisogno per i sintomi acuti) e cerotti (per la dispnea notturna). Nei pazienti con scompenso cardiaco e angina, i nitrati sono sicuri, efficaci e ben tollerati.

Altri vasodilatatori, come i calcioantagonisti, non sono utilizzati per trattare la disfunzione sistolica. Le diidropiridine a breve durata d'azione (ad esempio, nifedipina) e i farmaci non diidropiridini (ad esempio, diltiazem, verapamil) possono peggiorare la condizione. Tuttavia, amlodipina e felodipina sono ben tollerate e possono avere un effetto benefico nei pazienti con insufficienza cardiaca associata ad angina o ipertensione. Entrambi i farmaci possono causare edema periferico, con l'amlodipina che occasionalmente causa edema polmonare. La felodipina non deve essere assunta con succo di pompelmo, che aumenta significativamente i livelli plasmatici di felodipina e i suoi effetti collaterali a causa dell'inibizione del metabolismo del citocromo P450. Nei pazienti con disfunzione diastolica, i calcioantagonisti possono essere prescritti al bisogno per il trattamento dell'ipertensione o dell'ischemia o per il controllo della frequenza nella fibrillazione atriale. Il verapamil è utilizzato per la cardiomiopatia ipertrofica.

Preparati digitalici

Questi farmaci inibiscono la Na,K-ATPasi. Di conseguenza, causano un debole effetto inotropo positivo, riducono l'attività simpatica, bloccano il nodo atrioventricolare (rallentando la frequenza ventricolare nella fibrillazione atriale o prolungando l'intervallo PR nel ritmo sinusale), riducono la vasocostrizione e migliorano il flusso ematico renale. Il farmaco digitale più comunemente prescritto è la digossina. Viene escreta dai reni, con un'emivita di 36-40 ore nei pazienti con funzionalità renale normale. La digossina è in gran parte escreta nella bile. Rappresenta un'alternativa terapeutica per i pazienti con funzionalità renale compromessa, ma viene raramente prescritta.

La digossina non ha dimostrato alcun beneficio in termini di sopravvivenza, ma può ridurre le manifestazioni cliniche se utilizzata con un diuretico e un ACE inibitore. La digossina è più efficace nei pazienti con grandi volumi telediastolici del ventricolo sinistro e S3 _. La sospensione improvvisa della digossina può aumentare i ricoveri ospedalieri e peggiorare lo scompenso cardiaco. La tossicità è problematica, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale e prevalentemente nelle donne. Tali pazienti possono richiedere una dose orale inferiore, così come gli anziani, i pazienti di basso peso e i pazienti che assumono amiodarone in concomitanza. I pazienti di peso superiore a 80 kg possono richiedere una dose maggiore. In generale, ora si utilizzano dosi inferiori rispetto al passato e livelli ematici medi (8-12 ore dopo la somministrazione) di 1-1,2 ng/mL sono considerati accettabili. Il metodo di dosaggio della digossina varia considerevolmente tra i diversi specialisti e nei diversi Paesi.

Nei pazienti con funzionalità renale normale, la somministrazione di digossina (0,125-0,25 mg per via orale una volta al giorno, a seconda di età, sesso e peso corporeo) consente di raggiungere la digitalizzazione completa in circa 1 settimana (5 emivite). Una digitalizzazione più rapida non è attualmente raccomandata.

La digossina (e tutti i glicosidi digitalici) ha una finestra terapeutica ristretta. Gli effetti tossici più gravi sono aritmie potenzialmente fatali (ad es. fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare, blocco atrioventricolare completo). Tachicardia ventricolare bidirezionale, tachicardia giunzionale non parossistica con fibrillazione atriale e iperkaliemia sono gravi segni di tossicità da digitalica. Possono verificarsi anche nausea, vomito, anoressia, diarrea, confusione, ambliopia e (raramente) xeroftalmia. In caso di ipokaliemia o ipomagnesemia (spesso dovute a terapia diuretica), dosi inferiori possono causare effetti tossici. I livelli elettrolitici devono essere monitorati frequentemente nei pazienti che assumono diuretici e digossina per prevenire gli effetti avversi. Si consiglia di prescrivere diuretici risparmiatori di potassio.

In caso di effetti tossici della digitale, il farmaco viene interrotto e la carenza elettrolitica viene corretta (per via endovenosa in caso di gravi disturbi e manifestazioni acute di tossicità). I pazienti con gravi sintomi di intossicazione vengono ricoverati in osservazione e viene loro prescritto il frammento Fab di anticorpi anti-digossina (frammenti di anticorpi ovini anti-digossina) in presenza di aritmie o se il sovradosaggio è accompagnato da una concentrazione sierica di potassio superiore a 5 mmol/l. Questo farmaco è efficace anche nell'intossicazione da glicosidi dovuta a sovradosaggio di glicosidi vegetali. La dose viene selezionata in base alla concentrazione plasmatica di digossina o alla dose orale totale. Le aritmie ventricolari vengono trattate con lidocaina o fenitoina. Il blocco atrioventricolare con ritmo ventricolare lento può richiedere il posizionamento di un pacemaker temporaneo; l'isoproterenolo è controindicato perché aumenta il rischio di aritmie ventricolari.

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Altri farmaci

Diversi farmaci con effetti inotropi positivi sono stati studiati nei pazienti con insufficienza cardiaca, ma tutti, tranne la digossina, aumentano la mortalità. La somministrazione endovenosa di routine di farmaci inotropi (ad esempio, dobutamina) ai pazienti ambulatoriali aumenta la mortalità e non è attualmente raccomandata.

Previsione

In generale, i pazienti con scompenso cardiaco hanno una prognosi pessimistica se la causa del suo sviluppo non può essere corretta. La mortalità entro 1 anno dal primo ricovero per scompenso cardiaco è di circa il 30%. Nello scompenso cardiaco cronico, la mortalità dipende dalla gravità dei sintomi e dalla disfunzione ventricolare e può variare tra il 10 e il 40% all'anno.

L'insufficienza cardiaca di solito comporta un progressivo deterioramento con episodi di grave scompenso e, infine, il decesso. Tuttavia, il decesso può anche essere improvviso e inaspettato, senza un precedente peggioramento dei sintomi.

Ulteriore cura dei malati

Tutti i pazienti e le loro famiglie devono essere informati della progressione della malattia. Per alcuni pazienti, migliorare la qualità della vita è importante quanto aumentarne l'aspettativa di vita. Pertanto, le preoccupazioni dei pazienti (ad esempio, necessità di intubazione endotracheale, ventilazione meccanica) devono essere prese in considerazione in caso di peggioramento delle loro condizioni, soprattutto in caso di scompenso cardiaco grave. Tutti i pazienti devono essere rassicurati sul miglioramento dei sintomi e devono consultare un medico tempestivamente in caso di cambiamenti significativi delle loro condizioni. Il coinvolgimento di farmacisti, infermieri, assistenti sociali e membri del clero, che possono far parte del team multidisciplinare che implementa il piano di assistenza domiciliare del paziente, è particolarmente importante nelle cure di fine vita.

L'insufficienza cardiaca è una conseguenza della disfunzione ventricolare. L'insufficienza ventricolare sinistra porta a dispnea e rapido affaticamento, mentre l'insufficienza ventricolare destra porta a edema periferico e accumulo di liquidi nella cavità addominale. Di solito entrambi i ventricoli sono coinvolti in una certa misura. La diagnosi è clinica e confermata da radiografia del torace ed ecocardiografia. Il trattamento include diuretici, ACE-inibitori, beta-bloccanti e terapia per la patologia di base che ha causato l'insufficienza cardiaca.

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