Gravidanza ectopica

Una gravidanza ectopica non può essere portata a termine e alla fine si rompe o regredisce. In una gravidanza ectopica, l'impianto avviene al di fuori della cavità uterina: nella tuba di Falloppio (nella sua parte intramurale), nella cervice, nell'ovaio, nell'addome o nella pelvi. I sintomi e i segni precoci includono dolore pelvico, sanguinamento vaginale e dolorabilità al movimento cervicale. In caso di rottura della tuba possono verificarsi sincope o shock emorragico. La diagnosi si basa sui livelli di beta-hCG e sull'ecografia. Il trattamento è laparoscopico o chirurgico a cielo aperto o metotrexato intramuscolare. [ 1 ]

Epidemiologia

L'incidenza di gravidanze ectopiche (complessivamente 2/100 gravidanze diagnosticate) aumenta con l'aumentare dell'età materna. Altri fattori di rischio includono una storia di malattia infiammatoria pelvica (in particolare dovuta a Chlamydia trachomatis), interventi chirurgici alle tube, precedenti gravidanze ectopiche (il rischio di recidiva è del 10%), fumo di sigaretta, esposizione a dietilstilbestrolo e precedenti aborti indotti. Il tasso di gravidanza con un dispositivo intrauterino (IUD) è basso, ma circa il 5% di tali gravidanze è ectopico. Sia le gravidanze ectopiche che quelle intrauterine si verificano solo in 1 gravidanza su 10.000-30.000, ma sono più comuni tra le donne che hanno avuto induzione dell'ovulazione o tecniche di riproduzione assistita come la fecondazione in vitro e il trasferimento intratubarico di gameti (GIFT); in tali casi, la probabilità di tale gravidanza ectopica è pari o inferiore all'1%.

Secondo i dati disponibili, il 95% delle gravidanze ectopiche si sviluppa nell'ampolla, nell'imbuto e nell'istmo delle tube di Falloppio. Raramente, l'impianto avviene nella cervice, sulla cicatrice del taglio cesareo, nelle ovaie, nella cavità addominale e nella piccola pelvi. La rottura di una gravidanza ectopica provoca un'emorragia, che può essere graduale o abbastanza intensa da causare shock emorragico. Il sangue intraperitoneale causa peritonite.

Si stima che l'incidenza della gravidanza ectopica nella popolazione generale sia pari all'1-2% e al 2-5% nelle pazienti che hanno utilizzato tecniche di riproduzione assistita.[ 2 ] Le gravidanze ectopiche con impianto al di fuori della tuba di Falloppio rappresentano meno del 10% di tutte le gravidanze ectopiche.[ 1 ] La gravidanza ectopica in una cicatrice da taglio cesareo si verifica nel 4% di tutte le gravidanze ectopiche e in 1 gravidanza su 500 nelle donne che hanno avuto almeno un taglio cesareo.[ 3 ] La gravidanza ectopica interstiziale si verifica in circa il 4% di tutti i siti di impianto ectopico e ha un tasso di morbilità e mortalità fino a 7 volte superiore rispetto ad altri siti di impianto ectopico.

Fattori di rischio

I fattori di rischio associati alla gravidanza ectopica includono l'età materna avanzata, il fumo, una storia di gravidanza ectopica, lesioni o interventi chirurgici alle tube, precedenti infezioni pelviche, esposizione al DES, utilizzo di dispositivi intrauterini e tecnologie di riproduzione assistita.

L'età avanzata comporta un rischio di gravidanza ectopica. È probabile che le tube di Falloppio più vecchie abbiano una funzionalità relativamente ridotta, predisponendo a un ritardo nel trasporto degli ovociti. Nelle donne con una precedente gravidanza ectopica, il rischio è dieci volte superiore rispetto alla popolazione generale. Le donne che pianificano la fecondazione in vitro hanno un rischio maggiore di sviluppare una gravidanza ectopica con una gravidanza intrauterina simultanea, una cosiddetta gravidanza eterotipica. Il rischio è stimato a 1:100 nelle donne che pianificano la fecondazione in vitro. Il rischio di sviluppare una gravidanza eterotopica è stimato a 1:100 nelle donne che desiderano la fecondazione in vitro.

Sintomi Gravidanza ectopica

I sintomi della gravidanza ectopica variano. La maggior parte delle pazienti riferisce dolore pelvico, a volte crampi, sanguinamento vaginale o entrambi. Le mestruazioni possono essere assenti o presentarsi puntualmente. La rottura è caratterizzata da un dolore improvviso e intenso, accompagnato da svenimento o sintomi e segni di shock emorragico o peritonite. Un sanguinamento rapido è più probabile in caso di gravidanza ectopica nel corno rudimentale dell'utero.

Potrebbe verificarsi dolorabilità al movimento cervicale, dolorabilità annessiale monolaterale o bilaterale o gonfiore annessiale. L'utero potrebbe essere leggermente ingrossato, ma l'ingrossamento è inferiore a quanto previsto in base alla data dell'ultima mestruazione.

Complicazioni e conseguenze

Le donne che si presentano nelle prime fasi della gravidanza e presentano esami che suggeriscono una gravidanza ectopica sono a rischio di compromissione della vitalità fetale se trattate con metotrexato.[ 4 ] Le donne che ricevono un regime di metotrexato a dose singola sono ad alto rischio di fallimento del trattamento se i livelli di hCG non diminuiscono del 15% entro il 4°-7° giorno, rendendo necessario un secondo ciclo di trattamento. Le donne che presentano sanguinamento vaginale e dolore pelvico possono essere diagnosticate come se avessero un aborto in corso se la gravidanza ectopica è localizzata nella cervice. La paziente può avere una gravidanza ectopica cervicale e sarà quindi a rischio di emorragia e potenziale instabilità emodinamica quando vengono eseguiti dilatazione e curettage. Le complicazioni del trattamento si estendono al fallimento del trattamento, poiché le donne possono presentare o sviluppare instabilità emodinamica, che può portare alla morte nonostante interventi chirurgici precoci.

Diagnostica Gravidanza ectopica

L'ecografia transvaginale è la chiave per diagnosticare una sospetta gravidanza ectopica. Per confermare la diagnosi sono necessari esami seriali con ecografia transvaginale, dosaggiodell'hCG sierico o entrambi. Il primo indicatore di gravidanza intrauterina all'ecografia è una piccola cavità situata eccentricamente nella decidua. Attorno alla cavità si formano due anelli di tessuto, che costituiscono il segno della "doppia decidua". Questo segno di solito diventa visibile a 5 settimane di gestazione all'ecografia addominale. Il tuorlo diventa visibile in questo momento, ma è necessaria l'ecografia transvaginale per identificarlo. Il polo embrionale diventa visibile all'esame transvaginale a circa 6 settimane di gestazione. La presenza di fibromi uterini o un elevato indice di massa corporea può limitare l'accuratezza dell'ecografia per la rilevazione di una gravidanza intrauterina precoce. La risonanza magnetica può essere utile in casi estremi, come la presenza di fibromi uterini ostruenti di grandi dimensioni; tuttavia, la sua sensibilità e specificità richiedono ulteriori studi e i potenziali rischi derivanti dall'esposizione al mezzo di contrasto con gadolinio richiedono attenzione.

La migliore conferma diagnostica di una gravidanza ectopica è l'individuazione del battito cardiaco fetale al di fuori della cavità uterina mediante ecografia. L'assenza di un battito cardiaco fetale rilevabile può essere fuorviante; tuttavia, il battito cardiaco fetale non si sviluppa in tutti i casi di gravidanza ectopica. Ulteriori caratteristiche della gravidanza ectopica includono l'individuazione del sacco vitellino con o senza sacco vitellino in sede extrauterina o l'individuazione di una massa annessiale complessa diversa dal tipico aspetto di un corpo luteo emorragico. Quando l'esame radiologico non conferma adeguatamente la presenza di una gravidanza ectopica, è possibile la visualizzazione diretta della massa sospetta mediante laparoscopia diagnostica. La laparoscopia diretta può non individuare gravidanze ectopiche molto piccole, gravidanze cervicali o quelle localizzate in una cicatrice da taglio cesareo.

La gravidanza ectopica è sospettata in qualsiasi donna in età riproduttiva con dolore pelvico, sanguinamento vaginale o sincope inspiegata o shock emorragico, indipendentemente dall'anamnesi sessuale, contraccettiva e mestruale. L'esame clinico (incluso l'esame pelvico) non è sufficientemente informativo. La diagnosi richiede la determinazione dell'hCG nelle urine, questo metodo è sensibile nel rilevare la gravidanza (ectopica e intrauterina) nel 99% dei casi. Se il test dell'hCG nelle urine è negativo e la gravidanza ectopica non è confermata dai dati clinici e i sintomi non si ripresentano o peggiorano, non vengono eseguite ulteriori indagini. Se il test delle urine è positivo o l'esame clinico indica una gravidanza ectopica, è necessario eseguire la determinazione quantitativa dell'hCG nel siero e un'ecografia pelvica. Se l'indicatore quantitativo è inferiore a 5 mUI/ml, è possibile escludere una gravidanza ectopica. I reperti ecografici suggestivi di gravidanza ectopica (riportati nel 16-32%) includono una massa complessa (mista solida e cistica), soprattutto negli annessi; liquido libero nel cul-de-sac; e assenza di un sacco gestazionale nell'utero all'esame transvaginale, soprattutto se il livello di hCG è superiore a 1000-2000 mUI/mL. L'assenza di un sacco intrauterino con livelli di hCG superiori a 2000 mUI/mL indica la presenza di una gravidanza ectopica. L'uso dell'ecografia transvaginale e del color Doppler può migliorare la diagnosi.

Se la gravidanza ectopica è improbabile e la paziente è risarcita, è possibile effettuare misurazioni seriali dell'hCG in regime ambulatoriale. Il livello di solito raddoppia ogni 1,4-2,1 giorni fino al 41° giorno; nelle gravidanze ectopiche (e negli aborti) i valori possono essere inferiori al previsto in questo momento e di solito non raddoppiano così rapidamente. Se la valutazione iniziale o le misurazioni seriali dell'hCG suggeriscono una gravidanza ectopica, potrebbe essere necessaria una laparoscopia diagnostica per confermarla. Se la diagnosi non è chiara, è possibile misurare il livello di progesterone; se è pari a 5 ng/mL, è improbabile una gravidanza intrauterina vitale.

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Diagnosi differenziale

Le diagnosi differenziali importanti da considerare in caso di gravidanza ectopica includono la coppia ovarica interna, l'ascesso tubo-ovarico, l'appendicite, il corpo luteo emorragico, la rottura di cisti ovarica, la minaccia di aborto, l'aborto incompleto, la malattia infiammatoria pelvica e la calcolosi urinaria. L'anamnesi e lo stato emodinamico della paziente al momento della presentazione clinica influenzeranno l'ordine di queste diagnosi differenziali, nonché i test necessari per escluderle.

Trattamento Gravidanza ectopica

Il metotrexato somministrato per via intramuscolare o laparoscopica è un trattamento sicuro ed efficace per le donne emodinamicamente stabili con gravidanza ectopica. La decisione sul metodo da utilizzare è guidata dalla presentazione clinica della paziente, dai dati di laboratorio e radiologici e dalla scelta informata della paziente, dopo aver considerato i rischi e i benefici di ciascuna procedura. Le pazienti con livelli di hCG relativamente bassi possono trarre beneficio da un protocollo con metotrexato a dose singola. Le pazienti con livelli di hCG più elevati potrebbero richiedere regimi a due dosi. La letteratura indica che il trattamento con metotrexato non influisce negativamente sulla riserva ovarica o sulla fertilità. I livelli di hCG devono essere monitorati fino al raggiungimento di livelli di hCG liberi da gravidanze dopo la somministrazione di metotrexato.

Viene eseguito anche il trattamento dello shock emorragico; i pazienti emodinamicamente instabili richiedono una laparotomia immediata. Nei pazienti compensati, viene solitamente eseguito un intervento chirurgico laparoscopico; tuttavia, a volte è necessaria una laparotomia. Quando possibile, viene eseguita una salpingotomia, solitamente con un dispositivo elettrochirurgico o un laser, per preservare la tuba e l'ovulo fecondato viene evacuato. La salpingectomia è indicata in caso di gravidanza ectopica ricorrente e in caso di gravidanza superiore a 5 cm, quando le tube sono gravemente danneggiate e quando non è pianificata una gravidanza futura. La rimozione della sola porzione irrimediabilmente danneggiata della tuba aumenta la probabilità che la riparazione tubarica ripristini la fertilità. La tuba può essere riparata durante l'intervento chirurgico o meno. Dopo una gravidanza in un corno uterino rudimentale, la tuba e l'ovaio interessato vengono solitamente conservati, ma a volte la riparazione non è possibile e si rende necessaria un'isterectomia.

Il trattamento chirurgico della gravidanza ectopica è indicato quando il metotrexato non può essere utilizzato (ad esempio, quando i livelli di hCG sono >15.000 mUI/mL) o quando il suo utilizzo è inefficace. Il trattamento chirurgico è necessario quando le pazienti presentano una delle seguenti condizioni: segni di sanguinamento intra-addominale, sintomi suggestivi di una massa ectopica dissecabile in corso o instabilità emodinamica.

Il trattamento chirurgico, inclusa la salpingostomia o la salpingectomia, deve essere guidato dalle condizioni cliniche, dal grado di compromissione tubarica e dal desiderio di preservare la futura funzione riproduttiva. In parole povere, la salpingectomia comporta la rimozione parziale o completa di una tuba di Falloppio. La salpingostomia o la salpingotomia comportano la rimozione di una gravidanza ectopica attraverso un'incisione nella tuba di Falloppio, lasciandola in sede.

Previsione

La gravidanza ectopica è fatale per il feto, ma se trattata prima della rottura, la mortalità materna è molto rara. Negli Stati Uniti, la gravidanza ectopica rappresenta il 9% dei decessi materni correlati alla gravidanza.

Le pazienti con livelli relativamente bassi di beta-hCG hanno probabilmente una prognosi più favorevole per quanto riguarda il successo del trattamento con metotrexato a dose singola.[ 9 ] Più avanzata è la gravidanza ectopica, minore è la probabilità che la terapia con metotrexato a dose singola sia sufficiente. Le pazienti che si presentano in urgenza o con instabilità emodinamica presentano un rischio maggiore di peggioramento, come shock emorragico o altre complicanze nel periodo perioperatorio. La prognosi dipenderà dal riconoscimento precoce e da un intervento tempestivo. Gli esiti di fertilità con la preservazione tubarica rimangono controversi, con alcuni dati che non mostrano differenze significative nei tassi di gravidanza intrauterina confrontando la salpingectomia e la gestione conservativa tubarica.[ 10 ]

Fonti

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidenza, diagnosi e gestione delle gravidanze ectopiche tubariche e non tubariche: una revisione. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Gravidanza a localizzazione sconosciuta: valutazione e gestione. Semin Perinatol. 2019 marzo;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Gravidanze con cicatrice da taglio cesareo: una revisione sistematica delle opzioni di trattamento. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Set-Ott;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Siti di impianto non comuni nella gravidanza ectopica: pensare oltre la complessa massa annessiale. Radiographics. 2015 maggio-giugno;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Il metotrexato non influisce sulla riserva ovarica né sui successivi risultati delle tecniche di riproduzione assistita. J Assist Reprod Genet. Maggio 2016;33(5):647-656.
6. Comitato per i bollettini di pratica dell'American College of Obstetricians and Gynecologists - Ginecologia. Bollettino di pratica ACOG n. 193: Gravidanza ectopica tubarica. Obstet Gynecol. Marzo 2018;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Disparità nella gestione della gravidanza ectopica. Am J Obstet Gynecol. 2017 lug;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Protocolli diagnostici per la gestione della gravidanza di localizzazione sconosciuta: una revisione sistematica e una meta-analisi. BJOG. 2019 gennaio;126(2):190-198.
9. Ostetricia: guida nazionale / a cura di GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2a ed., rivista e aggiuntiva - Mosca: GEOTAR-Media, 2022.