Diverticoli esofagei: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Un diverticolo esofageo è una protrusione della mucosa attraverso lo strato muscolare dell'esofago. La condizione può essere asintomatica o causare disfagia e rigurgito. La diagnosi si basa sul pasto di bario; il trattamento chirurgico del diverticolo esofageo è raro.

Si distingue tra diverticoli veri e falsi dell'esofago. Quelli veri sono rivestiti da mucosa normale, quelli falsi sono associati a un processo infiammatorio o cicatriziale e non sono rivestiti da mucosa. In base all'origine, si distingue tra diverticoli da pulsione e da trazione. Secondo AV Sudakevich (1964), che ha esaminato 472 pazienti con diverticoli, i diverticoli da pulsione rappresentano il 39,8%, quelli da trazione il 60,2%.

Esistono diversi tipi di diverticoli esofagei, ognuno con una diversa eziologia. I diverticoli di Zenker (faringei) sono protrusioni posteriori della mucosa o della sottomucosa attraverso il muscolo cricofaringeo, probabilmente dovute a un'incoordinazione tra la propulsione faringea e il rilassamento cricofaringeo. I diverticoli midesofagei (da trazione) sono causati da trazione dovuta a processi infiammatori nel mediastino o secondaria a disturbi della motilità. I diverticoli epifrenici si trovano sopra il diaframma e sono solitamente accompagnati da disturbi della motilità (acalasia, spasmo esofageo diffuso).

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Sintomi del diverticolo esofageo

Quando il cibo entra in un diverticolo di Zenker, può verificarsi rigurgito piegandosi o sdraiandosi. Durante il sonno può verificarsi aspirazione polmonare. Raramente, il sacco diverticolare si ingrossa, causando disfagia e una grande massa palpabile nel collo. I diverticoli da trazione e quelli epifrenici raramente causano sintomi specifici, nonostante la presenza di una patologia sottostante.

Diverticoli esofagei veri

I veri diverticoli dell'esofago si trovano più spesso nella parte iniziale dell'esofago e sono chiamati di Zenker (o borderline) dal nome dell'autore che li ha descritti. In questa parte dell'esofago, i diverticoli sono principalmente di origine pulsionale. Nel resto dell'esofago, si osservano più spesso diverticoli da trazione, che successivamente, aumentando di volume, possono diventare pulsionali. I diverticoli di Zenker si formano direttamente sopra lo sfintere esofageo nel cosiddetto spazio triangolare di Limer, dove le pareti dell'esofago sono meno sviluppate e sono più suscettibili alla pressione dall'interno (meccanismo pulsionale), soprattutto in presenza di cicatrici da lesione della porzione sottostante, nonché in presenza di altre patologie (intrappolamento di corpo estraneo, spasmo, tumori, gozzo, ecc.) che impediscono il passaggio del cibo. In questo caso, la contrazione peristaltica dei muscoli sovrastanti crea una maggiore pressione sul contenuto dell'esofago situato al di sopra della stenosi; Questa pressione distende la parete dell'esofago nel punto di minor resistenza, con conseguente formazione di un diverticolo. I diverticoli di Zenker si trovano solitamente sulla parete posteriore dell'esofago, leggermente spostati lateralmente e a sinistra. Le loro dimensioni variano da un pisello a una grossa mela o più. Comunicano con l'esofago tramite uno stretto passaggio a forma di fessura o circolare, attraverso il quale il diverticolo si riempie gradualmente di cibo, che lo aumenta fino a raggiungere dimensioni tali da consentirne la rilevazione durante un esame esterno della superficie anteriore del collo.

Il diverticolo si ingrandisce gradualmente nel corso di mesi e anni. A causa del ristagno di cibo nella mucosa che riveste il diverticolo, si sviluppa un'infiammazione cronica, che può ulcerarsi in alcuni punti, e il processo infiammatorio può diffondersi agli strati più profondi del diverticolo, oltrepassandone i limiti e raggiungendo i tessuti periesofagei più profondi. A causa del processo infiammatorio che si estende oltre il diverticolo, si sviluppa un processo cicatriziale nei tessuti circostanti le sue pareti, sul collo e nella parte superiore del torace, che porta ad aderenze dell'esofago con i tessuti circostanti. Poiché le cicatrici hanno la proprietà di contrarsi durante il loro sviluppo, i tessuti e gli organi con cui sono fuse vengono stirati e deformati. Nell'esofago, questo processo porta alla formazione di diverticoli da trazione.

Sintomi del diverticolo di Zenker

I sintomi iniziali di questo diverticolo sono così lievi che i pazienti non riescono a individuare con precisione il momento in cui hanno iniziato a notare difficoltà nella deglutizione. Un paziente che si è rivolto a un medico per la disfagia ricorda che "molto tempo fa", in realtà 10-20 anni fa, ha iniziato a notare una salivazione più abbondante, una sensazione di irritazione e secchezza alla gola, espettorazione di una notevole quantità di espettorato a volte mescolato con cibo ingerito, mal di gola e una tosse costante che si intensifica dopo aver mangiato (pressione del diverticolo sui nervi laringei), che spesso termina con il vomito. Successivamente, compare una sensazione di ostruzione al passaggio del cibo attraverso l'esofago, che costringe il paziente a deglutire lentamente e con attenzione il cibo ben masticato in piccole porzioni. Nelle fasi iniziali di sviluppo, il diverticolo, essendo piccolo, si riempie di cibo durante i primi sorsi, dopodiché non interferisce più con l'atto della deglutizione. Nelle fasi successive, quando raggiunge dimensioni significative, trovandosi all'esterno dell'esofago, ma in stretta prossimità di esso, trabocca e lo comprime, causando accentuati fenomeni di disfagia. Molti pazienti iniziano a "soffocarsi", inducono artificialmente il vomito e rigurgitano le masse di cibo trattenute nel diverticolo. Il diverticolo dell'esofago viene svuotato e il paziente ha nuovamente la possibilità di deglutire finché questa espansione a forma di sacco dell'esofago non si riempie nuovamente. Tuttavia, nausea, vomito e rigurgito non sempre si manifestano, e in tal caso l'esofago compresso dal diverticolo non emette un solo sorso, nemmeno di liquido. I pazienti avvertono un forte dolore per lo stiramento dell'esofago sulla parte compressa, si agitano, girano e piegano la testa in diverse direzioni, cercando di trovare la posizione in cui il diverticolo possa essere svuotato. Nella maggior parte dei casi, i pazienti sanno già con quali movimenti e in quale posizione della testa è possibile svuotare il diverticolo, se non completamente, almeno parzialmente. Dopo averlo svuotato, i pazienti provano un significativo sollievo e la sensazione di fame ritorna, ma condita dal timore di una nuova ripetizione dell'episodio spiacevole. Diluiscono il cibo solido con il liquido e lo assumono a piccoli sorsi, tra i quali creano "intervalli di attesa", assicurandosi che il grumo di cibo sia passato senza ostacoli nello stomaco.

Il cibo rimasto nel diverticolo ne diventa il contenuto permanente, ristagna e si decompone, causando nei pazienti un cattivo odore dalla bocca, e l'ingresso di queste masse putrefattive nello stomaco e poi nell'intestino causa una serie di disturbi dispeptici. Se nel diverticolo sono presenti aria e liquidi, il paziente stesso e chi gli sta intorno possono udire rumori di versamento e schizzi quando scuote la testa e il corpo.

Diversi segni della presenza di un diverticolo derivano dal suo impatto meccanico sugli organi adiacenti (trachea, plessi cervicale e brachiale, nervo ricorrente, vasi cervicali), che in alcuni casi può provocare disfunzioni di questi organi e una serie di sintomi patognomonici. Pertanto, quando i nervi laringei vengono compressi, si verifica disfonia e paresi dei muscoli intralaringei, la cui forma dipende dal nervo sottoposto a pressione; quando la trachea e i grandi vasi vengono compressi, possono verificarsi rumori specifici, sincroni con i cicli respiratori e il polso.

Il processo infiammatorio che origina dal diverticolo si diffonde alle strutture anatomiche adiacenti, causando dolore che si irradia al collo, alla parte posteriore della testa, dietro lo sterno, alla zona della scapola, ecc.

I pazienti lamentano sete e fame costanti; perdono peso. Se non vengono adottate misure radicali appropriate, muoiono per esaurimento e cachessia. Esiti fatali sono possibili anche in caso di diverticoli complicati da processi infiammatori secondari negli organi vicini. Pertanto, secondo Lyudin, il 16-17% dei pazienti con diverticoli esofagei muore di polmonite, cancrena, polmonite o altre malattie associate a gravi processi infettivi che si sono diffusi da un diverticolo perforato. Ciò è facilitato da un progressivo stato di immunodeficienza di origine nutrizionale (alimentare) (carenza proteica).

Diagnosi del diverticolo di Zenker

La diagnosi del diverticolo di Zenker si basa sul quadro clinico sopra descritto. I sintomi più importanti includono gonfiore periodico della superficie anteriore del collo durante i pasti e la sua scomparsa con la pressione; rumori peculiari di liquido traboccante dopo aver bevuto acqua e altri liquidi; rigurgito del cibo appena ingerito, dolore transitorio dietro lo sterno che scompare dopo il rigurgito o il vomito, ecc. Quando il diverticolo scende nella parte superiore del torace, la percussione può rivelare una timpanite alta, che suggerisce una cavità (sintomo di Leffler).

Il sondaggio dell'esofago è di grande importanza per la diagnosi dei diverticoli. È difficile diagnosticare piccoli diverticoli con questo metodo, poiché il loro stretto sbocco è mascherato dalle pieghe della mucosa. Nel caso di diverticoli di grandi dimensioni, la sonda entra quasi sempre nel diverticolo, appoggiandosi al suo fondo a un'altezza di circa 20 cm. A questo punto, è possibile palpare l'estremità della sonda attraverso la cute sulla superficie anteriore del collo. Tuttavia, una sonda incastrata in un diverticolo può essere introdotta nello stomaco durante ripetuti tentativi di questa manipolazione. Allo stesso modo, come sottolinea V. Ya. Levit (1962), a volte è possibile introdurre un'altra sonda, più sottile, nello stomaco accanto a quella posizionata nel diverticolo, il che rappresenta una preziosa tecnica diagnostica che indica la presenza di un diverticolo.

L'esofagoscopia rivela una fessura che si restringe concentricamente e che si apre con un respiro profondo, simile a un imbuto in cui passa il tubo del fibrogastroscopio. La mucosa visibile nel diverticolo vuoto appare pallida, ricoperta di muco denso, tesa in alcuni punti, piegata in altri, con aree separate di infiammazione e persino ulcerazione.

L'imaging radiografico (grafia) mostra come la massa di contrasto entri direttamente nel diverticolo, riempiendolo. In questo caso, il diverticolo è visualizzato come un'ombra rotonda o ovale con bordi lisci. I bordi irregolari del diverticolo indicano la fusione delle sue pareti con i tessuti circostanti.

Molto meno frequentemente, i diverticoli di Zenker si riscontrano tra lo sfintere e il cardias e in quasi tutti i casi dopo i 40 anni, più spesso negli uomini. Le dimensioni di questi diverticoli possono variare da quelle di un pisello al pugno di un adulto, ma la loro forma può essere rotonda o a pera. I diverticoli sopra il diaframma sono detti epifrenici, in contrapposizione a quelli epibronchiali, situati a livello dell'intersezione dell'esofago con il bronco principale sinistro. I sintomi dei diverticoli in questa localizzazione si manifestano quando raggiungono dimensioni significative. I pazienti lamentano principalmente palpitazioni, mancanza d'aria, dispnea, una sensazione di sostegno nella regione epigastrica, che scompare immediatamente dopo il vomito. I disturbi di disfagia sono assenti o non espressi, poiché solo i diverticoli sacculari di grandi dimensioni in queste zone possono comprimere l'esofago e rendere difficile la deglutizione.

Il livello del diverticolo può essere determinato mediante sondaggi ripetuti; solitamente il diverticolo epibroichiale si trova a una distanza di 25-30 cm dai denti anteriori, mentre il diverticolo epifrenico si trova a 40-42 cm. Durante la gastroscopia, può essere difficile individuare l'apertura che collega l'esofago al diverticolo. Diverticoli di grandi dimensioni nella parte inferiore dell'esofago possono essere scambiati per una sua espansione diffusa. La base per la diagnosi è un esame radiografico, che quasi sempre consente di diagnosticare un diverticolo, determinandone forma, dimensioni e posizione.

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Trattamento dei veri diverticoli esofagei

Il trattamento dei diverticoli esofagei veri si divide in sintomatico, non chirurgico e chirurgico. Tutte le misure devono essere mirate a eliminare la compressione dell'esofago da parte del diverticolo riempito, che porta all'espansione delle pareti del segmento sovrastante, che è una complicanza secondaria del diverticolo e aumenta significativamente i sintomi della disfagia. Poiché la malattia rimane inosservata nelle fasi iniziali, il medico visita i pazienti con un diverticolo significativamente sviluppato con tutti i suoi segni clinici intrinseci. Il primo soccorso per un diverticolo riempito consiste nella rimozione delle masse stagnanti mediante lavaggio, ma questa procedura non elimina la malattia, che progredisce costantemente e infine porta a gravi complicazioni. Le misure non chirurgiche non possono interrompere il circolo vizioso (riempimento del diverticolo, sua espansione, ristagno e decomposizione delle masse accumulate, infiammazione della mucosa, sua ulcerazione, diffusione dell'infezione ai tessuti circostanti, periesofagite, rottura del diverticolo, mediastinite, ecc.), pertanto, in questi casi, è indicato il trattamento chirurgico. In caso di carenze nutrizionali e grave debolezza del paziente (anemia, immunità ridotta, disturbi metabolici, ecc.), prima dell'intervento chirurgico principale viene effettuata una preparazione preoperatoria (imposizione di una gastrostomia per garantire un'alimentazione completa ad alto contenuto energetico, ricca di vitamine e proteine, somministrazione di preparati immunomodulatori e vitaminici, nonché di integratori alimentari che normalizzano il metabolismo e altri farmaci, secondo le indicazioni.

Esistono diversi metodi per la rimozione chirurgica dei diverticoli. La rimozione completa del diverticolo fu proposta dal chirurgo tedesco F. Kluge a metà del XIX secolo e, da allora, questo metodo è stato il più radicale, portando alla guarigione completa. Successivamente sono stati proposti i seguenti metodi.

1. Il metodo di Girard mira a invaginare il diverticolo isolato nell'esofago senza aprire il lume esofageo e suturare le pareti esofagee sovrastanti. Il metodo è applicabile a diverticoli di piccole dimensioni che non interferiscono con la funzione esofagea dell'esofago.
2. Il metodo di spostamento proposto da Schmidt: il sacco isolato viene spostato sotto la pelle e fissato ai muscoli della faringe. Questo è approssimativamente lo stesso metodo di N. A. Bogoraz (1874-1952), un eminente chirurgo sovietico, laureato all'Accademia Medica Militare, uno dei fondatori della chirurgia ricostruttiva, che suturò il sacco isolato sottocute, spostandolo verso l'alto. Goldman separò il sacco isolato e lo spostò sotto la pelle con un termocauterio dopo 9 giorni.
3. Il metodo più efficace e affidabile è l'escissione del sacco a livello del collo, seguita dall'applicazione di una sutura a due strati sulla ferita dell'esofago.

Prima dell'introduzione degli antibiotici nella pratica clinica, la mortalità postoperatoria, secondo autori stranieri, era dell'8-10%. Attualmente, gli esiti sfavorevoli in tali interventi chirurgici sono praticamente assenti.

Nel primo terzo del XX secolo, il trattamento chirurgico dei diverticoli intratoracici veniva eseguito molto raramente a causa dell'elevato rischio sia dell'intervento stesso che delle frequenti complicanze intra e postoperatorie. Attualmente, grazie ai significativi progressi nel campo dell'anestesiologia e della rianimazione, questi interventi vengono eseguiti senza significative conseguenze negative. Tra i metodi chirurgici, è stata proposta l'intussuscezione del diverticolo isolato nel lume dell'esofago e, in caso di localizzazione bassa del sacco, è stata creata un'anastomosi tra il diverticolo e lo stomaco tirato fino all'apertura del diaframma. La mortalità postoperatoria in caso di localizzazione toracica del diverticolo era superiore a quella dei diverticoli di Zenker, e pertanto si riteneva che i diverticoli esofagei intratoracici di piccole dimensioni non fossero affatto soggetti a trattamento e, in caso di diverticoli di grandi dimensioni, era indicato un trattamento non chirurgico, che includeva il lavaggio sistematico del diverticolo con soluzioni antisettiche diluite e l'alimentazione del paziente tramite sondino gastrico. Tuttavia, a partire dagli anni '50, la pratica di trattamento dei pazienti con diverticoli a bassa sede include un metodo chirurgico che prevede l'escissione radicale o la resezione dell'esofago con l'imposizione di un'anastomosi esofagogastrica. I metodi non chirurgici sono utilizzati solo come mezzo di preparazione preoperatoria in pazienti emaciati, in presenza di peri- o esofagite, ecc.

Diverticoli falsi dell'esofago

I falsi diverticoli dell'esofago sono spesso associati a processi infiammatori a carico dei linfonodi paraesofagei. Questi ultimi, andando incontro a degenerazione cicatriziale e corrugamento, esercitano una trazione costante sulla parete dell'esofago verso l'esterno, causandone la deformazione con la formazione di diverticoli da trazione. Nella parete della porzione apicale di tali diverticoli, la mucosa è sostituita da tessuto cicatriziale. Tali diverticoli si localizzano sulla parete anteriore o laterale dell'esofago, principalmente a livello della biforcazione. La comunicazione con l'esofago è solitamente ampia, longitudinalmente-ovale, raggiungendo i 6-8 cm di diametro.

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Sintomi dei falsi diverticoli dell'esofago

I falsi diverticoli esofagei con quadro clinico sviluppato compaiono dopo i 30 anni, quando l'adenite mediastinica cronica di varia eziologia completa il suo ciclo evolutivo (cicatrizzazione e restringimento dei linfonodi paraesofagei). Nella maggior parte dei casi, i sintomi sono assenti. Il dolore che insorge può dipendere dal processo infiammatorio nella parete del diverticolo o nel linfonodo esterno.

Diagnosi dei falsi diverticoli dell'esofago

La diagnosi si basa su sondaggio, fibrogastroscopia e radiografia. Durante il sondaggio, è necessario prestare attenzione a causa del rischio di perforazione del diverticolo da trazione, la cui parete è sempre assottigliata e facilmente danneggiabile.

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Trattamento dei falsi diverticoli dell'esofago

Il trattamento dei falsi diverticoli dell'esofago in caso di un processo infiammatorio regionale non completato è solo non chirurgico e dovrebbe essere mirato a eliminare tale processo infiammatorio. In caso di lesione guarita, l'obiettivo del trattamento è eliminare i fattori che contribuiscono alla transizione da diverticolo da trazione a diverticolo da pulsione, principalmente per prevenire o eliminare lo spasmo esofageo e l'esofagite. Se un corpo estraneo rimane incastrato o masse di cibo sono trattenute nel diverticolo, devono essere rimosse. L'eliminazione dell'infiammazione cronica della mucosa del diverticolo e dell'esofago si ottiene mediante ripetuti lavaggi con soluzioni antisettiche e astringenti. Se il diverticolo penetra negli organi adiacenti, insorgono complicazioni estremamente pericolose che richiedono un intervento chirurgico urgente. Il trattamento chirurgico dei diverticoli intratoracici dell'esofago è di competenza dei chirurghi toracici. Per i diverticoli di Zenker, gli interventi chirurgici sono a disposizione dei chirurghi otorinolaringoiatri con esperienza in interventi chirurgici sulla laringe e sul collo.

Diagnosi del diverticolo esofageo

Tutti i diverticoli esofagei vengono diagnosticati radiograficamente mediante un pasto di bario.

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Trattamento del diverticolo esofageo

Di solito non è richiesto un trattamento specifico, ma a volte è necessaria la resezione in caso di diverticoli di grandi dimensioni o sintomatici. I diverticoli esofagei associati a disturbi della motilità richiedono il trattamento della patologia sottostante. Ad esempio, è stato segnalato un caso in cui è stata eseguita una miotomia cricofaringea durante la resezione di un diverticolo di Zenker.