Diagnosi di gozzo tossico diffuso

In presenza di sintomi clinici sufficientemente pronunciati, la diagnosi di gozzo tossico diffuso è inequivocabile. Gli esami di laboratorio aiutano a formulare una diagnosi corretta e tempestiva. Il gozzo tossico diffuso è caratterizzato da un aumento del livello basale degli ormoni tiroidei e da una diminuzione del _TSH. Di solito, il livello basale di T3 è...aumenta in misura maggiore rispetto al livello di _T4.A volte si presentano forme della malattia in cui la T3 _è più alta e la tiroxina, totale e libera, rientra nelle normali fluttuazioni.

Nei casi dubbi, quando T3 _e T4 _sono leggermente elevati e vi è il sospetto di tireotossicosi, è utile eseguire un test con rifatiroina (TRH). L'assenza di un aumento del TSH con l'introduzione di TRH conferma la diagnosi di gozzo tossico diffuso.

Un aumento del livello basale di TSH nel gozzo tossico diffuso viene rilevato nei rari casi in cui l'ipertiroidismo è causato da un adenoma ipofisario secernente TSH. In questo caso, sullo sfondo di livelli elevati di T3 _e T4, si determina un TSH _elevato.

Nella diagnosi di gozzo tossico diffuso è di grande importanza la determinazione del titolo degli anticorpi anti-tireoglobulina e della frazione microsomiale.

È stato sviluppato un metodo di immunofluorescenza indiretta per la determinazione degli anticorpi antitiroidei, che può essere utilizzato per rilevare quattro tipi di anticorpi antitiroidei (anticorpi contro l'antigene microsomiale, la tireoglobulina, gli antigeni nucleari e il secondo antigene colloidale) nel sangue di pazienti con gozzo tossico diffuso. Nei loro lavori, S.L. Vnotchenko e G.F. Aleksandrova hanno dimostrato che gli anticorpi antitiroidei classici sono marcatori del processo patologico nella tiroide.

L'attività delle immunoglobuline tireostimolanti (TSI) viene determinata mediante un metodo biologico basato sull'aumento delle sezioni di cAMP nella tiroide umana.

Oltre al metodo biologico, viene utilizzato un metodo per la determinazione delle immunoglobuline che inibiscono il legame del TSH. L'informazione più affidabile si ottiene combinando la loro associazione con la determinazione simultanea del TSH nel sangue. Come dimostrato da studi, le TSI vengono rilevate nell'80-90% dei casi nei pazienti non trattati con gozzo tossico diffuso. Il valore percentuale di queste immunoglobuline non determina la gravità della tireotossicosi, non è correlato al livello degli ormoni tiroidei, ma può fungere da criterio per la durata della terapia farmacologica. L'interruzione del trattamento a un livello di immunoglobuline tireostimolanti superiore a 35/o porta a una recidiva della malattia. I pazienti sottoposti a terapia tireostatica dovrebbero ovviamente determinare il livello di TSI all'inizio della terapia e prima della prevista sospensione della dose di mantenimento del farmaco. In caso di livelli elevati a lungo termine, è consigliabile indirizzare i pazienti al trattamento chirurgico. Il mantenimento di un indicatore di TSI elevato rappresenta un fattore di rischio per la recidiva della malattia. Dopo un adeguato trattamento della tireotossicosi con farmaci tireostatici o iodio radioattivo, il titolo TSI diminuisce nella metà dei pazienti, dopo resezione subtotale della tiroide - nell'83%. Considerando la penetrazione transplacentare del TSI, la determinazione dell'indicatore può avere valore diagnostico nelle donne in gravidanza per determinare il rischio di ipertiroidismo congenito.

Negli ultimi anni, l'esame radioisotopico della funzionalità tiroidea è stato utilizzato molto meno frequentemente grazie alla possibilità di determinare i livelli di ormoni tiroidei e TSH. Il metodo si basa sulla capacità della tiroide di accumulare selettivamente iodio. La sua funzionalità è valutata dalla velocità di assorbimento dello iodio, dal suo massimo accumulo e dalla velocità di declino dell'attività. Lo iodio radioattivo ( ¹³¹ I) viene somministrato per via orale a stomaco vuoto in una dose indicatrice di 1 μCi. La determinazione dell'attività dopo 2 e 4 ore mostra la velocità del suo assorbimento, dopo 24-48 ore - il massimo accumulo, dopo 72 ore - la velocità di declino.

Assorbimento di I nella disfunzione tiroidea, %

Tempo di determinazione, h	Norma di oscillazione	Ipertiroidismo lieve	Ipertiroidismo grave	Gozzo eutiroideo	Ipotiroidismo
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10.0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5.8 1-5.6 0,6-9

Negli individui sani, l'assorbimento massimo di iodio radioattivo si verifica entro 24-72 ore ed è pari al 20-40% della dose indicatore. Nell'ipertiroidismo, i valori di assorbimento sono solitamente aumentati a seconda del grado di attività tiroidea, superando il 40% dopo 24 ore. Nell'ipotiroidismo, l'assorbimento di ^131I, di norma, non supera il 15% della dose indicatore. Nel valutare i risultati di questo test, è necessario ricordare che molti farmaci possono, in varia misura, ridurre l'assorbimento ^{di 131I} da parte della tiroide (salicilati, bromuri, agenti antitiroidei, composti contenenti iodio come enteroseptol, mixase, valocordin, alcuni antibiotici, sulfamidici, diuretici mercurici, derivati della rauwolfia, estrogeni, glucocorticoidi, adrenalina, molti farmaci ipoglicemizzanti). I preparati contenenti iodio come mezzo di contrasto radiologico sono in grado di sopprimere l'assorbimento di ¹³¹ I a livello ipotiroideo per periodi che vanno da diverse settimane a diversi anni. In relazione a quanto sopra, bassi valori di assorbimento non hanno alcun valore diagnostico senza una valutazione delle manifestazioni cliniche. Il valore diagnostico dello studio descritto è aumentato dall'utilizzo dell'isotopo del tecnezio - ^99m Tc.

La scintigrafia con radioisotopi ( scintigrafia ) della tiroide consente di identificare il tessuto funzionalmente attivo, determinarne la forma e le dimensioni e la presenza di noduli. Inoltre, questo metodo può aiutare a individuare aree ectopiche del tessuto tiroideo che catturano gli isotopi. La scintigrafia viene eseguita 24 ore dopo l'assunzione di 1-5 μCi ^{di 131} I o 2-3 μCi ^{di 99m} Tc. Il gozzo tossico diffuso (morbo di Graves) è caratterizzato da un'immagine ingrandita della tiroide con aumentata cattura isotopica.

L'esame ecografico consente di determinare le dimensioni e il volume della tiroide e le caratteristiche della sua ecostruttura. Nell'ipertiroidismo causato da processi autoimmuni, si rileva una diffusa diminuzione dell'ecogenicità del tessuto tiroideo.

Tra i parametri biochimici del sangue aspecifici vanno segnalati l'ipocolesterolemia e l'iperglicemia moderata.

In presenza di sintomi caratteristici della tireotossicosi, la diagnosi di gozzo tossico diffuso non presenta grandi difficoltà. È più difficile formulare una diagnosi corretta nei casi in cui predominano i sintomi di un disturbo di un sistema, ad esempio cardiovascolare, gastrointestinale o mentale, ed è necessario differenziare il gozzo tossico diffuso (morbo di Graves) dalle patologie corrispondenti. La diagnosi è difficile nei pazienti anziani, quando, oltre ai sintomi della tireotossicosi, si aggravano patologie croniche concomitanti.

Nelle forme lievi di tireotossicosi, il medico dovrebbe effettuare una diagnosi differenziale con la distopia vegetativa-vascolare. Tachicardia persistente, indipendente dalla posizione del paziente e a riposo, livelli elevati di T3 e T4 e _{aumentodell'assorbimento} degli isotopi tiroidei indicano ipertiroidismo.

La tireotossicosi moderata di solito non causa difficoltà nella diagnosi. Tuttavia, in assenza di ingrossamento della tiroide, sintomi oculari e presenza di disturbi predominanti del sistema cardiovascolare, è necessaria una diagnosi differenziale con miocardite reumatica, difetti cardiaci e intossicazione da tubercolosi. La diagnosi è confermata da un aumento del contenuto di ormoni tiroidei, da un aumentato assorbimento di I e da un aumento delle dimensioni della ghiandola.

Nei casi gravi, quando quasi tutti gli organi e gli apparati interni sono coinvolti nel processo, è necessaria la diagnosi differenziale con cachessia ipofisaria, lesioni organiche del fegato, dei reni, del sistema cardiovascolare e miastenia grave. Oltre agli esami sopra indicati, vengono valutati la presenza di ormoni ipofisari trofici e la funzionalità epatica e renale; viene eseguita una scintigrafia epatica e un test con proserina, che consente di escludere la miastenia.

I sintomi dell'adenoma tossico non differiscono significativamente da quelli del gozzo tossico diffuso (morbo di Graves), ad eccezione dell'esoftalmo, che non si osserva quasi mai nell'adenoma . La scintigrafia mostra l'assorbimento dell'isotopo nella sede della compattazione palpabile, con assorbimento ridotto o assente nel tessuto circostante. Quando viene somministrato TSH esogeno, l'isotopo si concentra in aree della ghiandola che in precedenza non lo accumulavano, il che consente di differenziare l'adenoma tossico dalle anomalie dello sviluppo della tiroide.

L'ipertiroidismo nella tiroidite di De Quervain, o tiroidite subacuta, è caratterizzato da un basso assorbimento isotopico. In questo caso, è consigliabile determinare il livello di tireoglobulina. Ad esempio, con un aumento degli ormoni tiroidei e bassi livelli di captazione di ^131I da parte della tiroide, un aumento del livello di tireoglobulina è caratteristico di tiroidite subacuta, mentre un livello basso è caratteristico di tireotossicosi.

L'ipertiroidismo dovuto a tumori trofoblastici può essere sospettato in presenza di una storia di gravidanza recente, tumore e livelli elevati di gonadotropina corionica umana.

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