Cistometria

La cistometria è un metodo di base per gli studi urodinamici, durante il quale vengono esaminate entrambe le fasi del ciclo minzionale: riempimento (accumulo) e svuotamento, e si studia la dipendenza della pressione intravescicale dal grado di riempimento della vescica. La cistometria consente di valutare la funzionalità del detrusore e dell'uretra in diversi periodi. Pertanto, normalmente, nella fase di riempimento, la vescica non si contrae ed è passiva, e l'uretra è chiusa (contratta). Nella fase di svuotamento, la vescica si contrae e l'uretra si rilassa, garantendo un normale flusso di urina. Il riempimento viene valutato in termini di sensibilità, capacità, stabilità della compliance e competenza: ovvero, vengono esaminate sia le componenti motorie che sensoriali del riflesso minzionale.

La cistometria è un esame invasivo. Prima di eseguirlo, viene studiata l'anamnesi del paziente, viene eseguito un esame obiettivo e vengono valutati il diario minzionale e i risultati di un'analisi generale delle urine. L'esame obiettivo può essere definito neuro-urologico e uro-ginecologico in termini di specificità. Vengono determinati alcuni riflessi (anale, bulbo-cavernoso) e le funzioni cognitive. Per le donne, sono necessari un esame vaginale, una valutazione dei muscoli del pavimento pelvico e, se indicato, un test con cotton fioc o catetere uretrale per determinare la mobilità dell'uretra, un test con tamponi. Per gli uomini, è necessario un'esplorazione rettale digitale e, se necessario, un'ecografia prostatica.

Indicazioni per la cistometria

• pollachiuria,
• nicturia,
• urgenza di minzione,
• enuresi,
• difficoltà ad "iniziare" la minzione,
• incontinenza urinaria,
• la presenza di urina residua nella vescica (ritenzione),
• disuria in assenza di un processo infiammatorio dell'apparato urinario.

Criteri principali di valutazione per la cistometria

Criterio	Caratteristica
Sensibilità	Una sensazione soggettiva che si verifica quando la vescica è piena. È definita dal momento della prima sensazione di riempimento fino a un forte stimolo.
"Stabilità" (nella vecchia terminologia) o assenza di contrazioni involontarie del detrusore	Durante la fase di riempimento, la vescica è inibita e non si contrae. La minzione inizia con una contrazione volontaria del detrusore.
Conformità	Capacità della vescica urinaria di mantenere una bassa pressione intraluminale a diversi volumi di riempimento. Determinata dalla formula C=V/P del detrusore (ml/cm H₂O).
Capacità	Cistometrico: il volume della vescica al quale viene impartito il comando di urinare. Cistometrico massimo: il volume al quale il paziente non riesce più a trattenere lo stimolo di urinare.
Competenza (dell'uretra)	Capacità di mantenere e, se necessario, aumentare la pressione nella zona di chiusura, garantendo la costanza della differenza tra la pressione uretrale e quella vescicale a suo favore (garantendo la ritenzione di urina durante il riempimento)

La cistometria può essere semplice a canale singolo, quando viene registrata solo la pressione intravescicale. Tale studio viene eseguito in due modalità: intermittente, quando il riempimento della vescica con una soluzione sterile/acqua si alterna a periodi di registrazione della pressione (si utilizza un catetere a canale singolo), o continua, quando il riempimento e la registrazione vengono eseguiti simultaneamente (si utilizza un catetere a due canali).

Attualmente, la cistometria a doppio canale è considerata standard, in quanto consente la registrazione simultanea della pressione intravescicale e intra-addominale. Per misurare la pressione intravescicale (solitamente 6-10 CH) si utilizza un catetere a doppio canale, mentre per misurare la pressione intra-addominale si utilizza un catetere rettale a palloncino.

Possono essere utilizzati cateteri riempiti d'acqua, d'aria e cateteri "micro-tipo" con sensore piezoelettrico all'estremità. I cateteri ad acqua sono i più accessibili e ampiamente utilizzati. In futuro, sarà possibile passare a cateteri ad aria o "micro-tipo", che forniscono misurazioni più accurate, libere dall'influenza della componente idrostatica. I cateteri sono collegati a sensori di pressione e a un sistema computerizzato che registra le letture. L'esame viene eseguito in posizione eretta, seduta o sdraiata. I sensori di pressione devono essere posizionati a livello della sinfisi pubica. Nei laboratori di livello avanzato, il numero di canali di misurazione viene talvolta aumentato a sei, combinando la cistometria con l'EMG e il controllo radiografico costante (studio videourodinamico).

L'International Continence Society (ISC) raccomanda un elenco minimo di requisiti per le apparecchiature per la cistometria:

• due canali di misurazione della pressione con visualizzazione e memorizzazione sicura di tre letture della pressione (vescicale, addominale, detrusore);
• un canale per la misurazione del flusso di urina con visualizzazione e memorizzazione delle informazioni;
• registrazione degli indicatori del volume di urina introdotta e del volume di urina escreta (in forma grafica e digitale);
• scale adeguate e scale di misurazione senza perdita di informazioni al di fuori dei limiti della scala;
• contabilizzazione della registrazione delle informazioni standard.

Metodologia per l'esecuzione della cistometria

L'esame inizia con il paziente che viene fatto sedere su una sedia o su un lettino per l'analisi del "campo", l'inserimento dei cateteri, il loro collegamento ai sensori e la verifica del loro corretto funzionamento. La vescica deve essere vuota. Durante l'urodinamica in regime di ricovero, il riempimento viene effettuato a una velocità di 10-100 ml/min (a seconda dell'età del paziente e della capacità vescicale). L'esame urodinamico ambulatoriale prevede il riempimento naturale della vescica. Il volume di riempimento viene calcolato in base alla capacità: per gli adulti - 400-500 ml; per i bambini - secondo la formula 30 + 30p, dove p è l'età del paziente in anni.

Durante il riempimento, vengono registrate le sensazioni del paziente, la pressione e gli indicatori di volume. I principali parametri registrati durante la minzione (cistometria minzionale) sono pressione, flusso e volume. Durante lo studio, gli eventi principali vengono contrassegnati sul grafico:

• tosse per confermare che la trasmissione della pressione sia corretta (effettuata all'inizio, alla fine e dopo ogni 100 ml di riempimento):
• inizio dell'infusione;
• prima sensazione;
• primo stimolo ad urinare;
• normale stimolo ad urinare;
• forte bisogno di urinare;
• perdita di urina spontanea e indotta da tosse o sforzo;
• capacità cistometrica massima;
• interrompere l'infusione e iniziare a urinare;
• sensazioni aspecifiche, dolore, urgenza;
• artefatti (eventualmente con commenti).

Nel rapporto di ricerca, tutti gli eventi devono essere descritti in dettaglio mediante le letture della pressione di tutti i canali di registrazione e il volume di riempimento al momento dell'evento.

Decodifica dei risultati

Disturbi urodinamici determinati dalla cistometria:

• aumento della sensibilità - comparsa nelle prime fasi di riempimento della prima sensazione o stimolo, un forte e prolungato stimolo a urinare;
• sensibilità ridotta
• diminuzione della sensibilità durante il riempimento;
• mancanza di sensibilità - non c'è sensibilità durante tutta la fase di riempimento della vescica;
• ridotta compliance - ridotta capacità di mantenere una bassa pressione intravescicale durante il riempimento, che porta a una diminuzione della capacità cistometrica;
• Iperattività detrusoriale: aumenti involontari della pressione detrusoriale di ampiezza variabile. Può essere neurogena (causa neurologica) e idiopatica. L'iperattività detrusoriale neurogena è caratterizzata da una maggiore ampiezza delle contrazioni,
• incontinenza urinaria dovuta a iperattività del detrusore (incontinenza urinaria da urgenza):
• incontinenza urinaria da sforzo: perdita di urina dovuta all'aumento della pressione addominale/intra-addominale:
• IVO - aumento della pressione minzionale detrusoriale e diminuzione del flusso quando registrati in sincronia (standardizzato solo per gli uomini; per le donne non sono ancora stati definiti criteri chiari). L'IVO è spesso causata da un ingrossamento della prostata negli uomini e da un prolasso degli organi pelvici nelle donne (vedere "Studio del rapporto pressione/flusso");
• minzione disfunzionale (pseudodissinergia): rilassamento non coordinato dei muscoli del pavimento pelvico e contrazione del detrusore durante la minzione, in assenza di un disturbo neurologico, che porta a un disturbo dello svuotamento vescicale. Per diagnosticare questo disturbo, la cistometria viene combinata con l'EMG dei muscoli del pavimento pelvico;
• Dissinergia detrusore-sfintere: contrazione dell'uretra e dei muscoli striati periuretrali, competitiva con la contrazione del detrusore, registrata durante la minzione. In questo caso, il flusso di urina può essere interrotto. È riscontrabile solo nei pazienti con lesioni del midollo spinale. Per diagnosticare la dissinergia detrusore-sfintere, la cistometria viene integrata con EMG e/o eseguita come parte di un esame videourodinamico.

La cistometria riveste quindi una grande importanza clinica, poiché aiuta a interpretare correttamente i sintomi dei disturbi della minzione e a scegliere il tipo di trattamento più efficace.

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Studio della relazione pressione/flusso

Consiste nella misurazione della pressione intravescicale, della pressione intra-addominale e del flusso volumetrico durante l'intera fase minzionale. L'esame viene utilizzato per analizzare i disturbi della minzione e determinarne la causa (IVO o disturbo della contrattilità vescicale).

Dal punto di vista della fisiologia della minzione, si ritiene che il flusso di urina aumenti di velocità quando la pressione del detrusore inizia a superare la pressione uretrale. Questo valore è chiamato pressione di apertura dell'uretra (P _det, open). Successivamente, la portata raggiunge il suo massimo (Qmax), determinato dal rapporto tra la pressione del detrusore e quella uretrale. Non appena la pressione del detrusore cessa di superare la pressione uretrale, la vescica non è più in grado di espellere l'urina e la portata si annulla.

Lo svuotamento completo della vescica è garantito da tre componenti:

• sufficiente in ampiezza e durata della contrazione del detrusore;
• riduzione adeguata e tempestiva della resistenza uretrale (apertura dello sfintere);
• assenza di ostruzione meccanica.

Inoltre, per valutare la coordinazione dei muscoli del pavimento pelvico e le contrazioni del detrusore, può essere eseguita un'EMG e, secondo indicazioni particolari, un esame urodinamico video.

Lo studio del rapporto flusso/volume viene eseguito dopo la cistometria di riempimento, quando il paziente esprime il desiderio di urinare e la vescica smette di riempirsi. La dimensione raccomandata del catetere è 7-8 CH, per non creare ulteriore ostruzione al flusso urinario. L'uroflussometro viene posizionato il più vicino possibile all'orifizio esterno dell'uretra per registrare il flusso senza ritardi artificiali. Lo studio viene eseguito nelle condizioni più confortevoli, in assenza di irritanti e provocazioni esterne. I seguenti indicatori registrati vengono utilizzati per l'interpretazione:

• pressione intravescicale - Pves (mm H2O);
• pressione addominale/intra-addominale - Рabd (mm H2O);
• pressione detrusoriale - Pdet (mm H2O)
• pressione massima del detrusore (cm H2O);
• pressione del detrusore al flusso massimo (cm H2O);
• volume residuo di urina.

Il test del rapporto flusso/volume è l'unico modo per differenziare gli uomini con basso Qmax dovuto a disfunzione detrusoriale dai pazienti con vera IVO. La IVO è indicata da bassi valori di Qmax con elevata pressione intravescicale. D'altra parte, la combinazione di bassa pressione intravescicale con valori di Qmax relativamente elevati indica minzione non ostruttiva. Nei pazienti con bassa pressione intravescicale e bassi valori di Qmax si può sospettare una disfunzione detrusoriale, primaria o dovuta a IVO.

Per facilitare la valutazione dei parametri di ostruzione e contrattilità, sono stati proposti numerosi nomogrammi. Due di questi sono quelli più comunemente utilizzati.

Nomogramma di Abrams-Griffiths (1979). Per costruirlo, gli autori hanno utilizzato grafici del rapporto pressione/flusso per identificare i pazienti con IVO. Il nomogramma consente di definire la minzione come ostruttiva (alta pressione, basso flusso), non ostruttiva (bassa pressione e alto flusso) o ambigua. I confini tra le tre zone del nomogramma sono stati determinati empiricamente.

Il nomogramma di Schafer (1985) è un metodo alternativo per interpretare il grado di ostruzione. L'autore ha utilizzato gli stessi principi di base utilizzati per la creazione del nomogramma di Abrams-Griffiths. Il rapporto pressione/flusso è stato stimato tenendo conto del concetto di elasticità e distensibilità dell'uretra. L'analisi ci ha permesso di introdurre il concetto di "resistenza uretrale passiva", che interpreta quantitativamente i dati dello studio pressione/flusso. La resistenza uretrale passiva è definita come il rapporto tra il valore minimo della pressione di apertura dell'uretra e la costante C. Questi parametri riflettono le condizioni ottimali per il deflusso di urina dalla vescica per un dato atto di minzione, con uno stato di rilassamento dell'uretra e la minima resistenza uretrale possibile. La posizione del grafico e la forma dell'ansa del rapporto lineare della resistenza passiva dell'uretra dipendono dalla natura e dal grado di ostruzione. Trasferire il grafico semplificato dello studio pressione/flusso al nomogramma ha permesso di valutare il grado di ostruzione su una scala a 7 punti (da 0 a VI). Il confronto dei metodi proposti nella valutazione clinica dell'ostruzione ha mostrato la loro completa coincidenza, a dimostrazione della validità dei presupposti teorici di base.

Il rapporto flusso/volume urinario è standardizzato solo per gli uomini, per i quali sono stati sviluppati nomogrammi per valutare la funzionalità minzionale. Approcci per la valutazione dell'ostruzione nelle donne sono in fase di sviluppo. I seguenti criteri urodinamici sono attualmente utilizzati per determinare l'ostruzione femminile: Pdet/Qmax >35 cm H₂O con Qmax <15 ml/s.

Nella visita medica maschile, il rapporto flusso/volume urinario rappresenta il "gold standard". La determinazione tempestiva della natura dei disturbi urodinamici (principalmente IVO) è di fondamentale importanza nel trattamento dei pazienti con adenoma prostatico, poiché senza considerare questo fattore, i risultati funzionali del trattamento chirurgico risultano significativamente peggiorati. Si ritiene che circa il 25-30% dei pazienti indirizzati all'intervento chirurgico sulla base dei risultati di una visita completa soddisfi i criteri urodinamici per l'ostruzione associata a patologia prostatica, e fino al 30% dei pazienti con ridotta contrattilità detrusoriale senza segni di ostruzione venga sottoposto a trattamento chirurgico.

Attualmente, l'Associazione Europea degli Urologi ha sviluppato indicazioni rigorose per l'esecuzione di studi flusso/volume nei pazienti programmati per un intervento chirurgico per adenoma prostatico:

• età inferiore a 50 anni;
• età superiore agli 80 anni;
• volume residuo di urina superiore a 300 ml;
• Qmax >15 ml/s;
• sospetta disfunzione neurogena;
• precedente intervento chirurgico radicale sugli organi pelvici;
• in caso di risultati insoddisfacenti del precedente trattamento chirurgico

Si propone di aggiungere un ulteriore elemento all'elenco delle indicazioni: discrepanza tra il livello dei disturbi (utilizzando il sistema internazionale di valutazione totale dei sintomi della prostata (IPSS)] e i dati dello screening uroflussometrico primario (disturbi pronunciati e disturbi minori della minzione o disturbi minori con disturbi pronunciati della minzione determinati dall'uroflussometria).

Il test urodinamico combinato è raccomandato anche per i pazienti con diabete mellito concomitante prima di un intervento chirurgico o di un trattamento mininvasivo pianificato. Un test tempestivo di flusso/volume migliora significativamente i risultati del trattamento chirurgico, evita errori diagnostici e, di conseguenza, migliora la qualità di vita dei pazienti.

Studio della pressione del punto di perdita

Viene eseguito su pazienti con insufficienza della funzione di blocco uretrale per vari motivi. Si distingue tra pressione addominale e detrusoriale nel punto di perdita. La pressione addominale viene misurata durante un colpo di tosse o uno sforzo. È preferibile misurare durante lo sforzo, poiché è necessario determinare la pressione minima che porta alla perdita. Durante un test di tosse, l'ampiezza è solitamente superiore al minimo richiesto. Il parametro più importante è la pressione detrusoriale, quando la perdita di urina si verifica a causa di un aumento della pressione detrusoriale senza una provocazione da "stress" o sforzo. La pressione intravescicale misurata all'inizio della minzione/perdita è definita come pressione di apertura.

Nei pazienti con IVO, questo indicatore è piuttosto elevato. In alcuni casi, durante l'ostruzione, la pressione detrusoriale supera gli 80 cm H₂O (uno degli indicatori di IVO). In questa situazione, ciò riflette la resistenza uretrale e non una caratteristica della funzione di continenza. I pazienti con perdita detrusoriale patologicamente elevata possono presentare contemporaneamente un indicatore di bassa pressione addominale. Gli uomini con danno allo sfintere striato (ad esempio, dopo prostatectomia radicale) presentano una bassa pressione detrusoriale nel punto di perdita, così come le donne sane con un'uretra corta e facilmente apribile. Pertanto, è difficile valutare la funzione del detrusore stesso in base a questo indicatore.

Il significato clinico della determinazione della pressione detrusoriale nel punto di perdita è quello di prevedere la situazione delle vie urinarie superiori in presenza di ostruzione simultanea (solitamente funzionale) e incontinenza urinaria in pazienti con disturbi neurogeni della minzione. In tali pazienti, la compliance vescicale diminuisce e viene diagnosticata un'iperattività detrusoriale ad elevata ampiezza, che porta allo sviluppo di pressione idraulica retrograda e danni alle vie urinarie superiori. Valori superiori a 40 cm H₂O sono considerati critici. Per questo gruppo di pazienti, è opportuno misurare la pressione detrusoriale di perdita nell'ambito di uno studio video-urodinamico.

La pressione di perdita addominale viene utilizzata principalmente per diagnosticare l'incontinenza urinaria da stress nelle donne:

• il tipo III è caratterizzato da una pressione inferiore a 80 cm H2O (dovuta all'insufficienza dello sfintere interno);
• per il tipo II - superiore a 80 cm H2O (a causa dell'ipermobilità dell'uretra).

Per lo studio vengono utilizzati strumenti standard, qualsiasi tipo di catetere (ad acqua, ad aria, "microtipo") delle dimensioni più piccole possibili per la misurazione della pressione intravescicale e un catetere rettale standard. Nell'interpretazione dei dati, è importante calcolare correttamente i parametri tenendo conto della posizione del paziente, della pressione iniziale e di eventuali artefatti.

Profilo della pressione intrauretrale

Si tratta di una misurazione e rappresentazione grafica della pressione intraluminale lungo l'intera lunghezza dell'uretra. Esistono due metodi principali di misurazione: statico e dinamico. Per la misurazione statica, la base teorica è che la pressione del flusso urinario debba essere la forza necessaria per aprire l'uretra e iniziare la minzione. Pertanto, la pressione/resistenza viene misurata in ogni punto lungo l'intera lunghezza dell'uretra. Durante la profilometria passiva statica, il paziente è a riposo. Durante la profilometria da sforzo, al paziente viene chiesto di tossire e sforzarsi periodicamente, durante i quali viene misurata la resistenza uretrale.

La misurazione dinamica del profilo pressorio intrauretrale viene eseguita al momento della minzione. Parametri misurati:

• pressione di chiusura uretrale: differenza tra la pressione uretrale e quella vescicale;
• pressione di chiusura uretrale (stress): differenza tra la pressione uretrale e quella vescicale durante la tosse;
• pressione uretrale massima: la pressione massima registrata nella zona di misurazione;
• pressione massima di chiusura uretrale: la pressione nel punto in cui la pressione uretrale supera maggiormente la pressione della vescica;
• pressione massima di chiusura uretrale (stress): la pressione nel punto in cui la pressione uretrale supera maggiormente la pressione della vescica durante la tosse;
• Profilo pressorio di chiusura uretrale: la differenza tra la pressione uretrale e quella vescicale in tutti i punti lungo l'uretra durante la tosse. I picchi positivi corrispondono alle zone di ritenzione urinaria (la pressione nell'uretra è superiore a quella vescicale), mentre i picchi negativi corrispondono alle zone di incontinenza (la pressione vescicale è superiore a quella uretrale);
• la lunghezza del profilo funzionale è la lunghezza dell'uretra in cui la pressione uretrale è superiore alla pressione della vescica;
• Trasmissione della pressione - è determinata dal rapporto tra l'aumento della pressione intravescicale e l'aumento della pressione uretrale durante la tosse, espresso in percentuale. Normalmente, il rapporto è 1:1 (100%). In caso di ipermobilità dell'uretra, quando la sua parte prossimale perde la sua normale posizione intra-addominale e si trova al di fuori della zona di trasmissione, l'indicatore diminuisce.

Il profilo pressorio intrauretrale viene studiato utilizzando un'attrezzatura standard con un catetere a tre vie con canali per l'infusione, la misurazione della pressione intravescicale e uretrale. È preferibile un catetere di tipo micro. Un dispositivo speciale, un estrattore, viene utilizzato per far avanzare il catetere lungo l'uretra a velocità costante e fissarlo all'apertura esterna.

Lo studio del profilo pressorio intrauretrale è incluso nell'esame standard delle donne affette da incontinenza urinaria. Meno frequentemente viene eseguito negli uomini (principalmente in caso di scompenso dello sfintere esterno e incontinenza urinaria postoperatoria).

Non esiste un'opinione unanime sullo studio del profilo pressorio intrauretrale per determinare l'urodinamica. Diversi specialisti preferiscono l'uno o l'altro metodo di misurazione e alcuni si rifiutano del tutto di eseguirlo. Tuttavia, in diverse situazioni cliniche, questo studio è necessario e consente una valutazione della situazione urodinamica nel suo complesso, e quindi più accurata.