Infezione da clamidia (clamidia)

L'infezione genitale da clamidia è comune tra adolescenti e giovani adulti negli Stati Uniti. L'infezione asintomatica si verifica sia negli uomini che nelle donne. Anche in assenza di sintomi, le adolescenti sessualmente attive dovrebbero sottoporsi annualmente a screening per l'infezione da clamidia durante una visita pelvica di routine.

Si propone inoltre di sottoporre a screening per l'infezione da clamidia le giovani donne di età compresa tra 20 e 24 anni, in particolare quelle con nuovi o multipli partner sessuali e che non utilizzano sistematicamente metodi contraccettivi di barriera.

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Infezioni da clamidia negli adolescenti e negli adulti

L'infezione da clamidia nelle donne può portare a diverse complicazioni, le più gravi delle quali sono la PID, la gravidanza ectopica e l'infertilità. Alcune donne con infezione cervicale non complicata possono presentare una malattia subclinica del tratto riproduttivo superiore. Recenti studi clinici hanno dimostrato che lo screening e il trattamento dell'infezione cervicale possono ridurre l'incidenza della PID.

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Infezione da clamidia nei neonati

Lo screening prenatale delle donne in gravidanza può prevenire l'infezione da clamidia nei bambini. Lo screening è particolarmente raccomandato per le donne in gravidanza di età inferiore ai 25 anni con partner nuovi o multipli. Sono necessari studi periodici sulla prevalenza della clamidia per confermare la validità di queste raccomandazioni in specifici contesti clinici.

L'infezione da C. trachomatis nei neonati deriva dalla trasmissione perinatale dalla cervice materna. La prevalenza dell'infezione da clamidia nelle donne in gravidanza è generalmente superiore al 5%, indipendentemente dalla razza, dall'etnia o dallo stato socioeconomico. Le soluzioni di nitrato d'argento o gli unguenti antibiotici non sono efficaci nel prevenire la congiuntivite neonatale causata dalla trasmissione perinatale dell'infezione da clamidia dalla madre al figlio. Tuttavia, queste misure prevengono lo sviluppo di oftalmia gonococcica e dovrebbero essere utilizzate (vedere Prevenzione dell'oftalmia neonatale).

L'infezione da clamidia colpisce inizialmente le mucose degli occhi, dell'orofaringe, del tratto urogenitale e del retto. L'infezione da C. trachomatis nei neonati viene spesso riconosciuta in base ai sintomi della congiuntivite che si sviluppa da 5 a 12 giorni dopo la nascita. La clamidia è la causa più comune di oftalmia neonatale. La C. trachomatis è anche la causa più comune di polmonite subacuta, senza febbre, che si sviluppa tra il primo e il terzo mese di vita. I neonati possono anche presentare infezioni asintomatiche dell'orofaringe, del tratto genitale e del retto.

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Oftalmia neonatorum causata da C. trachomatis

Tutti i neonati affetti da congiuntivite di età inferiore ai 30 giorni devono essere sottoposti al test per la clamidia.

Note sulla diagnosi della clamidia

Metodi sensibili e specifici per la diagnosi di oftalmia neonatale da clamidia includono: isolamento di C. trachomatis mediante coltura tissutale e test non colturali - PIF e immunodosaggi. La colorazione di Giemsa degli strisci è un metodo specifico ma non sensibile per l'identificazione di C. trachomatis. I campioni per l'analisi devono contenere non solo essudato congiuntivale, ma anche cellule congiuntivali. I campioni per gli studi colturali e non colturali devono essere raccolti dalla palpebra estroflessa con un tampone con punta in Dacron o un tampone da un kit commerciale. Una diagnosi specifica di infezione da clamidia conferma la necessità di un trattamento anticlamidia non solo per i neonati, ma anche per le madri e i loro partner sessuali. L'essudato oculare ottenuto dai bambini, testato per C. trachomatis, deve essere testato anche per N. gonorrhoeae.

Schema consigliato

Eritromicina 50 mg/kg/die per via orale, suddivisi in 4 dosi, per 10-14 giorni.

Gli antibiotici topici da soli non costituiscono un trattamento adeguato per l'infezione da clamidia e non sono necessari se viene prescritto un trattamento sistemico.

Osservazione di follow-up

Il tasso di guarigione del trattamento con eritromicina è di circa l'80%; potrebbe essere necessario un secondo ciclo di trattamento. Si raccomanda di tenere sotto osservazione i bambini fino alla guarigione. È importante tenere presente la possibilità di polmonite da clamidia.

Gestione delle madri e dei loro partner sessuali

Le madri di bambini con infezione da clamidia e i loro partner sessuali devono essere sottoposti a visita medica e curati (vedere Infezione da clamidia negli adolescenti e negli adulti).

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Polmonite nei neonati causata da C. trachomatis

Le caratteristiche della polmonite da clamidia nei bambini includono frequenti attacchi di tosse secca, espansione polmonare e infiltrati diffusi bilaterali alla radiografia del torace. Il respiro sibilante è raro e la febbre è solitamente assente. I bambini con polmonite da clamidia presentano occasionalmente eosinofilia nel sangue periferico. Poiché le manifestazioni cliniche di questa malattia spesso differiscono da quelle descritte sopra, tutti i neonati con polmonite tra 1 e 3 mesi di età devono essere sottoposti a trattamento iniziale e a test diagnostici che includano una possibile infezione da C. trachomatis.

Note diagnostiche

Il test per la clamidia richiede un tampone nasofaringeo. La coltura tissutale rimane il metodo standard per la diagnosi di polmonite da clamidia; possono essere utilizzati test non colturali, ma la loro sensibilità e specificità sono inferiori per i campioni nasofaringei rispetto a quelli congiuntivali. Se si ottengono aspirati tracheali e biopsie polmonari, è necessario testarli per C. trachomatis.

La microimmunofluorescenza per la rilevazione degli anticorpi contro C. trachomatis è un metodo utile ma non disponibile per la maggior parte dei laboratori. Un aumento del titolo di IgM >1:32 indica chiaramente la presenza di polmonite da clamidia.

A causa del ritardo nell'ottenimento dei risultati dei test per la clamidia, l'inclusione di farmaci anti-clamidia nel regime terapeutico deve spesso essere decisa sulla base di dati clinici e radiografici. I risultati dei test aiutano a gestire il bambino malato e indicano la necessità di un trattamento per la madre e il suo partner sessuale.

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Regime di trattamento raccomandato

Eritromicina base 50 mg/kg/die per via orale, suddivisa in 4 dosi, per 10-14 giorni.

Osservazione di follow-up

L'eritromicina ha un'efficacia di circa l'80%; potrebbe essere necessario un secondo ciclo di trattamento. È necessario un follow-up per assicurarsi che i sintomi della polmonite siano scomparsi. Alcuni bambini che hanno avuto una polmonite da clamidia presentano successive alterazioni dei test di funzionalità polmonare.

Gestione delle madri e dei loro partner sessuali

Le madri di bambini con infezione da clamidia e i loro partner sessuali devono essere visitati e trattati secondo i regimi raccomandati per gli adulti (vedere Infezione da clamidia negli adolescenti e negli adulti).

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Bambini nati da madri con infezione da clamidia

I neonati di madri con infezione da clamidia non trattata sono considerati ad alto rischio per la malattia, ma il trattamento preventivo non deve essere somministrato perché la sua efficacia è sconosciuta. Se si sviluppano sintomi di infezione, i neonati devono essere valutati e trattati.

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Infezione da clamidia nei bambini

L'abuso sessuale dovrebbe essere considerato una causa di infezione da clamidia nei bambini in età prepuberale, sebbene la C. trachomatis possa persistere nel rinofaringe, nel tratto urogenitale e nel retto per oltre un anno dopo l'infezione perinatale (vedere Abuso sessuale e stupro su minori). A causa del potenziale rischio di persecuzione e persecuzione penale per abuso sessuale, è necessario un metodo colturale altamente specifico per diagnosticare l'infezione da clamidia nei bambini in età prepuberale. I risultati della coltura devono essere confermati dall'identificazione microscopica delle inclusioni citoplasmatiche caratteristiche, preferibilmente con anticorpi monoclonali coniugati con fluoresceina contro la C. trachomatis.

Note diagnostiche

I test non colturali per la clamidia non devono essere utilizzati a causa del potenziale rischio di risultati falsi positivi. Quando si testano campioni del tratto respiratorio, risultati falsi positivi possono derivare da reazioni crociate con C. pneumoniae; quando si testano campioni genitali e rettali, risultati falsi positivi possono derivare da reazioni crociate con la flora fecale.

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Regimi di trattamento raccomandati

Bambini di peso inferiore a 45 kg

Eritromicina base 50 mg/kg/die per via orale, suddivisa in 4 dosi per 10-14 giorni.

NOTA: il trattamento con eritromicina ha un'efficacia pari a circa l'80%; potrebbe essere necessario un secondo ciclo di trattamento.

Bambini di peso pari o superiore a 45 kg e di età inferiore a 8 anni

Azitromicina 1 g per via orale una volta Bambini di età pari o superiore a 8 anni

Azitromicina 1 g per via orale una volta o

Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni

Altre considerazioni per la gestione del paziente

Vedere Abuso sessuale e stupro sui minori.

Osservazione di follow-up

Per garantire l'efficacia del trattamento è necessario un controllo successivo.

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Trattamento dell'infezione da clamidia

Il trattamento dei pazienti infetti previene il rischio di trasmissione ai partner sessuali e, nelle donne in gravidanza infette, di infezione del feto da C. trachomatis durante il parto. Il trattamento dei partner sessuali aiuta a prevenire la reinfezione nella paziente indice e l'infezione di altri partner.

A causa dell'elevata prevalenza di infezioni miste da C. trachomatis e N. gonorrhoeae, ai pazienti sottoposti a trattamento per la gonorrea deve essere somministrato un trattamento preventivo per la clamidia.

La guarigione completa e la risoluzione dei sintomi si ottengono solitamente dopo la somministrazione dei seguenti regimi terapeutici raccomandati o alternativi.

Schemi consigliati

Azitromicina 1 g per via orale in dose singola,

Oppure Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni,

Schemi alternativi

Eritromicina base 500 mg per via orale 4 volte al giorno per 7 giorni

Oppure eritromicina etilsuccinato 800 mg per via orale 4 volte al giorno per 7 giorni

Oppure Ofloxacina 300 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni

Studi hanno dimostrato che doxiciclina e azitromicina sono ugualmente efficaci. Inizialmente, gli studi clinici sono stati condotti su popolazioni in cui il monitoraggio della guarigione dopo un regime di trattamento di 7 giorni era fortemente raccomandato. L'azitromicina dovrebbe essere somministrata almeno ai pazienti in cui l'aderenza alla terapia è dubbia.

Nelle popolazioni con bassi tassi di utilizzo dell'assistenza sanitaria, scarsa aderenza alla terapia o scarso follow-up, l'azitromicina può essere più appropriata perché può essere somministrata in dose singola sotto la supervisione del medico. L'azitromicina è approvata per l'uso in soggetti di età inferiore ai 15 anni. La doxiciclina ha una storia più lunga di uso intensivo e ha il vantaggio di essere meno costosa. L'eritromicina è meno efficace dell'azitromicina o della doxiciclina e i suoi effetti collaterali gastrointestinali spesso impediscono ai pazienti di utilizzare il farmaco. L'ofloxacina ha un'efficacia simile alla doxiciclina e all'azitromicina, ma è più costosa e non presenta vantaggi di dosaggio. Altri chinoloni non hanno un'efficacia affidabile contro le infezioni da clamidia o il loro utilizzo nel trattamento della clamidia non è stato adeguatamente studiato.

Per garantire l'aderenza al regime terapeutico raccomandato, i farmaci per l'infezione da clamidia devono essere somministrati in clinica e la prima dose deve essere somministrata sotto la supervisione di un operatore sanitario. Per ridurre il rischio di ulteriore trasmissione, ai pazienti trattati per clamidia deve essere consigliato di astenersi dai rapporti sessuali per 7 giorni dopo la terapia a dose singola o dopo aver completato un ciclo di trattamento di 7 giorni. Ai pazienti deve inoltre essere consigliato di astenersi dai rapporti sessuali fino alla guarigione di tutti i partner, per ridurre il rischio di reinfezione.

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Osservazione di follow-up

Poiché questi farmaci sono altamente efficaci, non è necessario ripetere il test per la clamidia dopo aver completato un ciclo completo di doxiciclina o azitromicina, a meno che i sintomi non persistano o non si sospetti una reinfezione. Un test di guarigione può essere raccomandato 3 settimane dopo il completamento della terapia con eritromicina. L'affidabilità delle colture per clamidia eseguite prima di 3 settimane dal completamento della terapia non è stata stabilita. Possono verificarsi risultati falsi negativi perché il numero di clamidie può essere ridotto e potrebbe non essere rilevato. Inoltre, le non colture eseguite prima di 3 settimane dal completamento della terapia in pazienti trattati con successo possono produrre risultati falsi positivi a causa della continua eliminazione di batteri morti.

Diversi studi hanno riscontrato alti tassi di infezione nelle donne diversi mesi dopo il trattamento, presumibilmente a causa di una reinfezione. Un nuovo screening delle donne diversi mesi dopo il trattamento può essere una strategia efficace per individuare la malattia in alcune popolazioni, come gli adolescenti.

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Gestione dei partner sessuali

I pazienti devono essere istruiti a sottoporre i propri partner sessuali a visita medica e trattamento. Poiché i dati sulla tempistica dell'infezione sono limitati, ulteriori raccomandazioni sono controverse. I partner sessuali il cui ultimo contatto sessuale con il paziente è avvenuto entro 60 giorni dall'insorgenza dei sintomi o dalla diagnosi devono essere visitati e trattati. Se l'ultimo contatto sessuale è avvenuto prima di tale periodo, il partner sessuale deve essere trattato.

Ai pazienti deve essere consigliato di astenersi dai rapporti sessuali fino alla completa guarigione loro e dei loro partner. Poiché la verifica microbiologica della guarigione è generalmente sconsigliata, l'astinenza deve essere incoraggiata fino al completamento del trattamento (ovvero, 7 giorni dopo un regime a dose singola o dopo il completamento di un regime di 7 giorni). Il trattamento tempestivo dei partner è essenziale per ridurre il rischio di reinfezione del paziente indice.

Note speciali

Gravidanza

Doxiciclina e ofloxacina sono controindicate nelle donne in gravidanza. La sicurezza e l'efficacia dell'azitromicina nelle donne in gravidanza e in allattamento non sono state stabilite. Si raccomanda di ripetere il test, preferibilmente mediante coltura, 3 settimane dopo il completamento del trattamento con i regimi descritti di seguito, poiché nessuno di questi regimi è particolarmente efficace e i frequenti effetti collaterali gastrointestinali dell'eritromicina possono costringere il paziente a interrompere il trattamento.

Regimi raccomandati per le donne in gravidanza

Eritromicina base 500 mg per via orale 4 volte al giorno per 7 giorni.

Oppure amoxicillina 500 mg per via orale 3 volte al giorno per 7-10 giorni.

Trattamenti alternativi per le donne in gravidanza

Eritromicina base 250 mg per via orale 4 volte al giorno per 14 giorni,

Oppure eritromicina etilsuccinato 800 mg per via orale 4 volte al giorno per 7 giorni,

Oppure eritromicina etilsuccinato 400 mg per via orale 4 volte al giorno per 14 giorni,

Oppure Azitromicina 1 g per via orale in dose singola

NOTA: L'eritromicina estolato è controindicato in gravidanza a causa della sua epatotossicità. Dati preliminari suggeriscono che l'azitromicina possa essere sicura ed efficace. Tuttavia, non vi sono dati sufficienti per raccomandarne l'uso di routine nelle donne in gravidanza.

Infezione da HIV

I pazienti con infezione da HIV e infezione da clamidia devono ricevere lo stesso trattamento dei pazienti senza infezione da HIV.