Bronchiolite acuta nei bambini

La bronchiolite è una malattia infettiva acuta a eziologia virale con danni alle vie respiratorie inferiori, che si manifesta nei bambini di età inferiore ai 18 mesi ed è caratterizzata da insufficienza respiratoria, respiro sibilante e respiro sibilante di varia entità. La diagnosi si sospetta in base all'anamnesi, inclusa una storia epidemica; l'agente eziologico, il virus respiratorio sinciziale, può essere identificato utilizzando un test rapido. Il trattamento della bronchiolite nei bambini è di supporto: ossigenoterapia e idratazione.

La bronchiolite si manifesta frequentemente in forma epidemica, prevalentemente nei bambini di età inferiore ai 18 mesi, con un picco di incidenza nei neonati di età inferiore ai 6 mesi. L'incidenza annuale nei neonati è di circa 11 casi/100 bambini. La maggior parte dei casi si verifica da novembre ad aprile, con un picco di incidenza tra gennaio e febbraio.

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Quali sono le cause della bronchiolite acuta nei bambini?

La maggior parte dei casi è causata dal virus respiratorio sinciziale e dal virus parainfluenzale di tipo 3; cause meno comuni includono i virus dell'influenza A e B, i virus parainfluenzali di tipo 1 e 2, il metapneumovirus e gli adenovirus. Cause rare includono rinovirus, enterovirus, virus del morbillo e Mycoplasma pneumoniae.

Il virus si diffonde dalle vie respiratorie superiori ai bronchi medi e piccoli e ai bronchioli, causando necrosi epiteliale. L'edema e l'essudazione che ne derivano portano a un'ostruzione parziale, più pronunciata durante l'espirazione e che porta alla formazione di una trappola d'aria. L'ostruzione completa e l'assorbimento d'aria dagli alveoli portano alla formazione di molteplici aree di atelettasia.

Sintomi di bronchiolite acuta

Il bambino presenta tipicamente i sintomi di un'infezione acuta delle vie respiratorie superiori con progressiva insufficienza respiratoria caratterizzata da tachipnea, retrazioni della parete toracica e tosse. I bambini piccoli possono presentare episodi di apnea ricorrenti, con sintomi più tipici della bronchiolite che compaiono 24-48 ore dopo. I segni di difficoltà respiratoria possono includere cianosi periorale, aumento delle retrazioni della parete toracica e respiro sibilante. La febbre è solitamente presente, ma non sempre. Inizialmente il bambino sta bene e non presenta segni di difficoltà respiratoria oltre a tachipnea e retrazioni della parete toracica, ma le sue condizioni possono peggiorare rapidamente con il progredire dell'infezione, portando a letargia. Può svilupparsi disidratazione a causa del vomito e della ridotta assunzione di liquidi. Con il progredire della debolezza, la respirazione può diventare più superficiale e inefficace, portando ad acidosi respiratoria. L'auscultazione rivela respiro sibilante, espirazione prolungata e spesso rantoli fini e umidi. Molti bambini sviluppano contemporaneamente un'otite media acuta.

Diagnosi di bronchiolite acuta

La diagnosi si sospetta sulla base dell'anamnesi, dell'esame obiettivo, delle manifestazioni della malattia e del suo sviluppo in un'epidemia. Sintomi simili alla bronchiolite possono manifestarsi nell'asma, che è più comune nei bambini di età superiore ai 18 mesi, soprattutto in presenza di una storia di respiro sibilante e di una storia familiare di asma. Anche il reflusso gastroesofageo con aspirazione del contenuto gastrico può causare un quadro clinico di bronchiolite; episodi multipli in un neonato possono essere un indizio per questa diagnosi. L'aspirazione di corpo estraneo si presenta raramente con respiro sibilante e deve essere presa in considerazione in caso di esordio improvviso non associato a manifestazioni di infezione acuta delle vie respiratorie superiori.

I pazienti con sospetta bronchiolite devono essere sottoposti a pulsossimetria per valutare l'ossigenazione. Non sono necessari ulteriori esami nei casi lievi con ossigenazione normale, ma in caso di ipossiemia è necessario eseguire una radiografia del torace per confermare la diagnosi. La radiografia mostra solitamente un diaframma appiattito, un aumento della trasparenza del campo polmonare e una marcata reazione ilare. Possono essere presenti ombre infiltrative dovute ad atelettasia o polmonite da RSV, relativamente comuni nei bambini con bronchiolite da RSV. Un test rapido per l'antigene del RSV, eseguito su tampone nasale o lavaggio nasale, è diagnostico ma non sempre necessario; può essere riservato ai pazienti con una leucocitosi abbastanza grave da richiedere il ricovero ospedaliero. Altri esami di laboratorio sono aspecifici; circa due terzi dei bambini presentano una leucocitosi di 10.000-15.000/μL. La maggior parte delle persone presenta il 50-70% di linfociti nella conta leucocitaria.

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Trattamento della bronchiolite acuta

Il trattamento della bronchiolite acuta è di supporto; la maggior parte dei bambini può essere curata a casa, con comfort e un'adeguata idratazione. Le indicazioni per il ricovero includono l'aumento della difficoltà respiratoria, la gravità della malattia (cianosi, debolezza, letargia), l'anamnesi di apnea e la presenza di atelettasia alla radiografia del torace. Anche i bambini con patologie preesistenti come cardiopatia, immunodeficienza o displasia broncopolmonare, che aumentano la gravità della malattia e il rischio di complicanze, dovrebbero essere considerati per il ricovero. Nei bambini ricoverati, viene somministrato O2 al 30-40% in tenda o maschera. Questo è solitamente sufficiente a mantenere la saturazione di ossigeno superiore al 90%. L'intubazione tracheale è indicata in caso di apnee ricorrenti gravi, ipossiemia non responsiva all'ossigeno o ritenzione di CO2, oppure se il bambino non è in grado di eliminare le secrezioni dai bronchi.

L'idratazione deve essere mantenuta con frequenti infusioni di liquidi. La terapia infusionale è indicata per i bambini in condizioni più gravi; il livello di idratazione deve essere valutato monitorando la diuresi e il peso specifico, nonché gli elettroliti nel sangue.

Esistono prove che la somministrazione sistemica di glucocorticoidi può essere efficace se effettuata precocemente o in pazienti affetti da patologie sensibili alla terapia con glucocorticoidi (displasia broncopolmonare, asma bronchiale), ma per la maggior parte dei bambini ospedalizzati l'effetto non è stato dimostrato.

Gli antibiotici dovrebbero essere evitati a meno che non si verifichi un'infezione batterica secondaria (una rara complicanza). I broncodilatatori non sono sempre ugualmente efficaci, ma una percentuale significativa di bambini riscontra un miglioramento a breve termine. Ciò è particolarmente vero per i bambini con una storia di respiro sibilante. È improbabile che la degenza ospedaliera venga ridotta.

La ribavirina, un farmaco antivirale con attività in vitro contro i virus del virus respiratorio sinciziale (RSV), dell'influenza e del morbillo, non è efficace in ambito clinico e non è più raccomandata per l'uso; è inoltre potenzialmente tossica per il personale ospedaliero. Sono state sperimentate immunoglobuline anti-RSV, ma l'efficacia non è stata affidabile.

Come prevenire la bronchiolite acuta nei bambini?

La prevenzione dell'infezione respiratoria sinciziale si effettua mediante immunoprofilassi passiva con anticorpi monoclonali contro il virus respiratorio sinciziale (palivizumab). Questo riduce la frequenza dei ricoveri ospedalieri, ma è un metodo costoso ed è indicato per i bambini appartenenti al gruppo ad alto rischio.

Qual è la prognosi della bronchiolite acuta nei bambini?

La bronchiolite acuta nei bambini ha una prognosi favorevole; la maggior parte dei bambini guarisce entro 3-5 giorni senza sequele; il tasso di mortalità è inferiore all'1% con cure mediche adeguate. È prevedibile che i bambini che hanno contratto la bronchiolite nella prima infanzia sviluppino asma bronchiale, ma questa correlazione è controversa.