Ostruzione intestinale

L'occlusione intestinale è una patologia grave che consiste nella completa interruzione del passaggio del contenuto intestinale. I sintomi dell'occlusione intestinale includono dolore spastico, vomito, gonfiore e ritardo del passaggio dei gas. La diagnosi è clinica, confermata dalla radiografia degli organi addominali. Il trattamento dell'occlusione intestinale consiste in una terapia infusionale intensiva, aspirazione nasogastrica e, nella maggior parte dei casi di ostruzione completa, intervento chirurgico.

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Le cause ostruzione intestinale

Localizzazione	Motivi
Colon	Tumori (solitamente nella flessura splenica o nel colon sigmoideo), diverticolosi (solitamente nel colon sigmoideo), volvolo del sigma o del cieco, coprostasi, malattia di Hirschsprung
Duodeno
Adulti	Cancro del duodeno o della testa del pancreas
Neonati	Atresia, volvolo, bande, pancreas anulare
Digiuno e ileo
Adulti	Ernie, aderenze (comuni), tumori, corpi estranei, diverticolo di Meckel, morbo di Crohn (raro), infestazione da ascaridi, volvolo intestinale, intussuscezione dovuta a tumore (raro)
Neonati	Ileo da meconio, volvolo o malrotazione dell'intestino, atresia, intussuscezione

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Patogenesi

In generale, le principali cause di ostruzione meccanica sono aderenze addominali, ernie e tumori. Altre cause includono diverticolite, corpi estranei (inclusi calcoli biliari), volvolo (rotazione dell'intestino attorno al mesentere), intussuscezione (inserimento di un intestino nell'altro) e coprostasi. Alcune aree dell'intestino sono colpite in modo differenziale.

In base al meccanismo di insorgenza, l'ostruzione intestinale si divide in due tipi: dinamica (spastica e paralitica) e meccanica (ostruttiva, quando il lume intestinale è ostruito da un tumore, calcoli fecali o biliari, e strangolamento, compressione dei vasi e dei nervi del mesentere intestinale dovuta a strangolamento, volvolo, nodulazione). In caso di malattia adesiva e intussuscezione, si verifica un'ostruzione intestinale di tipo misto, poiché si verificano sia l'ostruzione che lo strangolamento. Per grado: completa e parziale.

Nell'ostruzione meccanica semplice, l'ostruzione si verifica senza una componente vascolare. Liquidi e cibo entrano nell'intestino, secrezioni digestive e gas si accumulano al di sopra dell'ostruzione. Il segmento prossimale dell'intestino si espande e quello distale collassa. Le funzioni secretorie e assorbenti della mucosa diminuiscono e la parete intestinale diventa edematosa e congestionata. La significativa distensione intestinale progredisce costantemente, aumentando i disturbi della peristalsi e della secrezione e aumentando il rischio di disidratazione e lo sviluppo di ostruzione da strangolamento.

L'ileo strangolante è un'ostruzione con compromissione del flusso sanguigno; si verifica fino al 25% dei pazienti con ostruzione dell'intestino tenue. È solitamente associato a ernia, volvolo e intussuscezione. L'ileo strangolante può progredire in infarto e cancrena in meno di 6 ore. Inizialmente, il flusso sanguigno venoso è compromesso, seguito da quello arterioso, con conseguente rapida ischemia della parete intestinale. L'intestino ischemico diventa edematoso e imbevuto di sangue, con conseguente cancrena e perforazione. Lo strangolamento è raro nell'ostruzione dell'intestino crasso (tranne che nel volvolo).

La perforazione può verificarsi in un'area ischemica dell'intestino (tipica dell'intestino tenue) o in caso di significativa dilatazione. Il rischio di perforazione è molto elevato se il cieco presenta una dilatazione di diametro >13 cm. Nella sede dell'ostruzione può verificarsi la perforazione di un tumore o di un diverticolo.

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Sintomi ostruzione intestinale

I sintomi sono polimorfici, dipendono dal tipo e dall'altezza della lesione intestinale (più è alta, più luminoso è il quadro e più rapido è il cambiamento di stadio), dallo stadio della malattia.

Il sintomo principale è il dolore: contrazioni piuttosto acute, in continuo aumento, inizialmente nella zona dell'ostruzione intestinale, ma possono non avere una localizzazione costante, poi diffuse in tutto l'addome, diventano costanti e sorde e praticamente scompaiono nella fase terminale.

La flatulenza (gonfiore) è più pronunciata nella forma ostruttiva e, sebbene si verifichi in tutte le forme, determina l'asimmetria dell'addome all'esame obiettivo: nella forma dinamica dell'intestino crasso, il gonfiore è uniforme in tutto l'addome, nell'intestino tenue, più spesso in una zona dell'addome (nella parte alta, nel piano superiore, nel caso del volvolo, nella parte media, nell'intussuscezione, nella metà destra). La ritenzione di feci e gas all'inizio della malattia potrebbe non manifestarsi, soprattutto in caso di ostruzione intestinale alta, poiché feci e gas abbandonano le parti distali dell'intestino, a volte anche spontaneamente o durante l'esecuzione di clisteri. Al contrario, il vomito è più caratteristico dell'ostruzione intestinale alta, compare più rapidamente ed è più intenso. Inizialmente il vomito contiene contenuto gastrico misto a bile, poi compare il contenuto e infine il vomito acquisisce un odore fecale. La comparsa di vomito continuo che non porta sollievo è più caratteristica delle forme ostruttive e adesive.

La peristalsi dipende dalla forma e dallo stadio. Nelle forme ostruttive e miste, inizialmente si osserva iperperistalsi, a volte udibile a distanza e visibile a occhio nudo, accompagnata da aumento del dolore. Quando il processo è localizzato nell'intestino tenue, si manifesta precocemente, contemporaneamente al dolore, frequente e breve; nell'intestino crasso, la peristalsi si intensifica in seguito, a volte al secondo giorno, con attacchi rari, lunghi o a carattere ondulatorio. La peristalsi è particolarmente evidente all'auscultazione dell'addome. Gradualmente, la peristalsi si attenua e, con l'insorgenza dell'intossicazione, si annulla completamente, non rilevabile nemmeno dall'auscultazione. Un segno del passaggio dallo stadio neuroriflesso all'intossicazione è la comparsa di lingua secca, a volte con una tinta rosso vivo "verniciata" dovuta a disidratazione e cloropenia.

I sintomi di ostruzione intestinale compaiono subito dopo l'esordio della malattia: dolore spasmodico nella regione ombelicale o epigastrica, vomito e, in caso di ostruzione completa, gonfiore. I pazienti con ostruzione parziale possono presentare diarrea. Un dolore intenso e costante suggerisce lo sviluppo di una sindrome da strangolamento. In assenza di strangolamento, la sindrome dolorosa non si manifesta alla palpazione. È caratteristica una peristalsi iperattiva ad alta frequenza, con periodi coincidenti con attacchi spasmodici. Talvolta si palpano anse intestinali dilatate. Con lo sviluppo dell'infarto, l'addome diventa dolente e i suoni peristaltici non sono udibili all'auscultazione o sono nettamente indeboliti. Lo sviluppo di shock e oliguria è un sintomo sfavorevole che indica un'ostruzione ostruttiva avanzata o uno strangolamento.

I segni di ostruzione intestinale del colon sono meno pronunciati e si sviluppano gradualmente rispetto all'ostruzione dell'intestino tenue. È caratteristico il ritardo graduale dell'evacuazione, che porta al suo completo ritardo e alla distensione addominale. Può verificarsi vomito, ma non è tipico (di solito diverse ore dopo la comparsa di altri sintomi). Il dolore spasmodico al basso ventre è riflesso ed è causato dall'accumulo di feci. L'esame obiettivo rivela un addome caratteristicamente disteso con un forte brontolio. Non c'è dolore alla palpazione e il retto è solitamente vuoto. È possibile palpare una formazione volumetrica nell'addome, corrispondente alla zona di ostruzione da parte del tumore. I sintomi generali sono moderati e il deficit di liquidi ed elettroliti è insignificante.

Il volvolo ha spesso un esordio improvviso. Il dolore è continuo, a volte colico e a onde.

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Fasi

Nella dinamica si distinguono tre stadi: neuroriflesso, che si manifesta con la sindrome di "addome acuto"; intossicazione, accompagnata da una violazione degli stati idroelettrolitici, acido-base, cloropenia, disturbo della microcircolazione dovuto a un maggiore ispessimento del sangue nel sistema di flusso sanguigno portale; peritonite.

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Forme

L'occlusione intestinale ostruttiva si divide in occlusione dell'intestino tenue (incluso il duodeno) e occlusione dell'intestino crasso. L'occlusione può essere parziale o completa. Circa l'85% dei casi di occlusione parziale dell'intestino tenue si risolve con misure conservative, mentre circa l'85% dei casi di occlusione completa dell'intestino tenue richiede un intervento chirurgico.

In base al decorso clinico si distinguono forme acute, subacute e croniche.

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Diagnostica ostruzione intestinale

La radiografia obbligatoria con il paziente in posizione supina ed eretta consente generalmente la diagnosi di ostruzione. Tuttavia, solo la laparotomia può diagnosticare definitivamente lo strangolamento; un esame clinico e di laboratorio completo e seriato (ad esempio, emocromo completo e biochimica, inclusi i livelli di lattato) garantisce una diagnosi tempestiva.

I sintomi specifici svolgono un ruolo importante nella diagnosi.

• Sintomo di Matieu-Sklyarov: alla palpazione, con un leggero tremore della parete addominale, si rileva un rumore, uno schizzo di liquido accumulato nell'ansa intestinale distesa, caratteristico dell'occlusione intestinale ostruttiva.
• Il sintomo di Shiman-Dans è caratteristico dell'intussuscezione ileocecale: alla palpazione, la fossa iliaca destra diventa vuota.
• Il sintomo di Chugaev è che, sdraiati sulla schiena con le gambe sollevate fino allo stomaco, compare una profonda striscia trasversale sullo stomaco, caratteristica della forma di strangolamento.
• Sintomo di Schlange: alla palpazione dell'addome si nota un forte aumento della peristalsi nella fase iniziale delle forme ostruttive e miste.
• Durante l'auscultazione dell'addome con percussione simultanea, si possono identificare i seguenti sintomi: sindrome di Kivul (rumore metallico), sindrome di Spasokukotsky (rumore di una goccia che cade), sindrome di Wils (rumore di una bolla che scoppia).

Durante l'esame del retto, obbligatorio in tutti i casi di patologia addominale, è possibile rilevare un tumore, la presenza di liquido nella pelvi, il sintomo dell'ospedale di Obukhov (l'ampolla rettale è dilatata, l'ano è aperto - tipico della forma ostruttiva o da strangolamento), il sintomo di Gold (palpazione di un'ansa dilatata dell'intestino tenue). Durante l'esecuzione di clisteri, è possibile rilevare il sintomo di Zege-Manteuffel - in caso di ostruzione intestinale del colon sigmoideo, non è possibile introdurre più di 500 ml di acqua nel retto; il sintomo di Babuk è tipico dell'intussuscezione - con il clistere primario non si riscontra sangue nell'acqua di lavaggio; dopo una palpazione dell'addome di cinque minuti con un clistere a sifone ripetuto, l'acqua di lavaggio presenta l'aspetto di "poltiglie di carne".

In caso di sospetta ostruzione intestinale, è necessario verificare la condizione di tutti gli orifizi erniari per escludere lo strangolamento. Il secondo esame obbligatorio, ancor prima dei clisteri, è una radiografia generale della cavità addominale. Patognomonici per ostruzione intestinale sono: coppe di Kloiber, archi, striatura trasversale dell'intestino tenue disteso dai gas (che si evidenzia meglio in posizione supina sotto forma di sintomatologia di Casey, una sorta di costolatura circolare simile a uno "scheletro di aringa"). Nei casi dubbi, viene eseguita una radiografia intestinale con mezzo di contrasto (al paziente vengono somministrati 100 ml di sospensione di bario) con ripetuti studi del passaggio del mezzo di contrasto ogni 2 ore. I segni sono: un ritardo del mezzo di contrasto nello stomaco o nell'intestino tenue superiore a 4 ore. In caso di ostruzione intestinale incompleta, il passaggio del mezzo di contrasto viene monitorato fino al suo trasferimento al deposito sovrastante il sito di ostruzione, un'operazione che a volte richiede fino a due giorni. In caso di occlusione intestinale del colon, è consigliabile eseguire una colonscopia. In caso di occlusione intestinale dinamica, è necessario identificare la causa che ha causato lo spasmo o la paresi: appendicite, pancreatite, mesenterite, trombosi o embolia dei vasi mesenterici e altre patologie addominali acute.

Alla radiografia standard, una serie di anse intestinali tenue distese, simili a una scala, è caratteristica dell'ostruzione dell'intestino tenue, ma questo quadro può essere osservato anche in caso di ostruzione del colon destro. Livelli di liquido orizzontali nelle anse intestinali possono essere osservati con il paziente in posizione eretta. Reperti radiografici simili, ma meno pronunciati, possono essere osservati nell'ileo paralitico ( paresi intestinale senza ostruzione); la diagnosi differenziale dell'ostruzione intestinale può essere difficile. Le anse intestinali distese e i livelli di liquido possono essere assenti nell'ostruzione del digiuno alto o nell'ostruzione da strangolamento chiusa (come può verificarsi nel volvolo). L'intestino infartuato può produrre una lesione occupante spazio alla radiografia. La presenza di gas nella parete intestinale (pneumatosi della parete intestinale) indica cancrena.

In caso di ostruzione intestinale del colon, la radiografia addominale mostra una dilatazione del colon prossimale all'ostruzione. Nel volvolo del cieco, si può osservare una grossa bolla d'aria che occupa la parte media dell'addome o il quadrante superiore sinistro. Nel volvolo del cieco e del sigma, un clisma con mezzo di contrasto può visualizzare l'ostruzione distorta come una torsione a "becco d'uccello"; questa procedura a volte può effettivamente risolvere il volvolo del sigma. Se un clisma con mezzo di contrasto non è praticabile, si può ricorrere alla colonscopia per decomprimere il volvolo del sigma, ma questa procedura è raramente efficace nel volvolo del cieco.

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Trattamento ostruzione intestinale

I pazienti con sospetta occlusione intestinale devono essere ricoverati. Il trattamento dell'occlusione intestinale deve essere eseguito contemporaneamente alla diagnosi. Un chirurgo deve sempre essere coinvolto in questo processo.

La terapia metabolica è obbligatoria ed è simile sia per l'ostruzione dell'intestino tenue che per quella del colon: aspirazione nasogastrica, fluidi endovenosi (soluzione fisiologica allo 0,9% o soluzione di Ringer lattato per ripristinare il volume intravascolare) e cateterizzazione vescicale per monitorare la diuresi. La rianimazione elettrolitica deve essere guidata da esami di laboratorio, sebbene i livelli sierici di Na e K siano probabilmente bassi in caso di vomito ripetuto. Se si sospetta ischemia o infarto intestinale, è necessario somministrare antibiotici (ad esempio, una cefalosporina di terza generazione come cefotetan 2 g EV).

Eventi specifici

In caso di ostruzione duodenale negli adulti si procede con la resezione oppure, se la zona interessata non può essere asportata, si esegue una gastrodigiunostomia palliativa.

In caso di occlusione intestinale completa, è preferibile una laparotomia precoce, sebbene in caso di disidratazione e oliguria, l'intervento possa essere posticipato di 2 o 3 ore per correggere l'equilibrio idroelettrolitico e la diuresi. Le aree di lesione intestinale specifica devono essere rimosse.

Se la causa dell'ostruzione è un calcolo biliare, la colecistectomia può essere eseguita contemporaneamente o in un secondo momento. È necessario adottare misure chirurgiche per prevenire la recidiva dell'ostruzione, tra cui la riparazione dell'ernia, la rimozione di corpi estranei e la rimozione delle aderenze. In alcuni pazienti con segni di ostruzione postoperatoria precoce o recidiva dell'ostruzione dovuta ad aderenze, in assenza di sintomi addominali, può essere eseguita la semplice intubazione intestinale con un sondino lungo (molti considerano l'intubazione nasogastrica la soluzione standard più efficace) in sostituzione dell'intervento chirurgico.

Il cancro addominale disseminato che occlude l'intestino tenue è la principale causa di morte nei pazienti adulti con neoplasie gastrointestinali. Il bypass anastomoso e il posizionamento di stent chirurgici o endoscopici possono fornire un miglioramento a breve termine.

I tumori del colon ostruenti vengono spesso trattati con resezione immediata e anastomosi primaria. Altre opzioni includono l'ileostomia di scarico e l'anastomosi distale. Occasionalmente, è necessaria una colostomia di scarico con resezione differita.

Se l'ostruzione è dovuta a diverticolosi, spesso si verifica una perforazione. L'asportazione dell'area interessata può essere piuttosto difficoltosa, ma è indicata in caso di perforazione e peritonite generalizzata. Vengono eseguite resezione intestinale e colostomia senza anastomosi.

La coprostasi si verifica solitamente nel retto e può essere risolta con l'esplorazione digitale e i clisteri. Tuttavia, la formazione di calcoli fecali mono o multicomponenti (ad esempio, con bario o antiacidi) che causano un'ostruzione completa (di solito nel colon sigmoideo) richiede una laparotomia.

Il trattamento del volvolo cieco consiste nella resezione della porzione interessata e nell'anastomosi o nella fissazione del cieco nella sua posizione normale mediante ciecostomia nei pazienti debilitati. Nel volvolo sigmoideo, un endoscopio o un sondino rettale lungo possono spesso decomprimere l'ansa e la resezione e l'anastomosi possono essere rinviate di diversi giorni. Senza resezione, l'occlusione intestinale si ripresenta quasi inevitabilmente.