Isteroscopia Operativa

Dopo aver determinato la natura della patologia endometriale mediante ispezione visiva della isteroscopia diagnostica può immediatamente andare al operativa o attesa dopo pretrattamento paziente (strategia dipende dalla natura e del tipo di patologia transazione proposta identificato). Il livello delle moderne attrezzature endoscopiche e le possibilità di isteroscopia di oggi ci permettono di parlare di una sezione speciale della ginecologia operativa - la chirurgia intrauterina. Alcuni tipi di operazioni isteroscopici sostituire laparotomia, e, talvolta, un intervento di isterectomia, che è importante per le donne in età riproduttiva ed i pazienti anziani con grave patologia somatica, quando sussistano gravi interventi chirurgici rappresentano un rischio per la vita.

Le operazioni isteroscopiche sono convenzionalmente suddivise in semplici e complesse. Le operazioni semplici non richiedono una speciale preparazione a lungo termine, possono essere eseguite durante l'isteroscopia diagnostica, non richiedono il controllo laparoscopico, possono essere eseguite fuori paziente in presenza di un ospedale di un giorno. Semplici operazioni isteroscopiche vengono eseguite mirando sotto il controllo dell'isteroscopio. Non sempre hanno bisogno di attrezzature complicate, usano spesso un isteroscopio operativo e strumenti ausiliari.

Semplici operazioni includono la rimozione di piccoli polipi, sinechie separazione sottile, rimozione disponibile IUD è nella cavità uterina, sottomucosa mioma piccoli nodi sullo stelo e un sottile deflettori intrauterini, sterilizzazione, rimozione di endometrio iperplastico, residui di tessuto placentare e ovulo.

Tutte le altre operazioni [rimozione grandi polipi fibroidi parietali dell'endometrio, la dissezione di aderenze fibrose e fibro-muscolare densi, dissezione ampia setto intrauterino, miomectomia, resezione (ablazione) dell'endometrio, la rimozione di corpi estranei introdotti nella parete uterina, falloposkopiya] sono difficili operazioni isteroscopici. Endoscopisti esperti li conducono in un ospedale. Alcune di queste operazioni richiedono una preparazione ormonale preliminare e il controllo laparoscopico.

Se non vi è alcuna necessità di preparazione ormonale preliminare, tutte le operazioni isteroscopiche sono meglio eseguite nella prima fase della proliferazione. Dopo la terapia ormonale, i tempi dell'operazione dipendono dal farmaco utilizzato:

• quando si usano agonisti del GnRH, l'operazione deve essere eseguita 4-6 settimane dopo l'ultima iniezione;
• dopo l'uso di farmaci antigonadotropici o gestagenov operare immediatamente dopo la fine del trattamento.

Sono disponibili i seguenti metodi di isteroscopia operativa:

1. Chirurgia meccanica
2. Elettrochirurgia.
3. Chirurgia laser

L'isteroscopia del fluido viene solitamente utilizzata per la chirurgia intrauterina. La maggior parte dei chirurghi ritiene che il liquido fornisca una panoramica qualitativa, che facilita l'operazione. Solo Galliant preferisce usare C0 ₂ per espandere la cavità uterina nella chirurgia laser.

Nelle operazioni con l'uso di strumenti meccanici, vengono solitamente utilizzati liquidi semplici: salini, soluzioni di Hartmann, Ringer, ecc. Questi sono ambienti accessibili ed economici.

L'elettrochirurgia usa liquidi non elettrolitici che non conducono corrente elettrica, preferendo soluzioni a basso peso molecolare: 15% di glicina, 5% di glucosio, 3% di sorbitolo, reopoliglicina, poliglucina.

Quando si utilizza il laser, vengono utilizzati fluidi fisiologici semplici: salina, soluzione di Hartmann et al.

L'uso di tutti i fluidi liquidi richiede cautela, poiché con il loro significativo assorbimento nel letto vascolare può verificarsi una sindrome da sovraccarico di liquidi del letto vascolare.

Quindi, se una quantità significativa di glicina entra nel letto vascolare, sono possibili le seguenti complicanze:

1. Sovraccarico di liquidi, che porta a edema polmonare.
2. Iponatremia con ipopotassiemia e loro conseguenze - violazioni del ritmo cardiaco ed edema cerebrale.
3. La glicina viene metabolizzata nel corpo dall'ammoniaca, che è molto tossica e può portare a compromissione della coscienza, coma e persino morte.

Per evitare queste complicazioni formidabili, è necessario monitorare attentamente il bilancio del liquido iniettato e isolato. Se il deficit di liquido è di 1500 ml, è meglio interrompere l'operazione.

Alcuni autori preferiscono usare il 5% di glucosio e il 3% di sorbitolo. Queste soluzioni possono causare le stesse complicazioni della glicina, con assorbimento significativo (sovraccarico di liquidi, iponatremia, ipokaliemia), ma l'ammoniaca non è inclusa nei loro metaboliti.

Con l'applicazione di semplici soluzioni fisiologiche, può anche svilupparsi la sindrome da sovraccarico del letto vascolare (sovraccarico di liquidi).

Per prevenire queste complicazioni, è anche necessario monitorare la pressione intrauterina. Il fluido deve essere immesso nella cavità uterina con una pressione minima, fornendo una vista adeguata (in genere 40-100 mmHg, una media di 75 mmHg). Per facilitare il controllo della pressione nella cavità uterina e l'equilibrio dei fluidi, è meglio usare un endomat.

Con la sicurezza in termini di sovraccarico di liquidi e sanguinamento, la condizione più importante è limitare la profondità del danno al miometrio. All'atto d'introduzione troppo profonda in un myometrium è possibile danneggiare una nave del diametro grande.

Principi di elettro- e chirurgia laser

L'uso dell'elettrochirurgia in isteroscopia iniziò negli anni '70, quando il cauterio valvolare veniva usato per la sterilizzazione. Nell'isteroscopia, l'elettrochirurgia ad alta frequenza fornisce simultaneamente emostasi e dissezione tissutale. Il primo rapporto sull'elettrocoagulazione con isteroscopia apparve nel 1976, quando Neuwirth e Amin usarono un resettoscopio urologico modificato per rimuovere il sottomucoso nodo miomatoide.

 Principi di elettro- e chirurgia laser

 Tipi di elettrochirurgia

Distinguere tra elettrochirurgia monopolare e bipolare. Con l'elettrochirurgia monopolare, l'intero corpo del paziente è il conduttore. La corrente elettrica passa attraverso di esso dall'elettrodo del chirurgo all'elettrodo del paziente. In precedenza, erano chiamati elettrodi attivi e passivi (ritorno), rispettivamente. Tuttavia, abbiamo a che fare con una corrente alternata in cui non c'è movimento costante di particelle cariche da un polo all'altro, ma si verificano le loro oscillazioni rapide. Gli elettrodi del chirurgo e del paziente differiscono per dimensioni, area di contatto con i tessuti e relativa conduttività. Inoltre, il termine stesso "elettrodo passivo" causa un'attenzione insufficiente dei medici a questa piastra, che può diventare una fonte di gravi complicazioni.

 Tipi di elettrochirurgia 

Preparazione preoperatoria per isteroscopia e analgesia operatoria

La preparazione preoperatoria per l'isteroscopia operatoria non differisce da quella dell'isteroscopia diagnostica. Quando si esamina un paziente e si sta preparando per un'operazione isteroscopica complessa, si deve ricordare che qualsiasi operazione può risultare in laparoscopia o laparotomia.

Indipendentemente dalla complessità e durata dell'operazione (anche per le manipolazioni più brevi) è necessario disporre di una sala operatoria completamente attrezzata per riconoscere e iniziare il trattamento di eventuali complicanze chirurgiche o anestetiche nel tempo.

 Preparazione per isteroscopia operativa e analgesia 

Metodo delle operazioni isteroscopiche

Mirare alla biopsia dell'endometrio. Di solito viene eseguito con isteroscopia diagnostica. Dopo un attento esame della cavità uterina mediante i isteroscopici guaina pinza per biopsia canale operazione viene introdotto e sotto visione diretta produrre pezzi biopsia endometriale, poi inviati per l'esame istologico. Verso l'istologia specificare quale ciclo mestruale giorno-ovarica (con un ciclo memorizzato), se un trattamento con agenti ormonali effettuata e come, quando il trattamento è completato, una storia di processi proliferativi dell'endometrio.

 Metodo delle operazioni isteroscopiche 

Resezione (ablazione) dell'endometrio

Le emorragie uterine (menorragia e metrorragia), ricorrenti e che portano all'anemia, sono spesso un'indicazione per la rimozione dell'utero. La terapia ormonale non sempre dà un effetto positivo ed è controindicata per alcune donne. Nel corso degli anni, i ricercatori hanno cercato vari metodi di trattamento del sanguinamento uterino per evitare l'isterectomia. L'ablazione dell'endometrio fu proposta per la prima volta da Bardenheuer nel 1937. La sua essenza consiste nel rimuovere l'intero spessore dell'endometrio e la parte superficiale del miometrio. Per raggiungere questo obiettivo, sono state proposte diverse campagne in diversi anni. I metodi chimici e fisici sono stati originariamente sviluppati. Così, nel 1947, Rongy riferì dell'introduzione del radio nella cavità uterina. Droegmuller et al. Nel 1971, la criodistruzione fu usata per distruggere l'endometrio. Più tardi questa idea è stata sviluppata e migliorata nelle opere di V.N. Zaporozhana e co-autori. (1982, 1996), ecc. Shenker e Polishuk (1973) iniettarono sostanze chimiche nella cavità uterina con l'obiettivo di distruggere l'endometrio e infettare la cavità uterina. Sono stati fatti tentativi per introdurre acqua calda nella cavità uterina, ma questa tecnica non è stata utilizzata a causa di complicazioni termiche.

 Resezione (ablazione) dell'endometrio 

Miomectomia isteroscopica con mioma uterino sottomucoso

L'accesso isteroscopico è ora considerato ottimale per la rimozione dei sottomiomi dei nodi miomatoidi. Questa operazione serve come alternativa alla laparotomia con effetti invasivi minimi e risultati migliori.

 Miomectomia isteroscopica con mioma uterino sottomucoso 

Dissezione isteroscopica della sinechia intrauterina

Il metodo di scelta del trattamento delle sinechie intrauterine è la loro dissezione con un isteroscopio sotto controllo visivo diretto.

Dopo aver stabilito la diagnosi, deve essere determinato il tipo di sinechia intrauterina e il grado di occlusione della cavità uterina. L'obiettivo del trattamento è ripristinare il normale ciclo mestruale e la fertilità. Il principale metodo di trattamento è la dissezione chirurgica della sinechia intrauterina senza traumatizzare l'endometrio circostante. Meglio di tutto, questo è fatto sotto il controllo della visione con un grande aumento - con l'isteroscopia.

 Dissezione isteroscopica della sinechia intrauterina

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