Disturbi del sonno

Il sonno è uno stato geneticamente determinato dell'organismo degli animali a sangue caldo (mammiferi e uccelli), caratterizzato da un regolare cambiamento sequenziale di determinati quadri poligrafici sotto forma di cicli, fasi e stadi. In questa definizione, occorre prestare attenzione a tre punti fondamentali: in primo luogo, la presenza del sonno è geneticamente predeterminata, in secondo luogo, la struttura del sonno è più perfetta nelle specie superiori del mondo animale e, in terzo luogo, il sonno deve essere registrato oggettivamente.

La sonnologia moderna è uno dei settori in più dinamico sviluppo della medicina moderna. La ricerca oggettiva sul sonno, la polisonnografia, ha origine dai lavori di H. Berger (1928) sulla registrazione EEG, che ha permesso di identificare alterazioni EEG regolari durante il sonno. La fase successiva nello sviluppo della sonnologia fu la descrizione della fase REM da parte di E. Aserinsky e N. Kleitman nel 1953. Da allora, il set minimo di studi assolutamente necessario per valutare gli stadi e le fasi del sonno include EEG, elettrooculogramma (EOG) ed EMG. Un'altra tappa importante nello sviluppo fu la creazione della "bibbia" della sonnologia moderna: il manuale di A. Rechtchaffen e A. Kales (A manual of standardized terminology, techniques and scoring for sleep stages of human subjects. - Bethesda, Washington DC, US Government Printing office, 1968), che permise di unificare e standardizzare in larga misura la metodologia per la decodifica di un polisonnogramma.

Attualmente, le seguenti patologie e condizioni vengono attivamente studiate nell'ambito della sonnologia: insonnia, ipersonnia, sindrome delle apnee notturne e altri disturbi respiratori del sonno, sindrome delle gambe senza riposo, movimenti periodici degli arti e altri disturbi del movimento durante il sonno, parasonnie, epilessia, ecc. L'elenco di queste aree mostra che stiamo parlando di problemi molto comuni e di grande importanza per la medicina moderna. Naturalmente, le capacità diagnostiche di EEG, EMG ed elettrooculogramma non sono sufficienti per studiare una gamma così ampia di patologie. Ciò richiede la registrazione di molti altri parametri, come pressione sanguigna, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, riflesso galvanico cutaneo (GSR), posizione del corpo e movimenti degli arti durante il sonno, saturazione dell'ossigeno, movimenti respiratori della parete toracica e addominale, ecc. Inoltre, in alcuni casi, il monitoraggio video del comportamento umano durante il sonno è di grande importanza. Non sorprende che non sia più possibile fare a meno della tecnologia informatica per analizzare l'intero spettro di dati polisonnografici. Sono stati sviluppati molti programmi specifici per l'elaborazione della polisonnografia. Il problema principale in questo ambito è che questi programmi, che gestiscono in modo soddisfacente l'analisi dei polisonnogrammi in persone sane, non sono sufficientemente efficaci in condizioni patologiche. Ciò è dovuto in larga misura all'insufficiente standardizzazione degli algoritmi per la valutazione delle fasi e degli stadi del sonno in tutta la loro diversità. La soluzione a questo problema è facilitata dalla più recente classificazione dei disturbi del ciclo sonno-veglia (American Academy of Sleep Medicine. Classificazione internazionale dei disturbi del sonno, 2a ^ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, 111.: American Academy of Sleep Medicine, 2005). Un altro modo per superare le difficoltà sopra descritte è stata la creazione di un formato unico per le registrazioni polisonnografiche: l'EDF (European Data Format).

Il sonno umano è un insieme di stati funzionali specifici del cervello, che includono quattro fasi di sonno lento (SWS, sonno senza sogni, sonno ortodosso) e la fase di sonno a movimenti oculari rapidi (REM) (REM, sonno onirico, sonno paradosso, sonno REM). Ciascuna delle fasi elencate presenta caratteristiche specifiche sull'EEG, sull'EMG, sull'elettrooculogramma e sulle caratteristiche vegetative.

Caratteristiche fisiologiche delle fasi e degli stadi del sonno

Fase/stadio	Elettroencefalogramma	EMG	Elettrooculogramma
Veglia rilassata	Ritmo alfa e beta	Alta ampiezza	BDG
Fase I	Riduzione del ritmo alfa; ritmi theta e delta	Ampiezza ridotta	Movimenti oculari lenti
Fase II	Fusi del sonno, complessi K	Ampiezza ridotta	Movimenti oculari lenti rari
Fase III	Ritmo delta (dal 20 al 50% nel periodo di analisi)	Bassa ampiezza	Movimenti oculari lenti rari
Fase III	Ritmo delta ad ampiezza elevata (>50% dell'epoca di analisi)	Bassa ampiezza	Movimenti oculari lenti rari
FBS	Ritmo a dente di sega 6, onde a e beta	Mioclono del sonno fisiologico ad ampiezza molto bassa	BDG

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Cause dei disturbi del sonno

Cause fisiche dei disturbi del sonno. Malattie e condizioni che causano dolore o fastidio (ad esempio artrite, cancro, ernia del disco), e in particolare il dolore che peggiora con il movimento, portano a risvegli notturni e a una scarsa qualità del sonno. Il trattamento è mirato alla patologia di base e al sollievo dal dolore (ad esempio, la prescrizione di analgesici prima di coricarsi).

Cause mentali dei disturbi del sonno. Il 90% delle persone che soffrono di depressione soffre di sonnolenza diurna patologica e insonnia, mentre il 60-69% delle persone che soffrono di insonnia cronica soffre solitamente di disturbi mentali che si manifestano con disturbi dell'umore.

Nella depressione, i disturbi del sonno includono difficoltà ad addormentarsi e a mantenere il sonno. A volte, nel disturbo bipolare e nel disturbo affettivo stagionale, il sonno non è disturbato, ma i pazienti lamentano una maggiore sonnolenza diurna.

Se la depressione è accompagnata da insonnia, i farmaci di scelta dovrebbero essere antidepressivi con un pronunciato effetto sedativo (ad esempio, amitriptilina, doxepina, mitrazapina, nefazodone, trazodone). Questi farmaci vengono assunti regolarmente in dosi sufficienti ad alleviare la depressione.

Se la depressione è accompagnata da sonnolenza diurna anomala, si devono prescrivere antidepressivi con effetto attivante, come bupropione, venlafaxina o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (ad esempio fluoxetina, sertralina).

Sindrome da sonno insufficiente (privazione del sonno). La privazione cronica del sonno (per vari motivi sociali o lavorativi) porta i pazienti a dormire troppo poco la notte per sentirsi riposati al risveglio. Questa sindrome è probabilmente la causa più comune di sonnolenza diurna patologica, che scompare con l'aumento della durata del sonno (ad esempio nei fine settimana o durante le vacanze).

Disturbi del sonno indotti da farmaci. Insonnia e sonnolenza diurna anomala possono svilupparsi in risposta all'uso prolungato di stimolanti del SNC (ad es. anfetamine, caffeina), ipnotici (ad es. benzodiazepine) e sedativi, anticonvulsivanti (ad es. fenitoina), contraccettivi orali, metildopa, propranololo, preparati a base di ormoni tiroidei, abuso di alcol e dopo chemioterapia con antimetaboliti. L'insonnia può anche svilupparsi durante la sospensione di deprimenti del SNC (ad es. barbiturici, oppioidi, sedativi), antidepressivi triciclici, inibitori delle monoamino ossidasi o narcotici (ad es. cocaina, eroina, marijuana, fenciclidina). Gli ipnotici comunemente prescritti interrompono la fase REM del sonno, che si manifesta con irritabilità, apatia e riduzione dell'attività mentale. La sospensione improvvisa di sonniferi e sedativi può causare eccitazione nervosa, tremori e convulsioni. Molti farmaci psicotropi inducono movimenti anomali durante il sonno.

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Funzioni del sonno

Tradizionalmente, la funzione principale del FMS è considerata riparativa, e include il ripristino dell'omeostasi del tessuto cerebrale. Pertanto, durante il sonno delta, si rileva la massima secrezione di ormone somatotropo (STH), il ripristino della quantità di proteine cellulari, acidi ribonucleici e composti macroergici. Allo stesso tempo, negli ultimi anni è diventato chiaro che in uno stato di sonno lento, il cervello non smette di elaborare le informazioni, ma si trasforma: dall'elaborazione degli impulsi esterocettivi, passa all'analisi di quelli interocettivi.

Pertanto, la funzione del FMS include la valutazione dello stato degli organi interni. Le funzioni del FBS sono l'elaborazione delle informazioni e la creazione di un programma di comportamento per il futuro. Durante il FBS, le cellule cerebrali sono estremamente attive, ma le informazioni provenienti dagli "input" (organi di senso) non le raggiungono e non vengono inviate agli "output" (sistema muscolare). Questa è la natura paradossale di questo stato, riflessa nel suo nome. Apparentemente, durante questo stato, le informazioni ricevute durante la precedente veglia e immagazzinate nella memoria vengono elaborate intensamente. Secondo l'ipotesi di M. Jouvet, durante il FBS, le informazioni genetiche relative all'organizzazione del comportamento olistico vengono trasferite alla memoria di lavoro, realizzata a livello neuronale. Una conferma di questo tipo di processi mentali intensi è la comparsa di sogni in una persona durante il sonno paradossale.

Neurochimica del sonno

Oltre ai tradizionali fattori neurochimici che inducono il sonno come GABA e serotonina (per la fibromialgia), noradrenalina, acetilcolina, acido glutammico e aspartico (per la sindrome metabolica), negli ultimi anni sono stati menzionati come "agenti del sonno" anche melatonina, peptide delta-induttore del sonno, adenosina, prostaglandine (prostaglandina D₂ ₎, interleuchine, muramilpeptide e citochine. Sottolineando l'importanza della prostaglandina D₂ _, l'enzima coinvolto nella sua formazione, la prostaglandina D₂ sintasi, è definito l'enzima chiave del sonno. Di grande importanza è il nuovo sistema ipotalamico scoperto alla fine del XX secolo, in cui le orexine (orexina A, B) e l'ipocretina fungono da mediatori. I neuroni contenenti ipocretina sono localizzati solo nell'ipotalamo dorsale e laterale e proiettano a praticamente tutte le parti del cervello, in particolare alle formazioni coinvolte nella regolazione del ciclo sonno-veglia. Hanno un effetto modulante sui neuroni noradrenergici del locus coeruleus, con effetti attivanti, e partecipano al controllo del ciclo sonno-veglia, del comportamento alimentare e delle funzioni endocrine e cardiovascolari. L'oressina A aumenta l'attività locomotoria e modula le funzioni neuroendocrine.

Cronobiologia del sonno

Il processo del sonno è descritto dalla teoria dei "due processi", proposta da A. Borbely nel 1982. Questo modello considera le variazioni circadiane nella probabilità di inizio del sonno come risultato dell'interazione di due processi: omeostatico (processo S - sonno) e cronobiologico (processo C - circadiano). I prerequisiti per l'emergere di questa teoria sono stati i risultati di esperimenti condotti da diversi gruppi di scienziati. In primo luogo, in numerosi esperimenti di biochimici e farmacologi che hanno cercato di isolare o creare una "sostanza del sonno", è stato dimostrato che la tendenza ad addormentarsi dipende quasi linearmente dall'ora del risveglio precedente. Nonostante non sia stato possibile isolare una sostanza che, accumulandosi nel cervello o in altre parti del corpo, causa un aumento della sonnolenza e viene neutralizzata con il progredire del sonno (la cosiddetta "ipnotossina"), l'esistenza di questo agente (o complesso di agenti) è riconosciuta come probabile da molti ricercatori. Sostanze come il peptide intestinale vasoattivo, il peptide β-sonnifero, la muramilcisteina, la sostanza P, ecc., rivendicano il ruolo di questo "sonnifero naturale". In secondo luogo, l'aumento del bisogno di sonno è accompagnato da un aumento della rappresentazione dell'attività δ sull'EEG con l'inizio del sonno. È stato dimostrato che "l'intensità del sonno", determinata dalla potenza dell'attività δ nello spettro EEG, è massima all'inizio del sonno e poi diminuisce a ogni ciclo successivo. Tali cambiamenti, secondo gli autori della teoria, indicano una graduale diminuzione della "tendenza al sonno" man mano che si realizza lo stato di sonno. In terzo luogo, anche in condizioni di sonno sufficiente o, al contrario, di sua completa assenza, si verifica un'alternanza circadiana del livello di veglia, della capacità di concentrazione e dell'affaticamento valutato soggettivamente. I livelli massimi di questi indicatori, che, secondo gli autori, riflettono il livello di attivazione cerebrale, sono stati rilevati al mattino, quelli minimi alla sera. Ciò indicava la presenza di un processo indipendente (processo C) che non dipende dall'accumulo della tendenza al sonno. A. Borbely ha suggerito che la possibilità dell'insorgenza del sonno (il cosiddetto "gate del sonno") si verifica quando la "tendenza al sonno" diventa sufficientemente elevata (il processo S è in aumento) e il livello di attivazione cerebrale mostra un calo regolare (serale) (il processo C è in calo). Se il sonno si verifica durante questo periodo, inizia una graduale diminuzione dell'intensità del processo S. Il livello di attivazione cerebrale continua a variare secondo le sue leggi cronobiologiche e, superato il punto del valore minimo, inizia ad aumentare. Quando il livello del processo S diminuisce sufficientemente (molto probabilmente, dopo 6-8 ore di sonno) e il livello di attivazione cerebrale raggiunge valori sufficientemente elevati, si presenteranno i prerequisiti per la fine naturale del sonno.quando anche uno stimolo sensoriale esterno o interno insignificante può svegliare una persona. Nel caso in cui il sonno non si verifichi la sera e il soggetto superi la soglia del sonno, ad esempio nel caso di deprivazione sperimentale del sonno, l'intensità del processo S continua ad aumentare, ma diventa più difficile addormentarsi perché il livello di attivazione cerebrale durante questo periodo è piuttosto elevato. Se una persona va a letto la notte successiva come al solito, si verifica il fenomeno del rimbalzo del sonno δ, che riflette l'aumentata intensità del processo S. Successivamente, P. Achermann e A. Borbely (1992) hanno aggiunto una spiegazione per l'alternanza delle fasi di sonno lento e veloce al modello dei "due processi" - un modello di interazione reciproca di queste 2 fasi. Secondo questo modello, l'insorgenza della FMS è determinata solo dall'attività del processo S, mentre il sonno REM è determinato dall'interazione dei processi S e C. L'efficacia della teoria dei "due processi" è stata studiata su modelli di disturbi del sonno in pazienti con depressione; Grazie al suo aiuto è stato possibile spiegare l'insorgenza dei disturbi del sonno e l'effetto positivo della privazione del sonno in questa patologia.

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Classificazione internazionale dei disturbi del sonno

La Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno (2005) comprende le seguenti sezioni.

• I. Insonnia.
• II. Disturbi respiratori durante il sonno.
• III. Ipersonnie di origine centrale non associate a disturbi del ritmo circadiano del sonno, disturbi respiratori durante il sonno o altre cause di sonno notturno disturbato.
• IV. Disturbi del ritmo circadiano del sonno.
• V. Parasonnie.
• VI. Disturbi del movimento durante il sonno.
• VII. Sintomi individuali, varianti normali e problemi irrisolti.
• VIII. Altri disturbi del sonno.

Insonnia

L'insonnia è "un disturbo ricorrente dell'inizio, della durata, del consolidamento o della qualità del sonno che si verifica nonostante la presenza di tempo e condizioni sufficienti per dormire e che si manifesta con disturbi nelle attività diurne di vario tipo". In questa definizione, è necessario evidenziare le caratteristiche principali, ovvero:

• natura persistente dei disturbi del sonno (si verificano nell'arco di più notti);
• la possibilità di sviluppare vari tipi di disturbi del sonno;
• la disponibilità di tempo sufficiente per garantire il sonno a una persona (ad esempio, la mancanza di sonno nei membri di una società industriale che lavorano intensamente non può essere considerata insonnia);
• la comparsa di disturbi del funzionamento diurno sotto forma di diminuzione dell'attenzione, dell'umore, sonnolenza diurna, sintomi vegetativi, ecc.

Insonnia (insonnia)

Sindrome dell'apnea notturna

Esistono 12 principali segni clinici della sindrome delle apnee notturne: forte russamento, attività motoria anomala durante il sonno, aumento della sonnolenza diurna, allucinazioni ipnagogiche, enuresi, mal di testa mattutini, ipertensione arteriosa, calo della libido, alterazioni della personalità, calo dell'intelligenza. Per ipotizzare la presenza di apnea notturna, è sufficiente la presenza della triade: forte russamento durante il sonno, manifestazioni di insonnia con frequenti episodi di risveglio, sonnolenza diurna.

Sindrome dell'apnea notturna

Narcolessia

Negli ultimi anni, l'ipotesi di una ridotta attività del sistema orexina/ipocretina è stata considerata il principale meccanismo patogenetico della narcolessia. È stato dimostrato che la narcolessia nei cani è associata a disturbi nei geni responsabili della formazione dei recettori di tipo II per l'orexina/ipocretina. È stato dimostrato che il liquido cerebrospinale dei pazienti con narcolessia presenta un ridotto contenuto di orexina.

Le manifestazioni cliniche della narcolessia includono: attacchi di sonno diurni; attacchi cataplettici; allucinazioni ipnagogiche (quando ci si addormenta) e, meno comunemente, ipnopompiche (quando ci si sveglia); cataplessia nell'addormentarsi e nel svegliarsi ("paralisi del sonno"); disturbi del sonno notturni.

Narcolessia

Sindrome delle gambe senza riposo e disturbo del movimento periodico degli arti

Esistono numerosi disturbi del movimento durante il sonno, ma sono più spesso considerati nell'ambito della sindrome delle gambe senza riposo e della sindrome da movimenti periodici degli arti. Le cause di queste sindromi sono varie: polineuropatia, artrite reumatoide (>30%), parkinsonismo, depressione, gravidanza (11%), anemia, uremia (15-20%), abuso di caffeina. L'uso di farmaci (neurolettici, antidepressivi, benzodiazepine, agonisti della dopamina) o la sospensione di alcuni di essi (benzodiazepine, barbiturici) può portare allo sviluppo della sindrome delle gambe senza riposo e della sindrome da movimenti periodici degli arti.

La sindrome delle gambe senza riposo e la sindrome dei movimenti periodici degli arti presentano molte caratteristiche simili (una tipica combinazione di sindrome dolorosa e movimenti involontari, fenomeni motori che si manifestano più chiaramente durante il sonno) e sono spesso combinate tra loro.

Sindrome delle gambe senza riposo e disturbo del movimento periodico degli arti

Disturbi del movimento correlati al sonno

Oltre alla sindrome delle gambe senza riposo e alla sindrome da movimenti periodici degli arti, questo gruppo comprende crampi notturni, bruxismo, disturbi del movimento ritmico, ecc.

Disturbi del movimento ritmico (disturbi del movimento ritmico correlati al sonno): un gruppo di movimenti stereotipati e ripetitivi della testa, del tronco e degli arti. Sono più frequenti negli uomini. Esistono diverse forme di disturbi del movimento ritmico.

Disturbi del movimento correlati al sonno

Parasonnie

Le parasonnie sono vari eventi episodici che si verificano durante il sonno. Sono numerose, varie nelle loro manifestazioni cliniche e possono manifestarsi in diverse fasi e stadi del sonno, così come nelle fasi di transizione dalla veglia al sonno e viceversa. Le parasonnie possono causare insonnia o sonnolenza, stress psicosociale, danni a sé stessi e agli altri. In alcuni casi, le parasonnie sono una "maschera" di una malattia neurologica, psichiatrica o somatica.

La classificazione del 2005 distingue i seguenti gruppi di parasonnie: disturbi del risveglio (da FMS); parasonnie solitamente associate a FBS; altre parasonnie.

Parasonnie

Sonno e altre malattie

Nel 75% dei casi, l'ictus si sviluppa durante il giorno, il restante 25% si verifica durante il sonno notturno. La frequenza dei disturbi soggettivi del sonno negli ictus è del 45-75%, mentre quella dei disturbi oggettivi raggiunge il 100%, e possono manifestarsi sotto forma di comparsa o intensificazione di insonnia, sindrome delle apnee notturne e inversione del ciclo del sonno. I cambiamenti nella struttura del sonno nella fase acuta dell'ictus hanno un importante valore prognostico, sono di natura aspecifica e consistono in una riduzione della durata delle fasi profonde e in un aumento delle fasi superficiali e della veglia. Si verifica una parallela diminuzione degli indicatori di qualità. In determinate condizioni cliniche (condizioni estremamente gravi o fase acuta della malattia), si possono osservare fenomeni specifici nella struttura del sonno, che praticamente non si verificano in altre condizioni patologiche. Questi fenomeni in alcuni casi indicano una prognosi sfavorevole. Pertanto, il rilevamento dell'assenza di fasi profonde del sonno, di indicatori di attivazione e segmentalità estremamente elevati, nonché di una grave asimmetria (fusi del sonno unilaterali, complessi K, ecc.) dell'attività cerebrale indicano una prognosi sfavorevole.

Sonno e altre malattie