Influenza

L'influenza (Grippus, Influenza) è una malattia infettiva acuta con meccanismo di trasmissione del patogeno tramite aerosol, caratterizzata da diffusione di massa, febbre di breve durata, intossicazione e danni alle vie aeree, nonché da un'elevata frequenza di complicanze.

L'influenza è una malattia respiratoria virale acuta specifica delle vie respiratorie, caratterizzata da febbre alta, naso che cola, tosse, mal di testa e malessere. Si manifesta principalmente sotto forma di epidemie in inverno. La morte è possibile durante le epidemie, soprattutto tra i pazienti ad alto rischio (ad esempio, quelli appartenenti a gruppi organizzati, gli anziani, quelli con insufficienza cardiaca polmonare, in gravidanza avanzata). Nei casi gravi, si osservano grave debolezza, bronchite emorragica e polmonite. L'influenza è solitamente diagnosticata clinicamente. L'influenza può essere prevenuta con la vaccinazione annuale. La vaccinazione viene somministrata ai pazienti ad alto rischio di malattia, al personale medico, alle persone con molti contatti e ai bambini dai 6 ai 24 mesi. I tipi di influenza A e B vengono trattati con zanamivir (un inibitore della neuraminidasi) e aceltamivir; l'influenza A viene trattata con amantadina e rimantadina.

Codice ICD-10

• J10. Influenza dovuta a virus influenzale identificato.
  • J10.0. Influenza con polmonite, identificato il virus influenzale.
  • J10.1. Influenza con altre manifestazioni respiratorie, virus influenzale identificato.
  • J10.8. Influenza con altre manifestazioni, virus influenzale identificato.
• J11. Influenza, virus non identificato.
  • J11.0. Influenza con polmonite, virus non identificato.
  • J11.1 Influenza con altre manifestazioni respiratorie, virus non identificato.
  • J11.8. Influenza con altre manifestazioni, virus non identificato.

Influenza: epidemiologia

Ogni anno, tra la fine dell'autunno e l'inizio dell'inverno, il virus dell'influenza causa un aumento sporadico dell'incidenza della malattia. Negli Stati Uniti, grandi epidemie si verificano circa ogni 2-3 anni. Il virus dell'influenza A causa un'influenza acuta. Il virus dell'influenza B causa un'influenza lieve. Tuttavia, può causare epidemie con un ciclo di 3-5 anni. Di solito, un'epidemia è causata da un singolo sierotipo, sebbene in una regione possano essere presenti virus diversi che causano la malattia contemporaneamente o si sostituiscono a vicenda; e uno può prevalere.

L'influenza stagionale spesso presenta due ondate: la prima tra gli scolari e coloro che entrano in contatto con loro (di solito i giovani), e la seconda tra le persone appartenenti a gruppi chiusi e coloro che sono costantemente a casa (soprattutto gli anziani).

L'influenza si diffonde da persona a persona attraverso l'aria (la via più importante); inoltre, le goccioline contenenti il virus possono depositarsi sugli oggetti e causare infezioni.

L'influenza è grave nelle persone con malattie cardiovascolari e polmonari, malattie metaboliche (diabete mellito) che richiedono un controllo medico costante, insufficienza renale, emoglobinopatie e immunodeficienza. Inoltre, un'influenza grave con esito fatale si verifica nelle donne in gravidanza nel secondo e terzo trimestre, nei bambini piccoli (di età inferiore ai 24 mesi), negli anziani (di età superiore ai 65 anni) e nei pazienti costretti a letto.

Quali sono le cause dell'influenza?

L'influenza è una malattia causata dal virus influenzale e l'uso di questo termine per malattie causate da altri virus respiratori è inappropriato. I virus influenzali sono classificati in base alle loro nucleoproteine e alla matrice proteica nei tipi A, B e C. Il virus influenzale C non causa l'influenza tipica e non viene trattato in questa sede.

Il nucleocapside è ricoperto da una membrana contenente due glicoproteine principali, una delle quali ha attività emoagglutinina (HA) e l'altra ha attività enzimatica neuraminidasi (NA). L'emoagglutinina permette al virus di legarsi alla cellula. Il virus viene assorbito dalla cellula per endocitosi, la sua membrana si fonde con la membrana dell'endosoma e il materiale genetico viene rilasciato nel citoplasma. La replicazione avviene all'interno della cellula e nuovi virioni vengono assemblati dai componenti virali risultanti sulla superficie cellulare, che gemmano con la partecipazione della neuraminidasi virale (rimuove gli acidi sialici dalla superficie della cellula ospite). Piccole mutazioni in queste agglutinine portano a un'alta frequenza di formazione di nuovi sierotipi virali (deriva antigenica). La conseguenza è una diminuzione dell'effetto protettivo degli anticorpi formatisi a contatto con i sierotipi precedenti. A differenza della deriva antigenica, le grandi mutazioni delle glicoproteine del virus dell'influenza A (shift antigenico) sono più durature (10-40 anni negli ultimi 100 anni); pertanto non esiste immunità al nuovo virus nella popolazione, che è la causa delle pandemie.

Quali sono i sintomi dell'influenza?

L'influenza ha un periodo di incubazione di 1-4 giorni (48 ore in media). Nei casi lievi, i sintomi assomigliano a quelli del raffreddore (mal di gola, naso che cola), con una lieve congiuntivite. L'influenza inizia improvvisamente con brividi e un aumento della temperatura a 39-39,5 °C, con grave debolezza e dolore generalizzato (più pronunciato a schiena e gambe). Il paziente è però particolarmente disturbato da mal di testa, spesso associato a fotofobia e dolore retrobulbare. Inizialmente, i sintomi influenzali a carico delle vie respiratorie possono essere lievi, limitati a mal di gola, bruciore dietro lo sterno, tosse secca e talvolta naso che cola. Successivamente, i sintomi influenzali, che riflettono un danno alle vie respiratorie inferiori, diventano predominanti; la tosse si intensifica e diventa produttiva. I bambini possono presentare nausea e vomito. Di solito dopo 2-3 giorni i sintomi influenzali acuti scompaiono e la temperatura scende, ma può durare fino a 5 giorni senza complicazioni. Solitamente il drenaggio broncociliare e la resistenza bronchiale sono compromessi. Debolezza, sudorazione e affaticamento non scompaiono per diversi giorni, a volte settimane.

I sintomi della polmonite includono mancanza di respiro, comparsa di espettorato purulento o sanguinolento, cianosi, emottisi, respiro sibilante e un aumento secondario della temperatura o una ricaduta.

A volte, solitamente durante la fase di guarigione, l'influenza può essere complicata da patologie come encefalite, miocardite e mioglobinuria. Le cause non sono chiare, ma tali complicanze sono più comuni con l'influenza A. La sindrome di Reye, caratterizzata da encefalopatia, steatosi epatica, ipoglicemia e lipidemia, è associata alle epidemie di influenza A, soprattutto nei bambini che hanno assunto aspirina.

Come si diagnostica l'influenza?

L'influenza viene diagnosticata in base alla presentazione clinica della malattia e alla situazione epidemiologica nella comunità. Sebbene siano disponibili numerosi test diagnostici, la loro sensibilità e specificità variano notevolmente tra gli studi. L'uso di tali test in un gruppo specifico di pazienti ha prodotto risultati contrastanti. Una diagnosi più specifica di influenza si effettua mediante coltura cellulare di raschiati nasofaringei e determinazione dei titoli anticorpali in sieri appaiati. Questi test richiedono 2 giorni o più e sono necessari per valutare la situazione epidemica e determinare il sierotipo del virus.

Quando vengono rilevati sintomi di danno alle vie respiratorie inferiori, come dispnea, ipossia e respiro sibilante, vengono eseguiti esami radiografici per escludere la polmonite, che spesso accompagna l'influenza. La tipica polmonite influenzale primaria viene rilevata come infiltrati interstiziali diffusi o si manifesta come sindrome da distress respiratorio acuto. La polmonite batterica secondaria è più spesso focale o lobare.

Come si cura l'influenza?

L'influenza non complicata di solito si risolve, anche se questo può richiedere 1-2 settimane. In alcuni pazienti, soprattutto quelli appartenenti ai gruppi ad alto rischio sopra menzionati, la polmonite virale e altre complicazioni possono portare al decesso. Il trattamento antivirale per l'influenza in questi casi non è noto. Una chemioterapia antimicrobica specifica riduce la mortalità per polmonite secondaria grave.

Nella maggior parte dei casi l'influenza viene curata in modo sintomatico: riposo a letto e a riposo, molti liquidi, antipiretici sono indicati, tuttavia nei bambini è opportuno evitare l'aspirina.

I farmaci antivirali somministrati entro 1-2 giorni dall'insorgenza dei sintomi possono ridurne la durata. Anche l'influenza viene trattata con farmaci antivirali, raccomandati per i pazienti ad alto rischio che sviluppano sintomi simil-influenzali, ma non vi sono prove che questo trattamento sia efficace.

Durante il trattamento dell'influenza, spesso si sviluppa resistenza all'amantadina e alla rimantadina, e la resistenza a entrambe le terapie rende entrambe inefficaci. La resistenza che si sviluppa durante il trattamento non influisce sull'efficacia del trattamento in altri pazienti, ma può causare la trasmissione di virus resistenti. La resistenza ad aceltamivir e zanamivir non è clinicamente significativa. È stato dimostrato che l'aceltamivir riduce l'incidenza di otite media nei bambini, ma non vi sono altre prove che il trattamento dell'influenza prevenga le complicanze.

L'influenza A viene trattata con amantadina e rimantadina; queste due sostanze inibiscono la penetrazione virale nella cellula. Il trattamento antinfluenzale viene interrotto dopo 3-5 giorni o 1-2 giorni dalla scomparsa dei sintomi. Per entrambi i farmaci, la dose raccomandata è di 100 mg due volte al giorno. Per eliminare gli effetti collaterali dovuti all'accumulo del farmaco, la dose viene ridotta nei bambini (2,5 mg/kg due volte al giorno, ma non più di 150 mg al giorno per i bambini di età inferiore a 10 anni o 200 mg al giorno per i bambini di età superiore a 10 anni). Nei pazienti con funzionalità renale compromessa, la dose viene calcolata in base alla clearance della creatinina. In caso di funzionalità epatica compromessa, la dose di rimantadina non deve superare i 100 mg al giorno. Effetti dose-dipendenti sul sistema nervoso centrale si verificano nel 10% dei soggetti trattati con amantadina (causando aumento dell'eccitabilità, insonnia) e nel 2% di quelli trattati con rimantadina. Questi effetti possono essere osservati entro 48 ore dall'inizio del trattamento, sono più pronunciati negli anziani e nei soggetti con patologie del sistema nervoso centrale o funzionalità renale compromessa e spesso scompaiono con l'uso continuato. Possono essere osservati anche anoressia, nausea e stitichezza.

Anche l'influenza A e B viene trattata con gli inibitori della neuraminidasi oseltamivir e zanamivir. Il dosaggio di zanavir è di 10 mg (2 inalazioni) 2 volte al giorno, mentre quello di oseltamivir è di 75 mg 2 volte al giorno per i pazienti di età superiore ai 12 anni. Il dosaggio è ridotto nei pazienti più giovani. Questi farmaci hanno effetti collaterali relativamente minori. Zanamivir non deve essere somministrato a pazienti con iperreattività bronchiale, poiché causa broncospasmo se inalato. Oseltamivir può causare nausea e vomito.

Influenza: trattamento antivirale

L'influenza può essere prevenuta efficacemente con la vaccinazione, ma anche alcuni farmaci antivirali sono efficaci. Il trattamento antivirale dell'influenza è indicato per le persone vaccinate da meno di 2 settimane, per i pazienti per i quali la vaccinazione è controindicata e per i pazienti immunocompromessi la cui risposta immunitaria al vaccino potrebbe essere insufficiente. L'assunzione di farmaci non influisce sullo sviluppo dell'immunità specifica. I farmaci antivirali possono essere sospesi 2 settimane dopo la vaccinazione; in assenza di vaccinazione, devono essere assunti per tutta la durata dell'epidemia.

L'amantadina e la rimantadina sono utilizzate come misure preventive contro il virus dell'influenza A. Gli inibitori della neuraminidasi oseltamivir e zanamivir sono efficaci contro l'influenza A e B. Il dosaggio di questi farmaci è lo stesso di quello terapeutico, ad eccezione dell'oseltamivir: 75 mg una volta al giorno.

Vaccini antinfluenzali

I vaccini antinfluenzali vengono modificati ogni anno per includere i sierotipi più comuni (solitamente il sierotipo 2 dell'influenza A e il sierotipo 1 dell'influenza B). Se il vaccino antinfluenzale contiene il sierotipo del virus che circola nella popolazione, l'incidenza della malattia negli adulti può essere ridotta del 70-90%. Negli anziani ricoverati in case di cura, l'efficacia della vaccinazione è leggermente inferiore, ma può ridurre il tasso di mortalità per polmonite del 60-80%. Se la composizione antigenica del virus cambia significativamente (deriva antigenica), il vaccino fornisce solo un'immunità debole.

La vaccinazione è particolarmente importante per gli anziani; per le persone affette da malattie cardiache, polmonari e altre malattie croniche; per chi assiste i pazienti a domicilio o in strutture sanitarie; per le donne in gravidanza il cui secondo e terzo trimestre di gravidanza cadono in inverno. La vaccinazione tramite iniezioni intramuscolari è preferibile in autunno, in modo che i titoli anticorpali siano elevati al momento del picco di incidenza dell'influenza (da novembre a marzo negli Stati Uniti). Si raccomanda la vaccinazione di tutti i bambini di età compresa tra 6 e 24 mesi e dei loro contatti. Indipendentemente dalle variazioni del ceppo vaccinale, l'immunizzazione dovrebbe essere effettuata annualmente per mantenere elevati i titoli anticorpali.

Il vaccino antinfluenzale inattivato viene somministrato per via intramuscolare. Agli adulti vengono somministrati 0,5 ml. Pochi bambini hanno già avuto l'influenza e, in assenza di vaccinazione precedente, sono necessarie sia la vaccinazione primaria che la rivaccinazione (dai 6 mesi ai 3 anni: 0,25 ml, dai 3 ai 10 anni: 0,5 ml) con un intervallo di 1 mese. Gli effetti collaterali sono rari e lievi: può verificarsi dolore nel sito di iniezione e, occasionalmente, febbre e mialgia. La vaccinazione è controindicata per le persone con una storia di reazioni anafilattiche alla carne di pollo o all'albume d'uovo.

Negli Stati Uniti è ora disponibile un vaccino antinfluenzale vivo attenuato per l'uso in individui sani di età compresa tra 5 e 50 anni. Il vaccino antinfluenzale è controindicato nei soggetti ad alto rischio, nelle donne in gravidanza, nel personale sanitario che si prende cura di individui immunocompromessi e nei bambini in terapia con aspirina. Il vaccino antinfluenzale viene somministrato per via intranasale, 0,25 ml in ciascuna narice. I bambini di età compresa tra 5 e 8 anni che non sono stati precedentemente vaccinati con un vaccino attenuato devono ricevere una seconda dose del vaccino, non oltre 6 settimane dopo la prima dose. Gli effetti collaterali sono lievi, con una lieve rinorrea comune.

Come prevenire l'influenza?

L'influenza può essere prevenuta con la vaccinazione annuale. La chemioprofilassi antivirale è utile in determinate situazioni. La profilassi è indicata per tutti i pazienti, ma è particolarmente importante per i soggetti ad alto rischio e per il personale sanitario.