Cistometria

La cistometria è il metodo di base degli studi urodinamici, durante il quale vengono studiate entrambe le fasi del ciclo della minzione: riempimento (accumulo) e svuotamento, studio della dipendenza della pressione intravescicale dal grado di riempimento della vescica. La cistometria consente di valutare la funzione del detrusore e dell'uretra in periodi diversi. Quindi, normalmente nella fase di riempimento, la vescica non si contragga ed è passiva e l'uretra è chiusa (accorciata). Nella fase di svuotamento, la vescica si contrae e l'uretra si rilassa, garantendo un normale flusso di urina. Il riempimento viene valutato dal punto di vista della sensibilità, della capacità, della stabilità della compliance e della competenza: cioè, esplorare sia il motore / motore che i componenti sensibili del riflesso urinario.

La cistometria è uno studio invasivo. Prima della sua attuazione, studia la storia medica, conduci un esame fisico, valuta il diario della minzione e i risultati di un test urinario generale. Un esame fisico per specificità può essere definito neurologico-urologico e uroginecologico. Definire alcuni riflessi (anale, bulboso-cavernoso), funzione cognitiva. Per le donne è richiesto un esame vaginale, una valutazione dei muscoli del pavimento pelvico, nonché un test Q-tip o un catetere diretto per determinare la mobilità uretrale, un test con gli elettrodi). Per gli uomini, un esame rettale digitale e, se necessario, l' ecografia (ecografia) della prostata.

Indicazioni per la cistometria

• pollachiuria,
• nicturia,
• Urgenza voglia di urinare,
• enuresi,
• difficoltà di "iniziare" la minzione,
• incontinenza urinaria,
• la presenza di urina residua nella vescica (ritenzione),
• disuria in assenza di un processo infiammatorio nel sistema urinario.

I principali criteri di valutazione per la cistometria

Criterio	Caratteristica
Sensibilità	Sensazione soggettiva che si alza quando si riempie la vescica. Determinare dal momento della prima sensazione di riempimento a una forte spinta
"Stabilità" (nella vecchia terminologia) o assenza di tagli involontari al detrusore	Durante la fase di riempimento, la vescica viene inibita e non si contragga. La minzione inizia con una riduzione del detrusore avviata arbitrariamente
Komplaéntnost	La proprietà della vescica è di mantenere la bassa pressione intraluminale a vari volumi del suo riempimento. Determinare con la formula C = V / P detrusore (ml / cm di acqua)
Capacità	Cistometrico - il volume della vescica, che è comandato per urinare. Cistometria massima - il volume al quale il paziente non può più trattenere la voglia di urinare
Competenza (uretra)	La capacità di mantenere e, se necessario, aumentare la pressione nell'area di chiusura, garantendo una differenza costante nella pressione uretrale e papillare a suo favore (garantendo la ritenzione di urina durante il riempimento)

La cistometria può essere un semplice canale singolo, quando viene registrata solo la pressione intravesicale. Tale studio è condotto in due modalità: intermittente. Quando il riempimento della camera d'aria con soluzione sterile / acqua si alterna a periodi di registrazione della pressione (viene utilizzato un catetere a canale singolo), o permanente, quando il riempimento e la registrazione vengono eseguiti simultaneamente (utilizzando un catetere a due canali).

Al momento, la cistometria a due canali è considerata lo standard, quando gli indicatori della pressione intravescicale e intra-addominale vengono registrati simultaneamente. Un catetere a due canali è usato per misurare la pressione intravescicale (di solito 6-10 CH) e un catetere a palloncino rettale per misurare la pressione intra-addominale.

È possibile utilizzare cateteri riempiti con cateteri di acqua, aria e "micro-tipo", con un sensore piezoelettrico all'estremità. I cateteri ad acqua più ampiamente disponibili e ampiamente usati. In futuro, è possibile passare ai cateteri ad aria o "microtipo", che forniscono misurazioni più accurate, esenti dall'influenza del componente idrostatico. I cateteri sono collegati a sensori di pressione e un sistema informatico che registra le letture. Lo studio si svolge in posizione eretta, seduta o sdraiata. I sensori di pressione devono essere posizionati all'altezza dell'articolazione pubica. Nei laboratori di classe esperta, il numero dei canali di misurazione è talvolta aumentato a sei, combinando la cistometria con EMG e il controllo costante dei raggi X (studio video dinamico).

L'International Continence Society (ISC) raccomanda un elenco minimo di requisiti per le attrezzature per la cistometria:

• due canali di misurazione della pressione con display e conservazione sicura di tre indicatori di pressione (vesicou, addominale, detrusore);
• un canale che misura il flusso di urina con visualizzazione e memorizzazione di informazioni;
• registrazione di indicatori del volume inserito e volume dell'urina assegnata (in forma grafica e digitale);
• scale adeguate e scale di misurazione senza perdita di informazioni oltre i limiti della scala;
• contabilità del record di informazioni standard.

Metodo di cistometria

Lo studio inizia con il posizionamento del paziente sulla poltrona o sul lettino "campo", l'installazione di cateteri, collegandoli ai sensori, verificando l'adeguatezza del loro lavoro. La vescica dovrebbe essere vuota. Per l'urodinamica stazionaria, il riempimento viene eseguito a una velocità di 10-100 ml / min (a seconda dell'età del paziente e della capacità della vescica). La ricerca urodinamica ambulatoriale comporta il riempimento naturale della vescica. Il volume di riempimento è calcolato in base alla capacità: per gli adulti - 400-500 ml. Per i bambini - secondo la formula 30 + 30p, dove n è l'età del paziente negli anni.

Durante il riempimento, vengono registrate le sensazioni del paziente, i parametri di pressione e volume. I parametri principali registrati durante la minzione (cistometria dello svuotamento) sono pressione, portata e volume. Durante la ricerca sul grafico, segna gli eventi principali:

• tosse per confermare che la trasmissione della pressione è OK (condotta all'inizio, alla fine e ogni 100 ml di riempimento):
• inizio dell'infusione;
• prima sensazione;
• il primo bisogno di urinare;
• normale voglia di urinare;
• forte desiderio di urinare;
• Spontaneo e provocato da tosse o tensione di perdita di urina;
• massima capacità cistometrica;
• interrompere l'infusione e iniziare la minzione;
• sensazioni non specifiche, dolore, urgenza;
• artefatti (possono essere commentati).

Nel rapporto di studio, tutti gli eventi dovrebbero essere dettagliati in base agli indicatori di pressione di tutti i canali di registrazione e al volume di riempimento al momento dell'evento.

Spiegazione dei risultati

Disturbi urodinamici, determinati dalla cistometria:

• ipersensibilità - l'emergere nelle prime fasi del riempimento della prima sensazione o urgenza, un forte desiderio prolungato di urinare;
• sensibilità ridotta 
• ridotta sensibilità durante il riempimento;
• mancanza di sensibilità - durante l'intera fase di riempimento della vescica, non c'è sensibilità;
• diminuzione della compliance - una violazione della capacità di mantenere una bassa pressione intravescicale durante il riempimento, che porta ad una diminuzione della capacità cistometrica;
• iperattività del detrusore - aumenti involontari della pressione del detrusore di varia ampiezza. Può essere neurogenico (causa neurologica) e ideopatico. Per l'iperattività del detrusore neurogenico, una maggiore ampiezza di contrazioni è caratteristica, 
• incontinenza urinaria a causa di iperattività del detrusore (incontinenza urinaria obbligatoria):  
• stress incontinenza urinaria: perdita di urina a causa di un aumento della pressione addominale / intra-addominale:
• Aumento IVO della pressione di detonazione del detrusore e diminuzione della velocità di flusso durante la registrazione sincrona (standardizzato solo per gli uomini per le donne, i criteri chiari non sono ancora stati determinati). L'IVO è spesso dovuta ad un aumento della ghiandola prostatica negli uomini, al prolasso degli organi pelvici nelle donne (vedi "Studio del rapporto pressione-flusso");
• minzione disfunzionale (psevdodissinergnya) rilassamento muscolare scoordinata del pavimento e la contrazione del detrusore pelvico durante la minzione, in assenza di un disturbo neurologico che porta alla rottura di svuotamento della vescica. Per diagnosticare un tale disturbo, la cistometria viene combinata con l'EMG dei muscoli del pavimento pelvico;
• dissinismo detrusore-sfintere - una riduzione competitiva della riduzione del detrusore nell'uretra e nei muscoli striati periuretrali, registrati durante lo svuotamento. In questo caso, il flusso di urina può essere interrotto. Determinare solo in pazienti con lesioni del midollo spinale. Per diagnosticare la dissinesi detrusore-sfintere, la cistometria è integrata con EMG e / o eseguita nell'ambito di un esame video dinamico.

Pertanto, la cistometria è di grande importanza clinica, poiché aiuta a interpretare correttamente i sintomi dei disturbi urinari e sceglie il tipo di trattamento più efficace.

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Studio rapporto pressione / portata

Consiste nella misurazione della pressione intravescicale, della pressione intra-addominale e della portata volumetrica durante l'intera fase della minzione. Lo studio viene utilizzato per analizzare la violazione dello svuotamento e determinarne la causa (in realtà un IVO o una violazione della capacità contrattile della vescica).

Dal punto di vista della fisiologia della minzione, si ritiene che il flusso urinario raccolga velocità quando la pressione del detrusore inizia a superare la pressione uretrale. Questo valore è chiamato la pressione di apertura dell'uretra (P _det, open). Inoltre, la portata raggiunge il suo massimo (Qmax), che è determinato dal rapporto tra il detrusore e la pressione dell'uretra. Non appena la pressione del detrusore cessa di superare la pressione nell'uretra, la vescica urinaria non è più in grado di espellere l'urina e la portata diventa zero.

Uno svuotamento completo della vescica è fornito da tre componenti:

• ampiezza e durata sufficienti della riduzione del detrusore;
• riduzione adeguata e tempestiva della resistenza uretrale (apertura dello sfintere);
• assenza di ostruzione meccanica.

Inoltre, per valutare il coordinamento dei muscoli del pavimento pelvico e dei tagli del detrusore, è possibile eseguire l'EMG, secondo indicazioni speciali - studio video-dinamico.

Lo studio del rapporto flusso / volume viene eseguito dopo la cistometria di riempimento, quando il paziente esprime il desiderio di urinare e il riempimento della vescica cessa. La dimensione raccomandata del catetere è 7-8 CH, in modo da non creare un ulteriore ostacolo al flusso di urina. L'urofluometro è posizionato il più vicino possibile all'apertura esterna dell'uretra per registrare il flusso senza ritardo artificiale. Lo studio è condotto nelle condizioni più confortevoli, senza stimoli esterni e provocazioni. I seguenti indicatori sono usati per l'interpretazione:

• pressione intravescicale - Pves (mm.v.st.);
• pressione addominale / intra-addominale - Pabd (mm.v.st.);
• pressione detrusore - Pdet (mm.v.st.)
• massima pressione del detrusore (cmW.water);
• pressione del detrusore alla portata massima (cm Hg);
• volume di urina residua.

Uno studio sul rapporto flusso / volume è l'unico modo per separare gli uomini con Qmax basso a causa della compromissione della funzione del detrusore da pazienti con IVO vera. In questo caso, la presenza di IVO è indicata da bassi valori di Qmax su uno sfondo di alta pressione intravescicale. D'altra parte. La combinazione di bassa pressione intravescicale con Qmax relativamente alto indica una minzione non ostruttiva. Nei pazienti con bassi valori di pressione intravescicale e Qmax, può essere sospettata una violazione della capacità contrattile del detrusore: IVO primario o condizionato.

Per comodità di valutare i parametri di ostruzione e contrattilità, è stato proposto un gran numero di nomogrammi. I più comunemente usati sono due di loro.

Nomogramma Abrams-Griffiths (1979). Per costruirlo, gli autori hanno utilizzato i grafici del rapporto pressione / portata per identificare i pazienti con IVO. Nomopharma consente di definire la minzione come ostruttiva (alta pressione, bassa velocità), non ostruttiva (bassa pressione e alta velocità) o ambigua. I confini tra le tre zone del nomoframma erano determinati empiricamente.

Il nomografo Schafer (1985) è un metodo alternativo per interpretare il grado di ostruzione. L'autore utilizza gli stessi principi di base della creazione del nomogramma Abrams-Griffiths. Il rapporto pressione / portata è stato valutato tenendo conto del concetto di elasticità e elasticità dell'uretra. L'analisi condotta ha permesso di introdurre il concetto di "resistenza uretrale passiva", interpretando quantitativamente i dati di pressione / flusso. Passiva resistenza uretrale è definita come il rapporto tra la minima apertura della pressione uretrale e costante C. Questi parametri riflettono le condizioni ottimali per il flusso di urina dalla vescica all'atto della minzione durante uno stato di rilassamento dell'uretra e uretrale più piccola resistenza possibile. La posizione del grafico e la forma del ciclo del rapporto lineare della resistenza passiva dell'uretra dipendono dalla natura e dal grado di ostruzione. Trasferendo un diagramma di pressione / flusso semplificato al nomogramma, è stato possibile valutare il grado di ostruzione su una scala a 7 punti (da 0 a VI). Il confronto dei metodi proposti con una valutazione clinica dell'ostruzione ha mostrato la loro completa coincidenza, che dimostra la validità delle premesse teoriche sottostanti.

Il rapporto flusso / volume urinario è standardizzato solo per gli uomini, per valutare la funzione urinaria di cui sono stati creati i nomogrammi. Gli approcci per valutare l'ostruzione nelle donne sono in fase di sviluppo. Al momento, i seguenti criteri urodinamici servono a determinare l'ostruzione femminile: Pdet / Qmax> 35 cm di acqua. A Qmax <15 ml / s.

Quando si esaminano gli uomini, il rapporto flusso / volume delle urine è il "gold standard". Tempestiva identificazione della natura dei disturbi urodinamici (principalmente IVO) è di importanza pratica nel trattamento dell'IPB poiché senza considerare questo fattore deteriora considerevolmente i risultati del trattamento chirurgico funzionali. Si ritiene che circa il 25-30% dei pazienti di cui il funzionamento dei risultati del complesso urodinamica criteri di esame soddisfare ostruzione associata con la malattia prostatica, e fino al 30% dei pazienti con bassa contrattilità del detrusore senza segni di ostruzione è sottoposto a un intervento chirurgico.

Al momento, l'Associazione europea di urologia ha sviluppato indicazioni rigorose per uno studio di flusso / volume in pazienti che stanno pianificando un intervento chirurgico per l'adenoma prostatico:

• età inferiore a 50 anni;
• età oltre 80 anni;
• il volume di urina residua è superiore a 300 ml;
• Qmax> 15мл / с;
• sospetto di disfunzione neurogenica;
• l'intervento chirurgico radicale trasferito su organi pelvici;
• a risultati insoddisfacenti del precedente trattamento chirurgico

Essa ha proposto alla lista di indicazioni elemento aggiuntivo - reclami non corrispondente livello (con un punteggio totale dei sintomi di malattie della prostata sistema internazionale (IPSS)] e dati urofloumetricheskogo screening primario (piccole lamentele espresse e disturbi della minzione o inconveniente quando disturbi della minzione espresse definiti Uroflowmeter).

L'esame urodinamico combinato è raccomandato anche per i pazienti con diabete mellito concomitante, prima del trattamento chirurgico pianificato o minimamente invasivo. La conduzione tempestiva dello studio flusso / volume migliora significativamente i risultati del trattamento chirurgico, consente di evitare errori diagnostici e, quindi, aumentare la qualità della vita dei pazienti.

Indagine sulla "pressione al punto di fuga"

Condotto in pazienti con insufficiente funzione ostruttiva dell'uretra per vari motivi. Assegnare pressione addominale e detrusore nel punto di perdita. La pressione addominale è misurata da tosse o tensione. La misura è più preferibile quando si sforzano, in quanto è necessario determinare la pressione minima che porta alla perdita. Con un test di tosse, l'ampiezza è solitamente superiore al minimo richiesto. Il parametro più importante è la pressione del detrusore, quando si verifica una perdita di urina a causa di un aumento della pressione del detrusore senza provocazione o sforzo "stressante". Misurata all'inizio della minzione / perdita, la pressione intravescicale è definita come la pressione di apertura.

Nei pazienti con IVO, questo indicatore è piuttosto alto. In una serie di osservazioni con ostruzione, la pressione del detrusore supera gli 80 cm di acqua. (uno degli indicatori IWO). In questa situazione, questo è un riflesso della resistenza uretrale e non una caratteristica della funzione di ritenzione. I pazienti con una perdita patologica del detrusore possono avere contemporaneamente un indice di pressione addominale basso. Uomini con danni striato sfintere (ad esempio, prostatectomia radicale) hanno un basso indice di pressione del detrusore nel punto di fuga come una donna sana con una breve uretra apertura facilmente. Quindi, secondo questo indicatore, è difficile giudicare la funzione del detrusore stesso.

Il significato clinico della definizione di pressione punto detrusore perdita è di prevedere la situazione nella ostruzione del tratto urinario superiore in presenza simultanea (più funzionale) e incontinenza urinaria nei pazienti con disturbi della vescica neurogena. In tali pazienti, la compliance della vescica diminuisce, viene diagnosticata l'iperattività del detrusore ad alta ampiezza, che porta a pressione idraulica retrograda e danni al VMP. I valori critici sono superiori a 40 cm di acqua. Art. Per questo gruppo di pazienti, la misurazione della pressione di perdita del detrusore è appropriata nel contesto di uno studio video dinamico.

La pressione di perdita addominale è utilizzata principalmente per la diagnosi di incontinenza urinaria da sforzo nelle donne:

• il tipo III è caratterizzato da una pressione inferiore a 80 cm di acqua. (a causa dell'insufficienza dello sfintere interno);
• per tipo II - sopra gli 80 cm di acqua. (a causa della ipermobilità dell'uretra).

Per lo studio vengono utilizzate le attrezzature standard, qualsiasi tipo di catetere (acqua, aria riempita, "microtipo") di dimensioni minime per la misurazione della pressione intravescicale e un catetere rettale standard. Quando si interpretano i dati, è importante il corretto calcolo dei parametri, tenendo conto della posizione del paziente, della pressione iniziale e di eventuali artefatti.

Profilo di pressione intrauretrale

È una misura e rappresentazione grafica della pressione intraluminale su tutta la lunghezza dell'uretra. Esistono due metodi di misurazione principali: statico e dinamico. Per la misurazione statica, la base teorica è la proposizione che. Che la pressione del flusso di urina dovrebbe essere la forza necessaria per aprire l'uretra e iniziare la minzione. Pertanto, la pressione / resistenza viene misurata in ogni punto lungo l'intera lunghezza dell'uretra. Con la profilometria passiva statica, il paziente è a riposo. Con la profilometria dello stress, il paziente viene offerto a periodicamente tosse e tensione, durante i quali viene misurata la resistenza uretrale.

La misurazione dinamica del profilo di pressione intrauretrale viene eseguita al momento della minzione. Parametri misurati:

• pressione di chiusura uretrale - differenza di pressioni uretrali e vescicole;
• pressione uretrale di chiusura (stress) - differenza di pressione uretrale e cistica in caso di tosse;
• pressione uretrale massima - massima pressione registrata nella zona di misurazione;
• la massima pressione di chiusura dell'uretra è la pressione nel punto in cui la pressione uretrale supera di gran lunga la pressione della bolla;
• massima pressione di chiusura della pressione dell'uretra (stress) nel punto in cui la pressione uretrale è più superiore alla pressione della vescica quando si tossisce;
• il profilo di pressione uretrale la differenza di pressione uretrale e cistica in tutti i punti lungo la lunghezza dell'uretra durante la tosse. Picchi positivi corrispondono alle zone di ritenzione urinaria (pressione nell'uretra sopra la vescicola) e picchi negativi corrispondono alle zone di incontinenza (la pressione della bolla è superiore a quella uretrale);
• la lunghezza funzionale del profilo della lunghezza dell'uretra dove la pressione uretrale è al di sopra della vescicola;
• la trasmissione della pressione - è determinata dal rapporto tra l'aumento di aumento della pressione intravescicale e l'aumento della pressione uretrale durante la tosse, espresso in percentuale. Normalmente, il rapporto è 1: 1 (100%). Con l'ipermobilità dell'uretra, quando la sua parte prossimale perde la sua normale posizione intraaddominale ed è al di fuori della zona di trasmissione, l'indicatore diminuisce.

La ricerca del profilo di pressione intrauretrale viene eseguita su apparecchiature standard utilizzando un catetere a tre vie con canali di infusione, misurando le pressioni intravescicali e uretrali. Un catetere "micro-tipo" è preferito. Per spostare il catetere attraverso l'uretra a una velocità costante e fissarlo all'apertura esterna, utilizzare un dispositivo speciale: un estrattore.

Lo studio del profilo della pressione intrauretrale è incluso nello standard di esame delle donne che soffrono di incontinenza urinaria. Meno comune per gli uomini (principalmente con scompenso dello sfintere esterno e incontinenza urinaria postoperatoria).

Lo studio del profilo della pressione intrauretrale per determinare l'urodinamica non ha un'opinione inequivocabile. Diversi specialisti danno la preferenza a uno o un altro metodo per misurarlo, e alcuni addirittura si rifiutano di farlo. Tuttavia, in una serie di situazioni cliniche, questa ricerca è necessaria e ci consente di valutare la situazione urodinamica collettivamente, e quindi. Più precisamente.