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Apoplessia ovarica
Ultima recensione: 04.07.2025
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L'apoplessia è una rottura dell'ovaio, che si verifica più spesso a metà o nella seconda fase del ciclo mestruale.
Il trattamento chirurgico non viene eseguito su tutti i pazienti affetti da questa patologia. Ad alcuni di loro, a causa del quadro clinico poco chiaro, vengono diagnosticate altre patologie, quindi, a quanto pare, la frequenza di questa patologia supera i dati forniti.
Le cause apoplessia ovarica
La possibilità di sanguinamento ovarico è insita nei cambiamenti fisiologici che si verificano durante il ciclo mestruale. L'ovulazione, la forte vascolarizzazione dei tessuti fragili del corpo luteo e l'iperemia premestruale dell'ovaio possono causare la formazione di un ematoma, la violazione dell'integrità tissutale e il sanguinamento nella cavità addominale, il cui volume varia da 50 ml a 2-3 litri. I fattori predisponenti all'apoplessia ovarica includono pregressi processi infiammatori localizzati nella piccola pelvi, che portano ad alterazioni sclerotiche del tessuto ovarico e dei vasi sanguigni, iperemia congestizia e vene varicose. Non si esclude il ruolo dei fattori endocrini. Il sanguinamento ovarico può essere facilitato da malattie del sangue con alterata coagulazione. Negli ultimi 10-15 anni, è stato osservato un aumento del sanguinamento ovarico, associato all'uso prolungato di anticoagulanti da parte delle pazienti dopo la sostituzione della valvola cardiaca.
La rottura dell'ovaio può verificarsi in diverse fasi del ciclo mestruale, ma nella stragrande maggioranza dei casi nella seconda fase, per questo motivo nella letteratura moderna questa patologia viene spesso definita con il termine "rottura del corpo luteo".
La rottura del corpo luteo può verificarsi nelle gravidanze uterine ed ectopiche (extrauterine). In circa 2/3 dei casi, viene interessata l'ovaia destra, circostanza che molti autori spiegano con la vicinanza topografica dell'appendice. Esistono altre ipotesi: alcune spiegano questo fatto con la differenza nell'architettura venosa delle ovaie destra e sinistra.
Le principali cause dell'apoplessia ovarica:
- Disturbi neuroendocrini.
- Processi infiammatori.
- Anomalie nella posizione dei genitali.
- Lesioni addominali.
- Stress fisico.
- Rapporto sessuale.
- Stress nervoso e mentale.
- Degenerazione cistica delle ovaie.
- Persistenza del corpo luteo.
Sintomi apoplessia ovarica
Il sintomo principale dell'apoplessia ovarica è un dolore acuto e crescente nella parte inferiore dell'addome e un aumento dei sintomi di sanguinamento intra-addominale con normale funzione mestruale.
- Insorgenza improvvisa di dolore, prevalentemente monolaterale, spesso irradiato alla regione epigastrica.
- Sintomo frenico positivo.
- Debole tensione nella parete addominale del basso ventre.
- Debolezza, sudore freddo, nausea, vomito.
- Segni di peggioramento dell'anemia (tachicardia, acrocianosi, pallore).
- Aumento dei sintomi dello shock emorragico.
L'apoplessia ovarica colpisce più spesso le donne in età riproduttiva con un ciclo mestruale bifasico. Esistono tre forme cliniche della malattia: anemica, dolorosa e mista.
Nel quadro clinico della forma anemica di apoplessia ovarica, predominano i sintomi di sanguinamento intraperitoneale. L'esordio della malattia può essere associato a traumi, sforzi fisici, rapporti sessuali, ecc., ma può iniziare senza una causa apparente. Un dolore addominale acuto e intenso compare nella seconda metà o a metà del ciclo. In un terzo delle donne, l'attacco è preceduto da una sensazione di fastidio nella cavità addominale, della durata di 1-2 settimane. Il dolore può essere localizzato sopra il pube, nelle regioni iliache destra o sinistra. Spesso il dolore si irradia all'ano, ai genitali esterni, all'osso sacro; si può osservare un dispnea.
L'attacco di dolore è accompagnato da debolezza, vertigini, nausea, talvolta vomito, sudore freddo e svenimento. Durante l'esame obiettivo, l'attenzione viene attirata dal pallore della pelle e delle mucose, dalla tachicardia a temperatura corporea normale. A seconda dell'entità della perdita di sangue, la pressione sanguigna diminuisce. L'addome rimane morbido, può essere leggermente gonfio. Non vi è tensione nei muscoli della parete addominale. La palpazione dell'addome rivela dolore diffuso in tutta la metà inferiore o in una delle regioni iliache. I sintomi di irritazione peritoneale si manifestano a vari livelli. La percussione dell'addome può rivelare la presenza di liquido libero nella cavità addominale. L'esame obiettivo allo specchio fornisce un quadro normale: mucosa vaginale di colore normale o pallida e riacutizzazione, assenza di secrezione emorragica dal canale cervicale. L'esame obiettivo bimanuale (piuttosto doloroso) rivela un utero di dimensioni normali, a volte un ovaio sferico ingrandito e dolente. In caso di sanguinamento significativo, si riscontra una protrusione del fornice vaginale posteriore e/o laterale. Nell'analisi clinica del sangue predomina il quadro dell'anemia, i globuli bianchi cambiano meno frequentemente.
È facile osservare che la forma anemica della rottura ovarica presenta una grande somiglianza con il quadro clinico di una gravidanza ectopica interrotta. L'assenza di un ritardo mestruale e di altri segni soggettivi e oggettivi di gravidanza fa pendere la bilancia a favore dell'apoplessia ovarica, ma la loro evidenza è molto relativa. La determinazione dell'ormone corionico e la laparoscopia aiutano nella diagnosi differenziale, ma la loro esecuzione non è necessaria, poiché la presenza di emorragia interna costringe il medico a procedere con una laparotomia d'urgenza, durante la quale viene stabilita la diagnosi definitiva.
La forma dolorosa dell'apoplessia ovarica si osserva nei casi di emorragia nel tessuto del follicolo o del corpo luteo senza sanguinamento o con lieve sanguinamento nella cavità addominale.
La malattia inizia acutamente con un attacco di dolore al basso ventre, accompagnato da nausea e vomito, a fronte di una temperatura corporea normale. Non vi sono segni di emorragia interna: il paziente presenta un colorito normale della pelle e delle mucose, la frequenza cardiaca e i valori della pressione arteriosa sono nella norma. La lingua è umida, non patinata. L'addome è spesso molle, ma si può rilevare una certa tensione dei muscoli della parete addominale nelle regioni iliache. La palpazione dell'addome è dolorosa nelle sezioni inferiori, più spesso a destra; in tale sede si riscontrano anche moderati sintomi di irritazione peritoneale. Non si rileva liquido libero nella cavità addominale. Non vi è alcuna secrezione ematica dal tratto genitale. Un esame ginecologico interno rivela un utero di dimensioni normali, il cui spostamento causa dolore, e un ovaio leggermente ingrossato, rotondo e dolente. Le cavità vaginali rimangono alte. Non vi sono secrezioni patologiche dal tratto genitale.
Il quadro clinico della malattia assomiglia all'appendicite acuta, che è più comune dell'apoplessia ovarica, pertanto la paziente può essere indirizzata a un ospedale chirurgico. Queste malattie possono essere differenziate dai seguenti segni. In caso di appendicite, non vi è alcuna correlazione con le fasi del ciclo mestruale. Il dolore inizia nella regione epigastrica, poi scende all'iliaca destra. Nausea e vomito sono più persistenti. La temperatura corporea aumenta. Compaiono un dolore acuto al punto di McBurney e altri sintomi di appendicite. La tensione dei muscoli della parete addominale della regione iliaca destra è significativamente marcata. In questo caso si riscontrano anche chiari sintomi di irritazione peritoneale. L'esame ginecologico interno non rivela patologie dell'utero e degli annessi. Gli esami del sangue clinici sono piuttosto indicativi: leucocitosi, neutrofilia con uno spostamento della formula a sinistra.
In casi dubbi, si può ricorrere a una puntura della tasca retto-uterina attraverso il fornice vaginale posteriore. In caso di rottura ovarica, si ottiene sangue o liquido sieroso-sanguigno.
La diagnosi differenziale tra appendicite e apoplessia ovarica è di fondamentale importanza per lo sviluppo di ulteriori strategie di gestione del paziente. L'appendicite richiede un trattamento chirurgico incondizionato e, in caso di apoplessia, è possibile una terapia conservativa. Nei casi dubbi, la diagnosi può essere stabilita mediante laparoscopia e, in assenza di tale possibilità, è più razionale propendere per l'appendicite e stabilire una diagnosi accurata durante laparotomia.
Diagnostica apoplessia ovarica
La diagnosi di apoplessia ovarica si basa su:
- valutare la natura dei reclami;
- effettuare un esame generale del paziente;
- l'uso di speciali metodi di ricerca supplementari (ecografia degli organi pelvici, che consente di rilevare la presenza di liquido libero, e puntura del fornice vaginale posteriore, che può dare origine a sangue liquido o coagulato).
Un metodo diagnostico moderno è la laparoscopia.
Un esame clinico del sangue non rivela deviazioni significative dalla norma; a volte viene rilevata una leucocitosi moderata senza una variazione pronunciata dei neutrofili.
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Cosa c'è da esaminare?
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale di questa patologia deve essere effettuata con malattie quali:
- gravidanza ectopica;
- annessite acuta;
- appendicite acuta;
- torsione del peduncolo del tumore ovarico o del nodo fibromatoso sottosieroso;
- urolitiasi.
Chi contattare?
Trattamento apoplessia ovarica
Il trattamento dell'apoplessia ovarica dipende dall'entità del sanguinamento intra-addominale.
Nei casi lievi: trattamento conservativo (freddo sul basso ventre, riposo a letto, osservazione, esame).
Forme moderate e gravi: trattamento chirurgico.
Per la preparazione all'intervento chirurgico è necessario quanto segue:
- ripristino del volume sanguigno circolante;
- somministrazione endovenosa di sostituti del sangue e di sangue;
- laparoscopia (laparotomia) – evacuazione del sangue, coagulazione della zona sanguinante dell’ovaio;
- resezione ovarica.
La forma anemica della malattia richiede un trattamento chirurgico, la cui entità può variare. In caso di rottura del corpo luteo, è necessario suturarlo con punti emostatici a Z inseriti nel tessuto ovarico sano. Il tessuto del corpo luteo non deve essere asportato per evitare l'interruzione di gravidanza.
L'intervento più tipico è la resezione ovarica, possibile nel 95% delle pazienti. L'intero ovaio deve essere rimosso nei casi in cui tutto il suo tessuto sia saturo di sangue. Nei rari casi in cui il sanguinamento ovarico complica la terapia anticoagulante a lungo termine dopo la sostituzione della valvola cardiaca, è necessaria la rimozione dell'appendice per garantire un'emostasi affidabile. Prevenire il sanguinamento dal corpo luteo dell'ovaio rimanente in queste donne è molto difficile, poiché la soppressione dell'ovulazione raccomandata in questi casi richiede l'uso di agenti con proprietà trombogeniche.
Negli ultimi anni è diventato possibile eseguire interventi più delicati mediante laparoscopia, durante i quali il sangue versato nella cavità addominale viene evacuato e la zona sanguinante dell'ovaio viene coagulata.
La forma dolorosa di apoplessia ovarica senza segni clinici di emorragia interna in aumento può essere trattata in modo conservativo. In questi casi, si prescrivono riposo, freddo al basso ventre e farmaci emostatici: soluzione di etamsilato (dicinone) al 12,5%, 2 ml 2 volte al giorno per via endovenosa o intramuscolare; soluzione di adroxone allo 0,025%, 1 ml al giorno per via sottocutanea o intramuscolare; vitamine; soluzione di cloruro di calcio al 10%, 10 ml per via endovenosa.
Il trattamento conservativo della malattia apoplettica ovarica deve essere effettuato in ospedale sotto la supervisione del personale medico 24 ore su 24.
L'apoplessia ovarica nelle donne affette da malattie del sangue con difetti dell'emostasi (trombocitopenia autoimmune, malattia di von Willebrand, ecc.) deve essere trattata con metodi conservativi. Dopo aver consultato un ematologo, viene somministrata una terapia specifica per la patologia di base: corticosteroidi, immunosoppressori (per la trombocitopenia autoimmune), infusione di crioprecipitato o plasma antiemofilico (per la malattia di von Willebrand), etamsilato (dicinone) (in entrambi i casi). Tale terapia conservativa, volta a correggere i disturbi della coagulazione del sangue, è solitamente piuttosto efficace.