Coledocolitiasi: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La coledocolitiasi è la formazione o la presenza di pietre nel tratto biliare. Coledocolitiasi può causare convulsioni della colica biliare, ostruzione biliare, calcoli biliari pancreatite, o di un'infezione delle vie biliari ( colangite ).

La diagnosi di coledocolitiasi generalmente richiede la verifica mediante colangiopancreatografia a risonanza magnetica o ERCP. È indicata la decompressione endoscopica o chirurgica tempestiva.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Cosa causa la coledocolitiasi?

Pietre primarie (solitamente pigmentate) possono formare nel tratto biliare. Le pietre secondarie (di solito colesterolo) si formano nella cistifellea e poi migrano verso il tratto biliare. Pietre dimenticate non trovate durante la colecistectomia. Le pietre ricorrenti si formano nei condotti più di 3 anni dopo l'intervento chirurgico. Nei paesi sviluppati, oltre l'85% delle pietre di coledoch sono secondarie; la colelitiasi è stata diagnosticata anche in questi pazienti. Allo stesso tempo, il 10% dei pazienti ha sintomi colelitici associati a pietre di coledoch. Dopo la colecistectomia, possono formarsi pietre di pigmento marrone a causa del ristagno della bile (ad esempio, stenosi postoperatorie) e infezioni. Esiste una correlazione diretta tra la formazione del calcolo del pigmento del dotto con un aumento nel tempo dopo la colecistectomia.

Cause di ostruzione biliare (eccetto pietre e tumori):

• Danni ai dotti durante l'intervento chirurgico (più spesso)
• Cicatrici a causa di pancreatite cronica
• Ostruzione del dotto a causa della compressione esterna da parte della cisti del dotto biliare comune (coledochocele) o della pseudocisti pancreatica (raramente)
• Stenosi extraepatica o intraepatica a seguito di colangite sclerosante primitiva
• Colangiopatia o colangite indotta da AIDS; la colangiografia diretta può mostrare un quadro simile alla colangite sclerosante primaria o alla stenosi papillare; possibile eziologia infettiva, molto probabilmente infezione da citomegalovirus, Cryptosporidium o Microsporidia
• Clonorchis sinensis può causare ittero ostruttivo con infiammazione del dotto intraepatico, stasi prossimale, formazione di calcoli e colangite (nel sud-est asiatico)
• Migrazione degli Ascaris lumbricoides al dotto biliare comune (raro)

Sintomi di choledocholithiasis

Le pietre del tratto biliare possono migrare asintomaticamente al duodeno. La colica biliare si sviluppa in caso di violazione dei loro progressi e parziale ostruzione. Un'otturazione più completa causa la dilatazione di coledoco, ittero e, infine, lo sviluppo di un'infezione batterica (colangite). Le pietre che bloccano la papilla faterov possono causare pancreatite biliare. In alcuni pazienti (di solito anziani), l'ostruzione biliare con calcoli può svilupparsi senza precedenti sintomi.

La colangite acuta nelle lesioni ostruttive delle vie biliari è iniziata dalla microflora duodenale. Sebbene la maggior parte (85%) dei casi sia dovuta a concrezioni delle vie biliari, l'ostruzione delle vie biliari può essere causata da tumori o altre cause. La microflora è rappresentata principalmente da microrganismi Gram negativi (ad esempio Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); più raramente, microrganismi gram-positivi (per esempio, Enterococcus) e microflora anaerobica mista (ad esempio, Bacteroides Clostridia). I sintomi includono dolore addominale, ittero, febbre e brividi (triade di Charcot). Alla palpazione vengono determinati dolore all'addome, fegato ingrossato e doloroso (spesso si formano ascessi). Confusione e ipotensione sono manifestazioni di trascuratezza del processo e la mortalità è di circa il 50%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Diagnosi di choledocholithiasis

Le pietre di Choledoch dovrebbero essere sospettate nei pazienti con ittero e colica biliare. Dovrebbero essere eseguiti test funzionali epatici e esami strumentali. Il valore diagnostico dell'aumento dei livelli di bilirubina, fosfatasi alcalina, ALT e gammaglutamiltransferasi, caratteristica dell'ostruzione extraepatica, specialmente nei pazienti con segni di colecistite acuta.

Ultrasuono E può verificare le pietre nella colecisti e talvolta nel dotto biliare comune. Il coledoco si è dilatato (> 6 mm di diametro se la colecisti non è stata rimossa;> 10 mm dopo colecistectomia). Se l'espansione di choledoch è assente (ad esempio, il primo giorno), probabilmente le pietre migrano. Se il dubbio permane, deve essere eseguita una colangiopancreatografia a risonanza magnetica più informativa (MRCP) per diagnosticare i calcoli residui. ERCP viene eseguito in caso di disinformazione di MRCP; Questo studio può essere sia terapeutico che diagnostico. La scansione TC è meno istruttiva rispetto agli ultrasuoni.

Se si sospetta una colangite acuta, devono essere eseguiti anche emocromo completo e emocoltura. La leucocitosi è caratteristica e un aumento di aminotransferasi a 1000 IU / L implica una necrosi acuta del fegato, dovuta principalmente al microassorbimento. Quando si sceglie un antibiotico, si dovrebbe essere guidati dai risultati della emocoltura.

[14]

Trattamento della coledocolitiasi

Quando viene rilevata un'ostruzione biliare, è necessario eseguire un ERCP con concremento e sfinterotomia. La colecistectomia laparoscopica, che non è del tutto adatta se è necessario eseguire la colangiografia intraoperatoria o in generale per lo studio del dotto biliare comune, può essere eseguita rigorosamente individualmente dopo ERCP e sfinterotomia. La colecistectomia aperta con lo studio del dotto biliare comune comporta un più alto tasso di mortalità e un decorso postoperatorio più grave. Per i pazienti con alto rischio chirurgico di colecistectomia, ad esempio per gli anziani, la sfinterotomia è l'unica alternativa.

La colangite acuta è una malattia che richiede cure di emergenza, terapia complessa attiva e rimozione urgente di calcoli attraverso mezzi endoscopici o chirurgici. Gli antibiotici sono prescritti come nella colecistite acuta. I farmaci alternativi più preferiti sono imipenem e ciprofloxacina; Il metronidazolo è prescritto a pazienti molto gravi per esposizione a infezioni anaerobiche.