Aneurisma dell'arteria del ginocchio

La diagnosi di aneurisma dell'arteria poplitea significa dilatazione focale di questo vaso, ovvero un'espansione anomala della sua parete (sotto forma di protrusione), che comporta un aumento del lume rispetto al diametro normale di almeno il 150%.

Si tratta di una malattia del sistema circolatorio, di cui fanno parte le arterie, e secondo l'ICD-10 il suo codice è I72.4 (Aneurisma e dissezione dell'arteria degli arti inferiori).

Epidemiologia

L'aneurisma dell'arteria poplitea è considerato una malattia rara e la sua incidenza nella popolazione è stimata allo 0,1-1%. Tuttavia, tra gli aneurismi arteriosi periferici, è il più comune: rappresenta il 70-85% degli aneurismi degli arti inferiori. [ 1 ]

Come dimostrano le statistiche cliniche, la prevalenza di questa patologia aumenta con l’età, raggiungendo il massimo dei casi dopo i 60-70 anni. I pazienti principali (95-97%) sono gli uomini (probabilmente a causa della loro predisposizione all’aterosclerosi). [ 2 ]

La presenza di un aneurisma dell'arteria poplitea nel 7-20% dei casi (secondo altri dati, nel 40-50%) è associata ad aneurisma in altri vasi. In particolare, nei soggetti con aneurisma dell'aorta addominale, l'incidenza di aneurismi dell'arteria poplitea è superiore del 28% rispetto alla popolazione generale.

Inoltre, il 42% dei pazienti (secondo altri dati, il 50-70%) presenta aneurismi poplitei controlaterali (bilaterali). [ 3 ]

Le cause aneurismi dell'arteria del ginocchio

L'arteria poplitea (Arteria poplitea) è una continuazione diretta dell'arteria femorale superficiale (Arteria femoralis): passa tra i capi mediale e laterale del muscolo gastrocnemio (dietro il muscolo popliteo) e irrora i tessuti dell'arto inferiore distale. Passando attraverso la fossa poplitea, vasi più piccoli si diramano dall'arteria verso l'articolazione del ginocchio, formando anastomosi che irrorano quest'articolazione. Inoltre, al di sotto dell'articolazione del ginocchio, l'arteria poplitea si biforca nell'arteria tibiale anteriore (Arteria tibialis anterior) e nel tronco tibioperoneale o tibiofibulare (Truncus tibiofibularis).

Ad oggi, le cause esatte degli aneurismi, compresi quelli dell'arteria poplitea, sono sconosciute. I ricercatori suggeriscono che la causa possa essere dovuta a difetti genetici o acquisiti della tonaca media (lo strato intermedio dei vasi arteriosi), nonché a processi infiammatori, in particolare l'arterite infiammatoria. Forse la tendenza di questa arteria alla dilatazione focale è associata alla tensione delle pareti vasali durante la flessione e l'estensione dell'articolazione del ginocchio.

Ma la maggior parte degli esperti ritiene che la causa dell'aneurisma popliteo nel 90% dei casi sia l'aterosclerosi. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fattori di rischio

I fattori di rischio modificabili includono la dislipidemia (livelli elevati di colesterolo e trigliceridi nel sangue), che è associata all'aterosclerosi, così come l'ipertensione, i disturbi del tessuto connettivo (come la sindrome di Marfan e la sindrome di Ehler-Danlos), il fumo, il diabete e gli infortuni. [ 7 ]

I fattori di rischio non modificabili includono l'età avanzata, il sesso maschile, la razza caucasica e la storia familiare di patologie aneurismatiche.

È importante anche considerare la presenza di aneurisma nella storia familiare, che potrebbe essere una prova indiretta di una mutazione nel gene dell'elastina o di proteine associate, necessarie alla formazione e al mantenimento delle fibre elastiche che influenzano le proprietà meccaniche delle pareti arteriose.

La formazione di un falso aneurisma [ 8 ], [ 9 ] è causata da ripetuti traumi alla parete arteriosa da parte dell'osteocondroma durante la flessione e l'estensione del ginocchio. Questo trauma ripetuto porta all'abrasione cronica dell'arteria poplitea e allo sviluppo di un difetto avventizio con successivo pseudoaneurisma. [ 10 ], [ 11 ]

Il trattamento del falso aneurisma dell'articolazione poplitea consiste nell'asportazione chirurgica dell'esostosi [ 12 ] e nel ripristino dell'asse vascolare. Alcuni autori suggeriscono l'asportazione profilattica delle esostosi situate sull'asse vascolare per prevenire l'insorgenza di tali incidenti, mentre altri suggeriscono che l'asportazione chirurgica sia indicata in caso di alterazione maligna o quando l'asse vascolare è interrotto. [ 13 ]

Patogenesi

L'arteria poplitea è un'arteria distributrice extraorgano di tipo muscolare; normalmente, il suo diametro varia da 0,7 a 1,5 cm, ma varia lungo l'intera lunghezza del vaso. E il diametro medio del tratto dilatato nella maggior parte dei casi raggiunge i 3-4 cm, sebbene non siano escluse dilatazioni più significative, fino ad aneurismi giganti. [ 14 ]

La vera patogenesi della formazione dell'aneurisma dell'arteria poplitea è sconosciuta ed è associata a diversi fattori.

Sempre più studi confermano la correlazione tra la patogenesi degli aneurismi e le alterazioni della struttura della parete vascolare e delle sue proprietà biomeccaniche. Queste ultime dipendono direttamente dai componenti della matrice extracellulare della parete arteriosa, in particolare dalle fibre di elastina e collagene, che (insieme al tessuto muscolare liscio) formano lo strato intermedio dell'arteria (lo strato intermedio della sua parete): la tonaca media.

La proteina dominante della matrice extracellulare della tonaca media è l'elastina matura, una proteina idrofobica del tessuto connettivo, strutturalmente organizzata in placche, che contengono anche cellule muscolari lisce (disposte in anelli concentrici) e fibre di collagene. Grazie all'elastina, le pareti dei vasi possono essere allungate in modo reversibile e la resistenza della parete vascolare è fornita dalle fibre di collagene.

Il processo di formazione della parete dei vasi, compresa l'elastogenesi, ovvero la trasformazione della proteina monomerica solubile tropoelastina (prodotta da fibroblasti e condroblasti, cellule muscolari lisce ed endotelio), avviene durante lo sviluppo embrionale e la loro struttura rimane costante per tutta la vita.

Tuttavia, con l'età o a causa di effetti patologici, la struttura delle fibre elastiche può modificarsi (a causa di distruzione e frammentazione). Inoltre, i processi infiammatori inducono la sintesi di tropoelastina, che negli adulti non è in grado di trasformarsi in elastina. Tutto ciò influisce sulla biomeccanica delle arterie, riducendo l'elasticità e la resistenza delle loro pareti.

Per quanto riguarda l'ipertensione arteriosa e l'aterosclerosi, l'aumento della pressione provoca lo stiramento delle pareti dell'arteria che attraversa la fossa poplitea. I depositi di colesterolo sull'intima della parete vascolare creano aree di restringimento dell'arteria, con conseguente turbolenza locale del flusso sanguigno, che aumenta la pressione sulla sezione più vicina del vaso e comporta una diminuzione dello spessore della sua parete e un'alterazione della struttura dello strato mediale.

Sintomi aneurismi dell'arteria del ginocchio

I primi segni di un aneurisma popliteo, che è asintomatico in quasi la metà dei pazienti nella fase iniziale, sono la presenza di una massa pulsante palpabile nella fossa poplitea.

Le manifestazioni cliniche degli aneurismi includono: rotture (5,3%); trombosi venosa profonda (5,3%); compressione del nervo sciatico (1,3%); ischemia della gamba (68,4%) e lesioni pulsatili asintomatiche 15 (19,7%).[ 15 ]

Secondo uno studio del 2003, i piccoli aneurismi dell'arteria poplitea erano associati ad una maggiore incidenza di trombosi, sintomi clinici e occlusione distale.[ 16 ]

Con il progredire del processo patologico, si notano parestesie alla gamba e dolore sotto il ginocchio, conseguenza della compressione dei nervi peroneo e tibiale. Il dolore può manifestarsi anche a livello cutaneo della parte mediale dello stinco, della caviglia o del piede.

A causa della compressione della vena poplitea, i tessuti molli della parte inferiore della gamba si gonfiano. E con il progressivo restringimento del lume dell'arteria poplitea, associato alla formazione di un trombo, compare un sintomo come la claudicatio intermittens.

In caso di trombosi acuta dell'aneurisma, il dolore si intensifica e diventa più intenso, la pelle della gamba diventa pallida (a causa dell'ischemia), le dita dei piedi diventano fredde e bluastre (si sviluppa la cianosi).

Forme

Un aneurisma dell'arteria sotto il ginocchio può interessare uno o entrambi gli arti e verrà diagnosticato rispettivamente come monolaterale o bilaterale.

A seconda della forma, gli aneurismi dell'arteria poplitea si distinguono in fusiformi e sacculari (a forma di sacco). La maggior parte degli aneurismi dell'arteria poplitea è fusiforme e fino a un terzo dei casi è bilaterale.

Complicazioni e conseguenze

Gli aneurismi dell'arteria poplitea causano trombosi (formazione di un coagulo di sangue) ed embolizzazione (spostamento di frammenti di coagulo in vasi più piccoli), con un alto rischio di perdita dell'arto. Queste sono le principali conseguenze e complicazioni.

Secondo alcuni dati, la trombosi del sacco aneurismatico si verifica nel 25-50% dei casi, che causa ischemia dei tessuti degli arti con un tasso di perdita dell'arto dal 20% al 60% e una mortalità fino al 12%. [ 17 ] E l'embolia distale, che porta all'occlusione vascolare, viene rilevata nel 6-25% dei pazienti con aneurisma dell'arteria poplitea. [ 18 ]

In un caso su quattro di tromboembolia è necessaria l'amputazione dell'arto interessato.

La rottura di un aneurisma dell'arteria poplitea si verifica in media nel 3-5% dei casi. Gli aneurismi poplitei di solito si rompono nello spazio popliteo, che è delimitato da muscoli e tendini. I sintomi principali sono dolore e gonfiore. [ 19 ]

Diagnostica aneurismi dell'arteria del ginocchio

La diagnostica per immagini è fondamentale per diagnosticare l'aneurisma dell'arteria poplitea.

La diagnostica strumentale utilizza:

• angiografia standard con contrasto;
• ecografia bidimensionale o scansione duplex delle arterie degli arti inferiori;

I metodi ecografici sono molto efficaci nello screening delle lesioni dolorose dello spazio popliteo. Questi metodi differenziano facilmente le cisti poplitee dalla tromboflebite e, inoltre, consentono una valutazione coerente senza disagio per il paziente. [ 20 ]

• Angiografia TC o RM.

Il flusso sanguigno arterioso periferico viene esaminato mediante l'ecografia doppler dei vasi degli arti inferiori.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale tiene conto della possibilità che i pazienti possano presentare sintomi simili:

• malattia cistica avventizia: una cisti del rivestimento esterno della parete dell'arteria poplitea (o cisti di Baker);
• infiammazione del linfonodo popliteo;
• vene varicose della vena poplitea;
• cisti avventizia (rivestimento esterno della parete) dell'arteria poplitea,
• sindrome da intrappolamento distopico dell'arteria poplitea (sindrome dell'arteria intrappolata).

Trattamento aneurismi dell'arteria del ginocchio

Gli aneurismi asintomatici (fino a 2 cm di dimensioni) vengono monitorati sotto controllo ecografico duplex e per le patologie implicate nello sviluppo dell'aneurisma viene effettuato un trattamento conservativo.

Per saperne di più:

• Trattamento dell'aterosclerosi
• Trattamento del colesterolo alto
• Angiopatia delle estremità

Recentemente, se l'operazione non espone il paziente a rischi elevati, i chirurghi vascolari raccomandano di eliminare anche gli aneurismi asintomatici, a causa delle frequenti complicazioni che si verificano anche con aneurismi di piccole dimensioni.

Molti medici utilizzano un diametro di 2 cm, con o senza evidenza di trombosi, come indicazione per un intervento chirurgico profilattico, come confermato dalle linee guida del 2005 dell'American College of Cardiology/American Heart Association sulla malattia arteriosa periferica.[ 21 ] Gli aneurismi asintomatici più grandi di 4–5 cm richiedono un intervento chirurgico perché possono causare ischemia acuta degli arti secondaria all'attorcigliamento dei vasi.

Se sono presenti sintomi, è necessario un intervento chirurgico, a cielo aperto o mediante impianto di stent endovascolare.

• Approccio chirurgico aperto

In un intervento chirurgico aperto, l'arteria poplitea viene legata sopra il ginocchio e sotto l'aneurisma, escludendo questa zona dal flusso sanguigno e quindi ricostruendola (rivascolarizzandola) utilizzando un innesto autologo dalla vena sottocutanea del paziente o una protesi vascolare artificiale. [ 22 ]

Il bypass chirurgico è considerato il gold standard per il trattamento dell'aneurisma dell'arteria poplitea (PAA), soprattutto nei pazienti giovani. [ 23 ] La grande vena safena (GSV) è un materiale ideale e gli innesti protesici sono un'alternativa affidabile alla GSV per il bypass chirurgico.

• Approccio endovascolare

Recentemente, le tecniche endovascolari hanno guadagnato popolarità nella ricostruzione dell'arteria poplitea come alternativa all'approccio chirurgico a cielo aperto. Ciò si ottiene escindendo la sacca aneurismatica con impianto di uno stent graft. Studi recenti suggeriscono che lo stent dell'arteria poplitea sia un trattamento alternativo sicuro per l'aneurisma popliteo, soprattutto nei pazienti ad alto rischio. I vantaggi della tecnica endovascolare includono una degenza ospedaliera più breve e un tempo operatorio ridotto rispetto alla chirurgia a cielo aperto. Gli svantaggi includono tassi più elevati di trombosi del graft a 30 giorni (9% nel gruppo endovascolare contro il 2% nel gruppo chirurgico a cielo aperto) e tassi più elevati di reintervento a 30 giorni (9% nel gruppo endovascolare contro il 4% nel gruppo chirurgico a cielo aperto). [ 24 ]

La trombosi acuta viene trattata con eparina (somministrata per via endovenosa e in infusione continua). In caso di ischemia minacciosa, si ricorre alla trombectomia seguita da bypass dell'arteria poplitea.

Secondo uno studio nazionale svedese del 2007, il tasso di amputazione degli arti entro 1 anno dall'intervento chirurgico era di circa l'8,8%; 12,0% per gli aneurismi sintomatici e 1,8% per quelli asintomatici (P < 0,001). I fattori di rischio per l'amputazione erano: presenza di sintomi, pregressa trombosi o embolia, trattamento urgente, età superiore a 70 anni, sostituzione del trapianto e assenza di trombolisi preoperatoria per ischemia acuta. Il tasso di amputazione è diminuito nel tempo (P = 0,003). La pervietà primaria a 1, 5 e 10 anni era rispettivamente dell'84%, 60% e 51%. La sopravvivenza globale era del 91,4% a 1 anno e del 70,0% a 5 anni.[ 25 ]

Prevenzione

Non sono state sviluppate misure specifiche per prevenire lo sviluppo di aneurismi, ma per la salute vascolare è importante smettere di fumare, perdere peso in eccesso, tenere sotto controllo la pressione alta, i livelli di colesterolo e di zucchero nel sangue, nonché mangiare sano e fare più esercizio fisico.

La diagnosi precoce dell'aneurisma dell'arteria poplitea e il trattamento chirurgico prima dell'embolia, della trombosi e della rottura sono necessari per prevenire gravi complicazioni. [ 26 ]

Previsione

La diagnosi precoce dell'aneurisma dell'arteria poplitea e il suo trattamento offrono una prognosi favorevole. La mancanza di trattamento aumenta il rischio di complicanze del 30-50% nell'arco di 3-5 anni.

La conseguenza peggiore è l'amputazione dell'arto in caso di rottura dell'aneurisma.