Aneurisma dell'arteria poplitea

La diagnosi di aneurisma dell'arteria poplitea significa dilatazione focale di questa nave - un'espansione anormale della sua parete (sotto forma di sporgenza), che porta ad un aumento del lume rispetto al diametro normale non inferiore al 150%.

Questa è una malattia del sistema circolatorio, di cui fanno parte le arterie, e secondo ICD-10 il suo codice è I72.4 (aneurisma e stratificazione delle arterie degli arti inferiori).

Epidemiologia

L'aneurisma dell'arteria poplitea è considerato una malattia rara e la sua frequenza è stimata nella popolazione allo 0,1-1%. Tuttavia, tra gli  aneurismi delle arterie periferiche,  è il più comune: rappresenta il 70-85% degli aneurismi degli arti inferiori. [1]

Come mostrano le statistiche cliniche, la prevalenza di questa patologia aumenta con l'età, raggiungendo un massimo di casi dopo 60-70 anni. I pazienti principali (95-97%) sono uomini (molto probabilmente a causa della loro predisposizione all'aterosclerosi). [2]

La presenza di aneurisma dell'arteria poplitea nel 7-20% dei casi (secondo altre fonti, nel 40-50%) è associata all'aneurisma in altre navi. In particolare, negli individui con  aneurisma dell'aorta addominale, l'  incidenza di aneurismi dell'arteria poplitea è superiore del 28% rispetto alla popolazione generale.

Inoltre, nel 42% dei pazienti (secondo altri dati, nel 50-70%) si notano aneurismi poplitali controlaterali (bilaterali). [3]

Le cause aneurismi dell'arteria poplitea

L'arteria poplitea (Arteria poplitea) - una diretta continuazione dell'arteria femorale superficiale (Arteria femoralis) - passa tra la testa mediale e laterale del muscolo del polpaccio (dietro il muscolo poplitea) e fornisce sangue ai tessuti degli arti inferiori distali. Passando attraverso la fossa poplitea, i vasi più piccoli si diramano dall'arteria all'area dell'articolazione del ginocchio, formando anastomosi che forniscono sangue all'articolazione. Inoltre, sotto l'articolazione del ginocchio, vi è la biforcazione dell'arteria poplitea con divisione nell'arteria tibiale anteriore (Arteria tibiale anteriore) e nel tronco tibiale-peroneo o tibiale-fibulare (Truncus tibiofibularis).

Ad oggi, le cause esatte degli aneurismi, compresi gli aneurismi dell'arteria poplitea, sono sconosciute. I ricercatori suggeriscono che la causa potrebbe essere difetti genetici o acquisiti dei media (Tunica media) - la membrana centrale dei vasi arteriosi, nonché i processi infiammatori, in particolare l'arterite infiammatoria. Forse la tendenza di questa arteria alla dilatazione focale è associata alle sollecitazioni delle pareti del vaso durante l'estensione della flessione dell'articolazione del ginocchio.

Ma la maggior parte degli esperti ritiene che l' aterosclerosi sia la causa dell'aneurisma poplitea nel 90% dei casi  . [4],  [5], [6]

Fattori di rischio

I fattori di rischio modificabili includono: dislipidemia (colesterolo elevato e trigliceridi nel sangue), che è associata a aterosclerosi, nonché ipertensione arteriosa, patologie del tessuto connettivo (come la sindrome di Marfan e la sindrome di Ehler-Danlos), fumo, diabete e lesioni. [7]

I fattori di rischio non modificabili comprendono la vecchiaia, il genere maschile, la razza caucasica e la storia familiare di malattia aneurismatica.

La presenza di aneurisma nella storia familiare dovrebbe essere presa in considerazione, che può essere una prova indiretta di una mutazione nel gene dell'elastina o delle proteine correlate necessarie per la formazione e il mantenimento delle fibre elastiche che influenzano le proprietà meccaniche delle pareti arteriose.

La formazione di un falso aneurisma [8]è  [9]causata da una lesione ripetuta alla parete arteriosa con un picco dell'osteocondroma durante la flessione e l'estensione del ginocchio. Questo trauma ricorrente porta all'abrasione cronica dell'arteria poplitea e al difetto avventizio seguito dallo pseudo-aneurisma. [10]. [11]

Il trattamento di un falso aneurisma dell'articolazione poplitea comporta la rimozione chirurgica dell'esostosi [12]e il ripristino dell'asse vascolare. Alcuni autori suggeriscono la rimozione profilattica delle esostosi situate sull'asse vascolare per prevenire l'insorgenza di tali incidenti, mentre altri suggeriscono che la rimozione chirurgica sia indicata in caso di un cambiamento maligno o quando l'asse vascolare è compromesso.[13]

Patogenesi

L'arteria poplitea è un'arteria di distribuzione di tipo muscolare extraorganica; Normalmente, il suo diametro varia da 0,7 a 1,5 cm, ma è diverso per tutta la lunghezza della nave. E il diametro medio dell'area allargata nella maggior parte dei casi raggiunge 3-4 cm, anche se non si escludono dilatazioni più significative - fino a giganteschi aneurismi.[14]

La vera patogenesi dell'aneurisma dell'arteria poplitea è sconosciuta ed è associata a diversi fattori.

Sempre più studi confermano la relazione tra la patogenesi degli aneurismi e i cambiamenti nella struttura della parete vascolare e le sue proprietà biomeccaniche. Quest'ultimo dipende direttamente dai componenti della matrice extracellulare della parete arteriosa, in particolare dall'elastina e dalle fibre di collagene, che (insieme al tessuto muscolare liscio) formano la membrana media dell'arteria (strato intermedio della sua parete) - media (Tunica media).

La proteina dominante della matrice extracellulare dei media è l'elastina matura, una proteina del tessuto connettivo idrofobo strutturalmente organizzata sotto forma di piastre che hanno anche cellule muscolari lisce (situate in anelli concentrici) e fibre di collagene. Grazie all'elastina, le pareti dei vasi sanguigni possono essere allungate in modo reversibile e la forza della parete vascolare è fornita dalle fibre di collagene.

Il processo di formazione delle pareti dei vasi sanguigni, inclusa l'elastogenesi, la trasformazione della proteina monomerica tropoelastina solubile (prodotta da fibro e condroblasti, cellule muscolari lisce e endotelio), si verifica durante lo sviluppo embrionale e la loro struttura è costante per tutta la vita.

Ma allo stesso tempo, con l'età o a causa di effetti patologici, la struttura delle fibre elastiche può cambiare (a causa della distruzione e della frammentazione). Inoltre, i processi infiammatori inducono la sintesi di tropoelastina, che negli adulti non è in grado di trasformarsi in elastina. Tutto ciò influisce sulla biomeccanica delle arterie nella direzione di ridurre l'elasticità e l'elasticità delle loro pareti.

Per quanto riguarda l'ipertensione arteriosa e l'aterosclerosi, l'aumento della pressione provoca allungamento delle pareti dell'arteria che passa attraverso la fossa poplitea. E la deposizione di colesterolo sull'intima della parete vascolare crea zone di restringimento dell'arteria, portando a una turbolenza locale nel flusso sanguigno, che aumenta la pressione sulla sezione più vicina della nave e porta a una diminuzione dello spessore della parete e una modifica della struttura dello strato mediale.

Sintomi aneurismi dell'arteria poplitea

I primi segni di un aneurisma poplitea, che nella fase iniziale è quasi asintomatica in quasi la metà dei pazienti, si manifestano con la presenza di una palpabile massa pulsante nella fossa poplitea.

Le manifestazioni cliniche di aneurismi includono: rotture (5,3%); trombosi venosa profonda (5,3%); compressione del nervo sciatico (1,3%); ischemia delle gambe (68,4%) e formazioni pulsanti asintomatiche 15 (19,7%). [15]

Secondo uno studio del 2003, piccoli aneurismi dell'arteria poplitea erano associati a una maggiore incidenza di trombosi, sintomi clinici e occlusione distale. [16]

Man mano che il processo patologico avanza, si notano la parestesia nella gamba e il dolore sotto il ginocchio, che sono il risultato della compressione del nervo peroneo e tibiale. Inoltre, può verificarsi dolore nella pelle del lato mediale della parte inferiore della gamba, della caviglia o del piede.

A causa della compressione della vena poplitea, i tessuti molli della parte inferiore della gamba si gonfiano. E con un progressivo restringimento del lume dell'Arteria poplitea, associato alla formazione di un coagulo di sangue, appare un sintomo come la claudicatio intermittente.

In caso di trombosi acuta dell'aneurisma, il dolore si intensifica e diventa più acuto, la pelle della gamba diventa pallida (a causa dell'ischemia), le dita del piede diventano più fredde e diventano cianotiche (la loro cianosi si sviluppa).

Forme

L'aneurisma arterioso sotto il ginocchio può colpire un arto o entrambi e verrà diagnosticato, rispettivamente, come uno o due lati.

Nella forma distinguere tra tali tipi di aneurismi dell'arteria poplitea, come a forma di fuso e sacculare (sotto forma di sacco). La maggior parte degli aneurismi dell'arteria poplitea sono a forma di fuso, e rappresentano fino a un terzo dei casi.

Complicazioni e conseguenze

Gli aneurismi dell'arteria poplitea causano trombosi (formazione di coaguli di sangue) ed embolizzazione (spostamento dei frammenti di coagulo in vasi più piccoli) - con un alto rischio di perdita degli arti. E queste sono le loro principali conseguenze e complicazioni.

Secondo alcuni rapporti, la trombosi del sacco aneurismatico si verifica nel 25-50% dei casi, causando ischemia dei tessuti degli arti con una frequenza di perdita degli arti dal 20% al 60% e mortalità fino al 12%. [17]Un embolia distale che porta all'occlusione vascolare viene rilevata nel 6-25% dei pazienti con aneurisma dell'arteria poplitea.[18]

In ogni quarto caso di tromboembolia, vi è la necessità di amputazione dell'arto interessato.

Una rottura dell'aneurisma dell'arteria poplitea si osserva in media nel 3-5% dei casi. Gli aneurismi poplitei di solito si lacerano nello spazio popliteo, limitato da muscoli e tendini. I sintomi principali sono dolore e gonfiore.[19]

Diagnostica aneurismi dell'arteria poplitea

L'imaging è fondamentale nella diagnosi dell'aneurisma dell'arteria poplitea.

La diagnostica strumentale utilizza:

• angiografia standard con contrasto;
• ecografia bidimensionale o  scansione duplex delle arterie degli arti inferiori ;

I metodi a ultrasuoni sono molto efficaci nello screening di formazioni dolorose dello spazio poplitea. Questi metodi differenziano facilmente le cisti poplitee dalla tromboflebite e, inoltre, consentono una valutazione coerente senza disagio per il paziente. [20]

• Angiografia TC o RM.

Il flusso di sangue arterioso periferico viene esaminato mediante dopplerografia a ultrasuoni dei vasi degli arti inferiori.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale tiene conto della possibilità della presenza di pazienti con sintomi simili:

• malattia avventizia cistica - il pennello della membrana esterna della parete dell'arteria poplitea (o cisti di Baker);
• infiammazione del linfonodo poplitea;
• vene varicose della vena poplitea;
• cisti adventitia (membrana esterna del muro) dell'arteria poplitea,
• sindrome di violazione dell'arteria poplitea distopica (sindrome "trap").

Trattamento aneurismi dell'arteria poplitea

Gli aneurismi asintomatici (fino a 2 cm di dimensione) sono monitorati sotto la supervisione degli ultrasuoni duplex e viene eseguito un trattamento conservativo di quelle malattie che sono coinvolte nello sviluppo dell'aneurisma.

Maggiori dettagli:

• Trattamento dell'aterosclerosi
• Trattamento ad alto contenuto di colesterolo
• Angiopatia degli arti

Di recente, se l'operazione non mette il paziente ad alto rischio, i chirurghi vascolari raccomandano di eliminare anche gli aneurismi asintomatici dovuti a frequenti complicazioni che si verificano anche con piccole dimensioni dell'aneurisma.

Molti medici usano un diametro di 2 cm con o senza trombosi come indicazione per la chirurgia profilattica, come evidenziato dalle raccomandazioni del 2005 dell'American College of Cardiology / American Cardiology Association for Peripheral Artery Disease. [21] Con aneurismi asintomatici superiori a 4-5 cm, è necessario un intervento chirurgico, poiché possono causare ischemia acuta delle estremità, secondaria a causa della flessione dei vasi.

Se sono presenti sintomi, è necessario un trattamento chirurgico: mediante chirurgia a cielo aperto o trapianto di stent endovascolare.

• Approccio chirurgico aperto

Con un'operazione aperta, viene eseguita la legatura (legatura) dell'arteria poplitea sopra il ginocchio e sotto l'aneurisma - con l'esclusione di questa sezione dal flusso sanguigno, e quindi la sua ricostruzione (rivascolarizzazione) mediante l'installazione di un trapianto autologo dalla vena safena del paziente o una protesi del vaso artificiale. [22]

La chirurgia di bypass chirurgico è considerata il gold standard per il trattamento dell'aneurisma dell'arteria poplitea (PAA), specialmente nei giovani pazienti. [23]La grande vena safena (GSV) è il materiale ideale e gli innesti protesici rappresentano un'alternativa affidabile al GSV per la chirurgia chirurgica di bypass.

• Approccio endovascolare

Recentemente, i metodi endovascolari hanno guadagnato popolarità nella ricostruzione dell'arteria poplitea in alternativa a un approccio chirurgico aperto. Ciò si ottiene con l'asportazione del sacco aneurismatico con impianto di innesto di stent. Studi recenti mostrano che lo stenting dell'arteria poplitea è un trattamento alternativo sicuro per l'aneurisma poplitea, specialmente nei pazienti ad alto rischio. I vantaggi della tecnica endovascolare comprendono una degenza ospedaliera più breve e tempi di chirurgia più brevi rispetto alla chirurgia a cielo aperto. Gli svantaggi includono tassi di trombosi del trapianto più elevati di 30 giorni (9% nel gruppo di trattamento endovascolare rispetto al 2% nel gruppo di trattamento chirurgico aperto) e tassi di reintervento più elevati di 30 giorni (9% nel gruppo di trattamento endovascolare rispetto al 4% nel gruppo di trattamento chirurgico aperto) ). [24]

La trombosi acuta viene trattata con eparina (somministrata per via endovenosa e per infusione continua). E con minacciosa ischemia, ricorrono alla trombectomia, seguita dallo shunt dell'arteria poplitea.

Secondo il sondaggio nazionale svedese del 2007, l'incidenza della perdita degli arti entro 1 anno dall'intervento era di circa l'8,8%; 12,0% per aneurismi sintomatici e 1,8% per aneurismi asintomatici (P <0,001). I fattori di rischio per l'amputazione erano: presenza di sintomi, trombosi o embolia precedenti, trattamento di emergenza, un'età superiore ai 70 anni, protesi di innesto e assenza di trombolisi preoperatoria nell'ischemia acuta. La velocità di amputazione è diminuita nel tempo (P = 0,003). La passabilità primaria dopo 1 anno, 5 anni e 10 anni era rispettivamente dell'84%, 60% e 51%. La sopravvivenza globale è stata del 91,4% per 1 anno e del 70,0% per 5 anni. [25]

Prevenzione

Non sono state sviluppate misure specifiche per prevenire lo sviluppo di aneurismi, ma è importante per la salute vascolare: smettere di fumare, perdere peso, controllare l'ipertensione, colesterolo e zucchero nel sangue, oltre a mangiare bene e muoversi di più.

La diagnosi precoce dell'aneurisma dell'arteria poplitea e il trattamento chirurgico prima di embolia, trombosi e rottura sono necessari per prevenire formidabili complicazioni. [26]

Previsione

L'identificazione tempestiva dell'aneurisma dell'arteria poplitea e il suo trattamento forniscono una prognosi favorevole. L'assenza di trattamento aumenta il rischio di complicanze del 30-50% per 3-5 anni.

Il risultato più sfavorevole è l'amputazione dell'arto - con rottura dell'aneurisma.