Cancro della prostata (tumore della prostata)

Il cancro alla prostata (carcinoma prostatico) è un tumore maligno che origina dall'epitelio ghiandolare delle strutture alveolo-tubulari, principalmente nella zona periferica della prostata, e si verifica più frequentemente negli uomini anziani. Il cancro alla prostata è solitamente rappresentato da un adenocarcinoma. Prima dell'ostruzione ureterale, i sintomi si manifestano raramente. La diagnosi è suggerita dall'esplorazione rettale digitale o dalla determinazione della concentrazione di PSA ed è confermata dai dati della biopsia.

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Epidemiologia

Attualmente, il cancro alla prostata è la malattia oncologica più comune, oggetto di numerosi articoli scientifici, periodici, libri di testo e monografie. Ciononostante, l'incidenza del cancro alla prostata è in costante crescita; nei paesi occidentali industrialmente sviluppati, questo tumore è il secondo più comune negli uomini dopo il carcinoma polmonare broncogeno. Gli Stati Uniti sono il paese in cui l'adenocarcinoma prostatico è più comune (con una significativa predominanza di afroamericani tra i pazienti). In questi pazienti, il cancro alla prostata supera il carcinoma bronchiale dal primo posto nella scala delle cause di morte. La mortalità per questa malattia è aumentata del 16% negli ultimi 25 anni. L'incidenza del cancro alla prostata in Russia è paragonabile a quella dei paesi asiatici (15-18 persone ogni 100.000 abitanti), ma è stata notata una sua crescita significativa, pari a quasi il 50% negli ultimi 15 anni. L'aumento del tasso di incidenza può essere spiegato anche dall'aumento dell'aspettativa di vita degli uomini di 20 anni negli ultimi sette decenni.

Il tasso di mortalità direttamente causato dal tumore si aggira attualmente intorno al 30%. In Germania, il cancro alla prostata è la terza causa di morte più comune tra gli uomini. In Austria, è il tumore maligno più comune negli uomini e la causa di morte più frequente per patologie maligne. In Svizzera, il cancro alla prostata è secondo solo al cancro ai polmoni, con circa 3.500 nuovi casi e circa 1.500 decessi causati dal cancro alla prostata registrati ogni anno.

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Le cause cancro della prostata (cancro della prostata)

L'adenocarcinoma prostatico è il tumore non dermatologico più comune negli uomini di età superiore ai 50 anni negli Stati Uniti. Ogni anno si verificano circa 230.100 nuovi casi e circa 29.900 decessi (nel 2004).

L'incidenza aumenta con ogni decennio di vita; studi autoptici riportano una prevalenza del 15-60% negli uomini di età compresa tra 60 e 90 anni, con un aumento con l'età. L'età media alla diagnosi è di 72 anni e oltre il 75% di tutti i casi di cancro alla prostata viene diagnosticato in uomini di età superiore ai 65 anni. Gli afroamericani sono a più alto rischio.

Il sarcoma prostatico è raro e si verifica più frequentemente nei bambini. Sono presenti anche il carcinoma prostatico indifferenziato, il carcinoma squamocellulare e il carcinoma duttale transizionale. Le influenze ormonali contribuiscono allo sviluppo dell'adenocarcinoma, ma non di altri tipi di cancro alla prostata.

La neoplasia intraepiteliale prostatica (PIN) è un'alterazione istologica premaligna. Può essere di basso o alto grado; la PIN di alto grado è considerata un precursore del cancro invasivo.

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Sintomi cancro della prostata (cancro della prostata)

Il cancro alla prostata di solito progredisce lentamente e raramente causa sintomi fino a quando non si è diffuso. Nei casi avanzati, possono svilupparsi ematuria e sintomi ostruttivi urinari (ad esempio, difficoltà a urinare, esitazione, flusso urinario debole o intermittente, sensazione di svuotamento incompleto, incontinenza post-minzionale). Può svilupparsi dolore osseo a causa di metastasi osteoblastiche alle ossa (solitamente a bacino, costole, corpi vertebrali).

Forme

La classificazione più utilizzata è quella di Gleason (esistono cinque gradazioni a seconda del grado di perdita di differenziazione cellulare). Il punteggio di Gleason viene calcolato sommando le due categorie più comuni nel campione e ha un importante valore diagnostico e prognostico. Vengono valutati la prevalenza del tumore all'interno della prostata e la sua relazione con organi e tessuti adiacenti (categoria T), il coinvolgimento dei linfonodi tumorali regionali (categoria N) e la presenza di metastasi a distanza (categoria M). Nel determinare il grado di diffusione locale del processo, è innanzitutto necessario determinare se il tumore è limitato alla prostata (forme localizzate di cancro alla prostata (T1c-T2c) o si estende oltre la sua capsula (T3a-T4b). I linfonodi regionali dovrebbero essere valutati solo nei casi in cui ciò influisca direttamente sulla strategia terapeutica, solitamente quando si pianifica un trattamento radicale del cancro alla prostata (cancro alla prostata).

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Diagnostica cancro della prostata (cancro della prostata)

All'esplorazione rettale digitale (DRE), la prostata può apparire sassosa con noduli, ma i reperti sono spesso normali; indurimento e noduli suggeriscono un tumore, ma devono essere differenziati da prostatite granulomatosa, calcoli prostatici e altre patologie prostatiche. L'estensione degli indurimento alle vescicole seminali e la limitata mobilità laterale della ghiandola suggeriscono un tumore prostatico localizzato in stadio avanzato. Il tumore prostatico rilevato tramite DRE è solitamente di dimensioni significative e si estende oltre la capsula in oltre il 50% dei casi.

Screening del cancro alla prostata

La maggior parte dei casi viene individuata tramite esame rettale di screening e dosaggio del PSA, che di solito vengono eseguiti annualmente negli uomini di età superiore ai 50 anni. I risultati anomali richiedono una conferma istologica, solitamente mediante biopsia ecografica transrettale con ago, che può essere eseguita in ambulatorio senza anestesia generale. Le aree ipoecogene hanno maggiori probabilità di essere rappresentative di un tumore.

Sebbene vi sia una tendenza verso una minore mortalità per cancro alla prostata e minori tassi di malattia avanzata dopo l'introduzione dello screening di routine, il valore di tale screening non è stato dimostrato. Occasionalmente, il cancro alla prostata viene diagnosticato incidentalmente in un campione prelevato durante un intervento chirurgico per IPB.

L'uso della concentrazione di PSA come test di screening è alquanto problematico. È elevato nel 25-92% dei pazienti con cancro alla prostata (a seconda del volume del tumore), ma può anche essere moderatamente elevato nel 30-50% dei pazienti con IPB (a seconda delle dimensioni e della struttura della prostata), in alcuni fumatori e nelle settimane successive alla prostatite. Concentrazioni superiori a 4 ng/mL sono state tradizionalmente considerate un'indicazione alla biopsia negli uomini di età superiore ai 50 anni (nei pazienti più giovani, concentrazioni superiori a 2,5 ng/mL probabilmente giustificano la biopsia perché l'IPB, la causa più comune di PSA elevato, è rara in questa fascia d'età). Sebbene concentrazioni molto elevate siano diagnostiche (suggerendo un'estensione extracapsulare del tumore o metastasi) ed è chiaro che la probabilità di cancro aumenta con l'aumento dei livelli di PSA, non esiste una soglia al di sotto della quale non vi sia alcun rischio di cancro. Nei pazienti asintomatici, il valore predittivo positivo per il cancro è del 67% per livelli di PSA >10 ng/mL e del 25% per concentrazioni di PSA comprese tra 4 e 10 ng/mL. Recenti osservazioni indicano una prevalenza di cancro del 15% per livelli di PSA <4 ng/mL e del 10% per livelli di PSA compresi tra 0,6 e 1,0 ng/mL negli uomini di età superiore ai 55 anni.

I tumori nei pazienti con concentrazioni di PSA inferiori tendono ad essere più piccoli (spesso <1 mL) e meno differenziati, sebbene una malattia ben differenziata (punteggio di Gleason 710) possa essere presente a qualsiasi livello di PSA. È possibile che il 15% dei pazienti con un PSA <4 ng/mL sia ben differenziato. Esistono alcune evidenze che un valore soglia del PSA di 4 ng/mL non individui alcuni tumori, ma il significato clinico non è chiaro. Non vi sono prove che l'esecuzione di una biopsia in pazienti di età superiore ai 50 anni con un PSA <4 ng/mL migliori l'esito diagnostico e terapeutico nei pazienti con concentrazioni di PSA in rapido aumento (>2 ng/mL all'anno). La biologia intrinseca del tumore può rendere questi pazienti incurabili indipendentemente dalla diagnosi precoce.

I test che misurano il rapporto tra PSA libero e PSA totale sono più specifici delle misurazioni standard del PSA e possono ridurre la frequenza delle biopsie nei pazienti senza tumore. Il cancro alla prostata è associato a concentrazioni inferiori di PSA libero; non è stata stabilita una soglia diagnostica, ma in generale valori < 15-20% richiedono una biopsia. Sono in fase di studio altre isoforme del PSA e nuovi marcatori per il cancro alla prostata.

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Definizione di stadiazione e differenziazione

La stadiazione del cancro alla prostata si basa sull'estensione del tumore. L'ecografia transrettale può fornire informazioni per la stadiazione, in particolare sull'estensione capsulare e sull'invasione delle vescicole seminali. L'aumento della fosfatasi acida plasmatica, in particolare mediante dosaggio enzimatico, è ben correlato alla presenza di metastasi, prevalentemente ossee e linfonodali. Tuttavia, l'enzima può essere elevato anche in caso di iperplasia prostatica benigna (IPB) (lievemente dopo un vigoroso massaggio prostatico), mieloma multiplo, malattia di Gaucher e anemia emolitica. La scintigrafia ossea con radionuclidi viene eseguita per rilevare metastasi ossee (talvolta rilevate radiograficamente). Il test della reazione a catena della polimerasi (PCR) basato sulla trascrittasi inversa per le cellule tumorali prostatiche circolanti è attualmente in fase di studio come strumento di stadiazione e prognostico.

La valutazione della differenziazione, basata sul confronto tra la struttura tumorale e la struttura ghiandolare normale, aiuta a determinare l'aggressività del tumore. La valutazione tiene conto dell'eterogeneità istologica del tumore. Il punteggio di Gleason è il più comunemente utilizzato: alle due strutture più comuni viene assegnato un punteggio da 1 a 5 e vengono aggiunti 2 punti (punteggio totale: 2-4 = ben differenziato, 5-7 = moderatamente differenziato e 8-10 = indifferenziato); in un altro sistema di punteggio, <6 punti sono considerati ben differenziati, 7 punti moderatamente differenziati e 8-10 punti scarsamente differenziati. Più basso è il punteggio, meno aggressivo e invasivo è il tumore e migliore è la prognosi. Per i tumori localizzati, il punteggio di Gleason aiuta a predire la probabilità di invasione della capsula, delle vescicole seminali o di diffusione linfonodale. Il punteggio di Gleason, lo stadio clinico e il PSA insieme (utilizzando tabelle o nomogrammi) predicono lo stadio patologico e la prognosi meglio di qualsiasi altro di essi singolarmente.

Le concentrazioni di fosfatasi acida e PSA diminuiscono dopo il trattamento e aumentano in caso di recidiva, ma il PSA è il marcatore più sensibile della progressione della malattia e della risposta al trattamento.

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Trattamento cancro della prostata (cancro della prostata)

Il trattamento è determinato dalla concentrazione del PSA, dalla differenziazione e dall'estensione del tumore, dall'età del paziente, dalle comorbilità e dall'aspettativa di vita.

La maggior parte dei pazienti, indipendentemente dall'età, preferisce un trattamento curativo. Tuttavia, l'osservazione può essere appropriata per i pazienti asintomatici di età superiore ai 70 anni con carcinoma prostatico localizzato, in particolare se ben o moderatamente differenziato, di piccole dimensioni o con gravi comorbilità. Questi pazienti presentano un rischio maggiore di decesso per altre cause rispetto al carcinoma prostatico. Questo approccio richiede l'esplorazione rettale digitale periodica, la misurazione del PSA e il monitoraggio dei sintomi. Se i sintomi peggiorano, è necessario un trattamento. Negli uomini anziani, l'osservazione si traduce nella stessa sopravvivenza globale della prostatectomia; tuttavia, i pazienti trattati chirurgicamente presentano un rischio significativamente inferiore di metastasi a distanza e mortalità correlata alla malattia.

La prostatectomia radicale (asportazione della prostata con annessi e linfonodi regionali) è probabilmente la scelta migliore per i pazienti di età inferiore ai 70 anni se il tumore è limitato alla prostata. La prostatectomia è appropriata anche per alcuni pazienti più anziani, tenendo conto dell'aspettativa di vita, delle comorbilità e dei rischi anestesiologici e chirurgici. Le complicanze includono incontinenza urinaria (circa il 5-10%), sclerosi del collo vescicale o stenosi uretrale (circa il 7-20%), disfunzione erettile (circa il 30-100%, con una variazione significativa in base all'età e alla funzionalità attuale) e incontinenza fecale (12%). Complicanze gravi si verificano in oltre il 25% dei casi, più frequentemente nei pazienti più anziani. La prostatectomia radicale con risparmio del plesso riduce l'incidenza di disfunzione erettile, ma non è sempre fattibile, a seconda dello stadio e della sede del tumore.

La criochirurgia (distruzione delle cellule tumorali della prostata mediante congelamento con criosonde e successivo scongelamento) è stata meno studiata; i risultati a lungo termine sono sconosciuti. Gli effetti avversi includono ostruzione vescicale, incontinenza urinaria, disfunzione erettile e dolore o lesioni rettali.

I risultati della radioterapia e della prostatectomia possono essere comparabili, soprattutto nei pazienti con basse concentrazioni di PSA pretrattamento. La radioterapia a fasci esterni standard eroga in genere 70 Gy in 7 settimane. La radioterapia conformazionale 3D o a intensità modulata somministra in modo sicuro dosi prossime a 80 Gy alla prostata. I dati suggeriscono che la probabilità di effetti locali è maggiore, soprattutto nei pazienti ad alto rischio. Per la maggior parte dei pazienti, si verifica una certa riduzione della funzione erettile in almeno il 40% dei casi. Altri effetti avversi includono proctite da radiazioni, cistite, diarrea, affaticamento e possibile stenosi uretrale, soprattutto nei pazienti con una storia di resezione transuretrale della prostata.

Non è noto se la brachiterapia (impianto di sorgenti radioattive) possa produrre risultati equivalenti. I risultati sembrano essere comparabili per i pazienti con bassi valori di PSA e tumori localizzati ben differenziati. La brachiterapia riduce anche la funzione erettile, sebbene questo effetto possa essere ritardato. Inoltre, i pazienti possono essere più sensibili agli inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE5) rispetto a dopo resezione o lesione dei fasci neurovascolari durante l'intervento chirurgico. Aumento della frequenza urinaria, urgenza e, meno comunemente, ritenzione urinaria sono comuni, ma di solito migliorano con il tempo. Altri effetti avversi includono aumento della peristalsi, urgenza defecatoria, sanguinamento o ulcerazione rettale e fistole prostatico-rettali.

Per tumori più grandi e meno differenziati, in particolare quelli con un punteggio di Gleason di 8-10 e un PSA >10 ng/mL, è necessario valutare i linfonodi pelvici. L'indagine di solito prevede TC o RM, e i linfonodi sospetti possono essere ulteriormente valutati mediante agobiopsia. Se vengono rilevate metastasi pelviche in fase preoperatoria, la prostatectomia radicale di solito non viene eseguita.

Per la palliazione a breve termine, è possibile utilizzare uno o più agenti, tra cui antiandrogeni, chemioterapici (ad esempio, mitoxantrone, estramustina, taxani), glucocorticoidi e ketoconazolo; docetaxel con prednisolone è una combinazione comune. La radioterapia locale è un trattamento palliativo comune per i pazienti con metastasi ossee.

Nei pazienti affetti da cancro localmente avanzato o metastasi, la castrazione può essere efficace: chirurgicamente mediante orchiectomia bilaterale o farmacologicamente, con agonisti del fattore di rilascio dell'ormone luteinizzante (LHRF) quali leuprolide, goserelin e buserelin, con o senza radioterapia.

La riduzione dei livelli plasmatici di testosterone con gli agonisti dell'LHRH è simile a quella osservata con l'orchiectomia bilaterale. Tutte queste terapie causano perdita della libido e disfunzione erettile e possono causare vampate di calore. Gli agonisti dell'LHRH possono aumentare temporaneamente i livelli di PSA. Alcuni pazienti traggono beneficio dall'aggiunta di antiandrogeni (ad es. flutamide, bicalutamide, nilutamide, ciproterone) per ottenere un blocco androgenico completo. Il blocco androgenico massimo si ottiene solitamente combinando gli agonisti dell'ormone di rilascio dell'ormone luteinizzante (LHRH) con antiandrogeni, ma l'effetto è solo leggermente superiore a quello degli agonisti dell'LHRH (o dell'orchiectomia) da soli. Un altro approccio è il blocco androgenico intermittente, che ritarda l'insorgenza del cancro alla prostata androgeno-indipendente. La deprivazione androgenica completa viene continuata fino alla diminuzione dei livelli di PSA (solitamente a livelli non rilevabili) e quindi interrotta. Il trattamento viene ripreso quando i livelli di PSA aumentano. I regimi terapeutici ottimali e gli intervalli tra i cicli di trattamento non sono stati definiti e variano notevolmente nella pratica clinica. La deprivazione androgenica può peggiorare significativamente la qualità della vita (ad esempio, l'autostima, l'immagine di sé e l'atteggiamento dei pazienti nei confronti del cancro e del suo trattamento) e causare osteoporosi, anemia e perdita di massa muscolare con la terapia a lungo termine. Gli estrogeni esogeni sono raramente utilizzati perché aumentano il rischio di complicanze cardiovascolari e tromboemboliche. Non esiste una terapia standard per il cancro alla prostata ormono-resistente.

Sono in fase di studio agenti citotossici e biologici (come vaccini geneticamente modificati, terapia antisenso, anticorpi monoclonali), inibitori dell'angiogenesi (ad esempio talidomide, endostatina) e inibitori delle metalloproteinasi della matrice che potrebbero fornire un sollievo palliativo e prolungare la sopravvivenza, ma la loro superiorità sui glucocorticoidi non è stata dimostrata.

Per i tumori di basso grado che si estendono oltre la capsula ghiandolare, esistono diversi protocolli di trattamento. La chemioterapia, con o senza terapia ormonale, viene utilizzata prima dell'intervento chirurgico in alcuni protocolli e in associazione alla radioterapia in altri. I regimi chemioterapici variano a seconda del centro e del protocollo.

Previsione

La prognosi per la maggior parte dei pazienti con tumore alla prostata, in particolare quando la malattia è localizzata o avanzata, è favorevole. La prognosi per i pazienti più anziani con tumore alla prostata differisce da quella dei pazienti della stessa età senza tumore alla prostata. Il controllo locale a lungo termine della progressione e persino la guarigione sono possibili per molti pazienti. La probabilità di guarigione, anche quando il tumore è localizzato, dipende dalla differenziazione e dallo stadio del tumore. Senza un trattamento precoce, i pazienti con tumore scarsamente differenziato hanno una prognosi sfavorevole. Il tumore alla prostata indifferenziato, il carcinoma squamocellulare e il carcinoma duttale a cellule transizionali rispondono scarsamente alle misure di controllo convenzionali. Il tumore metastatico è incurabile; la sopravvivenza media è di 1-3 anni, sebbene alcuni pazienti sopravvivano per molti anni.

Cancro alla prostata: la prognosi della malattia è solitamente favorevole, a condizione che il cancro alla prostata venga individuato precocemente e che l'intervento chirurgico venga eseguito tempestivamente.

La prognosi per il cancro alla prostata negli stadi I e II è che il tasso di sopravvivenza a 5 anni di un paziente dopo prostatectomia radicale è del 74-85%, e il tasso di sopravvivenza a 10 anni è del 55-56%.

La prognosi del cancro alla prostata sottoposto a radioterapia è di una sopravvivenza a 5 anni del 72-80% dei pazienti e di una sopravvivenza a 10 anni del 48%. Purtroppo, il cancro alla prostata viene spesso scoperto in stadi avanzati (stadi III-IV), il che rende la prognosi sfavorevole a causa della comparsa di molteplici focolai metastatici in altri organi del corpo (la sopravvivenza a 5 anni per il cancro alla prostata allo stadio III è del 50%, allo stadio IV del 20%).

La prognosi del cancro alla prostata è influenzata anche dall'età dell'uomo, dalla presenza di malattie concomitanti, dal livello di ploidia del PSA delle cellule del cancro alla prostata nel siero sanguigno, dall'adeguatezza delle misure terapeutiche e dalla qualità del monitoraggio del paziente.

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