Aderenze intestinali

I medici ritengono che le aderenze intestinali siano il risultato di un processo patofisiologico che si sviluppa nella cavità addominale e può essere asintomatico o manifestarsi con diversi segni.

Ancora oggi le aderenze intestinali dopo un intervento chirurgico (aderenze peritoneali postoperatorie) rappresentano un serio problema clinico sia per i chirurghi sia per i pazienti.

Epidemiologia

• le aderenze intestinali dopo interventi chirurgici sugli organi addominali (in particolare sull'intestino tenue e crasso) si verificano nell'80-85% dei pazienti;
• dopo ripetute laparotomie, le aderenze si verificano nel 93-96% dei pazienti;
• aderenze intestinali dopo appendicite vengono osservate un anno dopo l'appendicectomia nel 23% dei pazienti operati e dopo tre anni nel 57%;
• le aderenze dell'intestino e dell'utero, così come le aderenze dell'intestino e dell'ovaio si verificano nel 70% dei casi di trattamento chirurgico delle patologie ginecologiche;
• Nel 10-20% dei casi le aderenze vengono rilevate accidentalmente in pazienti non sottoposti a intervento chirurgico.

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Le cause aderenze intestinali

Il termine "aderenze" si riferisce al processo di formazione di tessuto cicatriziale tra le anse intestinali, nonché tra singole sezioni di intestino e il rivestimento interno della parete addominale (rivestimento peritoneale). Si tratta delle aderenze dell'intestino tenue e dell'intestino crasso.

Possono essere colpiti anche altri organi addominali e pelvici: fegato, cistifellea, utero (aderenze dell'intestino e dell'utero), tube di Falloppio, ovaie (aderenze dell'intestino e delle ovaie), vescica.

Le cause principali delle aderenze intestinali dopo interventi chirurgici – comprese le aderenze intestinali dopo appendicite (appendicectomia) e dopo taglio cesareo (metodo di parto chirurgico) – sono legate al fatto che durante gli interventi chirurgici addominali mediante laparotomia:

• l'integrità dei tessuti del peritoneo e degli organi interni è compromessa;
• le mucose degli organi interni perdono umidità (è stato dimostrato che l'essiccazione dei tessuti durante un intervento chirurgico aumenta la formazione di aderenze);
• i tessuti interni entrano in contatto con sostanze estranee (strumenti, tamponi, materiali di sutura, ecc.);
• sangue o coaguli di sangue rimangono sui tessuti all'interno della cavità addominale.

Molto meno frequentemente sono conseguenza di lesioni addominali chiuse e processi infiammatori, ovvero non sono associate a interventi chirurgici addominali. Pertanto, le aderenze intestinali croniche possono formarsi durante infiammazioni a lungo termine del tratto mesenterico dell'intestino tenue (enterite), del cieco e del colon sigmoideo, nonché durante infezioni ginecologiche e danni tissutali da radiazioni durante la radioterapia di tumori maligni nella cavità addominale.

Le aderenze intestinali nei bambini in tenera età possono verificarsi a causa di anomalie congenite della struttura intestinale: atresia dell'intestino tenue, dolicosigma (allungamento del colon sigmoideo), coloptosi (posizione scorretta del colon), filamenti embrionali dell'intestino crasso, intussuscezione dell'intestino. Inoltre, le aderenze intestinali nei bambini si formano, come negli adulti, dopo interventi chirurgici addominali o pelvici.

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Fattori di rischio

Quasi tutti coloro che si sottopongono a un intervento di laparotomia presentano un rischio elevato di sviluppare aderenze; i fattori di rischio per le aderenze intestinali includono problemi al sistema fibrinolitico dell'organismo (l'opposto funzionale del sistema di coagulazione del sangue). I problemi di fibrinolisi possono essere monitorati esaminando i livelli di inibitore dell'attivatore del plasminogeno nel sangue, di attivatore tissutale del plasminogeno e di prodotti di degradazione della fibrina nel liquido peritoneale.

Secondo i chirurghi, le aderenze intestinali croniche, senza previo intervento chirurgico, si verificano spesso durante processi infiammatori correlati all'obesità addominale, ovvero a un eccesso di tessuto adiposo nella zona del grande omento (una piega situata dietro lo strato viscerale del peritoneo e che ricopre le anse intestinali). Questo perché il tessuto connettivo lasso dell'omento è particolarmente suscettibile alla formazione di aderenze sotto la pressione dei depositi adiposi nella zona addominale.

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Patogenesi

Studi sui meccanismi cellulari e umorali della formazione di aderenze hanno dimostrato che la loro patogenesi risiede nell'alterazione dell'equilibrio locale tra la sintesi e la degradazione della fibrina (fibrinolisi). Durante interventi chirurgici di stripping o infiammazioni, si verifica un danno allo strato mesoteliale dei tessuti degli organi e dei vasi sanguigni, causando una naturale reazione infiammatoria protettiva con simultanea attivazione dei mediatori dell'infiammazione, della cascata coagulativa e del deposito di fibrina, la base insolubile per la formazione del coagulo di sangue, sulla zona danneggiata.

Di conseguenza, la permeabilità dei vasi sanguigni aumenta e i tessuti danneggiati secernono un essudato sieroso-emorragico che favorisce il processo di guarigione. Questo essudato contiene leucociti, piastrine, interleuchine, macrofagi, proteine plasmatiche come fibrinogeno, acido ialuronico e proteoglicani. In condizioni normali, la fibrina viene lisata dagli attivatori tissutali del plasminogeno, ma durante gli interventi chirurgici l'attività fibrinolitica diminuisce e il fibrinogeno in eccesso si trasforma in matrici di gel di fibrina altamente adesive che ricoprono i tessuti. I fibroblasti iniziano a crescere e a unire strutture anatomicamente isolate della cavità addominale, trasformandosi essenzialmente in cicatrici interne, aderenze intestinali sotto forma di connessioni fibrose.

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Sintomi aderenze intestinali

Quali sono i sintomi delle aderenze intestinali? La maggior parte delle aderenze addominali passa inosservata, ma se la patologia esistente si manifesta, i primi segni sono una sensazione di dolore.

È opportuno notare che i dolori periodici associati ad aderenze intestinali sono localizzati nella cavità addominale o nella pelvi, a seconda della sede di formazione delle connessioni fibrose tra le anse intestinali e le strutture anatomiche circostanti.

Spasmi dolorosi o dolori lancinanti possono intensificarsi dopo i pasti e durante l'attività fisica. Come sottolineano i medici, i dolori da aderenze intestinali spesso imitano quelli da appendicite, endometriosi o diverticolite.

I sintomi delle aderenze intestinali includono anche: una sensazione di fastidio nella cavità addominale dovuta all'aumentata formazione di gas intestinali (flatulenza) e alla pressione interna sulla parete addominale (nella regione ombelicale o leggermente più in basso), forti brontolii nell'addome e gonfiore.

La stitichezza si verifica regolarmente in presenza di aderenze intestinali, associate a difficoltà di defecazione dovute a disturbi della peristalsi. Nausea e persino vomito possono verificarsi dopo i pasti. In caso di aderenze intestinali croniche, oltre ai sintomi elencati, si osserva anche perdita di peso.

Nonostante il graduale aumento dei livelli di fibrinogeno nelle donne in gravidanza entro la fine del periodo, non si formano nuove aderenze intestinali durante la gravidanza. Tuttavia, le "cicatrici interne" esistenti possono manifestarsi e creare ulteriori problemi: da un lieve dolore addominale (30-45 minuti dopo il pasto) a intensi dolori tiranti e lancinanti.

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Complicazioni e conseguenze

Qual è il pericolo delle aderenze intestinali? Le aderenze dell'intestino tenue nella cavità addominale causano spesso conseguenze così negative per il funzionamento dell'apparato digerente che l'unica soluzione al problema può essere un nuovo intervento chirurgico.

Secondo i ginecologi, le aderenze dell'intestino e dell'utero possono causare dismenorrea secondaria, mentre le aderenze dell'intestino e delle ovaie o delle anse intestinali con le tube di Falloppio possono causare l'incapacità di rimanere incinta.

La presenza di aderenze intestinali complica notevolmente qualsiasi intervento chirurgico nella cavità addominale, aumentando il rischio di emorragia e perforazione intestinale.

Ma le complicanze più pericolose dell'adesione fibrosa peritoneale sono l'occlusione intestinale con aderenze, che rappresenta oltre il 40% di tutti i casi di ostruzione e il 60-70% delle ostruzioni dell'intestino tenue. La causa dell'occlusione intestinale nelle donne in gravidanza, nel 55% dei casi, è rappresentata anche dalle aderenze intestinali dopo un intervento chirurgico eseguito prima della gravidanza.

Le aderenze intestinali possono piegare, allungare e ruotare singole parti dell'intestino, riducendone il lume o ostruendolo completamente. Ciò causa lo sviluppo di un'occlusione intestinale, ovvero quando il contenuto del tratto gastrointestinale, parzialmente o completamente, smette di scorrere attraverso le corrispondenti sezioni dell'intestino. L'occlusione intestinale completa è una condizione acuta e potenzialmente letale che richiede cure mediche immediate, incluso un intervento chirurgico.

L'occlusione intestinale con aderenze (o occlusione intestinale) causa forti dolori addominali e spasmi, vomito, stitichezza e ritenzione di gas intestinale, edema addominale; in caso di ostruzione acuta si osservano anche pallore, sudorazione fredda, brusco calo della pressione sanguigna e tachicardia. L'afflusso di sangue locale dovuto alla torsione delle anse intestinali si interrompe, con conseguente necrosi tissutale e sviluppo di peritonite.

I neonati con ostruzione intestinale hanno attacchi di pianto, allungano le gambe e tutto il corpo, urinano meno spesso, la pelle sopra la fontanella è tirata e il vomito è verde.

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Diagnostica aderenze intestinali

Oggi solo la diagnostica strumentale consente di identificare e stabilire la localizzazione dell'aderenza fibrosa peritoneale.

In questa patologia la laparoscopia diagnostica è considerata il metodo più informativo e oggettivo.

I gastroenterologi utilizzano anche: l'irrigografia (radiografia dell'intestino con introduzione di bario, in grado di rivelare un'angolazione anomala delle anse intestinali); la colonscopia (esame endoscopico del retto); l'elettrogastroenterografia; l'ecografia (US) e la tomografia computerizzata (TC) dell'intestino e degli organi addominali.

Il medico potrebbe prescrivere un emocromo completo per escludere lo sviluppo di un'infiammazione.

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Diagnosi differenziale

Poiché il dolore addominale, la stitichezza e altri sintomi sono aspecifici, è necessaria una diagnosi differenziale mediante ecografia e TC, che consente di escludere altre cause di ostruzione, come tumori o stenosi intestinali.

Trattamento aderenze intestinali

Va subito sottolineato che nella pratica clinica moderna, anche all'estero, il trattamento delle aderenze intestinali – con sintomi pronunciati e i problemi che ne derivano – viene eseguito chirurgicamente: il metodo farmacologico non è ancora in grado di "strappare" le fibre che collegano le strutture intestinali, soprattutto se le aderenze si sono formate molto tempo fa e i filamenti di fibrina sono diventati densi e resistenti.

Il trattamento chirurgico delle aderenze estese viene eseguito per laparotomia, ovvero con un'incisione piuttosto ampia nel peritoneo, dopo la quale le aderenze intestinali vengono dissezionate nel campo chirurgico aperto. Tuttavia, esiste un'alta probabilità (30-40%) che si formino nuove aderenze dopo questo intervento.

In presenza di singole aderenze, la loro dissezione viene eseguita per via laparoscopica (con l'introduzione di uno speciale dispositivo endoscopico nella cavità addominale attraverso piccole incisioni). E sebbene la chirurgia laparoscopica sia certamente l'opzione migliore, anche il trauma tissutale durante la dissezione del cordone fibroso può causare una recidiva del processo aderenziale.

Viene praticato anche il trattamento mininvasivo delle aderenze intestinali con il laser, con una piccola area di connessione fibrosa e una sua chiara localizzazione.

Trattamento delle aderenze intestinali senza intervento chirurgico

I medici locali curano le aderenze intestinali senza ricorrere alla chirurgia, utilizzando determinati farmaci che dovrebbero impedire la conversione del fibrinogeno in fibrina o attivare il sistema fibrinolitico dell'organismo.

I farmaci più comunemente utilizzati sono:

• Eparina anticoagulante - viene somministrata subito dopo l'intervento chirurgico nel grasso sottocutaneo (5000 UI due volte al giorno); controindicata in caso di emorragia e sanguinamento aumentato, problemi renali o epatici, leucemia e anemia.
• Il corticosteroide idrocortisone (2,5%) viene iniettato nel muscolo addominale o nella cavità addominale dopo l'intervento chirurgico (100-500 mg) 4 volte al giorno; sebbene i recenti interventi chirurgici siano elencati tra le controindicazioni al farmaco (ad eccezione di grave ipertensione arteriosa, nefrite, osteoporosi, ulcera gastrica e diabete mellito). Gli effetti collaterali dell'idrocortisone includono infiammazione del pancreas, indebolimento delle difese immunitarie, nonché shock anafilattico e arresto cardiaco.
• Il preparato enzimatico Ialuronidasi (Lidasi), secondo le istruzioni, viene utilizzato quando è necessario eliminare contratture articolari, rimuovere ematomi e ammorbidire cicatrici sulla pelle.
• Urochinasi (fibrinolitica), utilizzata per infusione endovenosa per tromboflebite, embolia polmonare e altre forme di tromboembolia artero-venosa. La dose standard è di 1000-2000 UI/kg/ora. Le controindicazioni includono sanguinamento e il rischio di sanguinamento, ferite aperte e interventi chirurgici recenti sono elencati tra le controindicazioni relative.
• Il farmaco Fibrinolisina ha le stesse indicazioni e controindicazioni dell'Urochinasi, poiché entrambi agiscono rispettivamente sul sistema di coagulazione del sangue e sulla fibrinolisi. La Fibrinolisina viene solitamente somministrata durante interventi chirurgici nella cavità addominale (spesso in combinazione con eparina).

Inoltre, in caso di dolore intenso, si utilizzano antidolorifici per le aderenze intestinali come Paracetamolo, Spazmalgon, No-shpa (1-2 compresse fino a tre volte al giorno). Vengono prescritte anche vitamine, in genere tocoferolo e acido folico.

Tradizionalmente, il trattamento delle aderenze intestinali senza intervento chirurgico include il trattamento fisioterapico, che comprende elettroforesi con diversi farmaci, applicazioni di paraffina sulla zona addominale, ecc. Tuttavia, l'opportunità di procedure fisioterapiche solleva notevoli dubbi tra molti specialisti, poiché non portano all'eliminazione delle aderenze formatesi. Per lo stesso motivo, non si dovrebbe massaggiare l'intestino in caso di aderenze che si sono formate molto prima della comparsa dei sintomi della patologia.

Medicina tradizionale e omeopatia

Tra i metodi alternativi, il più accettabile dal punto di vista medico è la cura popolare con le sanguisughe, la cui saliva contiene l'anticoagulante irudina.

Naturalmente, anche il consiglio di utilizzare l'olio d'oliva per le aderenze intestinali è utile, poiché gli acidi omega insaturi di questo olio hanno un effetto benefico sulle mucose del tratto gastrointestinale. Inoltre, l'olio d'oliva (che può essere sostituito con quasi tutti gli altri) previene la formazione dei cosiddetti calcoli fecali, che complicano significativamente il processo di defecazione in caso di aderenze intestinali.

I guaritori tradizionali, tuttavia, raccomandano l'uso esterno dell'olio di ricino, sotto forma di impacchi caldi sullo stomaco. Affermano che quest'olio sia particolarmente utile per le donne con aderenze intestinali e uterine, così come per quelle intestinali e ovariche. Ottenuto dai semi di ricino (Ricinus L.), l'olio di ricino contiene acido ricinoleico, che viene facilmente assorbito dall'organismo attraverso la pelle, stimola il drenaggio linfatico e favorisce l'eliminazione dei prodotti metabolici tissutali.

Come rimedio sintomatico multifunzionale, si consiglia l'assunzione di una tintura alcolica di corteccia di ginepro. Per prepararla, si versano 50 g di corteccia secca in 150 ml di vodka e si lascia in infusione per 20 giorni. La tintura va assunta in dosi di 25-30 gocce due volte al giorno (prima dei pasti).

Si può provare un trattamento a base di erbe, ad esempio per alleviare gli spasmi intestinali: usare un decotto di fiori di camomilla, radice di calamo aromatico tritata e foglie di menta piperita (in un rapporto di 2:1:1): un cucchiaio della miscela per 200 ml di acqua. Bere qualche sorso tre volte al giorno.

Si consiglia di preparare e assumere mezzo bicchiere due volte al giorno (mezz'ora prima dei pasti) un decotto di fiori di trifoglio rosso dei prati, iperico, radici di peonia e corteccia di olmaria (o speronella). I decotti si preparano in ragione di un cucchiaio di materie prime per 250 ml di acqua. È possibile anche preparare un infuso acquoso di cartamo (Carthamus tinctorius).

L'omeopatia può offrire i seguenti preparati per il trattamento delle aderenze intestinali: Aconitum napellus C6 (in granuli), gocce a base di semi di speronella (Staphysagria), Arnica montana (granuli C3, C6), gocce con estratto di Bellis perennis. Il dosaggio è determinato individualmente dal medico omeopata.

Come si usa la senape per le aderenze intestinali? Nella composizione del rimedio omeopatico liquido Thiosin Aminum, a base di olio di semi di senape, contenente un complesso completo di sostanze biologicamente attive, tra cui acidi grassi polinsaturi, vitamine A, D, B3, B4, B6, E, ecc.

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Dieta per le aderenze intestinali

I problemi digestivi e la dieta per le aderenze intestinali rappresentano una delle maggiori difficoltà con questa patologia, poiché in alcuni casi il cibo non viene digerito normalmente. Pertanto, si raccomanda di consumare solo cibi morbidi e moderatamente caldi. Allo stesso tempo, è necessario mangiare più spesso, ma in piccole porzioni. Mangiare troppo è assolutamente controindicato!

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Quali alimenti non si dovrebbero consumare in caso di aderenze intestinali?

Gli alimenti ad alto contenuto di fibre e fibre vegetali dovrebbero essere esclusi dalla dieta per non sovraccaricare l'intestino e aumentare la formazione di gas intestinali (e, di conseguenza, il dolore). Pertanto, il consumo di pane va ridotto a 150 g al giorno, frutta e verdura fresche possono essere solo considerate, e le pappe per le aderenze intestinali, soprattutto durante i periodi di intensa manifestazione dei sintomi, dovranno essere bollite a fuoco vivo e rese semiliquide. Per saperne di più - Dieta per la flatulenza

I dietologi considerano il latte intero, tutti i cibi grassi, piccanti, in scatola e fritti come alimenti indesiderabili. È consigliabile bere molta acqua (non gassata); kefir fresco e tè verde sono molto utili per le aderenze dell'intestino crasso.

Sebbene una dieta di questo tipo per le aderenze intestinali non soddisfi le esigenze nutrizionali dell'organismo, può ridurre il dolore addominale durante il trattamento.

Cosa si può mangiare con le aderenze intestinali? Consigli dietetici

Comprende zuppe con brodo magro e zuppe cremose, pesce magro e pollo (bollito o al vapore), uova alla coque e frittate, tutti i prodotti lattiero-caseari fermentati (compresi formaggio e ricotta).

Le restrizioni e le raccomandazioni sui prodotti possono variare a seconda della natura delle complicazioni intestinali, pertanto anche un menu approssimativo per le aderenze intestinali dovrebbe essere elaborato tenendo conto delle caratteristiche individuali di ciascun paziente.

Ginnastica per le aderenze intestinali

Gli esercizi terapeutici per le aderenze intestinali sono concepiti per fornire sia un livello sufficiente (ma non eccessivo) di attività fisica sia un impatto dinamico mirato sulla zona problematica: la cavità addominale.

Gli esercizi più utili per le aderenze intestinali dovrebbero attivare l'afflusso sanguigno locale ai tessuti intestinali, rafforzare la parete addominale e aumentare l'elasticità delle fibre muscolari interne.

Tutti gli esercizi devono essere eseguiti lentamente, 8-10 volte ciascuno, preferibilmente sdraiati sulla schiena su una superficie dura.

1. Piegare simultaneamente le gambe all'altezza delle ginocchia e poi raddrizzarle fino alla posizione iniziale.
2. Dopo aver piegato le gambe, posizionando entrambe le mani dietro la testa, solleviamo le scapole (la spinta addominale è tesa); assumiamo quindi la posizione di partenza (gambe dritte, braccia lungo il corpo).
3. Con le ginocchia piegate, solleva la parte bassa della schiena e il bacino da terra e mantieni questa posizione contando fino a 1-2-3 (supporto sui piedi e sulle scapole, braccia estese lungo il corpo).
4. Piegare contemporaneamente le gambe all'altezza delle ginocchia, inclinandole prima verso destra e poi verso sinistra (senza sollevare la schiena e la parte bassa della schiena da terra).
5. La famosa “bicicletta” si esegue con la massima ampiezza delle tibie verso la parete addominale e il torace.
6. Alternativamente, piegare le gambe (sollevandole da terra) e toccare il ginocchio con il gomito opposto, ruotando leggermente il corpo verso la gamba piegata al ginocchio.

Lo yoga per le aderenze intestinali consiste principalmente nella ben nota "respirazione addominale". È meglio eseguire l'esercizio in piedi. Per prima cosa, posiziona il palmo destro sul petto e quello sinistro sullo stomaco, sotto l'ombelico. Fai un respiro profondo attraverso il naso, riempiendo prima la parte inferiore dei polmoni d'aria (la parete addominale dovrebbe sollevarsi e contrarsi, e questo è visibile nel palmo sinistro, che si solleva anch'esso). È molto importante che il palmo appoggiato sul petto rimanga immobile durante l'inspirazione.

Dopo aver riempito lo stomaco d'aria fino al limite, dovresti espirarla molto lentamente attraverso il naso e letteralmente "spremerla" fuori da te, tirando la parete addominale il più profondamente possibile verso l'interno (verso la schiena). Durante questa respirazione, si verifica un automassaggio naturale delle strutture intestinali situate direttamente dietro il peritoneo. Tuttavia, questo esercizio è controindicato in caso di disturbi del ritmo cardiaco.

Prevenzione

Le aderenze intestinali sono difficili da prevenire, ma le moderne tecnologie chirurgiche consentono di ridurre il rischio della loro insorgenza utilizzando materiali unici: pellicole biodegradabili (che non necessitano di rimozione) che proteggono il tessuto addominale dall'adesione fibrosa peritoneale.

Oggi, durante gli interventi eseguiti in laparotomia (con grandi incisioni con bisturi e un'area chirurgica estesa), è possibile prevenire le aderenze intestinali utilizzando le barriere adesive Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

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Previsione

I chirurghi più eminenti ritengono che la scienza moderna sia in grado di sconfiggere le aderenze intestinali dopo l'intervento chirurgico e che nel prossimo futuro la prognosi per i pazienti sarà solo favorevole e non dovranno più soffrire delle conseguenze e delle complicazioni delle aderenze intestinali.

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