Candidosi vulvovaginale

La candidosi vulvovaginale è causata dalla Candida albicans e talvolta da altre specie di Candida, dalla Tomlopsis o da altri funghi simili a lieviti.

Sintomi della candidosi vulvovaginale

Si stima che il 75% delle donne svilupperà almeno un episodio di candidosi vulvovaginale nel corso della vita e il 40-45% ne svilupperà due o più. Una piccola percentuale di donne (probabilmente meno del 5%) svilupperà candidosi vulvovaginale ricorrente (RVVC). I sintomi tipici della candidosi vulvovaginale includono prurito e secrezioni vaginali. Altri sintomi possono includere dolore vaginale, irritazione vulvare, dispareunia e disuria esterna. Nessuno di questi sintomi è specifico della candidosi vulvovaginale.

Diagnosi della candidosi vulvovaginale

La vaginite da Candida si sospetta in presenza di caratteristiche cliniche quali prurito vulvare accompagnato da eritema vaginale o vulvare; può essere presente una secrezione bianca. La diagnosi si basa sui segni e sintomi della vaginite e se a) si riscontrano lieviti o pseudoife su preparato a fresco o colorazione di Gram delle secrezioni vaginali oppure b) la coltura o altri esami indicano la presenza di lieviti. La vaginite da Candida è associata a un pH vaginale normale (inferiore o uguale a 4,5). L'uso di KOH al 10% nel preparato a fresco migliora l'individuazione di lieviti e micelio poiché disgrega il materiale cellulare e consente una migliore visualizzazione dello striscio. L'identificazione di Candida in assenza di sintomi non è un'indicazione al trattamento, poiché la Candida e altri funghi simili a lieviti sono normali abitanti della vagina in circa il 10-20% delle donne. La candidosi vulvovaginale può essere diagnosticata in una donna insieme ad altre malattie sessualmente trasmissibili (IST) o spesso si verifica dopo una terapia antibiotica.

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Trattamento della vulvovaginite da candida

I preparati topici forniscono un trattamento efficace per la candidosi vulvovaginale. I preparati azolici applicati localmente sono più efficaci della nistatina. Il trattamento con azoli porta alla risoluzione dei sintomi e alla guarigione microbiologica nell'80-90% dei casi al termine della terapia.

Regimi di trattamento raccomandati per la vulvovaginite da candida

Per il trattamento della candidosi vulvovaginale sono raccomandate le seguenti forme di farmaci per via intravaginale:

Crema al butoconazolo al 2%, 5 g per via intravaginale per 3 giorni**

Oppure crema al clotrimazolo all'1%, 5 g per via intravaginale per 7-14 giorni**

Oppure Clotrimazolo 100 mg compressa vaginale per 7 giorni*

Oppure Clotrimazolo 100 mg compressa vaginale, 2 compresse per 3 giorni*

Oppure Clotrimazolo 500 mg 1 compressa vaginale una volta*

Oppure crema al miconazolo al 2%, 5 g per via intravaginale per 7 giorni**

Oppure Miconazolo 200 mg ovuli vaginali, 1 ovulo per 3 giorni**

Oppure Miconazolo 100 mg ovuli vaginali, 1 ovulo per 7 giorni**

*Queste creme e supposte sono a base di olio e potrebbero danneggiare i preservativi e i diaframmi in lattice. Per ulteriori informazioni, consultare l'etichetta del preservativo.

**I farmaci sono disponibili senza prescrizione medica (OTC).

Oppure Nystatin 100.000 UI, compressa vaginale, 1 compressa per 14 giorni

Oppure unguento al tioconazolo 6,5%, 5 g per via intravaginale una volta**

Oppure crema al terconazolo 0,4%, 5 g per via intravaginale per 7 giorni*

Oppure crema al terconazolo 0,8%, 5 g per via intravaginale per 3 giorni*

Oppure supposte di Terconazolo 80 mg, 1 supposta per 3 giorni*.

Preparazione orale:

Fluconazolo 150 mg - compressa orale, una compressa una volta.

Le forme intravaginali di butoconazolo, clotrimazolo, miconazolo e tioconazolo sono disponibili senza ricetta medica e una donna con candidosi vulvovaginale può scegliere una di queste forme. La durata del trattamento con questi farmaci può essere di 1, 3 o 7 giorni. L'automedicazione con farmaci da banco è raccomandata solo se a una donna è stata precedentemente diagnosticata la candidosi vulvovaginale o presenta sintomi ricorrenti. Qualsiasi donna i cui sintomi persistono dopo il trattamento con farmaci da banco, o i cui sintomi si ripresentano entro 2 mesi, deve consultare un medico.

Una nuova classificazione della candidosi vulvovaginale potrebbe facilitare la scelta degli agenti antimicotici e la durata del trattamento. La candidosi vulvovaginale non complicata (infezioni lievi o moderate, sporadiche e non ricorrenti) causata da ceppi sensibili di C. albicans risponde bene ai farmaci azolici, anche con un ciclo di trattamento breve (<7 giorni) o con l'utilizzo di una singola dose.

Al contrario, la candidosi vulvovaginale complicata (candidosi vulvovaginale grave, locale o ricorrente, in una paziente con patologie preesistenti come diabete non controllato o infezioni da funghi meno sensibili come C. glabrata) richiede un trattamento più lungo (10-14 giorni) con preparazioni azoliche per via topica o orale. Sono in corso ulteriori studi a supporto della validità di questo approccio.

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Regimi di trattamento alternativi per la candidosi vulvovaginale

Diversi studi hanno dimostrato che alcuni farmaci azolici orali, come il ketoconazolo e l'itraconazolo, possono essere efficaci quanto i preparati topici. La facilità d'uso dei preparati orali rappresenta un vantaggio rispetto ai preparati topici. Tuttavia, è necessario tenere presente il potenziale di tossicità dei preparati sistemici, in particolare del ketoconazolo.

Osservazione di follow-up

I pazienti devono essere informati che dovranno sottoporsi a una visita di controllo solo se i sintomi persistono o si ripresentano.

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Gestione dei partner sessuali con vulvovaginite da candida

La candidosi vulvovaginale non è sessualmente trasmissibile; il trattamento dei partner sessuali non è necessario, ma può essere raccomandato per i pazienti con infezioni ricorrenti. Un piccolo numero di partner sessuali maschili può sviluppare balanite, caratterizzata da aree eritematose sul glande con prurito o infiammazione; tali partner devono essere trattati con antimicotici topici fino alla risoluzione dei sintomi.

Note speciali

Allergia e intolleranza ai farmaci raccomandati

Gli agenti topici generalmente non causano effetti collaterali sistemici, sebbene possano verificarsi bruciore o infiammazione. Gli agenti orali causano occasionalmente nausea, dolore addominale e mal di testa. La terapia orale con azoli occasionalmente provoca un aumento degli enzimi epatici. L'incidenza di epatotossicità associata alla terapia con ketoconazolo varia da 1:10.000 a 1:15.000. Possono verificarsi reazioni associate alla somministrazione concomitante di farmaci come astemizolo, calcio-antagonisti, cisapride, agenti cumarino-simili, ciclosporina A, ipoglicemizzanti orali, fenitoina, tacrolimus, terfenadina, teofillina, timetrexato e rifampicina.

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Gravidanza

La VVC è spesso osservata nelle donne in gravidanza. Per il trattamento possono essere utilizzati solo preparati azolici topici. I farmaci più efficaci per le donne in gravidanza sono: clotrimazolo, miconazolo, butoconazolo e terconazolo. Durante la gravidanza, la maggior parte degli esperti raccomanda un ciclo di terapia di 7 giorni.

Infezione da HIV

Studi prospettici controllati attuali confermano un'aumentata incidenza di candidosi vulvovaginale nelle donne con infezione da HIV. Non vi sono prove che le donne sieropositive con candidosi vulvovaginale rispondano in modo diverso a una terapia antimicotica appropriata. Pertanto, le donne con infezione da HIV e candidosi acuta devono essere trattate allo stesso modo delle donne senza infezione da HIV.

Candidosi vulvovaginale ricorrente

La candidosi vulvovaginale ricorrente (RVVC), ovvero quattro o più episodi di candidosi vulvovaginale all'anno, colpisce meno del 5% delle donne. La patogenesi della candidosi vulvovaginale ricorrente è poco conosciuta. I fattori di rischio includono diabete, immunosoppressione, trattamento con antibiotici ad ampio spettro, trattamento con corticosteroidi e infezione da HIV, sebbene nella maggior parte delle donne con candidosi ricorrente l'associazione con questi fattori non sia chiara. Gli studi clinici sulla gestione della candidosi vulvovaginale ricorrente hanno utilizzato la terapia continua tra gli episodi.

Trattamento della candidosi vulvovaginale ricorrente

Il regime terapeutico ottimale per il trattamento della candidosi vulvovaginale ricorrente non è stato ancora stabilito. Tuttavia, si raccomanda un regime iniziale intensivo di 10-14 giorni, seguito da una terapia di mantenimento per almeno 6 mesi. Il ketoconazolo 100 mg per via orale una volta al giorno per < 6 mesi riduce l'incidenza di candidosi vulvovaginale ricorrente. Uno studio recente ha valutato il fluconazolo a somministrazione settimanale e ha rilevato che, come con l'uso mensile o topico, il fluconazolo ha avuto solo un modesto effetto protettivo. Tutti i casi di candidosi vulvovaginale ricorrente devono essere confermati mediante coltura prima di iniziare la terapia di mantenimento.

Sebbene sia necessario valutare i pazienti con candidosi vulvovaginale ricorrente per individuare eventuali fattori di rischio predisponenti, non è raccomandato il test di routine per l'infezione da HIV nelle donne con candidosi vulvovaginale ricorrente che non presentano fattori di rischio per l'infezione da HIV.

Osservazione di follow-up

Le pazienti sottoposte a trattamento per la candidosi vulvovaginale ricorrente devono essere monitorate regolarmente per determinare l'efficacia del trattamento e individuare eventuali effetti collaterali.

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Gestione dei partner sessuali

Il trattamento topico dei partner sessuali può essere raccomandato in caso di sintomi di balanite o dermatite sulla pelle del pene. Tuttavia, il trattamento di routine dei partner sessuali non è generalmente raccomandato.

Infezione da HIV

Esistono pochi dati sulla gestione ottimale della candidosi vulvovaginale ricorrente nelle donne con infezione da HIV. Finché queste informazioni non saranno disponibili, queste donne dovrebbero essere trattate come donne senza infezione da HIV.