Insufficienza cardiaca cronica in gravidanza

Secondo la definizione dell'OMS, l'insufficienza cardiaca in gravidanza è l'incapacità del cuore di fornire sangue ai tessuti del corpo in base alle esigenze metaboliche a riposo e/o durante un'attività fisica moderata. Le principali manifestazioni dell'insufficienza cardiaca sono una ridotta tolleranza all'esercizio fisico e la ritenzione idrica.

L'insufficienza cardiaca (IC) è una complicanza naturale e molto grave di varie patologie del sistema cardiovascolare (difetti cardiaci congeniti e acquisiti, cardiopatia ischemica, miocardite e cardiomiopatia acute, endocardite infettiva, ipertensione arteriosa, aritmie cardiache e disturbi della conduzione).

Lo sviluppo e la progressione dell'insufficienza cardiaca durante la gravidanza si basano su due meccanismi patofisiologici interrelati: il rimodellamento cardiaco (inteso come un insieme di cambiamenti nella forma e nelle dimensioni della cavità e della massa dei ventricoli, nonché nella struttura, ultrastruttura e metabolismo del miocardio) e l'attivazione dei sistemi neuroumorali, principalmente quello simpatico-surrenale (SAS), renina-angiotensina (RAS), endotelina e vasopressina.

La gravidanza contribuisce allo sviluppo e alla progressione dell'insufficienza cardiaca, causata da significativi cambiamenti nell'emodinamica (aumento del BCC, della frequenza cardiaca, delle resistenze periferiche totali, comparsa di un'ulteriore circolazione placentare), accelerazione dei processi metabolici e marcati cambiamenti endocrini e neuroumorali. Più spesso, l'insorgenza e l'aggravamento dell'insufficienza cardiaca si verificano tra la 26a e la 32a settimana di gravidanza, ovvero durante il periodo di massimo carico emodinamico, così come nel periodo postpartum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sintomi di insufficienza cardiaca durante la gravidanza

I sintomi clinici dell'insufficienza cardiaca in gravidanza sono vari. Includono segni che indicano una ridotta tolleranza all'attività fisica e ritenzione idrica. Dispnea, acrocianosi e asma cardiaco indicano congestione del circolo polmonare; nel circolo sistemico, ingrossamento del fegato, gonfiore e pulsazione delle vene giugulari, ascite, edema, nicturia.

Insufficienza cardiaca acuta - edema polmonare

L'insufficienza cardiaca acuta durante la gravidanza rappresenta una grave minaccia per la vita della gestante e della partoriente. Il più delle volte, si manifesta con insufficienza ventricolare sinistra, asma cardiaco o edema polmonare.

L'edema polmonare è un aumento acuto dell'idratazione polmonare dovuto alla penetrazione di fluido dai capillari nel tessuto interstiziale e negli alveoli, con conseguente interruzione della loro ventilazione.

I meccanismi patofisiologici dello sviluppo dell'edema polmonare sono:

• aumento della pressione idrostatica nei capillari polmonari;
• diminuzione della pressione oncotica del sangue;
• aumento della permeabilità delle membrane alveolo-capillari;
• interruzione del drenaggio linfatico del tessuto polmonare.

Il primo meccanismo sviluppa un edema polmonare cardiogeno (cioè l'insufficienza cardiaca sinistra vera e propria), gli altri tre sono caratteristici dell'edema polmonare non cardiogeno.

La gravidanza nelle donne malate aumenta significativamente il rischio di edema polmonare, che è associato alle peculiarità dell'emodinamica (aumento significativo del BCC) e dei meccanismi neuroumorali di regolazione, alla tendenza alla ritenzione di liquidi e sodio, alla disfunzione delle membrane cellulari, allo stress psicoemotivo costante, alla relativa ipoproteinemia che porta a una diminuzione della pressione oncotica del sangue e all'insufficiente deflusso linfatico associato a fattori meccanici, in particolare alla posizione alta del diaframma.

L'edema polmonare cardiogeno è la variante più comune, che è il risultato di un'insufficienza acuta del cuore sinistro, che si verifica con varie patologie cardiache, difetti cardiaci acquisiti e congeniti, miocardite acuta, cardiomiopatia, cardiosclerosi a grandi focali, ipertensione arteriosa, ecc. Il più delle volte, l'edema polmonare nelle donne in gravidanza si sviluppa con stenosi mitralica, il cui principale fattore patogenetico nel suo sviluppo è l'ipervolemia.

Esistono quattro fasi di sviluppo dell'edema polmonare:

• Stadio I: si osserva solo edema peribronchiale;
• Stadio II: il liquido si accumula nei setti interalveolari;
• II (stadio - il liquido si infiltra negli alveoli;
• Stadio IV (finale) - il volume del liquido interstiziale aumenta di oltre il 30% rispetto al livello iniziale e si manifesta nei grandi bronchi e nella trachea.

In base a questi stadi, si diagnostica l'edema polmonare interstiziale (clinicamente manifestato con asma cardiaco) e alveolare. La rapida e massiccia fuoriuscita di liquido negli alveoli porta a un edema polmonare "fulminante", accompagnato da asfissia e spesso fatale. In base all'eziologia, si distinguono la miocardite reumatica e quella non reumatica; quest'ultima può essere infettiva, batterica, virale, parassitaria e associata ad altre patologie.

La miocardite non reumatica è una conseguenza dell'azione diretta o indiretta di un'infezione attraverso il meccanismo dell'allergia o dell'autoimmunizzazione di un fattore infettivo o non infettivo (farmaci, siero, prodotti alimentari, ecc.) sul miocardio.

La cardiosclerosi (fibrosi miocardica) è lo stadio finale di diverse patologie cardiache: miocardite (cardiosclerosi miocarditica), aterosclerosi dei vasi coronarici (cardiosclerosi aterosclerotica), infarto del miocardio (cardiosclerosi postinfartuale). La cardiosclerosi miocarditica (fibrosi miocardica) si riscontra prevalentemente nelle donne in gravidanza.

La diagnosi di miocardite nelle donne in gravidanza viene stabilita sulla base di dati clinici (dispnea, palpitazioni, dolore al cuore, limitazione dell'attività fisica, aritmia, insufficienza cardiaca), studi elettrocardiografici ed ecocardiografici.

Le indicazioni per l'interruzione di gravidanza sono:

• miocardite acuta;
• cardiosclerosi con gravi disturbi del ritmo;
• CH stadio IIA e superiore;
• III-IV FC;
• segni di patologia coronarica.

Ambito delle misure terapeutiche per la miocardite: trattamento dei focolai di infezione cronica, FANS, antibiotici, glucocorticosteroidi (se i FANS non hanno effetto), agenti desensibilizzanti, farmaci metabolici, beta-bloccanti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Classificazione dell'insufficienza cardiaca in gravidanza

La classificazione dell'insufficienza cardiaca in gravidanza, approvata dal VI Congresso Nazionale dei Cardiologi dell'Ucraina (2000), comprende la definizione dello stadio clinico, della classe funzionale e della variante.

Stadi clinici dell'insufficienza cardiaca (corrisponde allo stadio dell'insufficienza circolatoria cronica secondo la classificazione di N.D. Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latente o iniziale;
• CH II - pronunciato (diviso in IIA - inizio di una fase prolungata e IIB - fine di questa fase);
• CH III - terminale, distrofico.

Lo stadio dell'insufficienza cardiaca durante la gravidanza riflette lo stadio di evoluzione clinica di questo processo, mentre la classe funzionale della paziente è una caratteristica dinamica che può cambiare sotto l'influenza del trattamento.

Secondo i criteri NYHA si distinguono quattro classi funzionali (FC) del paziente:

• I FC - un paziente con malattia cardiaca tollera una normale attività fisica senza mancanza di respiro, affaticamento o palpitazioni;
• II FC - paziente con moderata limitazione dell'attività fisica, che avverte mancanza di respiro, affaticamento e palpitazioni durante lo svolgimento di una normale attività fisica;
• III FC - vi è una significativa limitazione dell'attività fisica, non si hanno disturbi a riposo, ma anche con sforzi fisici minimi si verificano mancanza di respiro, affaticamento e palpitazioni;
• IV FC - a qualsiasi livello di attività fisica e a riposo si verificano i sintomi soggettivi indicati.

La maggior parte delle donne in gravidanza affette da cardiopatia appartiene alle classi FC I e II, meno del 20% delle pazienti appartiene alle classi FC III e IV.

Varianti dell'insufficienza cardiaca: con disfunzione sistolica - insufficienza cardiaca sistolica (frazione di eiezione, FE<40%), con funzione sistolica conservata - insufficienza cardiaca diastolica (FE>40%).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosi di insufficienza cardiaca in gravidanza

La diagnosi di insufficienza cardiaca in gravidanza si basa sui segni clinici, sui dati ottenuti con metodi di ricerca strumentali che consentono di oggettivare la disfunzione miocardica e il rimodellamento cardiaco (ecocardiografia con Doppler, ECG e radiografia), nonché sui risultati positivi del trattamento volto ad eliminare i disturbi circolatori.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Parto di donne incinte con insufficienza cardiaca

La presenza di insufficienza cardiaca allo stadio IIA e superiore, III e IV FC, indipendentemente dalla natura della cardiopatia, richiede un parto delicato: nei casi non complicati - interruzione delle spinte con l'ausilio di un intervento chirurgico con applicazione di forcipe ostetrico e, in una situazione ostetrica sfavorevole (presentazione podalica, bacino stretto), parto cesareo.

In caso di CH IIB e CH III è obbligatorio interrompere l'allattamento; in caso di CH IIA, l'allattamento notturno è solitamente escluso.

[ 18 ], [ 19 ]

Trattamento dell'insufficienza cardiaca in gravidanza

Il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica nelle donne in gravidanza comprende:

• limitazione del carico: per insufficienza cardiaca IIA - riposo semi-a letto e attività fisica moderata (modalità motorie "confortevoli"); per insufficienza cardiaca IIB e insufficienza cardiaca III - riposo a letto ed esercizi di respirazione a letto;
• terapia per la malattia di base che ha causato l'insufficienza cardiaca;
• una dieta con apporto limitato di liquidi e cloruro di sodio (meno di 3 g/giorno per FC I-II e meno di 1,5 g/giorno per FC III-IV).

Terapia farmacologica

Durante la gravidanza, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) più comunemente utilizzati nelle cliniche cardiologiche per il trattamento dell'insufficienza cardiaca sono rigorosamente controindicati. I farmaci di questo gruppo causano ritardo della crescita, contratture degli arti, litotrissia cranica e trombocitopenica, ipoplasia polmonare, oligoidramnios e persino morte prenatale del feto. Oltre all'impatto negativo diretto sul feto, causano spasmo dei vasi utero-placentari, aggravando ulteriormente la sofferenza del feto.

Anche i bloccanti del recettore dell'angiotensina II sono severamente controindicati durante la gravidanza.

Per il trattamento dell'insufficienza cardiaca congestizia (ICC) nelle donne in gravidanza si utilizzano farmaci appartenenti a diversi gruppi:

• diuretici in caso di evidenti segni clinici di ritenzione idrica nel corpo; il farmaco di scelta è la furosemide (40 mg/die 2-3 volte a settimana);
• I glicosidi cardiaci (digossina 0,25-0,50 mg/die) sono prescritti per la fibrillazione atriale tachistolica. Scompenso cardiaco di stadio IIA e superiore, FC III-IV;
• In caso di insufficienza cardiaca con segni di congestione polmonare si utilizzano vasodilatatori periferici: molsidomina 3-8 mg 3 volte al giorno (controindicato nel primo trimestre);
• I beta-bloccanti sono prescritti a tutte le pazienti con CHF FC II-IV, iniziando con la dose minima, aumentandola gradualmente settimanalmente fino alla dose target: metoprololo o atenololo (da 6,25 a 50 mg), carvedilolo (da 3,125 a 25 mg), bisoprololo (da 1,25 a 10 mg), nebivololo (da 1,25 a 10 mg). Quando si prescrivono i beta-bloccanti, è necessario ricordare che aumentano il tono dell'utero e, in caso di minaccia di interruzione di gravidanza, possono causare aborto spontaneo; riducono anche il flusso sanguigno utero-placentare. Una delle comprovate conseguenze negative dell'uso di beta-bloccanti in gravidanza è il ritardo di crescita fetale. Considerando che i beta-bloccanti possono causare bradicardia e ipotensione nel neonato, la loro somministrazione deve essere interrotta 48 ore prima del parto;
• agenti che normalizzano il metabolismo miocardico: riboxina (0,2 g 3 volte al giorno), vitamine, orotato di potassio (0,25-0,5 g 3 volte al giorno), trimetazidina (20 mg 3 volte al giorno).

Nel trattamento dell'insufficienza cardiaca nelle donne in gravidanza con disfunzione diastolica del ventricolo sinistro, si utilizzano verapamil e beta-bloccanti. Glicosidi cardiaci, diuretici e nitrati (prescritti per la variante sistolica dell'insufficienza cardiaca) dovrebbero essere evitati (o usati con molta parsimonia).