Trattamento della polmonite

Il trattamento complesso della polmonite dovrebbe essere mirato a sopprimere le infezioni, ripristinare la resistenza polmonare e generale, migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi, eliminando le complicazioni della malattia.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

La prima domanda che il medico deve decidere è quella in cui il paziente con polmonite acquisita in comunità dovrebbe essere curato: in ospedale oa casa? Secondo le idee moderne, la maggior parte dei pazienti con polmonite acquisita in comunità non complicata può essere curata a casa.

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Indizi per ospedalizzazione di pazienti con polmonite acquisita in comunità (European Respiratory Society, 1997)

• Shock settico
• PaO ₂ <60 mm Hg. Art. O PaCO ₂ > 50 mm Hg. Art. Quando si respira l'aria della stanza
• Leucopenia <4 x 70 ⁹ / le leucocitosi> 20 x 10 ⁹ / l
• Anemia (emoglobina <90 g / l o ematocrito <30%)
• Insufficienza renale (urea> 7 mmol / L)
• Indicazioni sociali (impossibilità di prendersi cura di un paziente a casa)

I principali fattori che determinano la soluzione del problema del luogo di trattamento di un paziente con polmonite sono la gravità della malattia, la presenza di complicanze, così come i fattori di rischio per il decorso sfavorevole della malattia e l'esito letale. Va ricordato, tuttavia, che i fattori sociali e familiari, come l'incapacità di prendersi cura del paziente a casa, possono influenzare la decisione finale sul ricovero in ospedale.

In caso di polmonite grave, associata ad alta mortalità, il paziente deve essere ricoverato presso l'unità di terapia intensiva o unità di terapia intensiva (ICU). Attualmente, le seguenti sono le principali indicazioni per l'ospedalizzazione di un paziente:

• frequenza respiratoria> 30;
• la necessità di ventilazione;
• Segni radiografici di rapida progressione della polmonite (aumento delle dimensioni dell'infiltrazione polmonare> 50% entro 48 ore);
• shock settico (indicazione assoluta);
• la necessità di introdurre farmaci vasopressori per mantenere la pressione sanguigna sistemica;
• insufficienza respiratoria grave, in particolare il rapporto tra la tensione dell'ossigeno nel sangue arterioso e la frazione di ossigeno nella miscela di gas inspirata (PaO2 / PCO2) <250 (o <200 con BPCO) e segni di affaticamento dei muscoli respiratori;
• insufficienza renale acuta;
• diuresi <30 ml / h;
• altre complicanze della polmonite, inclusa la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, la meningite, ecc.

Trattamento di Etiotropny di polmonite

Le basi per il trattamento della polmonite sono i farmaci antibatterici. La scelta della più efficace di esse dipende da molti fattori, in primo luogo dall'accuratezza dell'identificazione dell'agente causale della polmonite, dalla sua sensibilità agli antibiotici e dalla comparsa precoce di un adeguato trattamento della polmonite con antibiotici. Tuttavia, anche in presenza di un laboratorio microbiologico ben attrezzato, l'eziologia della polmonite può essere stabilita solo nel 50-60% dei casi. Inoltre, per ottenere i risultati dell'analisi microbiologica, sono necessarie non meno di 24-48 ore, mentre il trattamento della polmonite con antibiotici deve essere somministrato non appena viene stabilita la diagnosi di polmonite.

Va inoltre tenuto presente che nel 10-20% dei casi, la causa della polmonite sono associazioni batteriche (miksinfektsiya), ad esempio, "tipica" e "atipico") (intracellulare) patogeni (micoplasma, clamidia, Legionella, ecc). Quest'ultimo, come si sa, non può essere rilevata con i metodi di routine classici di studi microbiologici, che crea serie difficoltà nel trovare un adeguato trattamento etiotrop.

A questo proposito, la scelta iniziale di antibiotici, di norma, è empirica e basata sull'analisi della specifica situazione clinica ed epidemiologica in cui questo paziente polmonite, e tenendo conto di fattori che aumentano il rischio di infezione in un modo o in un altro agente.

La scelta di un antibiotico per il trattamento empirico della polmonite acquisita in comunità

Ricordiamo che i patogeni più frequenti della polmonite acquisita in comunità sono:

• pneumococchi (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis) \
• micoplasma (Mycoplasma spp.);
• clamidia (Chlamydophila o Chlamydia pneumoniae),
• legionella (Legionella spp.).

Allo stesso tempo, la quota di conti malattia pneumococcica per più della metà dei casi di polmonite acquisita in comunità, e circa il 25% di polmonite causata da Haemophilus influenzae, Moraxella o microrganismi intracellulari. Molto meno spesso (nel 5-15% dei casi) sono gli agenti causali della polmonite acquisita in comunità, alcuni batteri Gram-negativi famiglia Enterobakteriaceae, Staphylococcus aureus, batteri anaerobici, Pseudomonas aeruginosa, e altri. Va ricordato che il numero di ceppi farmaco-resistenti di pneumococco e di altri agenti patogeni è aumentata notevolmente negli ultimi anni, il che complica notevolmente la selezione di un agente antibatterico appropriato per il trattamento della polmonite acquisita in comunità etiotrop.

La tabella mostra i fattori modificatori più importanti che aumentano il rischio di infezione da ceppi di pneumococchi resistenti agli antibiotici, batteri Gram-negativi e Pseudomonas aeruginosa.

Modifica di foktorov, aumentando il rischio di infezione con determinati patogeni (secondo N. Cossiere et ai, 2000)

Agenti patogeni virulenti	Fattori modificanti
Pneumococchi resistenti alla penicillina e resistenti ai farmaci	Età oltre 65 anni Somministrazione di antibiotici beta-lattamici durante l'ultimo | 3 mesi alcolismo Condizioni e malattie immunosoppressive (inclusa la terapia con glucocorticoidi) La presenza di diverse malattie concomitanti Visita di bambini da asili nido / asili nido
Batteri Gram-negativi	Abitanti delle case di cura Malattie concomitanti dei polmoni e del cuore La presenza di diverse malattie concomitanti Trattamento recentemente condotto di polmonite con antibiotici
Pseudomonas aeruginosa	Malattie con alterazioni della struttura polmonare (ad es. Bronchiectasie) Terapia con corticosteroidi (più di 10 mg di prednisolone al giorno) Ricezione di antibiotico ad ampio spettro per più di 7 giorni nell'ultimo mese Cattiva alimentazione

Attualmente, è stato proposto un gran numero di schemi per il trattamento empirico della polmonite acquisita in comunità, in cui viene data preferenza ad alcuni farmaci antibatterici.

Secondo le raccomandazioni nazionali e la maggior parte europei, i farmaci di scelta nel trattamento della polmonite acquisita in comunità da lieve a moderata correnti sono aminopenicillins (amoxicillina, amoxicillina / acido clavulanico, amoksiklov) e macrolidi moderni (claritromicina, azitromicina, roxitromicina, spiramicina, ecc). Nei pazienti con fattori di rischio, l'opportunità di trattamento combinato di polmonite, beta-lattamici (cefalosporine II-III generazione amoksiklov et al.) In concomitanza con i "nuovi" macrolidi. E 'possibile anche in monoterapia "respiratori" fluorochinoloni III-IV generazioni (levofloxacina, moxifloxacina).

L'amoxicillina è un farmaco moderno dal gruppo di aminopepicillips. Si applica a gram-positivi microflora e gram-negativi (streptococchi, pneumococchi, Haemophilus influenzae, Moraxella, E. Coli, Proteus, Legionella, Helicobacter et al.). Le Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobacter, ecc. Non sono sensibili all'amoxicillina.

L'amoxicillina è un derivato dell'ampicillina, ma è di gran lunga superiore nelle sue proprietà farmacocinetiche e più attiva contro gli pneumococchi. A causa della sua elevata biodisponibilità (circa 85-90%), l'amoxicillina è il miglior antibiotico orale al mondo. La dose abituale per gli adulti con somministrazione orale è 0,5-1,0 g 3 volte al giorno e per somministrazione parenterale (per via endovenosa o intramuscolare) - 1 g ogni 8-12 ore.

Amoxicillina / klavulonat (Amoksiklov, Augmentin) è una preparazione combinata amoksitsill e na e acido clavulanico, che è un inibitore della beta-lattamasi prodotte da molti ceppi moderni di stafilococchi e alcuni batteri Gram-negativi e anaerobi esaurire anello beta-lattamici pepitsillinov, cefalosporine e monobattami. Con la capacità di inibire l'effetto negativo clavulanico Acido beta-lattamasi di batteri è notevolmente esteso spettro di attività e notevolmente aumentato l'attività di amoxicillina contro la maggior stafilococchi, batteri Gram-negativi e anaerobi alcuni ceppi asporigeni Klebsiella spp. Ed E. Coli.

Per quanto riguarda gli pneumococchi, l'attività di amoxiclav non differisce da quella di amoxicillina (senza clavulonato), poiché gli pneumococchi non rilasciano beta-lattamasi. Oltre all'amoxicillina, l'amoxiclav non è efficace nel trattamento delle infezioni causate da Pseudomonas aeruginosa. Dentro amoksiklav nominano 375-625 mg (per un amoxicillin) 3 volte al giorno nella forma di targhe o polvere per preparare una sospensione. Il farmaco parenterale viene somministrato a 1,2 g ogni 6-8 ore.

Ampicillina si riferisce anche ad un aminopepitsillinov gruppo e la gamma della sua azione assomiglia amoxicillina interessano na Gram-positivi e, in misura minore, flora Gram-negativi, tra streptococco, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, e altri. Il farmaco è meno attivo amoxicillina, ma buono trasferito, e la sua applicazione raramente sviluppare effetti tossici, anche dopo prolungati dosi elevate del farmaco. Ampicillina parenterale somministrato in una dose giornaliera di 2-4 g, 3-4 diviso amministrazione pas. La maggior parte dei ceppi di stafilococchi non sono sensibili all'ampicillina. Tuttavia, quando si utilizza l'ampicillina "protetto" (ampicillina / sulbactam) si estende il suo spettro di azione e la preparazione è attivo contro molti ceppi di Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus.

Nella pratica medica, è stata ampiamente utilizzata una preparazione allargata combinata con un rapporto fisso di ampicillina e oxacillina (2: 1 per la somministrazione parenterale). Teoricamente, ampiox ha le proprietà inerenti a entrambi i componenti. Oxacillina, come è noto, è uno dei farmaci più efficaci aitistafilokokkovyh, manifestando la sua attività a stafilococchi resistenti alla penicillina (PRSA), che è resistente alla ampicillina e altre aminopenicillins "protetti". Nel frattempo, l'attività dell'oxacillina contro gli pneumococchi, gli streptococchi è relativamente piccola. Il farmaco è inattivo in relazione a tutti gli aerobi Gram-negativi, agli enterococchi, a tutti gli anaerobi e ai patogeni intracellulari.

Tuttavia, una proprietà importante di oxacillina, che fa parte del ampioksa ancora considerata la sua capacità di legare peniillinazu (ß-lattamasi) batteri gram-negativi e impedire la distruzione di questi batteri anello beta-lattamico di ampicillina in tal modo. Attualmente, tuttavia, questa è una caratteristica positiva di oxacillina è dubbia, poiché la maggior parte dei batteri gram-negativi producono beta-lattamasi, che in realtà distruggere i due componenti che costituiscono l'ampioksa. In altre parole, l'efficacia di vastoxa contro i patogeni gram-negativi nella maggior parte dei casi non è così alta. Inoltre, il contenuto di oxacillina in Ampelx (solo 1/3 della preparazione combinata) non è chiaramente sufficiente per influenzare efficacemente gli stafilococchi.

Pertanto, la combinazione di ampicillina e oxacillina in Ampexx è ora assolutamente ingiustificata e obsoleta. Molto più efficace è l'uso di ampicillina / sulbactam o amoxiclav "sicuro" che all'occorrenza può essere combinato con lo scopo di dosi adeguate di "puro" oxacillina, aminoglicosidi (gentamicina, amikacina), o con altri preparati anti-stafilococco.

Macrolidi - gruppo di antibiotici con elevata attività contro cocchi gram-positivi (Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus, e Staphylococcus epidermidis), alcuni batteri Gram-negativi (Haemophilus influenzae), alcuni anaerobi (. B./ragilis, clostridi e Al), e patogeni intracellulari ( clamidia, micoplasmi, legionella, campilobatteri, rickettsia, ecc.). Non Makrolidy efficace contro i batteri Gram-negativi della famiglia di E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, enterococchi e gli altri.

Attualmente, i cosiddetti "nuovi" macrolidi delle generazioni III-IV sono utilizzati per il trattamento della polmonite:

• claritromicina;
• roksitromitsii;
• azitromicina;
• spiramicina.

Si sconsiglia l'uso di macrolidi orali "vecchi" (eritromicina, oleandomicina) a causa della mancanza di informazioni attendibili sull'efficacia e la biodisponibilità delle preparazioni disponibili in commercio di eritromicina. In caso di necessità, può essere utilizzato sotto forma parenterale di eritromicina che vengono somministrati per via endovenosa o per infusione alla dose di 0,2-0,5 g 4 volte al giorno Tabella 3.19 sono esemplari dose giornaliera "nuovi" macrolidi che sono raccomandati per il trattamento della polmonite acquisita in comunità.

Dosi di "nuovi" macrolidi nel trattamento della polmonite negli adulti (secondo Yu.B. Belousov e SM Shotunov, 2001)

Macrolide	Dosi
	Se l'ingestione	Con somministrazione endovenosa
Spiramicina	6-9 milioni di UI (2-3 grammi) al giorno In 2 dosi divise, indipendentemente dall'assunzione di cibo	4,5-9 milioni di UI al giorno in 2 iniezioni
Roksitromitsii	Da 0,15-0,3 2 volte un giorno prima dei pasti	-
claritromicina	Su 0,25-0,5 2 volte al giorno, indipendentemente dall'assunzione di cibo	500 mg al giorno per 5 giorni, quindi l'ingestione per altri 5 giorni
Aetromitsin	0,5-1,0 g una volta al giorno per un'ora o 2 ore dopo un pasto
	Corso di 5 giorni: 1 ° giorno - 0,5-1 g una volta al giorno; i seguenti giorni: 0,25-0,5 g al giorno
	Corso di 3 giorni: 0,5-1 g al giorno una volta al giorno

Le cefalosporine appartengono anche agli antibiotici ß-lattamici e hanno un ampio spettro di attività antibatterica, che agiscono sulla flora gram-negativa e gram-positiva e 5-10 volte meno probabilità di causare reazioni allergiche. Con la polmonite acquisita in comunità, vengono solitamente utilizzate cefalosporine di seconda e terza generazione.

In una polmonite lieve, in particolare nel trattamento dei pazienti in casa, raccomandare l'uso di formulazione orale di cefuroxima II generazione (Ketotsefa, Zinatsefa), che ha alta attività contro certi pneumococchi e Gram - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli e Farmaco assunto in una dose di 250-500 mg 2 volte al giorno dopo i pasti. In più grave cefuroxima malattia viene somministrato per via endovenosa o intramuscolare alla dose di 750-1500 mg tre volte al giorno.

Se necessario, l'uso parenterale delle cefalosporine negli ultimi anni utilizza più spesso farmaci di terza generazione - cefotaxime e ceftriaxone. Eccellono altri antibiotici di questo gruppo dalla gravità dell'azione sulla maggior parte degli agenti patogeni e degli streptococchi gram-negativi. Ceftriaxone (Rocefii, Lendacin) ha un'attività particolarmente elevata nei confronti di bastoncelli e pneumococchi emofilici. Il farmaco in questi ultimi anni favorito perché, a causa della lunga emivita, può essere somministrato una volta al giorno alla dose di 1-2 g di ceftriaxone cefotaxime è leggermente inferiore in azione na batteri Gram-positivi e Gram-negativi. Viene somministrato in una dose di 3-6 g al giorno per 3 iniezioni.

Alle cefalosporine della IV generazione ci sono cefepime e cefpir. Mostrano un'attività molto alta contro i batteri gram-negativi, anche contro ceppi resistenti ad altre cefalosporine, tra cui la Pseudomonas aeruginosa. Sono molto efficaci per la flora gram-positiva, inclusi streptococchi e stafilococchi. Un'attività molto elevata di cefalosporine di IV generazione si manifesta con la canna emofilica, la Neisseria, la moraxelle e gli anaerobi. Cefepime somministrato per via endovenosa o intramuscolare di 1 g di 2 volte al giorno, e cefpirome -. 1,2 g per via endovenosa ogni 12 ore cefalosporine generazione IV dovrebbe essere utilizzato solo in una grave polmonite acquisita in comunità e / o la presenza di malattie concomitanti e altri fattori di rischio che aumentano la probabilità di esiti avversi della malattia.

Fluoroquinoloni - un gruppo di antibiotici che hanno un marcato effetto battericida sulla flora gram-negativa e gram-positiva. Tuttavia, va ricordato che la ciprofloxacina (generazione di fluorochinolone II), ampiamente utilizzata nella pratica clinica, mostra un'attività relativamente bassa contro pneumococchi, micoplasmi e clamidia.

Attualmente polmoniti raccomandano l'uso dei cosiddetti "fluorochinoloni respiratori" III e IV generazioni (levofloxacina, moxifloxacina et al.), Che hanno una elevata attività contro pneumococchi, clamidia, micoplasma e patogeni Gram-negativi. La moxifloxacina, inoltre, esibisce attività contro anaerobi non sporigeni (B. Fragilis, ecc.).

La levofloxacina (Tavanic) - una preparazione della terza generazione - viene utilizzata in una dose di 250-500 mg, una volta al giorno per l'ingestione e 0,5-1,0 g al giorno per la somministrazione endovenosa. La moxifloxacina (una preparazione di IV generazione) viene assunta per via orale alla dose di 400 mg una volta al giorno.

Va aggiunto che alcuni antibiotici, sono ancora ampiamente utilizzati nella pratica medica per il trattamento della polmonite acquisita in comunità (gentamitsii, amikacina, cotrimoxazole et al.), Anche se sono agenti antimicrobici altamente efficaci, per avere un relativamente ristretto spettro di attività finalizzato principalmente alla flora gram-negativa, anaerobi, stafilococchi, ecc. Come regola generale, hanno molto bassa attività contro pneumococchi, Haemophilus influenzae e patogeni intracellulari, cioè per i più comuni fattori eziologici della polmonite acquisita in comunità. La possibilità di utilizzare questi farmaci si pone solo polmoniti gravi o in presenza di malattie concomitanti e fattori di rischio che peggiorano la prognosi della malattia che sono associati con microflora gram-negativi e anaerobi. In lieve a moderata e polmoniti uso di questi farmaci nella maggior parte dei casi inutili e addirittura dannosi, in quanto aumenta il rischio di effetti collaterali indesiderati e le complicazioni di tale terapia (reazioni allergiche frequenti, colite pseudomembranosa, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell, etc.).

Come accennato in precedenza, nella maggior parte dei casi il trattamento etiotropic empirica di polmonite comprendono l'uso di uno di questi potenti antibiotici (amoxicillina in monoterapia macrolidi, cefalosporine moderne generazioni di II-III, "respiratory" fluorochinoloni).

Con un ciclo lieve di polmonite acquisita in comunità che non richiede l'ospedalizzazione del paziente (trattamento a domicilio) e l'assenza di fattori di rischio, amoxicillina orale, amoxiclav o macrolidi moderni possono essere assunti. Se necessario, sono prescritti farmaci orali alternativi (amoxiclav, cefuroxime, levofloxacina, moxifloxacina).

Trattamento della polmonite acquisita in comunità media gravità e pazienti con fattori di rischio aggravanti è consigliabile iniziare in ambiente ospedaliero (o ovunque sia possibile, in casa) con parenterale (endovenosa o intramuscolare) l'introduzione di aminopenicillins "protetti" o macrolidi moderni, se necessario, combinandole con ogni altro. Con la bassa efficacia di tale trattamento di polmonite, sono prescritti farmaci alternativi:

• cefalosporine II e III generazioni (cefuroxima per via parenterale, ceftriaxone o cefotaxime), preferibilmente in combinazione con macrolidi moderni;
• monoterapia con fluorochinoloni "respiratori" di III-IV generazioni (levofloxacina parenterale).

Va ricordato che l'efficacia del trattamento antibiotico della polmonite è stimata principalmente sulla condizione del paziente clinico e i risultati di alcuni test di laboratorio che la scelta di un adeguato trattamento della polmonite dovrebbe migliorare nelle prossime 48-72 ore. Durante questo tempo, un cambiamento di trattamento antibiotico di polmonite, tra cui la nomina di farmaci alternativi, nella maggior parte dei casi di polmonite acquisita in comunità è impraticabile perché è dimostrato che anche con un trattamento adeguato la febbre può persistere per 2-4 giorni, e leucocitosi 4-5 giorni. L'eccezione è quando le condizioni del paziente in modo chiaro e rapido deterioramento: cresce la febbre, intossicazione, insufficienza respiratoria progressiva, aumento auscultazione e l'evidenza radiologica di polmonite aumenta leucocitosi e lo spostamento nucleare a sinistra, in questi casi è necessario procedere ad un esame integrativo spinto (ripetuto radiografia del torace, broncoscopia per ottenere materiale del tratto respiratorio inferiore, CT et al.), che aiutano visa badi porzioni formate distruzione del tessuto polmonare, versamento pleurico, e altri cambiamenti patologici erano assenti nello studio primario. Esame microbiologico di materiale espettorato n ottenuto durante broncoscopia, può rilevare patogeni resistenti agli antibiotici o insoliti, per esempio Mycobacterium tuberculosis, funghi, ecc

Il severo corso di polmonite acquisita in comunità e la presenza di fattori di rischio che peggiorano la prognosi della malattia di solito richiedono la nomina di un trattamento combinato per la polmonite, principalmente diretto alle associazioni polimicrobiche spesso rilevate di agenti patogeni in questi casi. I regimi di trattamento più comunemente usati sono:

• amoxiclav parenterale in combinazione con macrolidi parenterali (spiramicina, claritromicina, eritromicina);
• cefalosporine di terza generazione (cefotaxime o ceftriaxone) in combinazione con macrolidi parenterali;
• cefalosporine di IV generazione (cefepime) in combinazione con macrolidi;
• monoterapia con fluorochinoloni respiratori (levofloxacina ev).

La combinazione di cefalosporine e macrolidi aumenta il loro effetto antipneumococcico. Questa combinazione "sovrappone" quasi l'intero spettro di possibili agenti causali della polmonite acquisita in comunità di decorso grave. Non meno efficace è la monoterapia di fluorochinolonici "respiratori" parenterali con aumentata attività di antipnevmokokkova. Va tenuto presente che l'uso di "vecchi" fluorochinoloni (ciprofloxacina) non ha grandi vantaggi rispetto agli antibiotici beta-lattamici.

Come farmaci alternativi per il trattamento della polmonite acquisita in comunità di corso grave, si possono usare infusioni endovenose di carbapenemici (imipemem, meropenem), anche in combinazione con moderni macrolidi.

I carbapenemi sono antibiotici ß-lattamici dello spettro d'azione ultra-ampio. Essi presentano una elevata attività contro batteri gram-positivi e gram-negativi microflora aerobici e anaerobici, compreso Pseudomonas aeruginosa, atsipetobaktera, enterobatteri, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococcus, Staphylococcus, Listeria, micobatteri e altri. Imipepem (tienil) più efficace contro i patogeni Gram-positivi. Meropepem mostra un'attività maggiore contro i patogeni Gram-negativi, in particolare enterobatteri, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, atsipetobakteru et al.

I carbapenemi sono inattivi per gli stafilococchi resistenti alla meticillina (S. Aureus, S. Epidermalis), alcuni ceppi di Enterococcus faecium e agenti patogeni intracellulari. Quest'ultima circostanza sottolinea la necessità di una combinazione di carbapenemi con macrolidi moderni parenterali.

Particolare attenzione deve essere trattata la polmonite ascesso, di solito causata da una flora mista - una combinazione di anaerobica (più Prevotella melaninogenlca) con aerobica (più stafilokok d'oro, almeno - i batteri negativi, tra cui Pseudomonas aeruginosa).

Per ruolo sospetto nella genesi ascesso polmonite microflora Gram-negativi, tra cui Pseudomonas aeruginosa, opportuno utilizzare i cosiddetti antibiotici beta-lattamici antipsevdomonadnyh (tsefazidima, cefepime imipepema, meropenem) in combinazione con macrolidi parenterale e ciprofloxacina. Nel trattamento della polmonite ascesso spesso usare combinazioni di antibiotici anti-anaerobici (metronidazolo) con preparazioni di effetto antistaphylococcal (cefalosporine generazione I). Anche la monoterapia con fluorochinoloni parenterali di III e IV generazione è efficace. Gli antibiotici per la polmonite ascesso dovrebbero essere solo per via parenterale e nella maggior parte dei casi continuare per almeno 6-8 settimane.

La tabella mostra la durata media del trattamento antibiotico dei pazienti con polmonite, a seconda dell'agente patogeno. Nella maggior parte dei casi, con una scelta adeguata di antibiotici, sono sufficienti 7-10 giorni di utilizzo. Con la polmonite causata da patogeni atipici, il tempo di trattamento ottimale aumenta a 14 giorni e con infezione da legionella o stafilococco fino a 21 giorni. Il trattamento della polmonite causata da enterobatteri Gram-negativi o Pseudomonas aeruginosa deve essere di almeno 21-42 giorni.

La durata media del trattamento antibiotico, a seconda del patogeno della polmonite (secondo Yu.K. Novikov)

Agente causale	Durata della terapia
Pneumococcus pneumoniae	3 giorni dopo la normalizzazione della temperatura (non meno di 5-7 giorni)
Enterobatteri e Pseudomonas aeruginosa	21-42 giorni
Staphylococcus aureus	21 giorni
Pneumocystis	14-21 giorni
Legionella	21 giorni
Polmonite complicata dalla formazione di ascessi	42-56 giorni

Le linee guida più affidabili per l'abolizione degli antibiotici, oltre alle dinamiche positive del quadro clinico della malattia, sono la normalizzazione del modello radiografico, degli emogrammi e dell'espettorato. Va ricordato che nella maggior parte dei pazienti con polmonite da pneumococco si verifica un "recupero radiologico" completo entro 4-5 settimane, sebbene in alcuni pazienti sia ritardato per 2-3 mesi. Nei casi di polmonite da pneumococco complicata da batteriemia, lo sviluppo completo inverso dell'infiltrazione polmonare durante 8 pedule è stato osservato solo nel 70% dei pazienti e nei restanti pazienti - solo a 14-18 punti. La tempistica del recupero radiologico della polmonite acquisita in comunità è maggiormente influenzata dalla prevalenza di infiltrazione polmonare, dalla natura del patogeno e dall'età dei pazienti.

La polmonite a risoluzione lenta (prolungata) è caratterizzata da un lento sviluppo inverso dei cambiamenti radiologici (riduzione delle dimensioni dell'infiltrazione polmonare di meno del 50% entro 4 settimane). La polmonite prolungata non deve essere confusa con i casi di malattia, resistenti al trattamento della polmonite. I principali fattori di rischio per polmonite prolungata sono:

• età superiore a 55 anni;
• alcolismo cronico;
• malattie concomitanti (BPCO, insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale, neoplasie maligne, diabete mellito);
• grave corso di polmonite;
• infiltrazione polmonare a lobo multiplo;
• polmonite causata da patogeni altamente virulenti (legionella, stafilococco, enterobatteri gram-negativi, ecc.);
• fumo di tabacco;
• batteriemia.

La scelta di un antibiotico per la terapia empirica della polmonite ospedaliera.

La polmonite ospedaliera (nosocomiale) è nota per avere il decorso più grave e una mortalità elevata, raggiungendo in media il 10-20% e con l'infezione da Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Ricordiamo che i principali patogeni della polmonite nosocomiale sono:

• pneumococcusa {Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• Klebsiella (Klebsiella pneumoniae);
• E. Coli (Escherichiae coli);
• Proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• batteri anaerobici (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Così, tra i patogeni della polmonite nosocomiale, il peso specifico della microflora gram-negativa, dello stafilococco e dei batteri anaerobici è molto alto. Polmonite ospedaliera, non associata all'uso di intubazione o ICL. I patogeni più frequenti di polmonite nosocomiale, genesi delle quali non è associato con un tubo endotracheale o ventilatore sono Haemophilus influenzae, Klebsiella, Gram enterococchi, pneumococchi e Staphylococcus aureus. In questi casi, il trattamento empirico della polmonite moderata inizia con la somministrazione parenterale dei seguenti agenti antibatterici:

• Aminopenicilline "protette" (amoxiclav, ampicillina / sulbactam);
• generazioni di cefalosporine II-IV (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefpir, cefepime);
• Fluorochinoloni "respiratori" (levofloxacina).

Se non vi è alcun effetto o un grave decorso di polmonite, si raccomanda di utilizzare uno dei seguenti regimi di terapia combinata:

• combinazione di aminopenicilline "protette" (amoksiklav, ampicillina / sulbactam) con le generazioni di aminoglicosidi II-III (amikacina, gentamicina);
• combinazione di cefalosporine II-IV generazioni (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefpyr, cefepime) con amikacina o gentamicina;
• una combinazione di ureidopenicilline "protette" (penicilline antinsinonex) con le generazioni di aminoglicosidi II e III;
• una combinazione di fluoroquinoloni "respiratori" (levofloxacia) con aminoglicosidi di II e III generazioni.

In tutti gli schemi di cui sopra, le generazioni di aminoglicosidi II e III sono incluse nel trattamento antimicrobico combinato della polmonite. Ciò è dovuto al fatto che i moderni aminoglicosidi (gentamicina, amikacina, ecc.) Sono agenti efficaci per il trattamento di infezioni gravi. Gli aminoglicosidi hanno elevata attività nei confronti di alcuni batteri Gram-positivi (stafilococchi e / faecalis) e patogeni Gram-negativi, tra cui la maggior parte delle famiglie Enterococchi (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, e altri.). La gentamicina e l'amikacina sono altamente attive contro l'asta emofilica, il micoplasma e anche la Pseudomonas aeruginosa. Pertanto, l'indicazione principale per il loro uso sono le polmoniti ospedaliere, mentre nel caso di polmonite acquisita in comunità di decorso lieve e moderatamente grave, il loro uso è impraticabile.

Va sottolineato che l'amikacina ha uno spettro d'azione leggermente più ampio rispetto alla gentamicina classica. La gentamicina è prescritta in una dose di 1,0-2,5 mg / cc ogni 8-12 ore e amikacina - 500 mg ogni 8-12 ore.

In assenza di effetti, è indicata la monoterapia con carbapepam. Forse la loro combinazione con le generazioni di aminoglicosidi II e III.

Se i pazienti con polmonite nosocomiale aumentato rischio di infezioni anaerobiche, la combinazione è adatta cefalosporina generazione II-III con macrolidi moderni, o una combinazione di aminoglicosidi con ciprofloxacina o fluorochinoloni "respiratory". È anche possibile combinare un antibiotico ad ampio spettro con metronidazolo.

Ad esempio, i pazienti OHMK, pazienti dopo operazioni toraco o la presenza di un tubo nasogastrico, quando il principale fattore patogenetico iozokomialnoy polmonite è aspirazione microflora patogeni orofaringei polmonite nosocomiale sono microrganismi anaerobi (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (spesso antibiotikorezinstentnye ceppi), gram negativo Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), e Pseudomonas aeruginosa e Proteus vulgaris. In questi casi, utilizzare i aminopenicillins "protetti", cefalosporine di generazioni II-III, carbapenemi, chinoloni combinazione con metronidazolo.

Nei pazienti con diabete mellito, alcolismo cronico, in cui la polmonite è più spesso causata da flora gram-negativa (klebsiella, asta emofilica, legionella, ecc.), I farmaci di scelta sono:

• Fluorochinoloni "respiratori";
• combinazione di cefalosporine di II-III generazione con macrolidi moderni. Polmonite associata al ventilatore associata all'ospedale (BAII).

La polmonite ospedaliera, sviluppata in pazienti con ventilazione, - polmonite associata al ventilatore (VAP), è caratterizzata da un decorso particolarmente grave e un'elevata mortalità. L'agente causale della VAP precoce è più spesso pneumococchi, asta emofilica, Staphylococcus aureus e batteri anaerobici. L'agente eziologico della VAP tardiva sono ceppi resistenti ai farmaci di enterobatteri, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. e ceppi resistenti alla meticillina di Staphylococcus aureus (MRSA).

In questi ultimi casi, è consigliabile prescrivere antibiotici ad alta attività antisignogenica:

• combinazioni di cefalosporina anti-sinergica (ceftazidima) con aminoglicosidi della terza generazione (amikacina);
• combinazioni di ceftazidima con fluorochinoloni respiratori;
• una combinazione di ureidopenicilline antisergergiche "protette" (ticarcillina / acido clavulonico, piperacillina / tazobactam) con amikacina;
• monoterapia cefalosporium IV generazioni (cefepim);
• carbenememy in monoterapia (impepime, meropape);
• combinazioni: ceftazidime, cefepime, meropepem o imipepem
• + Generazione di fluorochinolopo II (ciprofloxacina)
• + macrolidi moderni.

Polmonite distruttiva stafilococcica. Se si sospetta la presenza di polmonite da stafilococco, i seguenti schemi di trattamento etiotropico parenterale possono essere efficaci:

• Oxacillina nelle dosi massime ammissibili (non usare "ampiox"!);
• Aminopenicilline "protette" (amoksiklav, ampicillina / sulbactam);
• cefalosporine I, II e IV generazioni (cefazolina, cefuroxima, cefepime); cefalosporine di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, ecc.) non sono efficaci nell'infezione da stafilococco;
• karbapepemy;
• lincosamidi (clindamicina);
• acido fusidico;
• Fluoroquinoloni respiratori.

Si raccomanda anche il trattamento combinato della polmonite:

• combinazione di beta-lattamici con aminoglicosidi della terza generazione (amikacina);
• combinazione di clindamicina o lincomicina con amikacina;
• combinazione di beta-lattamici con rifampicina;
• combinazione di beta-lattami con acido fusidico;
• combinazione di acido fusidico con rifampicina.

Se il trattamento è inefficace, è utile l'uso di un glicopeptide - vancomicina, che è attivo contro tutti, anche contro gli stafilococchi resistenti alla meticillina e oxacillina-resistenti. Sono possibili efficaci combinazioni di vancomycation con beta-lattamici, II e III aminoglicosidi, rifampicina o levofloxacina.

Quando si conferma microbiologica dell'eziologia della polmonite, la terapia etiopropletica viene regolata tenendo conto della definizione di sensibilità individuale agli antibiotici. La tabella mostra un elenco approssimativo di farmaci antibatterici che hanno attività contro alcuni patogeni della polmonite. Farmaci antimicrobici inefficaci e inefficaci isolati separatamente.

Attività di farmaci antibatterici contro i più probabili agenti patogeni della polmonite

Farmaci antibatterici ad alta attività	Farmaci poco efficaci e inefficaci
Pneumococchi
Aminopenicilline (amoxicillina, amoxiclav, ampicillina / sulbactam, ecc.)	Fluoroquinoloni "vecchi" (ofloxacina, ciprofloxacina)
Macrolidi moderni (claritromicina, roxithromycin, azithromycin, spiramicina)	Aminoglicosidi (gentamicina, amikacina)
Cefalosporine di generazioni I-IV (cefazolinum, cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefazidime, cefemol, ecc.)
«Respiratornыe» ftorhinolonы (levofloxacina, moxifloxacina)
Carbapenem (imipenem, meropenem)
Vancomicina
Ureidopenicilline "protette" (picarcillina / clavulanato, piperacillina / tazobactam)
Lincosamidi (clindamicina, lincomicina)
Hemophilus influenzae
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampicillina / sulbaktam)	Cefalosporine di prima generazione (cefazolina)
Cefalosporine di generazioni II-IV (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefazidime, cefepime, ecc.)	Lincosamidi (lincomicina, claritromicina)
«Respiratornыe» ftorhinolonы (levofloxacina, moxifloxacina)
Macrolidi moderni (azitromicina, claritromicina, spiramicina, roxithromycin)
Moraksella
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampicillina / sulbaktam)	Lincosamidi
Cefalosporine di seconda generazione (cefuroxime, ecc.)
Fluorochinoloni
Makrolidı
Stafilococchi (dorati, epidermici, ecc.)
Oxacillina	Cefalosporine orali di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone, ecc.)
Aminopenicilline "protette" (amoksiklav, ampicillina / sulbactam, ecc.)	Amoxicillina (aminopenicillina "non protetta")
Aminoglicosidi II e III generazioni (gentamicina, amikacina)
Generazioni di cefalosporine I, II e IV
Fluorochinoloni
Makrolidı
Gipocopypeptides (vancomycin)
Cotrimossazolo
Lincosamidi (lincomicina, claritromicina)
Doxiciclina
Carbapenemi
Acido fusidico
Ceppi di Staphylococcus resistenti alla meticillina
Glicoleptidia (vancomicina)	Tutti i ß-lattamici
Fluoroquinoni di generazioni III-IV	Lincosamidi
Fusidia cispota
Cotrimossazolo
Patogeni intracellulari (micoplasma, clamidia, legionella)
Macrolidi (claritromicina, roxithromycin, azithromycin, spiramicina)	Aminopyenitsilliny
Doxiciclina	Cefalosporine di 1-IV generazioni
"Nuovi" fluorochinoloni	Ciprofloxacina
Rifampicina	Aminoglikozidы
	Discipline Ureido
Enterococchi gram-negativi (gruppo intestinale)
Generazioni di cefalosporine III e IV (ceftriaxone, cefotaxime, cefepime)	Aminopenicilline "non protette"
Carbapenemi	Makrolidı
Fluorochinoloni	Cefalosporine 1 e II di tormento
Aminopenicilline "protette" (amoksiklav, ampitsipin / supbaktam, ecc.)	Lincosamidi
Cotrimossazolo
Aminoglicosidi II e III di mazzi (amikacina, gentamicina)
anaerobica
Cefalosporine di generazioni III-IV (cefotaxime, cefepime)	Aminoglicosidi 11-111 generazioni
Makrolidı
Discipline Ureido
Lincosamidi
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidima
Aminoglicosidi (amikacina)
Digestione cefalosporina IV (cefepim)
Carbapenem (imipenem, meropenem)
Fluorochinoloni
Ureidopenipline "protette" (anti-sinergiche) (ticarcillina / clavulanato, piperacillina / tazobactam)

Bisogna aggiungere che quando si sceglie il trattamento etiotropico per la polmonite, quando possibile, si dovrebbe sforzarsi di prescrivere la monoterapia con uno degli antibiotici efficaci. In questi casi, gli effetti antibatterici, la potenziale tossicità e il costo del trattamento sono ridotti al minimo.

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Miglioramento della funzione di drenaggio dei bronchi

Migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi è una delle condizioni più importanti per il trattamento efficace della polmonite. La violazione della pervietà bronchiale in questa malattia è dovuta a diversi meccanismi:

• una quantità significativa di essudato purulento viscoso proveniente dagli alveoli nei bronchi;
• edema infiammatorio della mucosa bronchiale, focalizzazione drenante dell'infiammazione del tessuto polmonare;
• danno all'epitelio ciliato della mucosa bronchiale e violazione del meccanismo del trasporto mucociliare;
• aumento della produzione di secrezione bronchiale, dovuta al coinvolgimento della mucosa bronchiale nel processo infiammatorio (ipercrinia);
• aumento significativo della viscosità dell'espettorato (discrinia);
• aumento del tono dei muscoli lisci di piccoli bronchi e una tendenza al broncospasmo, che rende ancora più difficile separare l'espettorato.

Così, una violazione della pervietà bronchiale in pazienti con polmonite sono associati non solo con il drenaggio naturale del focolaio infiammatorio e immettendo il bronchi essudato alveolare viscoso, ma anche con frequente coinvolgimento dei bronchi stessi nel processo infiammatorio. Questo meccanismo è particolarmente importante nei pazienti con broncopolmonite varia origine, così come nei pazienti con malattie croniche sottostanti bronchiali (bronchite cronica ostruttiva, bronchiectasie, fibrosi cistica e altri.).

Deterioramento della ostruzione bronchiale, osservata almeno in alcuni pazienti affetti da polmonite, promuove ancora una maggiore dispersione dei processi locali, compresa la protezione immunologica, ri-colonizzazione delle vie aeree e impedisce la guarigione del focolaio infiammatorio nel tessuto polmonare e il ripristino della ventilazione polmonare. La riduzione della pervietà bronchiale contribuisce all'aggravamento dei rapporti di ventilazione-perfusione nei polmoni e al progredire dell'insufficienza respiratoria. Pertanto, il trattamento completo dei pazienti con polmonite comporta la nomina obbligatoria di fondi che hanno effetto espettorante, mucolitico e broncodilatatore.

È noto che il muco presenti nel lume bronchiale in pazienti con polmonite, costituito da due strati: la parte superiore, più viscoso e denso (gel) sovrastanti le ciglia e inferiore strato liquido (sol), in cui, come fluttuare e cilia ridotto. Il gel è costituito da macromolecole di glicoproteine collegate tra loro da legami disolfuro e idrogeno, che conferiscono proprietà viscosa ed elastiche. Quando il contenuto di acqua nel gel diminuisce, la viscosità dell'espettorato aumenta e il movimento della secrezione bronchiale verso l'orofaringe rallenta o si ferma. La velocità di tale movimento diventa ancora minore se dirige lo strato dello strato liquido (sol), che in una certa misura impedisce all'espettorato di aderire alle pareti dei bronchi. Come risultato, nel lume delle piccole mucose bronchi formate e spine mucopurulenti che vengono rimossi con grande difficoltà solo forte flusso espiratorio durante attacchi dolorosi tosse.

Pertanto, la capacità del regolare rimozione del muco delle vie aeree, principalmente definito dalle sue proprietà reologiche, il contenuto di acqua in entrambe le fasi secrezioni bronchiali (gel e sol), e l'intensità e l'attività di coordinamento delle ciglia dell'epitelio ciliato. L'uso di agenti mucolitici e mukoregulyatornyh precisamente volta a ripristinare il sol e rapporto in gel, liquefazione di espettorato, suo reidratazione e na stimolazione dell'attività delle ciglia dell'epitelio ciliato.

Polmonite: trattamento con metodi non farmacologici

I modi non medicamentosi per migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi sono una componente obbligatoria del trattamento complesso dei pazienti con polmonite.

Un'abbondante bevanda calda (acqua minerale alcalina, latte con l'aggiunta di una piccola quantità di bicarbonato di sodio, miele, ecc.) Contribuisce ad aumentare il contenuto di acqua nello strato di gel e, di conseguenza, a ridurre la viscosità dell'espettorato. Inoltre, la naturale reidratazione dei contenuti bronchiali porta ad un certo aumento dello spessore dello strato liquido del sol, che facilita il movimento delle ciglia e il movimento dell'espettorato nel lume dei bronchi.

Il massaggio del torace (percussione, vibrazione, vuoto) viene utilizzato anche per migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi. Massaggio a percussione viene eseguita con il bordo del palmo, parete toracica pokolachivaya del paziente con una frequenza di 40-60 al minuto. In me e con il ponte dalle condizioni del paziente, il massaggio dura per 10-20 minuti in cicli di 1-2 minuti, dopo di che si fermano, durante il quale viene chiesto al paziente di schiarirsi la gola.

Il massaggio vibratorio viene effettuato con l'ausilio di speciali vibromassaggiatori con frequenza regolabile e ampiezza di vibrazioni.

Il massaggio toracico sottovuoto (canarino), che combina elementi di stimolazione meccanica e riflessa, migliora il flusso sanguigno polmonare e una sorta di autoemoterapia dovuta alla formazione di emorragia intraluminale, non ha perso il suo valore. Ciò facilita il drenaggio dei polmoni e diminuisce la gravità dei cambiamenti infiammatori nel tessuto polmonare.

Va ricordato che qualsiasi tipo di massaggio al torace è controindicato in caso di una minaccia di emorragia polmonare, con ascesso, una lesione al torace o un sospetto tumore nei polmoni.

La ginnastica respiratoria è un mezzo efficace per ripristinare la funzione di drenaggio dei bronchi. Movimenti di respirazione profonda stimolano il riflesso della tosse, e con la creazione di resistenza respirazione artificiale durante l'espirazione (le labbra sbattimento speciale o altro dispositivo) impedisce espiratorio spadenie piccoli bronchi e formazione mikroatelektazov.

Con cautela, la ginnastica respiratoria deve essere condotta con la minaccia di pneumotorace spontaneo.

Espettoranti

Gli espettoranti nel senso stretto del termine sono un gruppo di farmaci che influenzano le proprietà reologiche del catarro e ne facilitano la partenza. Tutti gli espettoranti sono condizionatamente divisi in due gruppi:

1. Mezzi che stimolano l'espettorazione:
   • preparati di azione riflessa;
   • preparativi di azione di riassorbimento.
2. Mezzi mucolitici e mucoregolatori.

I mezzi che stimolano l'espettorazione aumentano l'attività dell'epitelio ciliato e il movimento endoteliale dei bronchioli, facilitando il movimento dell'espettorato nel tratto respiratorio superiore. Inoltre, sotto l'influenza di questi farmaci, la secrezione delle ghiandole bronchiali si intensifica e si verifica una certa diminuzione della viscosità dell'espettorato.

Espettoranti azione emetico riflessa (erba termopsisa, radice ipecac, terpina idrato, istoda radice et al.) Ingestione rendering "leggero effetto irritante sui recettori della mucosa gastrica, che porta ad una maggiore attività dei centri nervo vago. Il risultato rinforzato contrazione peristaltica della muscolatura liscia dei bronchi, e bronchiale ghiandole secrezione aumenta la quantità di liquido formato secrezioni bronchiali ridotte espettorato viscosità accompagnato dallo scarico del suo rilievo.

Uno degli effetti dell'azione riflessa di questi farmaci sul tono del nervo vago è nausea e vomito. Pertanto, è necessario assumere queste medicine e dosi carine, selezionate individualmente, almeno 5-6 volte al giorno.

Gli espettoranti dell'azione di riassorbimento (ioduro di potassio, ecc.) Aumentano anche la secrezione delle ghiandole bronchiali, ma non il riflettore, ma a causa della loro secrezione dalle mucose delle vie aeree dopo l'ingestione. La stimolazione della secrezione delle ghiandole bronchiali è accompagnata da una certa diluizione dell'espettorato e da un miglioramento nel suo ritrattamento.

Mucolitici e farmaci mukoregulatory sono prescritti principalmente per migliorare le proprietà reologiche dell'espettorato, facilitando la sua separazione. Attualmente, i mucolitici più efficaci sono l'acetilcisteina, il mesentium, la bromexina e l'ambroxolo.

L'acetilcisteina (ACC, flumucil) è un derivato dell'aminoacido naturale della L-cisteina. Nella struttura della sua molecola, contiene un gruppo solfidrilico libero SH, che scinde i legami disolfuro delle macromolecole della glicoproteina dell'espettorato, e quindi riduce significativamente la sua viscosità e aumenta il volume. Inoltre, ATSTS ha proprietà antiossidanti distinte.

L'acetilcisteina è utilizzata in pazienti con varie patologie dell'apparato respiratorio, accompagnata dalla separazione dell'espettorato purulento di maggiore viscosità (bronchite acuta e cronica, polmonite, bronchiectasie, fibrosi cistica, ecc.). Applicare acetilcisteina sotto forma di inalazione di 2-5 ml di una soluzione al 20%, di solito con una quantità equivalente di soluzione di bicarbonato di sodio al 2%, a volte in una miscela con una dose standard di broncodilatatore. La durata dell'inalazione è di 15-20 minuti. In modalità di somministrazione per inalazione, si dovrebbe fare attenzione alla borrorea, che può avere conseguenze indesiderate se il paziente ha un riflesso della tosse (IP Zamotayev).

In pazienti con grave insufficienza respiratoria che si trovano in un'unità di terapia intensiva, acetilcisteina può essere utilizzato sotto forma di instillazione intratracheale di I ml di soluzione al 10%, e per lavaggio bronchiale durante broncoscopia terapeutica.

Se necessario, il farmaco viene somministrato per via parenterale: per via endovenosa, 5-10 ml di soluzione al 10% o per via intramuscolare 1-2 ml di soluzione al 10% 2-3 volte al giorno. Il farmaco inizia in 30-90 minuti e dura circa 2-4 ore.

All'interno dell'acetilcisteina assumono la forma di capsule o compresse da 200 mg 3 volte al giorno.

Il farmaco è ben tollerato, ma il suo uso richiede cautela nei pazienti inclini a broncospasmo o emorragia polmonare.

Mesna (Mistabrone) ha un effetto mucolitico simile all'acetilcisteina, diluendo l'espettorato e promuovendo la sua separazione.

Il farmaco viene utilizzato sotto forma di inalazioni di 3-6 ml di soluzione al 20% 2-3 volte al giorno. L'effetto si verifica in 30-60 minuti e dura 2-4 ore.

Bromhexine hydrochloride (bisolvone) ha un effetto mucolitico ed espettorante associato alla depolimerizzazione e alla distruzione di mucoproteine e mucopolisaccaridi che costituiscono il gel del muco bronchiale. Inoltre, la bromexina è in grado di stimolare la formazione di alveolociti di tipo II tensioattivo.

Quando somministrato per via orale, l'effetto espettorante negli adulti avviene 24-48 ore dopo l'inizio del trattamento e si ottiene applicando 8-16 mg di bromexina 3 volte al giorno. Nei casi lievi, è possibile ridurre la dose giornaliera a 8 mg 3 volte al giorno e nei bambini di età inferiore a 6 anni - fino a 4 mg 3 volte al giorno.

Il farmaco è generalmente ben tollerato. Occasionalmente, è possibile un leggero disagio sul lato dello stomaco.

Ambroxol cloridrato (lazolvan) è un metabolita attivo di bromexina. A causa delle sue proprietà farmacologiche e del meccanismo d'azione, differisce poco dalla bromexina. L'ambroxol stimola la formazione di una secrezione tracheo-bronchiale di ridotta viscosità a causa della distruzione dei mucopolisaccaridi dell'espettorato. Il farmaco migliora il trasporto mucociliare, stimolando l'attività del sistema ciliare. Importante è la proprietà di lazolvan per stimolare la sintesi del tensioattivo.

Adulti prescritti con una dose di 30 mg (1 compressa) 3 volte al giorno per i primi 3 giorni, e poi 30 mg 2 volte al giorno.

Pertanto, l'ambroxolo e la bromexina hanno non solo proprietà mucolitiche, ma anche importanti proprietà mucoregolatorie.

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Broncodilatatori

In alcuni pazienti la polmonite, specialmente nei pazienti con malattia grave o in soggetti predisposti alla comparsa di sindrome broncospastica, è consigliabile utilizzare i broncodilatatori. Preferito è l'uso di forme di beta2 inalatori - agonisti (beroteka, Berodual, ecc), M-cholinolytics (Atrovent) e infusione endovenosa di soluzione aminofillina 2,4%.

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Terapia di disintossicazione

In caso di polmonite grave, viene eseguita la terapia di disintossicazione. Soluzioni saline per via endovenosa (per esempio, razza sodio isotonica di 1-2 litri al giorno), soluzione di glucosio 5% soluzione in 400-800 ml al giorno, polivinilpirrolidone 400 ml al giorno, albumina 100-200 ml al giorno.

Tutte le soluzioni vengono somministrate sotto stretto controllo della pressione arteriosa sistemica, della pressione venosa centrale (CVP) e della diuresi. Nei pazienti con patologia concomitante del sistema cardiovascolare e insufficienza cardiaca, il fluido deve essere somministrato con estrema cautela, preferibilmente sotto il controllo di DZLA e CVP.

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Gyeparinotyerapiya

Uno dei trattamenti efficaci per la polmonite è l'eparina. È un mucopolisaccaride ad alto contenuto di zolfo, ha una carica negativa significativa ed è in grado di interagire con varie sostanze basiche e anfotere. La capacità dell'eparina nella formazione complessa determina la varietà delle sue proprietà farmacologiche.

Influenzando positivamente il sistema di coagulazione del sangue, l'eparina migliora il flusso sanguigno e il canale polmonare microvessel, riducendo l'edema della mucosa bronchiale e migliorando la loro funzione di drenaggio. L'eparina influenza le proprietà reologiche dell'espettorato, rendendo così l'azione mucolitica. Allo stesso tempo, colpisce la componente reversibile dell'ostruzione bronchiale dovuta al legame anticomplementare degli ioni calcio, alla stabilizzazione delle membrane lisosomiali, al blocco dei recettori inositolo trifosfato.

Quando si complica l'insufficienza respiratoria della polmonite, l'eparina ha proprietà antiipoxiche, antisiotonina, antialdosterone e diuretico.

Infine, studi recenti hanno dimostrato l'effetto dell'eparina su un processo infiammatorio attivo. Questo effetto è dovuto alla inibizione della chemiotassi dei neutrofili, macrofagi aumenta l'attività, l'inattivazione del istamina e serotonina, maggiore attività antibatterica di agenti chemioterapici e una diminuzione del loro effetto tossico.

Nella polmonite grave, l'eparina viene prescritta per 5.000-10.000 unità 4 volte al giorno per via sottocutanea. È ancora meglio usare moderni eparini a basso peso molecolare.

Trattamento immunomprettivo e immunocompromesso della polmonite

Il trattamento con polmonite comporta la somministrazione endovenosa di plasma iperimmune (4-6 ml / kg) e immunoglobuline di 3 biodosomi per via intramuscolare giornaliera per i primi 7-10 giorni della malattia. Per l'intero periodo della malattia sono prescritti immunomodulatori (metiluracile, sodio nucleato, T-attivina, timalin, decaris, ecc.). Le infusioni a goccia endovenosa di plasma nativo e / o appena congelato (1000-2000 ml per 3 giorni) o immunoglobulina per via endovenosa 6-10 g al giorno sono possibili una volta.