Infezione meningococcica nei bambini

L'infezione da meningococco è una malattia infettiva acuta con manifestazioni cliniche che vanno dalla rinofaringite e dalla portabilità asintomatica fino a forme generalizzate (meningite purulenta, meningoencefalite e meningococcemia) con danni a vari organi e apparati.

Codice ICD-10

• A39.0 Meningite meningococcica.
• A39.1 Sindrome di Waterhouse-Friderichsen (adrenalite emorragica meningococcica, sindrome surrenalica meningococcica).
• A39.2 Meningococcemia acuta.
• A39.3 Meningococcemia cronica.
• A39.4 Meningococcemia non specificata (batteriemia meningococcica).
• A39.5 Malattia cardiaca meningococcica (cardite, endocardite, miocardite, pericardite meningococcica).
• A39.8 Altre infezioni meningococciche (artrite meningococcica, congiuntivite, encefalite, neurite ottica, artrite postmeningococcica).
• A39.9 Infezione meningococcica non specificata (malattia meningococcica).

Epidemiologia

La fonte di infezione sono i malati e i portatori di batteri. La persona malata è più contagiosa all'inizio della malattia, soprattutto in presenza di fenomeni catarrali nel rinofaringe. I portatori sani, senza fenomeni infiammatori acuti del rinofaringe, sono meno pericolosi, con una frequenza di trasmissione superiore di 1000 volte o più alla frequenza delle malattie.

L'infezione si trasmette attraverso goccioline disperse nell'aria (aerosol). La suscettibilità è bassa. L'indice di contagiosità è del 10-15%. Esiste una predisposizione familiare all'infezione da meningococco. Si osservano aumenti periodici dell'incidenza ogni 8-30 anni, solitamente dovuti a un cambiamento dell'agente patogeno (la maggior parte delle epidemie più importanti è stata associata al meningococco di gruppo A; negli ultimi anni, gli aumenti dell'incidenza sono spesso dovuti ai meningococchi di gruppo B e C). Un segnale premonitore di un aumento dell'incidenza è l'aumento del numero di portatori di meningococco.

Il tasso di incidenza raggiunge il picco tra febbraio e maggio; il 70-80% di tutti i casi si verifica in bambini di età inferiore ai 14 anni, e tra questi il numero maggiore riguarda bambini di età inferiore ai 5 anni. I bambini nei primi 3 mesi di vita si ammalano raramente. Casi di malattia sono stati descritti anche nel periodo neonatale. È possibile l'infezione intrauterina.

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Le cause infezione da meningococco

L'agente eziologico dell'infezione meningococcica è il meningococco, appartenente al genere Neisseria - Neisseria meningitidis, un diplococco Gram-negativo che possiede endotossina e una sostanza allergenica. Le proprietà sierologiche dei singoli ceppi di meningococco sono eterogenee. In base alla reazione di agglutinazione, i meningococchi sono suddivisi nei sierogruppi N, X, Y e Z, 29E e W135.

I ceppi di meningococco più virulenti sono quelli del sierogruppo A, particolarmente invasivi. È stata dimostrata la capacità dei meningococchi di formare forme L, che possono causare un decorso prolungato della meningite meningococcica.

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Patogenesi

Nella patogenesi dell'infezione da meningococco giocano un ruolo l'agente patogeno, la sua endotossina e la sostanza allergenica.

Le porte d'ingresso per i meningococchi sono le mucose del rinofaringe e dell'orofaringe. Nella maggior parte dei casi, non si verificano fenomeni patologici nel sito di penetrazione del meningococco. Questa è la cosiddetta condizione di portatore sano. In altri casi, si manifestano alterazioni infiammatorie nella mucosa del rinofaringe: naeofaringite meningococcica. In alcuni pazienti, i meningococchi superano le barriere locali e penetrano nel sangue. Questa può essere una batteriemia transitoria, non accompagnata da manifestazioni cliniche, oppure si verifica una meningococcemia (sepsi meningococcica). In questi casi il meningococco viene trasportato attraverso il flusso sanguigno a vari organi e tessuti: pelle, articolazioni, ghiandole surrenali, coroide, reni, endocardio, polmoni, ecc. Il meningococco può superare la barriera emato-encefalica e causare danni alle meningi e al tessuto cerebrale con lo sviluppo di un quadro clinico di meningite purulenta o meningoencefalite.

Sintomi infezione da meningococco

Il periodo di incubazione varia da 2-4 a 10 giorni.

Naesofaringite acuta

La neofaringite acuta è la forma più comune di infezione da meningococco, rappresentando fino all'80% di tutti i casi di infezione da meningococco. La malattia esordisce acutamente, il più delle volte con un aumento della temperatura corporea a 37,5-38,0 °C. Il bambino lamenta mal di testa, a volte vertigini, mal di gola, dolore durante la deglutizione, congestione nasale. Si notano letargia, adinamia e pallore. Esaminando la faringe, si rilevano iperemia e gonfiore della parete faringea posteriore, la sua granularità - iperplasia dei follicoli linfoidi e gonfiore delle creste laterali. Può essere presente una piccola quantità di muco sulla parete faringea posteriore.

Spesso la malattia si manifesta con temperatura corporea normale, condizioni generali soddisfacenti e sintomi catarrali molto lievi nel rinofaringe. Talvolta si osserva una moderata leucocitosi neutrofila nel sangue periferico. Nella metà dei casi, il quadro ematico non cambia.

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Meningococcemia

La meningococcemia (batteriemia meningococcica, sepsi meningococcica) è una forma clinica di infezione da meningococco, nella quale, oltre alla pelle, possono essere colpiti anche vari organi (articolazioni, occhi, milza, polmoni, reni, ghiandole surrenali).

La malattia esordisce in modo acuto, spesso improvviso, con un aumento della temperatura corporea fino a valori elevati. Possono verificarsi brividi, vomito ripetuto, forte mal di testa, che nei bambini piccoli si manifesta con un grido acuto. Nei casi più gravi è possibile la perdita di coscienza, nei bambini piccoli con convulsioni. Tutti i sintomi clinici peggiorano nell'arco di 1-2 giorni. Tra la fine del 1° e l'inizio del 2° giorno di malattia, compare un'eruzione cutanea emorragica. Si manifesta contemporaneamente su tutto il corpo, ma più abbondantemente su gambe e glutei. Le dimensioni degli elementi dell'eruzione variano da emorragie puntiformi a grandi emorragie di forma irregolare a forma di stella con necrosi al centro. Nelle aree di lesioni estese, la necrosi viene successivamente rigettata e si formano difetti e cicatrici. Nei casi particolarmente gravi, è possibile la cancrena delle punte delle dita, dei piedi e delle orecchie. In questi casi, la guarigione è lenta. Sono presenti emorragie nella sclera. Congiuntiva, mucose del cavo orale. Spesso l'eruzione emorragica è associata a rosolia o eruzione roseolo-papulare.

È possibile che si verifichino danni alle articolazioni sotto forma di sinovite o artrite.

Uveite e iridociclocoroidite si sviluppano nella coroide dell'occhio. In caso di uveite, la coroide dell'occhio diventa marrone (rugginosa). Il processo è solitamente monolaterale. Sono stati descritti casi di panoftalmite. In rari casi, la meningococcemia può causare pleurite, pielite, tromboflebite, lesioni epatiche purulente, endo-, mio- e pericardite. In caso di danno cardiaco, compaiono dispnea, cianosi, toni cardiaci ovattati, espansione dei margini, ecc.

Si riscontra anche una patologia renale sotto forma di glomerulonefrite focale fino allo sviluppo di insufficienza renale; la sindrome epatosplenica è chiaramente definita.

Le alterazioni del sangue periferico in corso di meningococcemia si manifestano con elevata leucocitosi, spostamento dei neutrofili verso cellule giovani e mielociti, aneosinofilia e aumento della VES.

Esistono forme lievi, moderate e gravi della malattia. La cosiddetta forma fulminante di meningococcemia (sepsi meningococcica super-acuta) è particolarmente grave.

Meningite meningococcica

La malattia inizia acutamente con un aumento della temperatura corporea a 39-40 °C e forti brividi. I bambini più grandi lamentano un forte mal di testa, solitamente diffuso, senza una chiara localizzazione, ma il dolore può essere particolarmente forte sulla fronte, sulle tempie e sulla nuca. I bambini gemono, si tengono la testa, diventano molto irrequieti, urlano e il loro sonno è completamente disturbato. Il mal di testa si intensifica con il movimento, la rotazione della testa, forti stimoli luminosi e sonori. In alcuni pazienti, l'eccitazione è sostituita dall'inibizione e dall'indifferenza all'ambiente. Sono possibili sensazioni dolorose lungo la colonna vertebrale, particolarmente marcate quando si preme lungo i tronchi nervosi e le radici nervose. Qualsiasi tocco, anche leggero, provoca una forte ansia nel paziente e un aumento del dolore. L'iperestesia è uno dei principali sintomi della meningite purulenta.

Un sintomo iniziale altrettanto caratteristico della meningite è il vomito. Inizia il primo giorno e non è associato all'assunzione di cibo. La maggior parte dei pazienti manifesta vomito ripetuto, a volte multiplo, più frequente nei primi giorni della malattia. Il vomito è il primo segno manifesto di meningite incipiente.

Un sintomo importante della meningite meningococcica nei bambini piccoli sono le convulsioni. Di solito sono di tipo clonico-tonico e spesso si verificano il primo giorno di malattia.

I sintomi meningei si manifestano tra il 2° e il 3° giorno, ma possono essere distinti da quelli del 1° giorno di malattia. Il più delle volte si riscontrano rigidità dei muscoli occipitali, segno di Kernig e segno superiore di Brudzinsky.

I riflessi tendinei sono spesso aumentati, ma in caso di grave intossicazione possono essere assenti, determinando spesso clono dei piedi, un sintomo di Babinski positivo e ipotonia muscolare. È possibile un danno rapido e progressivo ai nervi cranici (solitamente III, VI, VII, VIII paia). La comparsa di sintomi focali indica edema e gonfiore cerebrale.

Le alterazioni del liquido cerebrospinale sono di grande importanza per la diagnosi. Il primo giorno di malattia, il liquido può essere ancora trasparente o leggermente opalescente, ma diventa rapidamente torbido e purulento a causa dell'elevato contenuto di neutrofili. La pleiocitosi raggiunge diverse migliaia in 1 μl. Tuttavia, ci sono casi in cui la pleiocitosi è ridotta, la quantità di proteine è aumentata e il contenuto di zuccheri e cloruri è ridotto.

Meningoencefalite meningococcica

La meningoencefalite meningococcica si manifesta principalmente nei bambini piccoli. In questa forma, i sintomi encefalitici compaiono e predominano fin dai primi giorni di malattia: agitazione motoria, alterazione della coscienza, convulsioni, danni ai nervi cranici III, VI, V, VIII e, meno frequentemente, ad altri nervi cranici. Sono possibili emiparesi e monoparesi. Possono manifestarsi paralisi bulbare, atassia cerebellare, disturbi oculomotori e altri sintomi neurologici. I fenomeni meningei nella forma meningoencefalitica non sono sempre chiaramente espressi. La malattia è particolarmente grave e spesso ha un esito sfavorevole.

Meningite meningococcica e meningococcemia

La maggior parte dei pazienti presenta una forma combinata di infezione meningococcica: meningite con meningococcemia. Nei sintomi clinici delle forme miste, possono prevalere manifestazioni sia di meningite che di meningoencefalite, oltre alla meningococcemia.

Forme

Si distinguono le seguenti forme:

• forma localizzata - naesofaringite acuta;
• forme generalizzate - meningococcemia, meningite;
• forma mista - meningite combinata con meningococcemia;
• forme rare: endocardite meningococcica, polmonite meningococcica, iridociclite meningococcica, ecc.

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Diagnostica infezione da meningococco

Nei casi tipici non presenta alcuna complicanza. L'infezione da meningococco è caratterizzata da esordio acuto, febbre alta, cefalea, vomito, iperestesia, sintomi di irritazione delle meningi ed esantema stellato emorragico.

La puntura lombare è fondamentale per la diagnosi di meningite meningococcica. Tuttavia, il liquido può essere trasparente o leggermente opalescente, con pleiocitosi di 50-200 cellule, con predominanza di linfociti. Queste sono le cosiddette forme sierose di meningite meningococcica, che di solito si verificano con un trattamento precoce. In questi casi, la terapia antibiotica interrompe il processo nella fase di infiammazione sierosa.

Il più importante è l'esame batteriologico del liquido cerebrospinale e degli strisci di sangue (goccia spessa) per la presenza di meningococco. Tra i metodi sierologici, i più sensibili sono l'RPGA e la reazione di contro-immunoelettroforesi. Queste reazioni sono altamente sensibili e consentono di rilevare livelli insignificanti di anticorpi specifici e concentrazioni minime di tossina meningococcica nel sangue dei pazienti.

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Diagnosi differenziale

L'infezione da meningococco, che si manifesta come meningococcemia, deve essere differenziata dalle malattie infettive accompagnate da eruzione cutanea (morbillo, scarlattina, yersiniosi), vasculite emorragica, sepsi, condizioni trombopeniche, ecc.

Le forme della malattia con danni al sistema nervoso centrale si distinguono dall'influenza tossica, da altre infezioni virali respiratorie acute che si manifestano con sintomi meningei ed encefalitici, nonché da altre malattie infettive (dissenteria grave, salmonellosi, febbre tifoide, ecc.) accompagnate da sintomi meningei.

Trattamento infezione da meningococco

Tutti i pazienti con infezione da meningococco o sospetta sono soggetti a ricovero ospedaliero obbligatorio e immediato in un reparto specializzato o in un centro diagnostico. Il trattamento completo viene effettuato tenendo conto della gravità della malattia.

Terapia antibatterica per l'infezione da meningococco

In caso di infezione meningococcica generalizzata, la terapia con penicillina a dosi massicce è ancora efficace. La benzilpenicillina sale di potassio viene somministrata per via intramuscolare a una dose di 200.000-300.000 U/kg al giorno. Per i bambini di età inferiore a 3-6 mesi, la dose è di 300.000-400.000 U/kg al giorno. La dose giornaliera viene somministrata in parti uguali ogni 4 ore senza interruzione notturna. Per i bambini nei primi 3 mesi di vita, si raccomanda di ridurre gli intervalli a 3 ore.

Nella meningoencefalite grave, e in particolare nell'ependimatite, è indicata la somministrazione endovenosa di benzilpenicillina. Un effetto clinico evidente si osserva già dopo 10-12 ore dall'inizio del trattamento con penicillina. Si sconsiglia di ridurre la dose di penicillina fino al completamento del ciclo terapeutico (5-8 giorni). A questo punto, le condizioni generali migliorano, la temperatura corporea si normalizza e la sindrome meningea scompare.

Pur riconoscendo l'efficacia del trattamento dell'infezione meningococcica con penicilline, è comunque necessario dare la preferenza all'antibiotico cefalosporinico ceftriaxone (rocefina), che penetra bene nel liquido cerebrospinale e viene escreto lentamente dall'organismo. Ciò consente di limitarne la somministrazione a 1, massimo 2 volte al giorno alla dose di 50-100 mg/kg al giorno.

Per controllare l'efficacia del trattamento antibiotico, viene eseguita una puntura lombare. Se la citosi fluida non supera le 100 cellule per 1 mm³ ^ed è linfocitaria, il trattamento viene interrotto. Se la pleiocitosi rimane neutrofila, l'antibiotico deve essere continuato alla stessa dose per altri 2-3 giorni.

La combinazione di due antibiotici non è raccomandata, poiché non aumenta l'efficacia del trattamento. L'uso combinato di antibiotici è consentito solo in caso di infezione batterica (stafilococco, proteo, ecc.) e complicanze purulente, come polmonite, osteomielite, ecc.

Se necessario, si può prescrivere levomicetina succinato di sodio alla dose di 50-100 mg/kg al giorno. La dose giornaliera viene suddivisa in 3-4 somministrazioni. Il trattamento prosegue per 6-8 giorni.

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Terapia sintomatica dell'infezione meningococcica

Contemporaneamente alla terapia etiotropica per l'infezione meningococcica, viene attuata una serie di misure patogenetiche per combattere la tossicosi e normalizzare i processi metabolici. A tale scopo, ai pazienti viene somministrata una quantità ottimale di liquidi, sotto forma di bevande e infusioni endovenose di soluzione di reamberina all'1,5%, reopoligluczhina, soluzione di glucosio al 5-10%, plasma, albumina, ecc. La soluzione viene somministrata per via endovenosa a goccia a una velocità di 50-100-200 mg/kg al giorno, a seconda dell'età, della gravità della condizione, del bilancio idroelettrolitico e della funzionalità renale. È indicata l'introduzione di immunoglobuline da donatore e vengono prescritti probiotici (acipole, ecc.).

Nelle forme molto gravi di meningococcemia, associate a sindrome da insufficienza surrenalica acuta, contemporaneamente all'uso di antibiotici, il trattamento deve essere iniziato con la somministrazione di liquidi per via endovenosa (hemodez, reopoliglucina, soluzione glucosata al 10%) fino alla comparsa del polso e alla successiva somministrazione di idrocortisone (20-50 mg). La dose giornaliera di glucocorticoidi può essere aumentata a 5-10 mg/kg di prednisolone o 20-30 mg/kg di idrocortisone. Dopo la comparsa del polso, è necessario passare alla somministrazione di liquidi per via endovenosa.

Prevenzione

Nel sistema di misure preventive, l'isolamento precoce del paziente o del portatore è di fondamentale importanza. I pazienti con meningococcemia e meningite purulenta vengono immediatamente ricoverati in ospedale. Viene inviata una notifica di emergenza al SES per ogni caso di malattia. I gruppi in cui sono stati identificati casi di malattia non accettano nuove persone per 10 giorni e vietano il trasferimento di bambini da un gruppo all'altro. L'esame batteriologico dei contatti viene eseguito due volte a intervalli di 3-7 giorni.

Il ricovero dei pazienti con rinofaringite viene effettuato secondo le indicazioni cliniche ed epidemiologiche. Tali pazienti vengono trattati con cloramfenicolo per 5 giorni. Se un paziente con rinofaringite non viene ricoverato, le persone che sono state in contatto con lui/lei non sono ammesse all'ingresso negli asili nido e in altre istituzioni chiuse fino a quando non venga ottenuto un risultato negativo all'esame batteriologico del muco del rinofaringe. I portatori sani di meningococco non sono soggetti al ricovero. Le persone che sono state in contatto con un paziente con una forma generalizzata della malattia o con rinofaringite in famiglia o in appartamento non sono ammesse all'ingresso nelle suddette istituzioni fino a quando non venga ottenuto un singolo risultato negativo all'esame batteriologico del muco del rinofaringe.

La dimissione dei pazienti convalescenti dopo un'infezione meningococcica generalizzata è consentita previa guarigione clinica e con esito negativo di un esame batteriologico del muco nasofaringeo per due volte. L'esame batteriologico viene iniziato dopo la scomparsa dei sintomi clinici, non prima di 3 giorni dalla fine della terapia antibiotica, con un intervallo di 1-2 giorni. I pazienti con rinofaringite vengono dimessi dall'ospedale dopo la guarigione clinica e un singolo esame batteriologico negativo, condotto non prima di 3 giorni dalla fine della terapia.

Di grande importanza preventiva sono le misure igieniche generali: separare i gruppi di bambini, ventilare frequentemente i locali, trattare gli oggetti domestici con soluzioni contenenti cloro, irradiare i locali con raggi ultravioletti, bollire giocattoli, stoviglie, ecc. La questione dell'efficacia della profilassi con gammaglobuline richiede ulteriori studi.

Per creare un'immunità attiva vengono proposti vaccini inattivati e polisaccaridici. Nel nostro Paese, due vaccini sono approvati per l'uso: il vaccino secco polisaccaridico anti-meningococco di gruppo A e il vaccino polisaccaridico anti-meningococco A+C di Sanofi Pasteur (Francia).

La vaccinazione contro l'infezione meningococcica viene utilizzata per le persone di età superiore a 1 anno nei focolai di infezione, nonché per la vaccinazione di massa durante un'epidemia. Il ciclo di vaccinazione consiste in una sola iniezione. L'immunità che ne deriva fornisce una protezione affidabile per almeno 2 anni.

Per la profilassi post-esposizione all'infezione da meningococco, l'immunoglobulina umana normale può essere somministrata una sola volta ai bambini di età inferiore ai 7 anni provenienti da un sito di infezione da meningococco, entro e non oltre 7 giorni dal contatto, in dosi di 1,5 ml (per bambini di età inferiore ai 2 anni) e 3 ml (oltre i 2 anni). Ai portatori di meningococco viene somministrata una chemioprofilassi con ampicillina o rifampicina per 2-3 giorni.

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Previsione

Con un trattamento tempestivo, la prognosi dell'infezione da meningococco è favorevole. Tuttavia, anche oggi, la mortalità rimane elevata e si attesta in media intorno al 5%. La prognosi dipende dall'età del bambino e dalla forma della malattia. Più piccolo è il bambino, maggiore è la mortalità. La prognosi peggiora in caso di meningoencefalite meningococcica.

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