Torsione del peduncolo del tumore ovarico

Tumori di varie strutture istologiche (epiteliali, stroma dei cordoni sessuali, teratomi) che non sono fusi con organi adiacenti e presentano un peduncolo distinto possono essere soggetti a torsione peduncolare. Di norma, si tratta di neoplasie benigne e borderline, ma possono presentarsi anche neoplasie maligne.

La torsione del peduncolo anatomico e/o chirurgico di un tumore ovarico (quando si verifica la torsione, in queste formazioni sono comprese anche la tuba di Falloppio, meno spesso l'omento, le anse intestinali) è accompagnata dallo sviluppo di un'interruzione acuta della nutrizione tumorale e dal rapido sviluppo di processi necrotici.

Epidemiologia

L'addome "acuto" nella pratica ginecologica può essere conseguenza della torsione del mesentere di una tuba di Falloppio e di un ovaio patologicamente alterati o invariati. Ma molto più spesso si verifica una torsione del peduncolo tumorale (cistoma) o una formazione simil-tumorale, spesso da ritenzione (cisti) dell'ovaio. Questa complicanza si osserva nel 10-20% delle pazienti con la patologia specificata.

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Le cause torsione dello stelo del tumore ovarico

La torsione del tumore ovarico o del peduncolo cistico può essere associata a un cambiamento di posizione del corpo, a stress fisico, a un aumento della peristalsi intestinale, a un'eccessiva dilatazione vescicale, alla transizione della cisti dalla pelvi alla cavità addominale o alla presenza di un peduncolo cistico lungo e mobile. L'aumento della pressione sanguigna nelle vene del peduncolo cistico e della cisti o nel tumore stesso può svolgere un ruolo in questa complicanza. È noto che, rispetto alle donne sane a cui è stata diagnosticata una cisti ovarica e un cistoma, si riscontrano un aumento dell'intensità del riempimento venoso, un rallentamento del flusso sanguigno e una congestione venosa sullo sfondo di una riduzione del tono vascolare nel lato interessato.

Queste complicazioni sono più comuni nelle ragazze, nelle giovani donne e nelle giovani donne. La frequenza relativa della torsione del peduncolo cistico è caratteristica nei bambini e persino nei neonati.

Spesso la torsione del peduncolo tumorale ovarico si verifica durante la gravidanza e nel periodo postpartum.

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Patogenesi

Il peduncolo anatomico del tumore è costituito da un legamento teso che sospende l'ovaio, il legamento proprio dell'ovaio e il mesovaio. Il peduncolo contiene vasi sanguigni che alimentano il tumore (l'arteria ovarica, la sua anastomosi con l'arteria uterina), nonché vasi linfatici e nervi. Il peduncolo chirurgico è una formazione che deve essere recisa durante l'intervento chirurgico per rimuovere il tumore. Il più delle volte, oltre al peduncolo anatomico, il peduncolo chirurgico include una tuba di Falloppio iperdistesa.

Diversi autori considerano la torsione come una rotazione di 90° della cisti attorno al suo peduncolo, mentre altri la considerano una rotazione di 120°-180°. Tuttavia, è difficile concordare con un approccio così meccanicistico, poiché il grado di torsione non determina ancora la gravità delle manifestazioni cliniche della malattia. Talvolta, anche con una torsione relativamente piccola del peduncolo cistico (di 90-120°), si manifestano sintomi pronunciati della malattia, mentre con un grado di torsione più significativo (talvolta anche fino a 360°), i segni della malattia possono essere assenti o rimanere inespressi.

La torsione del peduncolo del tumore ovarico può verificarsi improvvisamente (in modo acuto) o gradualmente e può essere completa o parziale. Le alterazioni patologiche del tumore durante la torsione del suo peduncolo dipendono dalla velocità con cui il tumore ruota lungo l'asse e dal grado di torsione. Se la torsione avviene lentamente e non è completa, le alterazioni si osservano principalmente nelle vene a parete sottile e instabili del peduncolo a causa della loro compressione e dell'interruzione del deflusso sanguigno, mentre le arterie elastiche continuano a irrorare il tumore con sangue arterioso. Di conseguenza, si verifica una congestione venosa pronunciata: il tumore aumenta rapidamente di dimensioni e spesso si verificano emorragie nel suo parenchima. Il tumore cambia bruscamente colore, la sua superficie lucida, color perla, diventa giallo-marrone, rosso-rame o blu-viola. Talvolta la parete tumorale si rompe, con conseguente sanguinamento nella cavità addominale. La torsione del peduncolo tumorale, accompagnata dalla compressione delle arterie, provoca alterazioni necrotiche nei tessuti tumorali e persino peritonite.

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Sintomi torsione dello stelo del tumore ovarico

I sintomi della torsione del peduncolo cistico o cistoma sono praticamente indipendenti dalla natura della neoplasia ovarica e sono piuttosto caratteristici. La malattia di solito inizia con un forte dolore al basso ventre, accompagnato da nausea e vomito. L'insorgenza del dolore a volte coincide con lo sforzo fisico o con movimenti improvvisi. La temperatura corporea nelle prime ore della malattia rimane normale, la reazione leucocitaria non è marcata.

In caso di torsione parziale del peduncolo, tutti i sintomi sono molto meno pronunciati e possono scomparire anche senza trattamento. In seguito, la torsione del peduncolo della cisti può essere un riscontro inaspettato durante un intervento chirurgico per una cisti ovarica o per altre patologie addominali.

In caso di torsione completa del peduncolo del cistoma, l'afflusso ematico e la nutrizione del tumore sono gravemente compromessi. Clinicamente, ciò si manifesta con un quadro di addome "acuto". Il paziente è costretto a letto a causa dei forti dolori che si sono manifestati. La palpazione rivela tensione nella parete addominale anteriore, un sintomo di Shchetkin-Blumberg positivo, paresi intestinale, ritenzione fecale e, meno frequentemente, diarrea. La temperatura corporea può aumentare, il polso è accelerato, la pelle e le mucose diventano pallide e si verifica sudorazione fredda. L'esame vaginale rivela un tumore nella zona degli annessi uterini; i tentativi di spostarlo causano dolore acuto. Un importante segno diagnostico della torsione del cistoma è l'aumento delle sue dimensioni, che è di grande importanza. Tuttavia, questo può essere rilevato solo nei casi in cui il paziente è sotto osservazione medica. Questi pazienti richiedono un intervento chirurgico urgente: l'asportazione del tumore.

La rara torsione degli annessi uterini si manifesta anche con un addome "acuto". È sempre presente dolore addominale e/o alla schiena, che aumenta gradualmente, ma può anche essere improvviso. Nel 50% delle donne, il dolore è acuto; a volte diventa sordo e costante, spesso localizzato nel quadrante inferiore destro o sinistro dell'addome. Nausea e vomito si osservano in 2/3 delle pazienti, meno comuni sono le disfunzioni delle vie urinarie e una sensazione di pesantezza al basso ventre.

Un esame obiettivo rivela segni di intossicazione moderata: temperatura corporea non superiore a 38 °C; tachicardia entro 100 battiti/min.

La palpazione dell'addome rivela una certa tensione nei muscoli della parete addominale anteriore e dolore nelle sezioni inferiori. Spesso si osservano sintomi di irritazione peritoneale. I rumori peristaltici intestinali sono ben udibili.

Appendici ingrossate possono essere palpate in circa 1/3 delle pazienti e il 70% avverte dolore nella zona degli annessi uterini. Il dolore nel fornice vaginale posteriore non è tipico, a differenza dell'endometriosi o della gravidanza ectopica. In caso di dislocazione della cervice, si può osservare dolore bilaterale nella zona degli annessi.

Diagnostica torsione dello stelo del tumore ovarico

La diagnosi di torsione degli annessi uterini viene raramente formulata prima dell'intervento chirurgico. Numerosi studi hanno dimostrato che solo nel 18% dei casi la diagnosi è stata formulata correttamente e tempestivamente. Gli esami di laboratorio e strumentali sono poco utili per chiarire la diagnosi. La leucocitosi spesso raggiunge 16-10 ⁶ /l e supera questi valori in circa il 20% delle pazienti. L'ecografia non fornisce ulteriori informazioni diagnostiche se gli annessi sono palpabili, ma contribuisce a identificarli nell'80% delle pazienti in cui non sono stati individuati durante l'esame obiettivo vaginale. La pielografia escretoria può indicare la compressione della vescica o la dislocazione dell'uretere e viene utilizzata anche per escludere la litiasi urinaria. L'irrigoscopia può essere utilizzata in formazioni simil-tumorali per escludere una patologia primaria del colon. La presenza di liquido sieroso-sanguigno durante la puntura del fornice vaginale posteriore di solito non fornisce ulteriori informazioni. Pertanto, riteniamo che quando una donna viene ricoverata in ospedale con un addome acuto e una formazione simil-tumorale situata nella pelvi, l'ecografia, gli esami radiografici e la puntura del fornice vaginale posteriore, che ritardano l'inizio del trattamento chirurgico, siano poco consigliabili.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della torsione del peduncolo della cisti ovarica o cistoma ovarico viene effettuata in caso di gravidanza tubarica interrotta, infiammazione degli annessi, apoplessia ovarica, colica renale, appendicite e ostruzione intestinale acuta.

La gravidanza ectopica è caratterizzata da ritardo mestruale e perdite scure e sanguinolente dal tratto genitale; predominano sintomi di emorragia interna e collasso, piuttosto che irritazione peritoneale. La natura del dolore e la sua localizzazione sono di grande valore nella diagnosi differenziale. In caso di rottura delle tube, il dolore è solitamente acuto e intenso, mentre in caso di aborto tubarico è crampiforme. Il dolore si irradia quasi sempre al retto e ai genitali esterni, meno frequentemente alla spalla e alla clavicola (sintomo del frenico). In questo caso, un test di gravidanza è spesso utile.

Gli ascessi tuboovarici o salpingiti sono solitamente caratterizzati da febbre più grave e leucocitosi, dolorabilità bilaterale degli annessi uterini e secrezione purulenta dal tratto genitale. Nella cavità addominale si riscontra pus o liquido sieroso.

L'apoplessia ovarica si osserva più spesso a metà del ciclo mestruale (al momento dell'ovulazione) o nella seconda fase del ciclo. Il quadro clinico non è molto diverso dai sintomi di una gravidanza extrauterina.

Nell'urolitiasi , non si rilevano masse simil-tumorali nella zona pelvica, mentre all'esame delle urine si possono riscontrare eritrociti. Nella colica renale, il dolore si irradia solitamente verso il basso, si notano disturbi disurici e dolore alla percussione della regione lombare. La pielografia escretoria in questo caso è una procedura diagnostica efficace.

La diagnosi differenziale tra torsione del peduncolo cistico o cistoma dell'ovaio destro e appendicite acuta può presentare alcune difficoltà. È importante considerare che nell'appendicite acuta il dolore inizia solitamente nella regione epigastrica; i sintomi appendicolari (Rovsing, Sitkovsky, ecc.) sono positivi e l'esame obiettivo vaginale non rivela alterazioni patologiche a carico dell'utero o degli annessi.

L'occlusione intestinale acuta è caratterizzata da dolore addominale crampiforme, ritenzione di feci e gas, flatulenza, polso frequente che precede la temperatura e lingua secca. La diagnosi clinica è confermata dall'esame radiografico del paziente (livelli fluidi orizzontali nelle anse intestinali dilatate).

Gli errori nella diagnosi di torsione degli annessi uterini possono essere spiegati dalla relativa rarità di questa patologia, nonché dal fatto che molte altre malattie presentano un quadro clinico simile. L'esame ecografico e la puntura del fornice vaginale posteriore dovrebbero essere utilizzati per escludere altre condizioni patologiche nelle pazienti con sintomi lievi. Tuttavia, in presenza di formazioni simil-tumorali nell'area degli annessi uterini, accompagnate da dolore, sintomi di addome acuto o in caso di diagnosi incerta, la laparoscopia o laparotomia sembrano necessarie per chiarire la natura della malattia.

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Trattamento torsione dello stelo del tumore ovarico

Le pazienti a cui è stata diagnosticata una torsione peduncolare della cisti ovarica o un cistoma sono sottoposte a intervento chirurgico d'urgenza. Un'incisione longitudinale è considerata preferibile rispetto ad altri approcci chirurgici, in quanto consente la revisione degli organi addominali. Dopo l'apertura della cavità addominale, prima di procedere con ulteriori interventi, è necessario esaminare attentamente l'utero, entrambe le ovaie, le tube di Falloppio, determinare le condizioni del peritoneo, la presenza di aderenze, ecc. È necessario ottenere un'idea chiara della formazione che origina dall'ovaio.

Il compito principale del medico al momento dell'intervento è determinare la malignità del processo, poiché l'entità dell'intervento chirurgico dipende principalmente da questo. A tal fine, oltre a un esame approfondito degli organi pelvici e della cavità addominale, è necessario esaminare le superfici esterne e interne della capsula tumorale, nonché il suo contenuto. La superficie esterna della capsula può essere liscia e non sollevare dubbi sulla natura benigna del tumore, mentre l'incisione può rivelare segni di malignità (papille fragili, facilmente sanguinanti, aspetto "marmorizzato" del tumore, ecc.). In caso di varie complicazioni, il tumore ovarico perde il suo aspetto caratteristico a causa di alterazioni necrotiche o del rilascio di contenuto nella cavità addominale. Ciò complica notevolmente la diagnosi e porta più spesso alla scelta di un'entità chirurgica inadeguata rispetto agli interventi pianificati per un tumore ovarico con decorso non complicato.

Nella diagnosi di neoplasia ovarica maligna, l'ambito dell'intervento chirurgico, indipendentemente dall'età della paziente, dovrebbe essere radicale: panisterectomia e resezione del grande omento. Le pazienti anziane con gravi patologie somatiche croniche possono rappresentare un'eccezione, per le quali viene eseguita l'amputazione sopravaginale dell'utero con annessi e resezione del grande omento, oppure la rimozione degli annessi uterini su entrambi i lati e la resezione del grande omento. Le giovani donne con neoplasia ovarica maligna allo stadio 1 possono essere sottoposte a chirurgia conservativa, che prevede la rimozione degli annessi dall'ovaio interessato e la resezione del secondo, visivamente invariato, con successiva attenta osservazione di queste pazienti per diversi anni.

In caso di tumore benigno, la strategia chirurgica dipende dalla struttura del tumore, dalle condizioni del secondo ovaio e dell'utero, dall'età della paziente, ecc. Se durante un intervento d'urgenza non si ha certezza sulla natura del tumore, l'entità dell'intervento viene valutata caso per caso. Nelle giovani donne di età inferiore ai 40 anni, con danno ovarico monolaterale e dimensioni uterine normali, si esegue l'asportazione monolaterale degli annessi uterini e la resezione del secondo ovaio per escludere un danno causato dal processo tumorale. Nelle pazienti di età superiore ai 40 anni, l'ambito dell'intervento chirurgico è più ampio, poiché il rischio di insorgenza del tumore nelle ovaie rimanenti nelle donne di età più avanzata è particolarmente elevato.

Se il peduncolo tumorale è attorcigliato, dovrebbe essere tagliato senza srotolarlo, se possibile al di sopra del punto di torsione. Questa tattica è dovuta al fatto che nel peduncolo tumorale si formano trombi che, se srotolati, possono separarsi ed entrare nel flusso sanguigno.

Un decorso postoperatorio sfavorevole dopo un intervento d'urgenza per tumore ovarico è leggermente più comune rispetto a un intervento chirurgico programmato. Ciò può essere spiegato dalla presenza di alterazioni infiammatorie e degenerative nei tumori ovarici complicati, nonché dall'impossibilità di una buona preparazione della paziente all'intervento chirurgico in condizioni di urgenza.