Coledocholitiasi: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La coledocolitiasi è la formazione o la presenza di calcoli nelle vie biliari. La coledocolitiasi può causare attacchi di colica biliare, ostruzione biliare, pancreatite da calcoli biliari o infezione delle vie biliari ( colangite ).

La diagnosi di coledocolitiasi richiede solitamente la conferma mediante colangiopancreatografia con risonanza magnetica o colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). È indicata una decompressione endoscopica o chirurgica tempestiva.

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Quali sono le cause della coledocolitiasi?

I calcoli primari (solitamente calcoli pigmentari) possono formarsi nelle vie biliari. I calcoli secondari (solitamente calcoli di colesterolo) si formano nella cistifellea e poi migrano verso le vie biliari. I calcoli dimenticati sono calcoli che non sono stati rilevati durante la colecistectomia. I calcoli ricorrenti si formano nei dotti a più di 3 anni dall'intervento chirurgico. Nei paesi sviluppati, oltre l'85% dei calcoli del coledoco è secondario; a questi pazienti è stata anche diagnosticata una colelitiasi. Allo stesso tempo, nel 10% dei pazienti, i sintomi della calcolosi biliare sono associati alla calcolosi del coledoco. Dopo la colecistectomia, possono formarsi calcoli pigmentari marroni a causa della stasi biliare (ad esempio, stenosi postoperatorie) e delle infezioni. Esiste una correlazione diretta tra la formazione di calcoli pigmentari duttali e l'aumento del tempo dopo la colecistectomia.

Cause di ostruzione biliare (eccetto calcoli e tumori):

• Danni ai condotti durante interventi chirurgici (più comuni)
• Cicatrici dovute a pancreatite cronica
• Ostruzione del dotto dovuta a compressione esterna da parte di una cisti del dotto biliare comune (coledococele) o di una pseudocisti pancreatica (rara)
• Stenosi extraepatica o intraepatica come conseguenza di colangite sclerosante primaria
• Colangiopatia o colangite indotta da AIDS; la colangiografia diretta può mostrare caratteristiche simili alla colangite sclerosante primaria o alla stenosi papillare; è possibile un'eziologia infettiva, molto probabilmente infezione da citomegalovirus, Cryptosporidium o Microsporidia
• Clonorchis sinensis può causare ittero ostruttivo con infiammazione del dotto intraepatico, stasi prossimale, formazione di calcoli e colangite (nel sud-est asiatico)
• Migrazione di Ascaris lumbricoides nel dotto biliare comune (raro)

Sintomi della coledocolitiasi

I calcoli delle vie biliari possono migrare nel duodeno senza sintomi. La colica biliare si sviluppa quando il loro movimento è compromesso e si ostruiscono parzialmente. Un'ostruzione più completa causa dilatazione del dotto biliare comune, ittero e infine infezione batterica (colangite). I calcoli che ostruiscono l'ampolla di Vater possono causare pancreatite biliare. In alcuni pazienti (solitamente anziani), l'ostruzione biliare da calcoli può svilupparsi senza sintomi pregressi.

La colangite acuta dovuta a lesioni ostruttive delle vie biliari è innescata dalla flora del duodeno. Sebbene la maggior parte (85%) dei casi derivi da calcoli delle vie biliari, l'ostruzione biliare può essere causata da tumori o altre cause. La flora è composta principalmente da microrganismi Gram-negativi (ad es. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); meno comunemente, da microrganismi Gram-positivi (ad es. Enterococcus) e da una flora anaerobica mista (ad es. Bacteroides Clostridia). I sintomi includono dolore addominale, ittero, febbre e brividi (triade di Charcot). La palpazione rivela dolorabilità addominale e un fegato ingrossato e dolente (spesso si formano ascessi). Confusione e ipotensione sono manifestazioni di malattia in stadio avanzato e il tasso di mortalità è di circa il 50%.

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Diagnosi di coledocolitiasi

La presenza di calcoli del coledoco deve essere sospettata nei pazienti con ittero e colica biliare. È necessario eseguire test di funzionalità epatica ed esami strumentali. L'aumento dei livelli di bilirubina, fosfatasi alcalina, ALT e gamma-glutamil transferasi, caratteristico dell'ostruzione extraepatica, ha valore diagnostico, soprattutto nei pazienti con segni di colecistite acuta.

L'ecografia può verificare la presenza di calcoli nella cistifellea e talvolta nel dotto biliare comune. Il dotto biliare comune è dilatato (> 6 mm di diametro se la cistifellea non è stata rimossa; > 10 mm dopo colecistectomia). Se non c'è dilatazione del dotto biliare comune (ad esempio, in prima giornata), è probabile che i calcoli siano migrati. In caso di dubbio, è consigliabile eseguire una colangiopancreatografia a risonanza magnetica (CPRM), più informativa, per diagnosticare la presenza di calcoli residui. L'ERCP viene eseguita se la CPRM non è informativa; questo esame può essere sia terapeutico che diagnostico. La TC è meno informativa dell'ecografia.

In caso di sospetta colangite acuta, è necessario eseguire anche un emocromo completo e un'emocoltura. La leucocitosi è caratteristica e un aumento delle aminotransferasi a 1000 UI/L suggerisce una necrosi epatica acuta, principalmente dovuta alla formazione di microascessi. La scelta dell'antibiotico deve essere guidata dai risultati dell'emocoltura.

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Trattamento della coledocolitiasi

In caso di ostruzione biliare, è necessario eseguire una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con rimozione dei calcoli e sfinterotomia. La colecistectomia laparoscopica, non del tutto indicata nei casi in cui sia necessaria una colangiografia intraoperatoria o per l'esame del coledoco in generale, può essere eseguita rigorosamente individualmente dopo la colangiopancreatografia retrograda e la sfinterotomia. La colecistectomia a cielo aperto con esame del coledoco comporta un tasso di mortalità più elevato e un decorso postoperatorio più grave. Per i pazienti ad alto rischio chirurgico di colecistectomia, come gli anziani, la sfinterotomia è l'unica alternativa.

La colangite acuta è una malattia che richiede cure di emergenza, terapia attiva complessa e rimozione urgente dei calcoli per via endoscopica o chirurgica. Gli antibiotici sono prescritti come nella colecistite acuta. Farmaci alternativi più preferibili sono imipenem e ciprofloxacina; il metronidazolo viene prescritto ai pazienti molto gravi per contrastare le infezioni anaerobiche.