Depressione

La depressione maggiore è uno dei disturbi dell'umore più comuni e può portare al suicidio, che rappresenta la nona causa di morte negli Stati Uniti.

È stato accertato che il suicidio viene commesso da circa il 15% dei pazienti con depressione grave, inclusi i pazienti con depressione maggiore e quelli con depressione associata a disturbo bipolare. La depressione è anche un fattore di rischio indipendente per la disabilità nei pazienti che hanno subito un infarto del miocardio e un ictus. La qualità della vita dei pazienti con depressione maggiore o con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per la depressione maggiore (depressione subsindromica) è significativamente inferiore rispetto a quella degli individui sani e dei pazienti con altre patologie croniche.

I disturbi affettivi sono una delle principali fonti di sofferenza e disabilità umana e rappresentano un grave problema medico e sociale. La depressione maggiore da sola causa danni economici che superano i 43 miliardi di dollari all'anno, di cui 12 miliardi di dollari spesi per il trattamento, 23 miliardi di dollari di perdite associate ad assenteismo e perdita di produttività e 8 miliardi di dollari di perdite causate da morte precoce dovuta al suicidio. Non dobbiamo dimenticare le perdite associate a un peggioramento della qualità della vita di questi pazienti, che non può essere valutato. I disturbi affettivi includono depressione maggiore, distimia, disturbo bipolare (psicosi maniaco-depressiva), ciclotimia e disturbi affettivi causati da malattie somatiche e neurologiche. La prevalenza relativamente elevata dei disturbi affettivi li rende un problema urgente per tutti i medici praticanti.

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Sintomi della depressione

I sintomi principali della depressione maggiore includono umore depresso, anedonia, alterazioni dell'appetito, disturbi del sonno, agitazione o inibizione psicomotoria, affaticamento, difficoltà di concentrazione, indecisione e pensieri ricorrenti di morte e suicidio. Una diagnosi di depressione può essere formulata se almeno cinque di questi sintomi sono presenti per due o più settimane. Inoltre, devono essere escluse altre possibili cause di questi sintomi, come un lutto, l'assunzione di farmaci o un'altra condizione medica che può causare depressione. Contrariamente a quanto si pensa comunemente, il comportamento suicidario non è un segno inequivocabile di depressione.

Negli ultimi anni, la prevalenza cumulativa della depressione (ovvero la percentuale di persone a cui viene diagnosticata nel corso della vita) si è stabilizzata, ma l'età media di insorgenza è diminuita significativamente. La depressione è cronica in circa il 50-55% delle persone e, all'esordio della malattia, è impossibile stabilire se questo sarà l'unico episodio depressivo. Se si è sviluppato un secondo episodio, la probabilità di un terzo è del 65-75% e, dopo il terzo episodio, la probabilità di un quarto è dell'85-95%. Di solito, dopo il terzo episodio, e talvolta dopo il secondo episodio se particolarmente grave, la maggior parte dei medici ritiene necessario prescrivere una terapia di mantenimento a lungo termine.

Criteri diagnostici per l'episodio depressivo maggiore

• Cinque (o più) dei seguenti sintomi, caratterizzati da una deviazione dallo stato abituale, sono presenti contemporaneamente per almeno 2 settimane; uno di questi sintomi deve essere

1. umore depresso, o
2. perdita di interesse o di senso del piacere

Nota: non devono essere inclusi i sintomi chiaramente causati da malattie somatiche o neurologiche oppure da deliri e allucinazioni non associati a un disturbo affettivo.

• Stato d'animo depresso che viene notato per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, dal paziente stesso (ad esempio, come una sensazione di tristezza o di vuoto) o da chi gli sta intorno (ad esempio, dall'aspetto triste del paziente).

Nota: i bambini e gli adolescenti possono manifestare irritabilità.

• Marcata perdita di interesse e piacere in tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato o osservato da altri)
• Perdita di peso marcata (non causata da una dieta) o aumento di peso (ad esempio, una variazione di peso superiore a 596 in un mese), oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi quotidiano.

Nota:

Nei bambini è necessario tenere conto della diminuzione dell'aumento di peso rispetto a quello atteso.

• Insonnia o ipersonnia quasi quotidiane. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi quotidiani (come osservato da altri, non solo sensazioni soggettive di irrequietezza o lentezza).
• Stanchezza o perdita di energia quasi quotidiana
• Diminuzione della capacità di pensare o concentrarsi, o indecisione quasi quotidiana (come percepito da sentimenti soggettivi o osservazioni di altri)
• Pensieri ricorrenti di morte (non limitati alla paura della morte), ideazione suicidaria ricorrente senza piani specifici per il suicidio, o un tentativo di suicidio o un piano specifico per realizzarlo
• I sintomi non soddisfano i criteri per un episodio misto
• I sintomi causano un disagio clinicamente significativo o interrompono la vita del paziente in ambiti sociali, professionali o altri ambiti importanti
• I sintomi non sono causati da effetti fisiologici diretti di sostanze esogene (ad esempio, sostanze che creano dipendenza o farmaci) o da una malattia generale (ad esempio, ipotiroidismo)
• I sintomi non possono essere spiegati come una reazione a una grave perdita; ad esempio, dopo la perdita di una persona cara, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da un marcato deterioramento funzionale, una convinzione morbosa della propria inutilità, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o ritardo psicomotorio.

Molti pazienti, soprattutto nella pratica medica generale, non lamentano la depressione in quanto tale o un umore depresso, ma piuttosto uno o l'altro sintomo, spesso associato a un malessere fisico. A questo proposito, la depressione dovrebbe essere sempre tenuta presente quando si visita un paziente che presenta disturbi somatici. I sintomi della depressione si sviluppano gradualmente, nell'arco di molti giorni o settimane, quindi è impossibile individuare il momento esatto della loro insorgenza. Spesso, amici, parenti e familiari notano il malessere prima del paziente stesso.

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Criteri diagnostici per la malinconia

Criteri diagnostici per la malinconia all'interno di un episodio depressivo maggiore nella depressione maggiore o di un episodio depressivo recente nel disturbo bipolare I o II

• Presenza di almeno uno dei seguenti sintomi al culmine dell'episodio attuale:
• Mancanza di piacere in tutte o quasi tutte le attività
• Indifferenza verso tutto ciò che di solito è piacevole (il paziente non si sente significativamente meglio, nemmeno temporaneamente, se gli accade qualcosa di buono)
• Presenza di almeno tre dei seguenti sintomi:
• L'umore depresso ha un carattere speciale (ad esempio, l'umore depresso è vissuto come qualcosa di diverso dai sentimenti provati quando si perde una persona cara)
• I sintomi della depressione peggiorano regolarmente al mattino
• Risvegli mattutini anticipati (almeno 2 ore prima dell'orario abituale)
• Ritardo psicomotorio grave o, al contrario, agitazione
• Anoressia grave o perdita di peso
• Sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati

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Criteri diagnostici per la catatonia

Criteri diagnostici per la catatonia in un episodio depressivo maggiore, in un episodio maniacale o in un episodio misto nella depressione maggiore e nel disturbo bipolare I o II

• Predominanza di almeno due dei seguenti sintomi nel quadro clinico:
• Immobilità motoria, manifestata da catalessi (con sviluppo di flessibilità cerea) o stupore
• Attività motoria eccessiva (cioè movimenti apparentemente senza scopo che non cambiano in risposta agli stimoli esterni)
• Negativismo estremo (resistenza chiaramente immotivata a qualsiasi istruzione, mantenimento di una postura rigida nonostante i tentativi di chiunque di cambiarla) o mutismo
• Peculiarità dei movimenti volontari, manifestati nella postura (adozione volontaria di una postura inappropriata o bizzarra), movimenti stereotipati, manierismi pronunciati o smorfie
• Ecolalia o ecoprassia

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Criteri diagnostici per la depressione atipica

• Reattività dell'umore (vale a dire, miglioramenti dell'umore in risposta a eventi positivi reali o percepiti)
• Due o più dei seguenti sintomi:
• Aumento significativo della massa corporea o aumento dell'appetito
• Ipersonnia
• Sensazione di pesantezza o di ingombro alle braccia e alle gambe
• Vulnerabilità al rifiuto da parte di altre persone (non limitata ad episodi di disturbi affettivi), che porta all'interruzione della vita del paziente in ambito sociale o professionale
• La condizione non soddisfa i criteri per la malinconia o i sintomi catatonici durante lo stesso episodio

Questi criteri si applicano se i sintomi specificati sono stati predominanti nelle ultime 2 settimane di un episodio depressivo maggiore nella depressione maggiore o nell'episodio depressivo maggiore più recente nel disturbo bipolare I o II, oppure se i sintomi specificati sono stati predominanti negli ultimi 2 anni nella distimia.

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Come informare un paziente di una diagnosi di depressione?

Quando a un paziente viene diagnosticata la depressione per la prima volta, ci sono diverse questioni da discutere con lui. Molti pazienti che non hanno mai consultato uno psichiatra non sospettano nemmeno di avere un grave disturbo mentale. Sanno di non essere in buona salute, ma non lo percepiscono come una malattia e spesso lamentano sintomi individuali. Per creare condizioni ottimali per il paziente, è importante capire quale impatto i disturbi affettivi possano avere sulle relazioni del paziente con la famiglia e i propri cari. Il paziente, e se possibile, i suoi parenti e i propri cari, dovrebbero essere informati che la depressione è una malattia e non una manifestazione di debolezza di carattere. Molte famiglie non capiscono cosa abbia causato cambiamenti così spaventosi nel loro caro e si aspettano che guarisca non appena si impegnerà. Pertanto, è importante informare il paziente e i suoi familiari sui dettagli della malattia. Inoltre, senza spaventare il paziente, è necessario discutere con lui i possibili effetti collaterali dei farmaci che gli verranno prescritti e le misure da adottare qualora si verifichino.

Domande chiave da discutere con un paziente quando si diagnostica la depressione maggiore

• Caratteristiche dei sintomi della malattia
• La depressione come malattia comune
• La depressione è una malattia, non una debolezza di carattere
• I disturbi neurovegetativi sono un presagio dell'elevata efficacia degli antidepressivi
• Caratteristiche dei principali effetti collaterali del trattamento

Diagnosi differenziale della depressione

La diagnosi differenziale della depressione maggiore dovrebbe essere effettuata con altri disturbi affettivi, in particolare con la distimia e, soprattutto, con il disturbo bipolare affettivo (BAD). Circa il 10% dei pazienti con depressione maggiore sviluppa successivamente il BAD; di conseguenza, la prevalenza del BAD è circa 1/10 della prevalenza della depressione maggiore. La diagnosi differenziale della depressione maggiore con il BAD è particolarmente rilevante nei pazienti giovani. Inoltre, la diagnosi differenziale dovrebbe essere effettuata con il disturbo schizoaffettivo, la schizofrenia, la demenza, la dipendenza da sostanze psicotrope (sia prescritte che illegali), nonché con condizioni derivanti da malattie somatiche o neurologiche.

Se i sintomi psicotici sono presenti insieme ai sintomi della depressione maggiore, è necessario aggiungere neurolettici o terapia elettroconvulsivante (TEC) alla terapia antidepressiva. Manifestazioni atipiche come aumento dell'appetito, spesso con un forte desiderio di cibi ricchi di carboidrati e dolci, sonnolenza, pesantezza agli arti, ansia, sbalzi d'umore paradossali durante il giorno, intolleranza al rifiuto richiedono la prescrizione di farmaci che potenziano l'attività serotoninergica o inibitori delle monoamino ossidasi. La malinconia si manifesta nel fatto che una persona smette di godere della maggior parte delle attività e diventa indifferente a ciò che prima le procurava gioia. I pazienti con sintomi di malinconia non riescono a "tirarsi su il morale" nemmeno per un breve periodo. Altre manifestazioni di malinconia nella depressione maggiore includono una sensazione di oppressione, sbalzi d'umore durante il giorno con intensificazione mattutina dei sintomi depressivi, risvegli mattutini precoci, rallentamento psicomotorio o agitazione, anoressia o perdita di peso e sensi di colpa eccessivi. Nella depressione con sintomi psicotici, deliri e allucinazioni possono essere congruenti nel contenuto con i sintomi affettivi o, al contrario, incongruenti (non coincidenti nel contenuto con le motivazioni depressive). I sintomi catatonici sono caratterizzati da disturbi psicomotori, negativismo, ecolalia ed ecoprassia.

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Il legame tra criminalità e depressione

La relazione tra depressione e criminalità è meno compresa di quella tra schizofrenia e criminalità. Secondo un'analisi dei disturbi mentali nelle carceri condotta dall'Office for National Statistics, la schizofrenia e i disturbi deliranti sono più comuni dei disturbi affettivi.

Depressione e mania possono portare direttamente alla criminalità. Sebbene qualsiasi tipo di crimine possa essere commesso a seguito di un disturbo affettivo, esistono diverse associazioni ben note:

Depressione e omicidio

Una grave depressione può indurre il soggetto a pensare alla disperazione dell'esistenza, alla mancanza di uno scopo nella vita, e quindi all'unica via d'uscita: la morte. In alcuni casi, l'omicidio può essere seguito dal suicidio. In diversi studi, i tassi di suicidio dopo l'omicidio variano. Secondo West, una percentuale significativa di suicidi è associata a uno stato mentale anomalo dei soggetti, e la depressione gioca un ruolo significativo in questo caso.

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Depressione e infanticidio

In questi casi, l'omicidio di un minore può essere direttamente correlato a deliri o allucinazioni. D'altra parte, l'atto di violenza può essere conseguenza di irritabilità dovuta a un disturbo affettivo.

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Depressione e furto

Nella depressione grave, ci sono diversi possibili collegamenti con il furto:

• rubare può essere un atto regressivo, un atto che porta conforto;
• il furto può essere un tentativo di richiamare l'attenzione sulla sfortuna del soggetto;
• Questo atto potrebbe non essere un vero furto, ma piuttosto una manifestazione di distrazione in uno stato mentale disorganizzato.

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Depressione e incendio doloso

In questa associazione, l'incendio doloso può essere un tentativo di distruggere qualcosa a causa di un sentimento di sconforto e disperazione, oppure l'incendio doloso può, attraverso il suo effetto distruttivo, alleviare lo stato di tensione e disforia del soggetto.

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Depressione, alcolismo e criminalità

L'abuso di alcol a lungo termine può portare alla depressione, o la depressione può portare all'abuso di alcol. La combinazione disinibitrice di alcol e depressione può quindi portare alla criminalità, compresi i reati sessuali.

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Depressione e personalità esplosiva

Le persone con disturbi di personalità spesso si trovano meno in grado di affrontare i propri stati depressivi. La tensione che deriva dal disagio della depressione può essere seguita da esplosioni di rabbia violenta o comportamenti distruttivi.

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Depressione e criminali adolescenti

In questa associazione, la depressione può essere mascherata. Esternamente, possono essere presenti tratti comportamentali teatrali, così come manifestazioni di disturbi comportamentali, espressi, ad esempio, nel furto costante. In passato, di solito si riscontra una storia di comportamento normale e l'assenza di alterazioni della personalità.

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La depressione alleviata dal crimine

Alcuni autori sottolineano il fenomeno della depressione e della tensione che si alleviano commettendo un atto violento. La storia della depressione viene fatta risalire all'atto criminale commesso, e poi la depressione del soggetto scompare. Dal punto di vista clinico, questo fenomeno si osserva più spesso nei soggetti con disturbi di personalità.

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Stati maniacali e crimini

Nella mania, il paziente può sperimentare stati di estasi con allucinazioni o deliri di grandezza, che possono portare alla commissione di un crimine. La combinazione di una critica debole della propria condizione e di abuso di sostanze può portare a comportamenti che violano le norme sociali nella mania.

Aspetti medici e legali della depressione

I disturbi dell'umore gravi sono motivo di ricorso alla difesa per malattia psichiatrica e alle raccomandazioni psichiatriche. Nei casi gravi, in particolare nella mania, il disturbo può essere così grave da impedire al soggetto di partecipare al processo. Nei casi di omicidio, è appropriata una dichiarazione di minore responsabilità e, in presenza di deliri e allucinazioni, il soggetto potrebbe rientrare nelle Regole McNaughten. L'ospedale che accetterà il paziente dipenderà dal grado di violenza, dalla disponibilità a collaborare con i terapeuti e dalla determinazione a recidivare il reato precedente.