Lesioni e danni agli ureteri

A causa della posizione, delle dimensioni e della mobilità delle lesioni e dei danni agli ureteri quando esposti a forze esterne si verificano relativamente raramente. In particolare, questo è dovuto al fatto che questo organo è elastico, facilmente spostato e protetto da potenti muscoli, costole e ossa iliache. Di particolare interesse da un punto di vista pratico sono le lesioni iatrogene dell'uretere derivanti dall'esecuzione di manipolazioni terapeutiche e diagnostiche (per esempio, cateterizzazione degli ureteri, contatto ureterolitotripsia), così come durante le operazioni (di solito sugli organi pelvici).

Codice ICD-10

S37.1. Trauma all'uretere.

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Che cosa causa la ferita ureterale?

L'uretere meno frequente è danneggiato da lesioni esterne. Le ferite da arma da fuoco ureterale isolate sono raramente osservate: per 100 di tali lesioni, ci sono solo 8 lesioni isolate. Di norma, vengono combinati con danni ad altri organi (con lesioni dell'uretere chiuse - fino al 33%, con ferite aperte - fino al 95% di tutti i casi). Secondo varie fonti, le lesioni degli ureteri rappresentano solo l'1-4% del danno agli organi urinari.

Le lesioni da arma da fuoco degli ureteri rappresentano il 3,3-3,5% di tutti i danni da combattimento al sistema genito-urinario durante il periodo delle moderne operazioni militari. Il terzo più gravemente danneggiato degli ureteri, che è associato all'uso di dispositivi di protezione individuale.

Nei moderni conflitti militari locali, il danno agli ureteri si verifica nel 5,8% dei feriti. Le lesioni all'uretere durante la Grande Guerra Patriottica si sono verificate a circa il 10%, e durante il conflitto locale in Afghanistan - al 32% di tutte le lesioni degli organi urinari.

Il danno agli ureteri può essere causato come diretto (danno alla membrana mucosa, compressione della sutura ureterale completa, dissezione parziale, schiacciamento, avulsione o separazione) e mediata (devascolarizzazione durante elettrocauterizzazione o dissezione approfondita, necrosi ureterale tardiva dopo esposizione alle radiazioni ecc. ) esposizione. Le ferite aperte dell'uretere si verificano quasi sempre con ferite da arma da fuoco e in tutti i casi sono nella natura di una ferita combinata.

Il più grande studio statistico sul danno ureterale è stato condotto da Z. Dobrowolski et al. In Polonia nel 1995-1999. Secondo questo studio, il 75% dei traumi ureterali sono iatrogeni, il 18% è dovuto a spuntare e il 7% è dovuto a traumi penetranti. A loro volta, le lesioni iatrogene degli ureteri nel 73% dei casi si verificano durante le operazioni ginecologiche e nel 14% - urologiche e in generale. Secondo Dobrowolski e Dorairajan, il danno all'uretere durante le operazioni ginecologiche si verifica nel 0,12-0,16% delle osservazioni.

Nelle operazioni laparoscopiche (principalmente l'isterectomia transvaginale assistita da laparoscopia), la probabilità di danno all'uretere è inferiore al 2%. Allo stesso tempo, l'elettrocoagulazione agisce come un fattore dannoso che porta al danneggiamento degli ureteri.

Le tecnologie endoscopiche per la diagnosi e il trattamento di calcoli ureterali, obliterazioni e stenosi uretrali, tumori uroteliali possono essere complicate dal danno iatrogeno agli ureteri (2-20% delle osservazioni). Danni agli ureteri durante l'ureteroscopia coprono principalmente solo la membrana mucosa, o possono esserci danni minori alla sua parete. Le potenziali complicanze delle operazioni endoscopiche comprendono perforazione, stenosi ureterale, falso colpo ureterale, distacco ureterale, che porta a sanguinamento di varia intensità, complicazioni infettive e infiammatorie, fino alla sepsi.

La perforazione e il falso corso dell'uretere possono verificarsi durante lo stent ureterale o il conduttore, soprattutto quando è ostruito, ad esempio con una pietra, o se il decorso dell'uretere è attorcigliato.

Per lo più il danno iatrogeno agli ureteri è associato alla mancata osservanza di alcune regole per la manipolazione endoscopica. Se la resistenza è irresistibile quando si esegue uno stent o un conduttore, è necessario eseguire la pielografia retrograda per chiarire l'anatomia dell'uretere. Con l'uso di ureteroscopi di piccolo calibro (meno di 10 Fr), ureteroscopi flessibili e stent ureterali temporanei, la perforazione dell'uretere si verifica nell'1,7%, stenosi - 0,7% delle osservazioni.

La rottura del palloncino dilatatore durante la dilatazione endoscopica della stenosi dell'uretere a seguito di un brusco aumento della pressione nel palloncino può anche portare a danni iatrogeni.

Il distacco ureterale è raro (0,6%), ma la complicanza più grave dell'ureteroscopia. Questo di solito si verifica nel terzo prossimale dell'uretere quando un grosso calcolo viene rimosso con un cesto senza prima essere frammentato. Se si è verificata una separazione ureterale, viene indicato il drenaggio delle vie urinarie (nefrostomia percutanea), con ulteriore ripristino dell'integrità dell'uretere.

Le cause principali del danno iatrogeno al terzo medio dell'uretere, oltre alle manipolazioni endoscopiche, sono interventi chirurgici sui vasi iliaci esterni, linfoadenectomia e sutura del lembo posteriore del peritoneo parietale.

Il danno neurogenetico penetrante agli ureteri si verifica principalmente nei giovani (età media 28 anni), solitamente unilaterale e sempre accompagnato da danni ad altri organi.

Nel 95% dei casi, si verificano a seguito di ferite da arma da fuoco, sono molto meno probabilità di essere causati da armi fredde e più raramente si verificano durante incidenti d'auto. Quando il danno agli ureteri, ottenuto dagli effetti di forze esterne, spesso danneggiava il suo terzo superiore, la parte distale - molto meno.

In generale, il danno al terzo inferiore dell'uretere rappresenta il 74% e il terzo superiore e medio rappresentano il 13% ciascuno. Va notato che tale danno all'uretere è spesso accompagnato anche da danni agli organi viscerali: l'intestino tenue - nel 39-65%, l'intestino crasso - nel 28-33%, il rene 10-28%. Vescica - nel 5% delle osservazioni. La mortalità con tali combinazioni di danni arriva al 33%.

I sintomi della lesione ureterale

I sintomi di lesioni e danni all'uretere sono estremamente scarsi e non vi sono sintomi patognomonici. Il paziente può essere disturbato da dolore localizzato a livello lombare, iliaco o ipocondrio. Un sintomo importante che consente di sospettare danni all'uretere è l' ematuria. Secondo diverse fonti, l'ematuria si verifica nel danno ureter solo nel 53-70% dei casi.

La gravità della condizione della vittima e la mancanza di un quadro clinico caratteristico portano al fatto che l'80% dei feriti nelle prime fasi della fornitura di pronto soccorso non diagnosticano un danno all'uretere e successivamente lo rivelano solo allo stadio di insorgenza di complicanze. Sia dopo il trauma combinato che dopo un trauma degli ureteri, si sviluppa una fistola ureterale. Dribbling di urina nel tessuto uterino metropolitano porta allo sviluppo di infiltrazione e suppurazione, che alla fine porta alla formazione di tessuto fibroso cicatriziale nella parete dell'uretere e intorno ad esso.

Nelle lesioni combinate gravi con danno alle fonti, il quadro clinico è dominato da sintomi di danni agli organi addominali, ai reni, nonché sintomi di shock, emorragia interna e l'uroematoma retroperitoneale in aumento è accompagnato da sintomi di irritazione peritoneale e paresi intestinale.

I sintomi della lesione ureterale chiusa

Il danno ureterale chiuso si riscontra di solito nel trauma iatrogeno durante gli interventi strumentali sull'uretere, così come nelle operazioni chirurgiche e ginecologiche sugli organi pelvici e nello spazio retroperitoneale (secondo fonti letterarie, dal 5 al 30% degli interventi chirurgici nella zona pelvica sono accompagnati da traumi agli ureteri ), una lesione ureterale chiusa include anche danni all'uretere intramurale durante la TURP della vescica.

Il danno all'uretere con una rottura del muro o la sua completa interruzione porta l'urina a fluire nel tessuto colorettale. Con piccole lacrime della parete dell'uretere, l'urina che penetra nello spazio retroperitoneale gradualmente e in piccole quantità permea la fibra e promuove lo sviluppo del flusso urinario e dell'infiltrazione urinaria. Il tessuto adiposo retroperitoneale impregnato di urina e sangue viene spesso soppresso, il che porta allo sviluppo di focolai purulenti isolati o, con significativa necrosi e fusione di tessuto adiposo, a cellulite urinaria, peritonite secondaria, ma più spesso a urosepsis.

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Sintomi di lesioni aperte (ferite) degli ureteri

Nella maggioranza assoluta dei casi, il danno agli ureteri si verifica in gravi lesioni combinate degli organi del torace, dell'addome e del bacino. Il grado e la natura del danno sono determinati dall'energia cinetica e dalla forma del proiettile ferito, dalla localizzazione della ferita e dall'effetto idrodinamico. In una serie di osservazioni, lividi e lacrime di tessuto si presentano a causa dell'effetto laterale dell'onda d'urto di un proiettile che passa.

La condizione generale delle vittime è grave, la maggior parte di loro sono sotto shock. Ciò è dovuto sia alla ferita dell'uretere che alle danni renali ai reni, agli organi dell'addome, del bacino, del torace e della colonna vertebrale.

Le lesioni da arma da fuoco e puntura degli ureteri potrebbero inizialmente non manifestarsi clinicamente. I principali sintomi di danno all'uretere sono il dolore in una ferita, ematoma retroperitoneale o uroematoma, ematuria. Il sintomo più importante del danno ureterale è l'escrezione di urina da una ferita.

L'ematuria moderata, che si osserva solo una volta con un'interruzione completa dell'uretere, si osserva in circa la metà dei feriti. Il deflusso delle urine dal canale della ferita (fistola urinaria) di solito non si verifica nei primi giorni, inizia più spesso il 4-12 ° giorno dopo la lesione degli ureteri. Con una ferita tangente dell'uretere, la fistola urinaria è di natura intermittente, il che si spiega con il ripristino temporaneo della pervietà dell'uretere. Se il peritoneo è danneggiato, l'urina penetra nella cavità addominale e le principali manifestazioni cliniche in questo caso sono sintomi di irritazione peritoneale; si sviluppa la peritonite. Se il deflusso delle urine è difficile e non entra nella cavità addominale, è saturo di tessuto adiposo, si sviluppano uroematoma, flusso urinario, intossicazione urinaria, flemmone urinario e urosepsis.

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Classificazione delle lesioni ureterali

I danni meccanici agli ureteri per tipo sono suddivisi in due gruppi: lesioni chiuse (sottocutanee) e aperte degli ureteri. Tra le pallottole spiccano, proiettili, scheggiature, tagli e altre lesioni. A seconda della natura del danno, possono essere isolati o combinati e sul numero di danni, singoli o multipli.

L'uretere è un organo appaiato, quindi in caso di lesione è necessario individuare il lato del danno: lato sinistro, lato destro e bilaterale.

La classificazione delle lesioni chiuse e aperte dell'uretere, che è stata utilizzata in Russia fino ad oggi, li classifica come segue:

Per localizzazione (superiore, medio o inferiore dell'uretere).

Per tipo di danno:

• contusione;
• nella rottura incompleta della mucosa;
• rottura incompleta dagli strati esterni dell'uretere;
• rottura completa (lesioni) della parete dell'uretere;
• recesso dell'uretere con la divergenza dei suoi bordi;
• legatura accidentale dell'uretere durante l'intervento chirurgico.

Il danno ureterale chiuso è raro. Il diametro ridotto, la buona mobilità, l'elasticità e la profondità degli ureteri li rendono inaccessibili per questo tipo di lesione. In rari casi, può verificarsi la distruzione completa o parziale della parete dell'uretere o della sua cotta, portando alla necrosi della parete e del flusso urinario o alla formazione di una stenosi ureterale.

Il danno ureterale chiuso è diviso in lividi, rotture incompleta della parete dell'uretere (il lume non è comunicato con i tessuti circostanti), rotture complete della parete dell'uretere (il suo lume comunica con i tessuti circostanti); rompere l'uretere (con la divergenza delle sue estremità).

Le lesioni aperte dell'uretere si dividono in lividi, lesioni dell'uretere tangenti senza danni a tutti gli strati della parete dell'uretere; uretere recesso; lesione accidentale o legatura dell'uretere durante gli esami strumentali o interventi chirurgici laparoscopici.

Al momento, l'American Association of Urology ha proposto uno schema di classificazione per le lesioni ureterali, che non ha ancora ricevuto un uso diffuso nella letteratura speciale nazionale, ma ritengono che il suo uso sia importante per scegliere il giusto metodo di trattamento e per unificare gli standard delle osservazioni cliniche.

Ureteral Ureter Classification Injury American Urological Association

Tasso di danno	Caratteristica del trauma
Io	Emorragia (ematoma) della parete dell'uretere
II	La parete si rompe meno del 50% del perimetro dell'uretere
III	Rottura del muro oltre il 50% del perimetro dell'uretere
IV	Completo distacco dell'uretere con la devascolarizzazione della sua parete inferiore a 2 cm
V	Completo distacco dell'uretere con la devascolarizzazione della sua parete superiore a 2 cm

Diagnosi di traumi agli ureteri

La diagnosi di lesioni e lesioni degli ureteri si basa su un'analisi delle circostanze e del meccanismo di lesione, manifestazioni cliniche e dati di metodi di ricerca speciali.

La diagnosi del trauma ureterale comprende tre fasi: clinica, radiologica e chirurgica.

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Diagnosi clinica della lesione ureterale

La diagnosi clinica del danno ureterale si basa sulla presenza di sospetti rilevanti (ad esempio, la posizione della ferita e la direzione del canale della ferita, la valutazione dell'urina e la scarica della ferita). Tali sospetti si manifestano principalmente nelle ferite penetranti dell'addome, spesso a fuoco d'arma, se la proiezione del canale della ferita corrisponde al posizionamento dell'uretere o se dopo l'isterectomia c'è schiena, dolore alla schiena, urina della vagina e altri sintomi rilevanti. Per chiarire la posizione e la natura del danno e la scelta delle tattiche di trattamento, lo studio dell'urina raccolta durante la prima minzione dopo il trauma è di grande importanza.

Sebbene la diagnosi precoce delle lesioni ureterali sia considerata la base per ottenere buoni risultati del trattamento, tuttavia, come dimostrano le statistiche, questa è piuttosto un'eccezione che una regolarità. Anche durante il danno iatrogeno all'uretere, la diagnosi intraoperatoria è stabilita solo nel 20-30% dei casi.

Il danno iatrogeno isolato all'uretere può essere facilmente perso. Dopo le operazioni ginecologiche, accompagnate da un trauma all'uretere, i pazienti sviluppano mal di schiena, secrezione urinaria dalla vagina e si sviluppa una condizione settica. Se un sospetto di lesione ureterale si verifica durante l'intervento chirurgico, si raccomanda la somministrazione endovenosa di carminio indaco o soluzione di blu di metilene per rilevare la parte danneggiata dell'uretere, che è particolarmente importante per la rilevazione del suo danno parziale. Come metodo di profilassi e per la diagnosi intraoperatoria di danno ureterale, viene proposta anche la sua cateterizzazione.

Con una lesione chiusa, il gap LMS, più caratteristico per i bambini, è sempre associato a un meccanismo di inibizione improvvisa. Tali lesioni possono non essere riconosciute, poiché anche durante le operazioni eseguite su altre indicazioni, mediante palpazione transaddominale, l'area degli ureteri è quasi impossibile da rilevare. A questo proposito, per le lesioni derivanti dal meccanismo di inibizione rapida, è dimostrato che l'urografia escretoria ad alto volume viene eseguita con uno shot (one shot IVP) e con parametri emodinamici stabili, scansione TC con iniezione in bolo di RVB. La mancanza di contrasto dell'uretere distale indica la sua completa separazione. I reperti insoliti, come una frattura dei processi trasverso o spinoso delle vertebre lombari, possono essere mirati al probabile danno agli ureteri dalla forza esterna.

Sulla base dei reclami della vittima, della storia e dei segni clinici, viene solitamente stabilito il danno all'uretere. Tuttavia, la determinazione del tipo e della natura del trauma ureterale richiede un esame strumentale più approfondito. A seconda delle prove e delle capacità specifiche dell'istituto medico, in ogni caso vengono utilizzati vari metodi di esame della vittima.

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Diagnosi strumentale della lesione ureterale

L'esame della vittima inizia con ecografia degli organi addominali e lo spazio eurittico. Gli studi speciali sono solitamente recitati dall'eseguire una radiografia dei reni e delle vie urinarie e dell'urografia escretoria. E per indicazioni, urografia per infusione con radiografie ritardate (dopo 1, 3, 6 ore o più), CT. La cromomicroscopia e la cateterizzazione ureterale con l'esecuzione di uretero- e pielografia retrograda hanno un alto valore diagnostico. I metodi strumentali sono più spesso utilizzati nella fase finale della diagnosi e per lesioni gravi immediatamente prima dell'intervento chirurgico.

Se si sospetta un danno ureterale, compresi quelli iatrogeni che si verificano durante le manipolazioni strumentali, l'introduzione di un mezzo di contrasto nel catetere ureterale, nello stent o nel catetere aiuta a determinare la localizzazione della lesione e l'incidenza delle lesioni, contribuendo alla tempestiva diagnosi di tale danno e alla corretta assistenza adeguata.

I principi generali dell'esame di una persona ferita con sospetta lesione all'uretere sono gli stessi di quelli chiusi di questo organo.

È importante ricordare che la gravità della condizione dei feriti non consente l'uso di molti metodi diagnostici. Quindi, urografia endovenosa in tutte le sue varianti, cromocitoscopia. I metodi di radioisotopi sono disinformati nei feriti in stato di shock. Qualsiasi diagnosi transuretrale è generalmente controindicata per una persona ferita in questo stato. Se le condizioni dei feriti lo consentono, i risultati più istruttivi di ultrasuoni e CT.

L'esame ecografico della formazione di fluidi nel tessuto retroperitoneale (uroematoma) consente di sospettare danni alle vie urinarie.

Riconoscere il nuovo danno ureterale (arma da fuoco, incisione forata) può essere particolarmente difficile. Il grave danno associato di solito attira l'attenzione dei chirurghi in primo luogo, con il risultato che spesso si osserva una lesione ureterale. L'analisi di tali osservazioni mostra che il trauma ureterale quasi non viene di solito diagnosticato anche durante il trattamento chirurgico iniziale della ferita e viene rilevato solo pochi giorni dopo di esso.

Per la diagnosi del danno ureterale, l'urografia escretoria può essere utilizzata con successo, che, con sufficiente funzionalità renale, mostra lo stato e il grado di pervietà dell'uretere, il livello del suo danno e i flussi dell'agente di contrasto nei tessuti circostanti. Cromocitoscopia, oltre a valutare la condizione della vescica, fornisce informazioni sulla pervietà dell'uretere; Il carminio indigeno endovenoso per endovena può anche essere rilevato nelle urine rilasciate dal canale della ferita.

Se ci sono prove, eseguono il cateterismo dell'uretere e la pyelo-ureterografia retrograda, se necessario integrato con fistulografia.

Quanto sopra riguarda anche la diagnosi di danno iatrogeno (artefatto) agli ureteri.

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Funzionalità diagnostiche dei metodi di diagnostica delle radiazioni

Nella maggior parte delle situazioni cliniche, un'istantanea panoramica degli organi addominali e urografia escretoria può essere utilizzata per valutare l'entità del danno e per delineare le tattiche di trattamento. Le indicazioni per l'urografia sono ematuria e uroematoma. In caso di shock o emorragia potenzialmente letale, l'urografia deve essere eseguita dopo la stabilizzazione della condizione o durante l'intervento chirurgico.

In situazioni poco chiare, si esegue ureteropyelography retrograda o TC, che è lo studio più informativo. Se la condizione della vittima è instabile, l'esame viene ridotto prima di eseguire l'infusione o l'urografia ad alto volume e la diagnosi finale viene eseguita durante l'intervento.

Il danno agli ureteri può manifestarsi per ostruzione delle alte vie urinarie, ma il sintomo radiologico più affidabile del loro danno è il flusso del RVB oltre i suoi limiti.

Per rilevare questo, si esegue un'urografia escretoria con somministrazione endovenosa di PKB nella quantità di 2 ml / kg. Attualmente, invece dell'urografia escretoria, la TC con somministrazione in bolo di RVB viene eseguita più spesso, il che consente di rilevare le lesioni associate. Quando questi studi non sono informativi, una revisione radiografica del sistema urinario viene mostrata 30 minuti dopo la somministrazione di una doppia dose di un agente di contrasto. Se dopo questo è impossibile eliminare completamente il danno agli ureteri, e il sospetto persiste, si produce ureteropyelography retrograda, che in tali situazioni è considerato il "gold standard" della diagnosi.

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Diagnosi intraoperatoria della lesione ureterale

Il metodo più efficace per diagnosticare i danni agli ureteri è la visualizzazione diretta dell'area danneggiata, poiché con l'aiuto di entrambi gli studi pre- e intraoperatorio ciò è solitamente possibile nel 20% dei casi! Ecco perché durante la revisione della cavità addominale al minimo sospetto di lesione agli ureteri, anche lo spazio retroperitoneale dovrebbe essere rivisitato, specialmente se c'è un ematoma.

Ci sono indicazioni assolute e relative per la revisione dello spazio retroperitoneale.

• Indicazioni assolute: emorragia del rene o emorragia del rene, che indica un danno significativo.
• Indicazioni relative: stravaso urinario e incapacità di determinare l'entità del danno a causa della necessità di eseguire un intervento urgente per lesioni combinate della cavità addominale (questo approccio evita una revisione non necessaria dello spazio retroperitoneale).

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Diagnosi differenziale della lesione ureterale

Ai fini della diagnosi differenziale tra le ferite dell'uretere e della vescica, viene utilizzato il metodo di riempimento della vescica con liquido colorato (blu di metilene, carminio indaco). Se la vescica è danneggiata, il liquido colorato viene rilasciato dalla fistola urinaria; in caso di danno all'uretere, l'urina non dipinta è ancora escreta dalla fistola.

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Trattamento della lesione ureterale

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Il sospetto danno all'uretere è un'indicazione per l'ospedalizzazione di emergenza del paziente.

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Trattamento del trauma ureterale: principi generali

La scelta del metodo di trattamento per il danno ureterale dipende sia dalla sua natura che dai tempi della diagnosi. Quando la diagnosi tardiva del danno iatrogenico agli ureteri a causa di operazioni urologiche e neurologiche, la necessità di interventi aggiuntivi è rispettivamente 1,8 e 1,6, mentre per la diagnosi intraoperatoria, questa cifra è solo 1,2 interventi aggiuntivi per paziente.

Il primo soccorso in campo militare in caso di danno ureterale prevede l'anestesia con trimeperidina (promedolo) da un tubo di siringa o analogo, eseguendo le misure antishock più semplici, somministrando antibiotici ad ampio spettro, immobilizzando se si sospetta una frattura vertebrale o delle ossa pelviche, per lesioni - applicare una medicazione asettica ed evacuare su una barella mentre si è sdraiati.

La prima assistenza medica consiste nel riapplicare antidolorifici, eliminare i difetti nell'immobilizzazione dei trasporti, somministrare antibiotici e tossoide del tetano per lesioni aperte, cateterizzazione della vescica secondo le indicazioni. In caso di lesioni dell'uretere, le medicazioni vengono controllate con bendaggio e, quando indicato, un arresto temporaneo o finale di emorragia esterna (clampaggio, medicazione della ferita nella ferita), misure antishock.

Per motivi di salute, le vittime con lesioni addominali penetranti, così come quelle che hanno segni di sanguinamento interno in corso, vengono operate.

L'assistenza specialistica viene fornita nei reparti urologici. Durante il rendering, le vittime vengono rimosse dallo shock, dall'ulteriore trattamento delle ferite secondo i principi generalmente accettati in urologia, vengono eseguiti trattamenti chirurgici ripetuti o interventi chirurgici sull'uretere con elementi di chirurgia ricostruttiva. Comprende l'implementazione di interventi chirurgici ritardati in caso di danno all'uretere, trattamento di complicanze (suppurazione, fistola, pielonefrite, restringimento delle vie urinarie), esecuzione di operazioni di riabilitazione rohonstruktinno.

Trattamento chirurgico della lesione ureterale

In caso di lesioni minori degli ureteri (la più massima - rottura parziale della parete) può essere limitata a nefrostomia o stenting dell'uretere (preferibilmente il secondo). Lo stent può essere eseguito sia retrogrado che anterogrado sotto controllo radiografico e ureteropyelography a contrasto utilizzando un conduttore flessibile. Oltre allo stenting, viene eseguita anche la cateterizzazione della vescica per prevenire il reflusso. Lo stent viene rimosso in media dopo 3 settimane. Al fine di chiarire la conduttività dell'uretere produrre urografia escretoria o nephroscintigraphy dinamica dopo 3-6 mesi.

Il trattamento delle lesioni ureterali è prevalentemente chirurgico. Qualsiasi intervento chirurgico per danni all'uretere deve essere completato il drenaggio dello spazio retroperitoneale, l'imposizione di una nefrostomia o il drenaggio del CLS mediante drenaggio interno o esterno con cateteri di tipo stent.

Se, tuttavia, si è verificato un danno agli ureteri durante l'intervento chirurgico, si raccomanda innanzitutto il ripristino primario dell'integrità dell'uretere con l'uso di uno stent ureterale e di un drenaggio inattivo esterno dell'area chirurgica.

L'accesso rapido è determinato dalla natura del danno. Con un danno isolato all'uretere, è preferibile eseguire una lombotomia, un'incisione extraperitoneale lombare nell'undicesimo spazio intercostale o un'incisione pararettale, e se il terzo inferiore dell'uretere è danneggiato o se vi sono segni di danno combinato alla cavità addominale, una laparotomia, di solito mediana.

Con una rottura completa dell'uretere, l'unico metodo accettabile di trattamento è il ripristino immediato della sua integrità.

I principi della ricostruzione ureterale non differiscono dai principi di altri interventi ricostruttivi del tratto urinario. Per raggiungere il successo, è necessario garantire una buona nutrizione vascolare, un'asportazione completa dei tessuti interessati, un'ampia mobilizzazione dell'uretere per garantire l'imposizione di una anastomosi (impermeabile) stretta senza tensione e un buon drenaggio della ferita. È anche auspicabile coprire l'anastomosi con un omento sul gambo nutritivo.

A seconda del livello di ricostruzione dell'uretere eseguire varie operazioni.

• il terzo superiore è ureteroteterostomia, transureturoteterostomia, ureterocaricostomia;
• terzo medio dell'uretetereterostomia, transuret-ureterostomia, operazione Boari;
• terzo inferiore vari tipi di ureterocystoneostomy;
• l'intero uretere, la sostituzione dell'uretere da parte dell'ileo, l'autotrapianto del rene.

Se l'uretere è danneggiato sopra l'anello pelvico, è necessario ridimensionare economicamente i bordi e cucire le estremità sul tubo endotracheale, eseguire la nefrostomia e drenare il tessuto retroperitoneale.

Con un difetto maggiore dell'uretere ricorreva al movimento e alla fissazione del rene al di sotto del solito posto. Se il terzo inferiore dell'uretere è danneggiato, viene ligato e applicato al nefrostoma. La chirurgia ricostruttiva (operazioni Boari, Demel) si svolgono dopo la cessazione del processo infiammatorio.

C'è una sola situazione in cui viene indicata la nefrectomia immediata, quando il trauma ureterale è accompagnato da un aneurisma aortico o da grandi lesioni vascolari che richiedono protesi. Questo aiuta ad evitare lo stravaso di urina, la formazione di un urinoma e l'infezione della protesi.

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Trattamento della lesione ureterale chiusa

Il trattamento conservativo in caso di danno agli ureteri durante le manipolazioni strumentali e il danno sottocutaneo è consentito solo nei casi di contusioni e lacerazioni nella parete dell'uretere senza compromettere l'integrità di tutti i suoi strati. Il trattamento consiste nella prescrizione di farmaci antinfiammatori, procedure termali, secondo le indicazioni dell'ulcerazione ureterale e trattamento finalizzato a prevenire lo sviluppo di perioureteriti e stenosi.

La pratica clinica convince. Che in caso di lesione chiusa degli ureteri, è possibile utilizzare un trattamento chirurgico nell'ordine delle cure di emergenza. Le principali indicazioni sono un aumento del sanguinamento interno, un rapido aumento dell'urematoma uretrale, ematuria intensa e prolungata con un deterioramento delle condizioni generali della vittima e segni di una combinazione di danno ureterale con danno ad altri organi interni.L'anestesia è preferibilmente comune.

Il danno iatrogeno agli ureteri non è dovuto tanto a motivi tecnici, ma a causa di cambiamenti topografici-anatomici in campo chirurgico, le anomalie dello sviluppo degli organi urinari e degli urologi richiedono la massima radicalità durante le operazioni sugli organi pelvici.

In caso di danno iatrogeno all'uretere durante le manipolazioni endoureterali (per esempio, ureteroscopia, ureterolitotripsia, estrazione di calcoli, rimozione endoureterale di tumori), quando tutti gli strati sono disturbati e vi è perdita nel tessuto uretrale circostante, così come quando si sospetta un danno peritoneale parietale, viene sempre indicato un trattamento chirurgico del peritoneo parietale. Prevenzione di possibili lesioni ureterali iatrogena durante l'esecuzione di interventi chirurgici per varie malattie della cavità addominale e del bacino è quello di studiare lo stato del tratto urinario superiore del periodo operativo. Una visualizzazione luminescente degli ureteri durante l'intervento chirurgico, che viene eseguita utilizzando fluoresceina sodica per via endovenosa, è un metodo abbastanza promettente per la prevenzione del danno intraoperatorio. Di conseguenza, si verifica una luminescenza luminescente dell'uretere, che consente il controllo visivo della loro posizione senza scheletrizzazione. Un modo efficace per prevenire il danno iatrogeno agli ureteri è usare cateteri luminosi convenzionali o speciali. Permettendo di controllare la posizione degli ureteri durante l'intervento.

L'uretere danneggiato identificato durante l'operazione dopo un'asportazione economica dei bordi viene cucito usando uno dei metodi generalmente accettati, cercando di trasformare la fessura trasversale obliqua. L'uretere danneggiato è intubato con un tubo di stent o di drenaggio.

La ferita chirurgica nella regione lombare, indipendentemente dalla natura della chirurgia sull'uretere, viene attentamente controllata per l'emostasi e corpi estranei, drenati e suturati. Se un intervento chirurgico sull'uretere danneggiato è stato eseguito attraverso la cavità addominale, la contraccezione viene applicata nella regione lombare o iliaca, il lembo posteriore del peritoneo viene suturato nella proiezione dell'uretere danneggiato e la cavità addominale viene suturata strettamente. Nell'immediato periodo postoperatorio, l'intera gamma di misure conservative volte a prevenire le complicanze continua.

Trattamento della lesione ureterale aperta

Con ferite aperte (ferite) degli ureteri, viene eseguito prevalentemente un trattamento chirurgico (fino al 95%).

Il trattamento conservativo del danno ureterale è ammissibile solo in alcuni casi, con ferite isolate con braccia fredde, senza significativa distruzione tissutale, con ematuria moderata e breve e una condizione soddisfacente dei feriti. Il trattamento in questi casi viene eseguito secondo lo stesso piano delle lesioni ureterali chiuse.

Quando isolati lesioni ureterali utilizzare una delle varietà di incisioni lombari o di accesso pararettale in combinata - l'accesso è determinata dalla natura dei danni agli organi dell'addome, del torace e del bacino, ma tendono ad usare tipica thoraco-, laparotomia lyumbo- e varie combinazioni. La maggior parte degli urologi con lesioni combinate degli ureteri e degli organi addominali preferiscono laparotomia mediana. Quando si interviene su organi feriti, è auspicabile osservare una certa sequenza: in primo luogo, tutte le misure sono utilizzate per arrestare gravi emorragie, la cui fonte è spesso gli organi parenchimali e i vasi del mesentere; poi vengono eseguiti gli interventi necessari sugli organi cavi (stomaco, intestino tenue e crasso): le ferite delle vie urinarie (uretere, vescica) sono trattate per ultime. Quando l'uretere viene distrutto per un lungo periodo, viene applicato al nefrostoma e l'uretere viene intubato.

Per lesioni di mochetochnik, cucendo le sue fini dopo escissione è permesso con un diastasis di non più di 5-6 cm; è prima necessario mobilitare le sue estremità distali e prossimali. Per prevenire un ulteriore restringimento nel sito di anastomosi, sono possibili i seguenti interventi: quando si resetta l'area dell'uretere danneggiata, le sue estremità prossimali e distali sono incrociate obliquamente e anastomizzate da suture a forma di U: l'anastomosi viene eseguita in un tipo "end-to-side" dopo la legatura dell'estremità distale; eseguire il tipo di anastomosi "da un lato" dopo la legatura delle estremità distale e prossimale. Questo è possibile solo con una lunghezza sufficiente dell'uretere. Dopo che la ferita dell'uretere viene suturata o asportata, seguita da una anastomosi, viene eseguita ureteropyelonephrostomy (se l'uretere è danneggiato nel terzo superiore) o ureterocystomy (se l'uretere è danneggiato nel terzo medio o inferiore).

Un grande contributo allo sviluppo della chirurgia plastica sul tratto urinario superiore, finalizzato a una sensazione di funzionalità renale, è stato effettuato da urologi sia nazionali che stranieri. Notevoli difficoltà tecniche sorgono nella diagnosi di idronefrosi ricorrente, lesioni specifiche del tratto urinario superiore. Gli effetti di lesioni traumatiche, tra cui iatrogene, lesioni, fistole ureterali della pelle con stenosi estese e complicate dell'uretere prossimale. Tra le molte soluzioni tecniche proposte nella pratica clinica in questi casi, vengono utilizzate le operazioni secondo i metodi di HA Lopatkin. Calpe de Wyrd, Neuvert, sostituzione dell'uretere con l'intestino e autotrapianto del rene. L'ureteroplastica intestinale è indicata per ureteroidronefrosi bilaterale, idronefrosi renale singola, fistola ureterale, stenosi ureterali lunghe e ricorrenti, inclusa la genesi post-traumatica e post-primitiva, e può essere considerata un'alternativa alla nefroureterectomia.

Questi interventi chirurgici rientrano nella categoria di maggiore complessità e non sempre si concludono con successo, e quindi spesso prendono decisioni sul drenaggio di nefrostomia per tutta la vita o in favore della nefrectomia. Con un singolo rene, una tale tattica condanna un paziente all'esistenza permanente con drenaggio nefrostomico. BK Komyakov e B.G. Guliyev (2003) con ampi difetti dell'uretere prossimale ha suggerito un metodo originale di intervento chirurgico - spostando l'uretere pelvico verso l'alto ritagliando un lembo dalla vescica insieme alla corrispondente metà del triangolo di Lietho e della bocca.

Tecnica di operazione

L'accesso pararettale dall'arco costale al tronco apre ampiamente lo spazio retroperitoneale e resetta la parte patologicamente modificata dell'uretere. Quindi, l'estremità periferica dell'uretere resecato (fino alla bocca) e la parete laterale della vescica vengono mobilizzate senza danneggiare il peritoneo e le vescicole superiori. Un'incisione ovale che afferra la corrispondente metà del triangolo della vescica, ritaglia dalla sua parete laterale un ampio lembo insieme alla bocca, che viene spostata nella direzione craniale. L'integrità della bocca e dell'uretere in questa zona non è disturbata, mantenendo così il loro apporto di sangue a causa dei vasi della vescica. L'uretere distale spostato in questo modo è cucito al suo reparto di prilocano o al bacino.

Cucire con il suo reparto prilohanochnym o pelvi. Il difetto risultante nella vescica viene suturato con una sutura vicryl nodale, un catetere di Foley viene inserito attraverso l'uretra. Conservare o modellare il nefrostoma. L'intubatore viene introdotto nell'uretere prossimale o viene inserito attraverso il nefrostoma e l'anastomosi. Gli spazi perirenali e paravesici sono drenati con tubi di silicone, la ferita viene suturata.

Con ampi difetti ureterali da arma da fuoco, con necrosi ureterale in pazienti con un rene trapiantato, con lesioni ureterali estese iatrogene, multiple fistole ureterali, uno dei metodi di trattamento è il drenaggio del rene mediante nefrostomia percutanea o autotrapianto del rene. Con una lunghezza sufficiente dell'uretere, è possibile eseguire l'operazione di imporre una nuova anastomosi dell'uretere con la vescica urinaria. Un problema difficile è il trattamento di pazienti con un difetto completo dell'uretere. In assenza di un uretere completo, il principale metodo di trattamento è l'imposizione di una anastomosi tra il lembo della vescica (operazione del tipo Boari) in pazienti dopo un trapianto di rene auto- o donatore. DV Perlin et al. (2003). AD Galeev et al. (2003) dall'osservazione clinica dimostrano la possibilità di una completa sostituzione dell'uretere mediante pielocistocianastomosi.

Secondo i dati del complesso, compresa la ricerca radiologica e radiologica, è possibile solo giudicare i dettagli dei cambiamenti morfologici nella parete dell'uretere. La revisione visiva dell'uretere durante l'intervento chirurgico soffre di soggettivismo. L'identificazione dei cambiamenti strutturali e la loro estensione nella parete dell'uretere durante l'operazione non crea una visione chiara. Secondo una valutazione visiva, i confini della parte ureterale della contrazione risultano essere inferiori di 10-20 mm rispetto agli indici EMG eseguiti durante l'operazione sull'uretere nudo. È solo a una distanza di 40-60 mm che vengono rilevati potenziali elettrici nella parete dell'uretere, che sono vicini alla norma. Ciò significa che una ureterocistoneostomia diretta può essere eseguita con tessuti alterati. Di conseguenza, il tratto urinario non viene sufficientemente ripristinato e la chirurgia stessa non può essere classificata come radicale.

Elemento richiesto benefici operativi da aperto (specialmente sparo) Infortuni ureteri - debridement (ferite), comprendente, oltre alla emostasi, dissezione non vitale dissezione canale ferita, la rimozione di corpi estranei, ferite pulite da sporco, l'introduzione in esso e attorno ad esso soluzioni antibiotici.

Dopo l'intervento sull'uretere danneggiato e il trattamento chirurgico delle ferite (ferite), viene fornito un drenaggio affidabile dello spazio uretrale, anche imponendo controversie.

Secondo Z. Dobrowolski et al. Diversi tipi di operazioni per le lesioni degli ureteri vengono eseguite con frequenze diverse: ureteroneocistostomia - 47%, operazione Boari - 25%, anastomosi "end-to-end" - 20%, sostituzione dell'uretere ileo - 7% e autotrapianto del rene - 1%. D. Medina et al. In 12 pazienti su 17 con lesioni ureterali diagnosticate precocemente, sono stati ricostruiti con stenting, in uno senza stent, in quattro con ureterocianistomia.

Per quanto riguarda i possibili esiti della diagnosi tardiva delle lesioni ureterali, diversi autori riportano dati completamente contraddittori. Quindi, DM McGinty et al. In 9 pazienti con una diagnosi tardiva di trauma ureterale vi è stato principalmente un esito avverso con un alto tasso di nefrectomia, mentre D. Medina et al. 3 pazienti simili si sono ripresi con esito favorevole.

Attualmente, la ricerca continua per trattamenti alternativi per danni ureterali che potrebbero ridurre l'invasività degli interventi e / o migliorare la qualità della vita. Tra questi interventi c'è il metodo endoscopico di dissezionare le stenosi del terzo inferiore dell'uretere a 1 cm usando la tecnica "cut-to-the-light" e un laser alcalino titanile-fosfato, che porta a un risultato duraturo e duraturo. Complicazioni

Ci sono complicazioni precoci e tardive del danno ureterale. Tra le prime complicanze ci sono le striature urinarie, lo sviluppo di uroematoma e varie complicazioni infettive e infiammatorie (pielonefrite, flemmone retroperitoneale, peritonite urinaria, sepsi). Le complicazioni tardive comprendono la stenosi e la obliterazione dell'uretere, dell'uretereidronefrosi e della fistola urinaria.

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Previsione per lesioni ureterali

La prognosi delle lesioni ureterali aperte e chiuse dipende dal grado di lesione, dalla natura e dal tipo di danno a questo organo, dalle complicazioni, dal danno ad altri organi con lesioni combinate, dalla tempestività e dalla quantità di assistenza fornita. I pazienti sottoposti a lesioni ureterali rimangono ad alto rischio di complicazioni tardive.

L'esperienza di molti urologi nell'esecuzione di varie opzioni per operazioni ricostruttive sul tratto urinario, comprese quelle accompagnate da significativo trauma ureterale, rende necessario un approccio individuale al ripristino della pervietà ureterale in ogni particolare osservazione.

In conclusione, va notato che tutte le pubblicazioni sul trattamento e le tattiche diagnostiche per le lesioni degli ureteri sono retrospettive. Ciò significa che la loro autenticità raggiunge solo III o meno. Naturalmente, questo fatto implica la necessità di condurre ricerche serie per ottenere risultati più affidabili, ma anche così, alcune tesi possono già essere delineate.

• La maggior parte dei danni agli ureteri è di natura iatrogena ed è causata da operazioni ginecologiche. Tali lesioni colpiscono la parte inferiore dell'uretere. Un metodo efficace di diagnosi in questo caso è intraoperatorio, il metodo di trattamento preferito è il reimpianto dell'uretere nella vescica.
• In caso di danni agli ureteri causati da forze esterne, il terzo superiore degli ureteri è principalmente interessato. Sono quasi sempre accompagnati da danni concomitanti ad altri organi. Il motivo principale sono le penetranti lesioni da arma da fuoco degli ureteri. In condizioni di emodinamica stabile, il metodo diagnostico preferito è CT con contrasto. Quando le ferite da arma da fuoco possono verificarsi a causa di scuotimento reattivo e devascolarizzazione dello strato avventizio, quindi, nel corso del trattamento chirurgico, è necessario un ampio ristoro dei suoi bordi prima del recupero.
• Il danno ureterale chiuso si riscontra principalmente nei bambini, che comprende LMS ed è associato a un meccanismo di inibizione brusca.

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