Cistite nei bambini

La cistite è un'infiammazione della vescica, solitamente causata da un'infezione. È un tipo comune di infezione delle vie urinarie (IVU), soprattutto nelle ragazze, e di solito rappresenta più un fastidio che un serio problema.

I casi lievi spesso si risolvono spontaneamente entro pochi giorni. Tuttavia, alcuni bambini presentano episodi frequenti di cistite e potrebbero richiedere un trattamento regolare o a lungo termine.

In alcuni casi, la cistite può anche causare un'infezione renale più grave, quindi è importante consultare un medico se i sintomi non migliorano.

Le infezioni del tratto urinario (UTI) sono una causa comune di malattia acuta nei neonati e nei bambini. Le linee guida e le raccomandazioni per la gestione delle infezioni del tratto urinario sono state pubblicate l'ultima volta dalla Canadian Paediatric Society (CPS) nel 2004. [ 1 ] Da allora, sono state pubblicate revisioni meta-analitiche che esaminano l'utilità dei test diagnostici, della valutazione radiologica e degli studi clinici randomizzati sui trattamenti. [ 2 ], [ 3 ] Nel 2011, l'American Academy of Pediatrics ha rivisto significativamente le sue linee guida per la pratica clinica per la diagnosi e la gestione delle infezioni del tratto urinario febbrili iniziali nei bambini piccoli. [ 4 ]

Epidemiologia

In una revisione sistematica del 2008, circa il 7% dei bambini di età compresa tra 2 e 24 mesi con febbre senza causa e l'8% dei bambini di età compresa tra 2 e 19 anni con possibili sintomi urinari hanno ricevuto una diagnosi di infezione delle vie urinarie.[ 5 ] L'incidenza variava ampiamente in base all'età, al sesso e alla razza. Il tasso nei ragazzi non circoncisi con febbre di età inferiore ai 3 mesi era del 20,7% rispetto al 2,4% nei ragazzi circoncisi, e si riduceva rispettivamente al 7,3% e allo 0,3% nei ragazzi di età compresa tra 6 e 12 mesi. Tuttavia, la contaminazione è molto comune quando si ottiene un campione di urina da un maschio quando il prepuzio non può essere retratto, e i tassi negli uomini non circoncisi sono certamente sovrastimati. Tra le bambine con febbre, circa il 7,5% di quelle di età inferiore a 3 mesi, il 5,7% di quelle di età compresa tra 3 e 6 mesi, l'8,3% di quelle di età compresa tra 6 e 12 mesi e il 2,1% di quelle di età compresa tra 12 e 24 mesi avevano un'infezione delle vie urinarie come causa della febbre.

Le cause cistite in un bambino

Fattori infettivi (batterici, virali, micotici), chimici, tossici, medicinali e altri svolgono un ruolo nell'eziologia della cistite nei bambini.

L'infezione della vescica può avvenire per via discendente, ascendente, ematogena e linfoide; le ultime due vie sono di particolare importanza nei neonati, nei lattanti e nei bambini piccoli. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, l'infezione della vescica si verifica per via ascendente.

La mucosa della vescica urinaria di un bambino sano è sufficientemente resistente allo sviluppo di infezioni. Un flusso urinario normale aiuta a purificare la mucosa della vescica e dell'uretra dai microrganismi. Inoltre, il muco che ricopre l'epitelio dell'uretra ha un effetto battericida e previene la diffusione ascendente dell'infezione. Di non poca importanza nella protezione della mucosa della vescica urinaria sono i fattori dell'immunità locale (immunoglobulina A secretoria, lisozima, interferone, ecc.).

Lo sviluppo del processo infiammatorio microbico nella mucosa vescicale dipende fondamentalmente da due fattori: il tipo di patogeno e la sua virulenza, nonché le alterazioni morfo-funzionali della vescica. Il semplice ingresso di un microrganismo nella vescica non è sufficiente a causare l'infiammazione, poiché per esplicare il suo effetto patogeno è necessario che aderisca alla superficie della mucosa, inizi a moltiplicarsi e colonizzi l'epitelio. Tale colonizzazione è possibile solo in presenza di determinati prerequisiti da parte del macroorganismo.

Fattori di rischio

I fattori predisponenti allo sviluppo della cistite da parte del macroorganismo sono:

1. violazione dell'urodinamica delle basse vie urinarie (svuotamento irregolare e incompleto della vescica);
2. violazione dell'integrità dello strato epiteliale della vescica (a causa di danni tossici o meccanici, disturbi circolatori, ecc.);
3. riduzione della protezione immunologica locale (con riduzione della reattività complessiva del corpo del bambino, ipotermia, compromissione della circolazione sanguigna nella pelvi, ecc.)

Tra i microrganismi, il ruolo principale nello sviluppo della cistite spetta ai batteri. L'agente eziologico più comune è l'Escherichia coli (circa l'80% dei casi). Altri agenti eziologici sono lo stafilococco saprofita, gli enterococchi, la Klebsiella e il Proteus. È possibile un'infezione "ospedaliera" da Pseudomonas aeruginosa (durante manipolazioni strumentali in ospedale). In caso di immunodeficienza, la cistite può essere causata da funghi.

Il ruolo dei virus nello sviluppo della cistite emorragica è generalmente riconosciuto, mentre in altre forme l'infezione virale svolge ovviamente il ruolo di fattore predisponente.

La cistite non infettiva può svilupparsi a seguito di disturbi metabolici (cristalluria nella nefropatia dismetabolica), danni indotti da farmaci (sulfamidici, mezzi di contrasto radiologici, citostatici, ecc.), reazioni allergiche, ecc.

Sintomi cistite in un bambino

Le principali sindromi della cistite saranno la disuria e la sindrome urinaria (leucocituria batterica neutrofila ed ematuria, solitamente terminale).

I sintomi caratteristici della cistite acuta e dell'esacerbazione della cistite cronica sono: minzione frequente (pollachiuria), dolore alla vescica, possibile incontinenza urinaria e, nei bambini nei primi mesi di vita, ritenzione urinaria.

Poiché la cistite è un processo infiammatorio locale, i sintomi generali di intossicazione sono solitamente assenti, ma possono essere osservati nei neonati.

La cistite cronica, al di fuori delle riacutizzazioni, di solito si manifesta con pochi o nessun sintomo, eventualmente con leucocituria, e solo durante una riacutizzazione si manifesta un quadro clinico caratteristico.

Forme

A seconda della causa, si distinguono cistiti primarie e secondarie. La cistite primaria si verifica in assenza di alterazioni morfo-funzionali della vescica. Il ruolo principale nella genesi della cistite primaria è svolto da una diminuzione della resistenza locale della mucosa dovuta a immunodeficienze, ipotermia, disturbi circolatori, ecc. La cistite secondaria si verifica sullo sfondo di disturbi strutturali e funzionali della vescica, che portano all'ostruzione. La causa più comune di cistite secondaria nei bambini è la disfunzione neurogena della vescica, nonché anomalie, malformazioni, disturbi metabolici, ecc.

A seconda del decorso, la cistite può essere acuta o cronica. La cistite acuta è spesso primaria ed è caratterizzata nella maggior parte dei casi da un danno superficiale alla parete vescicale con coinvolgimento della mucosa e dello strato sottomucoso. La cistite cronica, di norma, si verifica in concomitanza con altre patologie ed è secondaria, ed è morfologicamente caratterizzata da un danno più profondo alla parete vescicale (mucosa, sottomucosa e muscolare).

Classificazione della cistite nei bambini

Per forma	Con il flusso	Per la natura dei cambiamenti nella mucosa	Per prevalenza	Presenza di complicazioni
Primario	Speziato	Catarrale	Focale:	Senza complicazioni
Secondario	Cronico:	Bolloso	- cervical	Con complicazioni:
	- latente	Granulare	- trigonite	- PMR
	- ricorrenti	Bolloso-fibrinoso Emorragico Flemmonoso Gangrenoso Necrotico Intarsio Interstiziale Poliposo	Diffondere	- pielonefrite - stenosi uretrale - sclerosi del collo vescicale - uretrite - paracistite - peritonite

La cistite acuta è morfologicamente più spesso catarrale (la mucosa è iperemica, la permeabilità vascolare è aumentata) o emorragica (aree di emorragia con desquamazione della mucosa); si osservano anche cistiti fibrinose, ulcerative e necrotiche.

La cistite cronica può essere catarrale, granulare e bollosa con marcata infiltrazione della parete vescicale, fino alla formazione di infiltrati purulenti.

Complicazioni e conseguenze

Se il trattamento non è tempestivo, la terapia è inefficace e si verificano anomalie strutturali nell'apparato urinario, possono svilupparsi complicazioni sotto forma di pielonefrite, reflusso vescico-ureterale, sclerosi del collo vescicale, perforazione della parete vescicale e peritonite.

Diagnostica cistite in un bambino

Un'analisi generale delle urine rivela leucocituria ed eritrocituria (solitamente eritrociti immodificati) di gravità variabile e batteriuria.

L'ecografia della vescica consente di individuare segni indiretti di cistite: ispessimento delle pareti vescicali, presenza di urina residua.

Il metodo principale per diagnosticare la cistite è la cistoscopia, i cui risultati possono essere utilizzati per determinare la natura delle alterazioni della mucosa vescicale. La cistoscopia viene eseguita quando gli esami delle urine si normalizzano e non si riscontra più dolore durante la minzione.

La cistografia minzionale viene eseguita anche dopo la risoluzione del processo infiammatorio e consente di identificare i prerequisiti anatomici e funzionali per lo sviluppo della cistite cronica, nonché di effettuare una diagnosi differenziale.

I metodi di ricerca funzionale includono la cistometria e l'uroflussometria, che consentono di identificare la disfunzione neurogena della vescica e di determinare i parametri idrodinamici.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della cistite si effettua con l'uretrite acuta, l'appendicite, la paraproctite, i tumori, le anomalie vascolari, la pielonefrite cronica.

Trattamento cistite in un bambino

Il trattamento della cistite è complesso e prevede effetti generali e locali. La terapia deve essere mirata a normalizzare i disturbi della minzione, eliminare l'agente patogeno e l'infiammazione e alleviare il dolore.

Nella fase acuta della malattia, si raccomanda il riposo a letto fino alla scomparsa dei sintomi disurici. È indicato il riscaldamento generale del paziente. Si applica calore secco alla zona vescicale.

La dietoterapia prevede un regime alimentare delicato, con l'esclusione di piatti piccanti e piccanti, spezie e sostanze estrattive. Sono indicati latticini, prodotti vegetali e frutta che favoriscono l'alcalinizzazione delle urine. Si consiglia di utilizzare yogurt arricchiti con lattobacilli nella dieta dei pazienti con cistite, che possono prevenire una ricaduta del processo infiammatorio microbico nelle vie urinarie. Dopo aver alleviato la sindrome dolorosa, si raccomanda di bere molti liquidi (acque minerali debolmente alcaline, bevande alla frutta, composte a bassa concentrazione). Un aumento della diuresi riduce l'effetto irritante dell'urina sulla mucosa infiammata e favorisce l'eliminazione dei prodotti dell'infiammazione dalla vescica. L'assunzione di acqua minerale (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) alla velocità di 2-3 ml/kg 1 ora prima dei pasti ha un debole effetto antinfiammatorio e antispasmodico e modifica il pH delle urine.

La terapia farmacologica per la cistite prevede l'uso di agenti antispasmodici, urosettici e antibatterici.

In caso di sindrome dolorosa è indicato l'uso di dosi adeguate all'età di no-shpa, papaverina, belladonna e baralgin.

La terapia antibatterica viene solitamente prescritta empiricamente fino alla ricezione dei risultati dell'esame batteriologico. Nella prescrizione di farmaci antimicrobici, si seguono i seguenti principi: via di somministrazione, sensibilità, valori ottimali del pH urinario, possibili effetti collaterali, gravità delle condizioni del paziente.

Gli studi sono limitati, ma è probabile che un ciclo di antibiotici orali da due a quattro giorni basato sulla suscettibilità locale all'Escherichia coli sia efficace.[ 13 ]

Nella cistite acuta non complicata, è consigliabile utilizzare farmaci antimicrobici orali che vengono escreti principalmente per via renale e raggiungono la massima concentrazione nella vescica. I farmaci iniziali per la terapia della cistite acuta non complicata possono essere le penicilline "protette" a base di amoxicillina con acido clavulanico. In alternativa, si possono utilizzare cefalosporine orali di seconda-terza generazione o cotrimoxazolo. Tuttavia, l'uso di quest'ultimo dovrebbe essere limitato ai casi in cui vi sia conferma batteriologica di sensibilità. In caso di rilevazione di flora atipica, si utilizzano i macrolidi e i funghi - farmaci antimicotici.

I criteri per la durata della terapia antibatterica sono le condizioni del paziente, la natura della flora microbica, la sua efficacia e la presenza di complicanze del processo infiammatorio microbico. La durata minima del trattamento è di 7 giorni. In assenza di disinfezione delle urine durante la terapia antibatterica, è necessario un ulteriore esame del bambino.

La terapia uroseptica prevede l'uso di farmaci della serie nitrofuranica (furagina) e chinoloni non fluorurati (farmaci a base di acido nalidixico e pipemidico, derivati dell'8-ossichinolina). Tuttavia, è stata descritta una scarsa efficacia dei chinoloni non fluorurati a causa della loro insufficiente concentrazione nel sangue (inferiore alla concentrazione plasmatica massima del patogeno).

Un farmaco promettente per il trattamento della cistite è il monural, che ha un ampio spettro d'azione antimicrobico.

Nella fase acuta della malattia, si ricorre alla fitoterapia con effetti antimicrobici, abbronzanti, rigeneranti e antinfiammatori. La composizione degli infusi di erbe dipende dalla gravità dei sintomi clinici, dalla fase della malattia e dalla presenza o assenza di batteriuria. Foglie e frutti di mirtillo rosso, corteccia di quercia, iperico, calendula, ortica, farfara, piantaggine, camomilla, mirtilli, ecc. vengono utilizzati come agenti antinfiammatori. Orzo, ortica e foglie di mirtillo rosso hanno un effetto rigenerante.

La terapia antibatterica della cistite cronica è a lungo termine e deve essere associata a un trattamento locale con instillazioni vescicali. I farmaci utilizzati a questo scopo vengono selezionati in base alla forma morfologica della cistite. Nella cistite catarrale, si utilizzano una soluzione acquosa di furacilina, olio di olivello spinoso e rosa canina e un'emulsione di sintomicina. Nella cistite emorragica, si utilizzano instillazioni di antibiotici e urosettici. Nel trattamento delle forme bollose e granulari, si utilizza una soluzione di collargol e nitrato d'argento. La durata del ciclo è di 8-10 sedute con un volume di 15-20 ml; la cistite catarrale richiede 1-2 cicli di instillazioni, quelle granulari e bollose 2-3 cicli, con un intervallo tra i cicli di 3 mesi. Insieme alle instillazioni, si consiglia di eseguire microclismi con soluzioni calde di eucalipto e camomilla per migliorare la microcircolazione negli organi pelvici.

In caso di ricadute frequenti, è possibile utilizzare farmaci immunomodulatori. Si possono utilizzare instillazioni di tomicida (un prodotto dell'attività vitale di streptococchi non patogeni), che ha anche un effetto battericida. Il tomicida aumenta il contenuto di slgA nella mucosa della vescica.

La fisioterapia è obbligatoria. Si utilizzano elettroforesi, campi elettrici ad altissima frequenza, applicazioni di azocerite o paraffina. Si raccomanda di eseguire il trattamento fisioterapico ogni 3-4 mesi.

Dopo aver eliminato la batteriuria nella cistite cronica, si utilizzano preparati erboristici preventivi.

Regime di trattamento per la cistite

Instillazione della vescica con una soluzione allo 0,1% di AgNO3 10,0 ml o una soluzione all'1% di diossina - 10,0 ml una volta al giorno - 3 cicli di 10 giorni con un intervallo tra i cicli di 2-3 mesi.

Trattamento fisioterapico: 3 cicli da 10 sedute con intervalli di 2-3 mesi tra i cicli.

Terapia antibatterica durante le riacutizzazioni.

Durante il periodo di attenuazione del processo infiammatorio nella vescica è consigliata la terapia a base di erbe: erbe e infusi con proprietà antinfiammatorie e antisettiche.

Un mese dopo il terzo ciclo di instillazioni vescicali e fisioterapia, si raccomanda una visita di controllo che, oltre agli esami generali e biochimici del sangue e delle urine, include anche un'ecografia renale e vescicale, una cistografia e una cistoscopia. Se i risultati di questi esami non evidenziano alterazioni patologiche, il bambino viene rimosso dal registro del dispensario.

Come farmaco che potenzia l'efficacia della terapia antibatterica, in alcuni casi sostituendola, è necessario considerare il nuovo immunostimolante Uro-Vaxom, che contiene un lisato batterico di 18 ceppi di Escherichia coli. L'effetto terapeutico di Uro-Vaxom è dovuto alla stimolazione dell'immunità delle cellule T, all'aumento della produzione di interferone endogeno e alla creazione di un elevato livello di IgA nelle urine. Grazie alla stimolazione del sistema immunitario specifico e aspecifico, Uro-Vaxom consente di ridurre la frequenza delle riacutizzazioni delle infezioni del tratto urinario, alleviare i sintomi delle riacutizzazioni e prevenire le ricadute a lungo termine.

Il farmaco è compatibile con antibiotici e altri farmaci e può essere utilizzato nel trattamento complesso delle infezioni acute. Uro-Vaxom può essere utilizzato nei bambini a partire dai 6 mesi di età.

In caso di cistite acuta, si prescrive Uro-Vax in 1 capsula al giorno, al mattino a stomaco vuoto, per 10 giorni e, per la prevenzione delle successive riacutizzazioni, per 3 mesi.

Considerando che il principale agente causale delle malattie infettive e infiammatorie delle vie urinarie è l'Escherichia coli, l'uso di un farmaco specificamente mirato che non sia un antibiotico è molto promettente.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]