Malattia infiammatoria pelvica

La malattia infiammatoria pelvica è uno spettro di condizioni infiammatorie del tratto riproduttivo superiore nelle donne e può comprendere qualsiasi combinazione di endometrite, salpingite, ascesso tubo-ovarico e peritonite pelvica.

[ 1 ], [ 2 ]

Le cause malattia infiammatoria pelvica

Nella maggior parte dei casi, sono coinvolti organismi sessualmente trasmissibili, in particolare N. gonorrhoeae e C. trachomatis; tuttavia, la malattia infiammatoria pelvica può essere causata da organismi che fanno parte della flora vaginale, come anaerobi, G. vaginalis, H. influenzae, enterobatteri Gram-negativi e Streptococcus agalactiae. Alcuni esperti ritengono inoltre che M. hominis e U. urealyticum possano essere l'agente eziologico della malattia infiammatoria pelvica.

Queste malattie sono causate da gonococchi, clamidie, streptococchi, stafilococchi, micoplasmi, Escherichia coli, enterococchi e proteus. I patogeni anaerobi (batterioidi) svolgono un ruolo importante nella loro insorgenza. Di norma, i processi infiammatori sono causati da una microflora mista.

Gli agenti patogeni delle malattie infiammatorie sono spesso introdotti dall'esterno (infezione esogena); meno comuni sono i processi la cui origine è associata alla penetrazione di microbi dall'intestino o da altri focolai di infezione nel corpo della donna (infezione endogena). Le malattie infiammatorie a eziologia settica si verificano quando l'integrità dei tessuti è compromessa (porta d'ingresso dell'infezione).

[ 3 ]

Forme

Le malattie infiammatorie degli organi genitali superiori, o malattie infiammatorie degli organi pelvici, includono l'infiammazione dell'endometrio (miometrio), delle tube di Falloppio, delle ovaie e del peritoneo pelvico. L'infiammazione isolata di questi organi del tratto genitale è rara nella pratica clinica, poiché rappresentano tutti un unico sistema funzionale.

In base al decorso clinico della malattia e agli studi patomorfologici, si distinguono due forme cliniche di malattie infiammatorie purulente degli organi genitali interni: non complicata e complicata, il che determina in ultima analisi la scelta della tattica terapeutica.

Le forme più semplici includono:

• endometrite,
• salpingite purulenta acuta,
• pelvioperitonite,

Tra quelli complicati rientrano tutti i tumori infiammatori incapsulati degli annessi, ovvero le formazioni tubo-ovariche purulente.

Complicazioni e conseguenze

Qualsiasi forma di malattia infiammatoria degli organi genitali femminili superiori può essere complicata dallo sviluppo di un processo purulento acuto.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostica malattia infiammatoria pelvica

La diagnosi viene formulata sulla base dei disturbi lamentati dalla paziente, dell'anamnesi, dell'esame obiettivo generale e dei risultati della visita ginecologica. Vengono prese in considerazione la natura delle alterazioni morfologiche degli organi genitali interni (salpingo-ooforite, endometrite, endomiometrite, ascesso tubo-ovarico, piosalpinge, formazione infiammatoria tubo-ovarica, pelvioperitonite, peritonite) e il decorso del processo infiammatorio (acuto, subacuto, cronico). La diagnosi deve tenere conto della presenza di patologie ginecologiche ed extragenitali concomitanti.

Tutti i pazienti devono sottoporsi all'esame delle secrezioni uretrali, vaginali, cervicali (se necessario, lavaggi rettali) per determinare la flora e la sensibilità del patogeno isolato agli antibiotici, nonché delle secrezioni tuberiali e del contenuto della cavità addominale (versamento), ottenute durante laparoscopia o laparotomia.

Per determinare il grado di alterazioni del microcircolo, è consigliabile determinare il numero di eritrociti, l'aggregazione eritrocitaria, l'ematocrito, il numero di piastrine e la loro aggregazione. Tra gli indicatori di protezione aspecifica, è opportuno determinare l'attività fagocitaria dei leucociti.

I metodi sierologici e immunoenzimatici vengono utilizzati per stabilire l'eziologia specifica della malattia. In caso di sospetta tubercolosi, è necessario eseguire la reazione tubercolinica.

Ulteriori metodi strumentali includono l'ecografia, la tomografia computerizzata di piccoli organi e la laparoscopia. Se la laparoscopia non è possibile, viene eseguita una puntura della cavità addominale attraverso il fornice vaginale posteriore.

[ 6 ], [ 7 ]

Note diagnostiche

A causa dell'ampia gamma di sintomi e segni, la diagnosi di malattia infiammatoria pelvica acuta nelle donne presenta notevoli difficoltà. Molte donne con malattia infiammatoria pelvica presentano sintomi da lievi a moderati che non sempre vengono riconosciuti come tali. Di conseguenza, un ritardo nella diagnosi e nel trattamento appropriato porta a complicanze infiammatorie a carico del tratto riproduttivo superiore. La laparoscopia può essere utilizzata per ottenere una diagnosi più accurata di salpingite e per una diagnosi batteriologica più completa. Tuttavia, questa tecnica diagnostica spesso non è disponibile nei casi acuti o nei casi più lievi, in cui i sintomi sono lievi o vaghi. Inoltre, la laparoscopia non è adatta per la diagnosi di endometrite e di infiammazione lieve delle tube di Falloppio. Pertanto, di norma, la diagnosi di malattia infiammatoria pelvica viene formulata sulla base delle caratteristiche cliniche.

Anche la diagnosi clinica di malattia infiammatoria pelvica acuta è scarsamente definita. I dati mostrano che la diagnosi clinica di malattia infiammatoria pelvica sintomatica presenta valori predittivi positivi (VPP) per la salpingite dal 65% al 90% rispetto alla laparoscopia come standard. I VPP per la diagnosi clinica di malattia infiammatoria pelvica acuta variano a seconda delle caratteristiche epidemiologiche e del tipo di contesto sanitario; sono più elevati nelle giovani donne sessualmente attive (soprattutto adolescenti), nei pazienti che si presentano presso centri per le malattie sessualmente trasmissibili (MST) o nelle aree con un'elevata prevalenza di gonorrea e clamidia. Tuttavia, nessun singolo criterio anamnestico, fisico o di laboratorio presenta la stessa sensibilità e specificità per la diagnosi di un episodio acuto di malattia infiammatoria pelvica (ovvero, un criterio che può essere utilizzato per identificare tutti i casi di malattia infiammatoria pelvica ed escludere tutte le donne senza malattia infiammatoria pelvica). Quando si combinano tecniche diagnostiche che migliorano la sensibilità (identificano più donne con malattia infiammatoria pelvica) o la specificità (escludono più donne senza malattia infiammatoria pelvica), queste tecniche lo fanno a scapito l'una dell'altra. Ad esempio, richiedere due o più criteri esclude più donne senza PID, ma riduce anche il numero di donne con PID identificate.

Un gran numero di episodi di malattia infiammatoria pelvica (PID) rimane non riconosciuto. Sebbene alcune donne con PID siano asintomatiche, altre rimangono non diagnosticate perché il medico non riesce a interpretare correttamente sintomi e segni lievi o aspecifici, come sanguinamento insolito, dispareunia o perdite vaginali ("PID atipica"). A causa delle difficoltà diagnostiche e del potenziale danno riproduttivo nelle donne con PID anche lieve o atipica, gli esperti raccomandano che i medici utilizzino una "soglia bassa" per la diagnosi di PID. Anche in queste circostanze, l'impatto di un trattamento precoce sull'esito clinico nelle donne con PID asintomatica o atipica è sconosciuto. Queste linee guida per la diagnosi di PID hanno lo scopo di aiutare i medici a valutare la possibilità di PID e ad avere ulteriori informazioni per formulare la diagnosi corretta. Queste raccomandazioni si basano in parte sul fatto che è improbabile che la diagnosi e la gestione di altre cause comuni di dolore addominale inferiore (ad esempio, gravidanza ectopica, appendicite acuta e dolore funzionale) vengano compromesse se un operatore sanitario avvia un trattamento antimicrobico empirico per la malattia infiammatoria pelvica.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Criteri minimi

Il trattamento empirico della malattia infiammatoria pelvica deve essere preso in considerazione nelle giovani donne sessualmente attive e in altre persone a rischio di malattie sessualmente trasmissibili quando sono soddisfatti tutti i seguenti criteri e non vi è altra causa per la malattia della paziente:

• Dolore alla palpazione nella parte inferiore dell'addome,
• Dolore alle appendici e
• Trazione cervicale dolorosa.

Criteri aggiuntivi

La sovrastima diagnostica è spesso giustificata perché diagnosi e trattamento errati possono portare a gravi conseguenze. Questi criteri aggiuntivi possono essere utilizzati per aumentare la specificità diagnostica.

Di seguito sono riportati ulteriori criteri che supportano la diagnosi di malattia infiammatoria pelvica:

• Temperatura superiore a 38,3°C,
• Perdite anomale dalla cervice o dalla vagina,
• Aumento della VES,
• Livelli elevati di proteina C-reattiva,
• Conferma di laboratorio dell'infezione cervicale causata da N. gonorrhoeae o C. trachomatis.

Di seguito sono riportati i criteri definitori per la diagnosi delle malattie infiammatorie pelviche, evidenziati da casi selezionati di malattie:

• Reperto istopatologico di endometrite su biopsia endometriale,
• Ecografia transvaginale (o altra tecnologia) che mostra tube di Falloppio ispessite e piene di liquido con o senza liquido libero nella cavità addominale o la presenza di una massa tubo-ovarica,
• Anomalie riscontrate tramite laparoscopia compatibili con la PID.

Sebbene la decisione di iniziare il trattamento possa essere presa prima di una diagnosi batteriologica di infezione da N. gonorrhoeae o C. trachomatis, la conferma della diagnosi sottolinea la necessità di trattare i partner sessuali.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Trattamento malattia infiammatoria pelvica

In caso di infiammazione acuta, la paziente deve essere ricoverata in ospedale, dove le viene prescritto un regime terapeutico e protettivo con rigoroso rispetto del riposo fisico ed emotivo. Vengono prescritti riposo a letto, ghiaccio sulla regione ipogastrica (2 ore con pause di 30 minuti - 1 ora per 1-2 giorni) e una dieta leggera. L'attività intestinale viene attentamente monitorata e, se necessario, vengono prescritti clisteri caldi di lavaggio. Bromo, valeriana e sedativi sono utili per i pazienti.

Il trattamento eziopatogenetico dei pazienti affetti da malattie infiammatorie degli organi pelvici prevede l'impiego sia di una terapia conservativa sia di un tempestivo trattamento chirurgico.

Il trattamento conservativo delle malattie infiammatorie acute degli organi genitali superiori viene effettuato in modo completo e comprende:

• terapia antibatterica;
• terapia di disintossicazione e correzione dei disturbi metabolici;
• terapia anticoagulante;
• immunoterapia;
• terapia sintomatica.

Terapia antibatterica

Poiché il fattore microbico gioca un ruolo decisivo nella fase acuta dell'infiammazione, la terapia antibiotica è decisiva in questa fase della malattia. Durante il primo giorno di degenza del paziente in ospedale, quando non sono ancora disponibili dati di laboratorio sulla natura del patogeno e sulla sua sensibilità a un determinato antibiotico, si tiene conto della presunta eziologia della malattia nella prescrizione dei farmaci.

Negli ultimi anni, l'efficacia nel trattamento delle forme gravi di complicanze purulente-infiammatorie è aumentata con l'uso di antibiotici beta-lattamici (augmentin, meronem, tienam). Il "gold standard" è l'uso di clindamicina con gentamicina. Si raccomanda di cambiare antibiotico dopo 7-10 giorni con ripetuti antibiogrammi. A causa del possibile sviluppo di candidosi locale e generalizzata durante la terapia antibiotica, è necessario studiare emocolture e urocolture, nonché prescrivere farmaci antimicotici.

In caso di oliguria è indicata un'immediata revisione delle dosi degli antibiotici utilizzati, tenendo conto della loro emivita.

I regimi terapeutici per la malattia infiammatoria pelvica dovrebbero eliminare empiricamente un ampio spettro di potenziali patogeni, tra cui N. gonorrhoeae, C. trachomatis, batteri Gram-negativi facoltativi, anaerobi e streptococchi. Sebbene alcuni regimi antimicrobici abbiano dimostrato di essere efficaci nel raggiungere la guarigione clinica e microbiologica in uno studio clinico randomizzato con follow-up a breve termine, sono pochi gli studi che valutano e confrontano l'eliminazione delle infezioni endometriali e delle tube di Falloppio o l'incidenza di complicanze a lungo termine come l'infertilità tubarica e la gravidanza ectopica.

Tutti i regimi terapeutici devono essere efficaci contro N. gonorrhoeae e C. trachomatis, poiché la negatività dei test endocervicali per queste infezioni non esclude un'infezione del tratto riproduttivo superiore. Sebbene la necessità di eradicare gli anaerobi nelle donne con PID sia ancora controversa, vi sono prove che possa essere importante. I batteri anaerobi isolati dal tratto riproduttivo superiore di donne con PID e i dati in vitro indicano chiaramente che gli anaerobi come B. fragilis possono causare distruzione tubarica ed epiteliale. Inoltre, molte donne con PID presentano anche vaginosi batterica. Per prevenire le complicanze, i regimi terapeutici raccomandati dovrebbero includere farmaci attivi contro gli anaerobi. Il trattamento deve essere iniziato non appena viene formulata la diagnosi preliminare, poiché la prevenzione delle sequele tardive è strettamente correlata alla tempistica di una corretta somministrazione di antibiotici. Nella scelta di un regime terapeutico, il medico deve considerarne la disponibilità, il costo, l'accettabilità da parte della paziente e la sensibilità dei patogeni agli antibiotici.

In passato, molti esperti raccomandavano il ricovero ospedaliero di tutte le donne con PID, in modo da poter somministrare antibiotici per via parenterale a riposo a letto e sotto supervisione. Tuttavia, il ricovero ospedaliero non è più sinonimo di terapia parenterale. Attualmente non sono disponibili dati per confrontare l'efficacia del trattamento parenterale rispetto a quello orale, o del trattamento ospedaliero rispetto a quello ambulatoriale. Finché non saranno disponibili i risultati degli studi clinici in corso che confrontano il trattamento parenterale ospedaliero rispetto a quello orale ambulatoriale nelle donne con PID, si dovrebbero considerare dati osservazionali. La decisione di ospedalizzare dovrebbe basarsi sulle seguenti raccomandazioni osservazionali e teoriche:

• Non si possono escludere patologie che richiedono un intervento chirurgico urgente, come l'appendicite.
• La paziente è incinta,
• Trattamento inefficace con antimicrobici orali,
• Incapacità di aderire o tollerare il regime orale ambulatoriale,
• Malattia grave, nausea e vomito o febbre alta.
• Ascesso tuboovarico,
• Presenza di immunodeficienza (infezione da HIV con basso numero di CD4, terapia immunosoppressiva o altre malattie).

La maggior parte dei medici prevede almeno 24 ore di osservazione diretta in ospedale per le pazienti con ascessi tubo-ovarici, dopodiché deve essere istituito un adeguato trattamento parenterale a domicilio.

Non esistono dati convincenti che confrontino i regimi parenterali e orali. Esiste una notevole esperienza con i seguenti regimi. Esistono inoltre numerosi studi randomizzati che dimostrano l'efficacia di ciascun regime. Sebbene la maggior parte degli studi abbia utilizzato la terapia parenterale per almeno 48 ore dopo che il paziente ha mostrato un significativo miglioramento clinico, questo regime è stato assegnato in modo arbitrario. L'esperienza clinica dovrebbe guidare la decisione di passare alla terapia orale, che può essere presa entro 24 ore dall'insorgenza del miglioramento clinico.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Regime A per il trattamento parenterale

• Cefotetan 2 g EV ogni 12 ore,
• o Cefoxitina 2 g EV ogni 6 ore
• più doxiciclina 100 mg EV o per via orale ogni 12 ore.

NOTA: Poiché le infusioni endovenose sono associate a dolore, la doxiciclina deve essere somministrata per via orale ove possibile, anche in caso di ricovero ospedaliero del paziente. La doxiciclina orale e quella endovenosa hanno una biodisponibilità simile. Quando la somministrazione endovenosa è necessaria, l'uso di lidocaina o altri anestetici locali ad azione rapida, eparina o steroidi o il prolungamento del tempo di infusione possono ridurre le complicanze dell'infusione. La terapia parenterale può essere interrotta 24 ore dopo che il paziente ha mostrato un miglioramento clinico e la doxiciclina orale 100 mg due volte al giorno deve essere continuata per 14 giorni. In presenza di un ascesso tubo-ovarico, molti medici utilizzano clindamicina o metronidazolo con doxiciclina per la terapia di proseguimento piuttosto che la sola doxiciclina perché fornisce una migliore copertura dell'intero spettro di patogeni, inclusi gli anaerobi.

I dati clinici sulle cefalosporine di seconda o terza generazione (ad esempio ceftizoxima, cefotaxima o ceftriaxone), che possono sostituire cefoxitina o cefotetan, sono limitati, sebbene molti autori ritengano che siano efficaci anche nella PID. Tuttavia, sono meno attive contro i batteri anaerobi rispetto a cefoxitina o cefotetan.

Regime B per il trattamento parenterale

• Clindamicina 900 mg EV ogni 8 ore
• più Gentamicina: dose di carico per via endovenosa o intramuscolare (2 mg/kg di peso corporeo), quindi una dose di mantenimento (1,5 mg/kg) ogni 8 ore.

NOTA: Sebbene l'uso di gentamicina in dose singola non sia stato studiato nel trattamento della malattia infiammatoria pelvica, la sua efficacia in altre situazioni simili è ben consolidata. La terapia parenterale può essere interrotta 24 ore dopo che il paziente ha mostrato un miglioramento clinico e quindi passata a doxiciclina orale 100 mg due volte al giorno o clindamicina 450 mg per via orale 4 volte al giorno. La durata totale del trattamento deve essere di 14 giorni.

Nel caso di ascesso tubo-ovarico, molti operatori sanitari utilizzano la clindamicina anziché la doxiciclina per il trattamento di proseguimento, perché è più efficace contro gli organismi anaerobi.

Regimi di trattamento parenterale alternativi

Sono disponibili dati limitati sull'uso di altri regimi parenterali, ma i tre regimi seguenti sono stati testati ciascuno in almeno uno studio clinico e hanno dimostrato efficacia contro un ampio spettro di microrganismi.

• Ofloxacina 400 mg EV ogni 12 ore,
• più metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore.
• o Ampicillina/sulbactam 3 g EV ogni 6 ore,
• più doxiciclina 100 mg per via orale o EV ogni 12 ore.
• o Ciprofloxacina 200 mg EV ogni 12 ore
• più doxiciclina 100 mg per via orale o EV ogni 12 ore.
• più metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore.

Il regime di ampicillina/sulbactam con doxiciclina si è rivelato efficace contro N. gonorrhoeae, C. trachomatis e anaerobi, ed è risultato efficace anche nelle pazienti con ascesso tubo-ovarico. Entrambi i farmaci per via endovenosa, ofloxacina e ciprofloxacina, sono stati studiati in monoterapia. Dati i dati sulla scarsa efficacia della ciprofloxacina contro C. trachomatis, si raccomanda di aggiungere regolarmente la doxiciclina al trattamento. Poiché questi chinoloni sono attivi solo contro alcuni anaerobi, il metronidazolo deve essere aggiunto a ciascun regime.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Trattamento orale

Sono disponibili pochi dati sull'esito immediato e a lungo termine del trattamento, sia con terapia parenterale che ambulatoriale. I seguenti regimi terapeutici forniscono una copertura antimicrobica contro gli agenti eziologici più comuni della PID, ma i dati degli studi clinici sul loro utilizzo sono limitati. I pazienti che non migliorano entro 72 ore con la terapia orale devono essere rivalutati per confermare la diagnosi e trattati con terapia parenterale in regime ambulatoriale o ospedaliero.

Schema A

• Ofloxacina 400 mg 2 volte al giorno per 14 giorni,
• più metronidazolo 500 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni

L'ofloxacina orale, utilizzata in monoterapia, è stata studiata in due studi clinici ben progettati e si è dimostrata efficace contro N. gonorrhoeae e C. trachomatis. Tuttavia, dato che l'ofloxacina non è ancora sufficientemente efficace contro gli anaerobi, è necessaria l'aggiunta di metronidazolo.

Schema B

• Ceftriaxone 250 mg per via intramuscolare una volta,
• o Cefoxitina 2 g IM più Probenecid, 1 g per via orale una volta contemporaneamente,
• o un'altra cefalosporina parenterale di terza generazione (ad esempio, ceftizoxime, cefotaxime),
• più doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni. (Usare questo regime con uno dei regimi sopra indicati)

La scelta ottimale della cefalosporina per questo regime terapeutico non è chiara; mentre la cefoxitina è attiva contro una più ampia gamma di anaerobi, il ceftriaxone ha una maggiore efficacia contro N. gonorrhoeae. Studi clinici hanno dimostrato che una singola dose di cefoxitina è efficace nel produrre una rapida risposta clinica nelle donne con PID, ma dati teorici suggeriscono l'aggiunta di metronidazolo. Il metronidazolo sarà efficace anche nel trattamento della vaginosi batterica, spesso associata alla PID. Non ci sono dati pubblicati sull'uso di cefalosporine orali per il trattamento della PID.

Regimi ambulatoriali alternativi

Le informazioni sull'uso di altri regimi ambulatoriali sono limitate, ma un regime è stato testato in almeno uno studio clinico e ha dimostrato di essere efficace contro un ampio spettro di patogeni della malattia infiammatoria pelvica. L'associazione di amoxicillina/acido clavulanico con doxiciclina ha prodotto una rapida risposta clinica, ma molti pazienti hanno dovuto interrompere il trattamento a causa di sintomi gastrointestinali. Diversi studi hanno valutato l'azitromicina nel trattamento delle infezioni del tratto riproduttivo superiore, ma i dati non sono sufficienti per raccomandare questo farmaco per il trattamento della malattia infiammatoria pelvica.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Terapia di disintossicazione e correzione dei disturbi metabolici

Questa è una delle componenti più importanti del trattamento volto a rompere il circolo patologico di causa ed effetto che si presenta nelle malattie purulente-infiammatorie. È noto che queste malattie sono accompagnate da disturbi del metabolismo, dall'eliminazione di grandi quantità di liquidi, da squilibri elettrolitici, acidosi metabolica e insufficienza renale ed epatica. Un'adeguata correzione dei disturbi identificati viene eseguita in collaborazione con i medici rianimatori. Durante la disintossicazione e la correzione del metabolismo idrico-elettrolitico, è necessario evitare due condizioni estreme: un apporto idrico insufficiente e l'iperidratazione.

Per eliminare gli errori sopra descritti, è necessario controllare la quantità di liquidi introdotti dall'esterno (bevande, cibo, soluzioni medicinali) ed escreti con le urine e altre vie. Il calcolo della quantità di liquidi introdotti deve essere personalizzato, tenendo conto dei parametri sopra indicati e delle condizioni del paziente. Una corretta terapia infusionale nel trattamento delle malattie infiammatorie acute e purulento-infiammatorie non è meno importante della prescrizione di antibiotici. L'esperienza clinica dimostra che un paziente con emodinamica stabile e un adeguato reintegro del BCC è meno suscettibile allo sviluppo di disturbi circolatori e all'insorgenza di shock settico.

I principali segni clinici del ripristino del volume ematico circolante e dell'eliminazione dell'ipovolemia sono la pressione venosa centrale (60-100 mm H2O), la diuresi (superiore a 30 ml/h senza l'uso di diuretici) e il miglioramento della microcircolazione (colorito della pelle, ecc.).

La pelvioperitonite si osserva abbastanza spesso nello sviluppo di malattie infiammatorie degli organi pelvici. Poiché l'infiammazione del peritoneo è accompagnata da un aumento delle perdite extrarenali di liquidi ed elettroliti, è necessario tenere conto dei principi fondamentali del reintegro di liquidi e proteine. Secondo le concezioni moderne, sia soluzioni colloidali (plasma, albumina, destrani a basso peso molecolare) che soluzioni cristalloidi (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%) devono essere somministrate per 1 kg di peso corporeo del paziente.

Le soluzioni cristalloidi includono soluzioni isotoniche di cloruro di sodio, soluzioni di glucosio al 10% e al 5%, soluzioni di Ringer-Locke e soluzioni poliioniche. Le soluzioni colloidali includono destrani a basso peso molecolare. È importante sottolineare che la quantità totale di destrani non deve superare gli 800-1200 ml/die, poiché una loro somministrazione eccessiva può contribuire allo sviluppo di diatesi emorragica.

Le pazienti con complicanze settiche da aborto extraospedaliero perdono una quantità significativa di elettroliti insieme al liquido. Durante il trattamento, diventa necessario calcolare quantitativamente l'introduzione dei principali elettroliti: sodio, potassio, calcio e cloro. Quando si introducono dosi correttive di soluzioni elettrolitiche, è necessario attenersi a quanto segue:

1. La carenza di elettroliti deve essere reintegrata lentamente, goccia a goccia, evitando l'uso di soluzioni concentrate.
2. È indicato un monitoraggio periodico dell'equilibrio acido-base e degli elettroliti sierici, poiché le dosi correttive vengono calcolate solo per il liquido extracellulare.
3. Non c'è bisogno di sforzarsi di riportare i propri indicatori alla norma assoluta.
4. Dopo aver raggiunto livelli stabili di elettroliti sierici normali, viene somministrata solo una dose di mantenimento.
5. In caso di deterioramento della funzionalità renale, è necessario ridurre il volume di liquidi somministrati, ridurre la quantità di sodio somministrata ed eliminare completamente l'assunzione di potassio. Per condurre una terapia di disintossicazione, è ampiamente utilizzato il metodo della diuresi forzata frazionata, ottenendo 3000-4000 ml di urina al giorno.

Poiché in condizioni settiche si osserva sempre ipoproteinemia dovuta a un'interruzione della sintesi proteica, nonché a un'aumentata degradazione proteica e a precedenti perdite di sangue, è obbligatoria la somministrazione di preparati proteici (plasma, albumina, proteine).

[ 25 ], [ 26 ]

Terapia anticoagulante

Nei processi infiammatori diffusi, nel peritoneo pelvico e nella peritonite, i pazienti possono manifestare complicazioni tromboemboliche, nonché lo sviluppo della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Attualmente, uno dei primi segni di CID è la trombocitopenia. Una riduzione della conta piastrinica a 150 x 10³ ^/ l è il minimo che non porta a sanguinamento da ipocoagulazione.

In pratica, la determinazione dell'indice di protrombina, della conta piastrinica, del livello di fibrinogeno, dei monomeri di fibrina e del tempo di coagulazione del sangue è sufficiente per una diagnosi tempestiva di CID. Per la prevenzione della CID e in caso di lievi alterazioni dei test sopra menzionati, si prescrive eparina a 5000 U ogni 6 ore, controllando il tempo di coagulazione entro 8-12 minuti (secondo Lee-White). La durata della terapia con eparina dipende dalla velocità di miglioramento dei dati di laboratorio ed è solitamente di 3-5 giorni. L'eparina deve essere prescritta prima che i fattori della coagulazione del sangue diminuiscano significativamente. Il trattamento della sindrome da CID, soprattutto nei casi gravi, è estremamente difficile.

[ 27 ], [ 28 ]

Immunoterapia

Oltre alla terapia antibatterica, in condizioni di bassa sensibilità dei patogeni agli antibiotici, gli agenti che aumentano la reattività generale e specifica dell'organismo del paziente sono di particolare importanza, poiché la generalizzazione dell'infezione è accompagnata da una diminuzione dell'immunità cellulare e umorale. Per questo motivo, nella terapia complessa sono incluse sostanze che aumentano la reattività immunologica: gammaglobuline antistafilococciche e plasma iperimmune antistafilococcico. Le gammaglobuline vengono utilizzate per aumentare la reattività aspecifica. Farmaci come levamisolo, taktivina, timogeno e cicloferone contribuiscono ad aumentare l'immunità cellulare. Anche i metodi di terapia efferente (plasmaferesi, irradiazione ultravioletta e laser del sangue) vengono utilizzati per stimolare l'immunità.

Trattamento sintomatico

Una condizione essenziale per il trattamento dei pazienti affetti da malattie infiammatorie degli organi genitali superiori è un efficace sollievo dal dolore, utilizzando sia analgesici che antispastici, nonché inibitori della sintesi delle prostaglandine.

È obbligatorio introdurre vitamine in base al fabbisogno giornaliero: bromuro di tiamina - 10 mg, riboflavina - 10 mg, piridossina - 50 mg, acido nicotinico - 100 mg, cianocobalamina - 4 mg, acido ascorbico - 300 mg, acetato di retinolo - 5000 U.

È indicata la prescrizione di antistaminici (suprastin, tavegil, difenidramina, ecc.).

Riabilitazione dei pazienti con malattie infiammatorie degli organi genitali superiori

Il trattamento delle malattie infiammatorie degli organi genitali femminili include necessariamente una serie di misure riabilitative volte a ripristinare le funzioni specifiche dell'organismo femminile.

Per normalizzare la funzione mestruale dopo un'infiammazione acuta, vengono prescritti farmaci volti a prevenire lo sviluppo di algomenorrea (antispastici, farmaci antinfiammatori non steroidei). La forma di somministrazione più accettabile di questi farmaci sono gli ovuli rettali. Il ripristino del ciclo ovarico si ottiene prescrivendo contraccettivi orali combinati.

I metodi fisioterapici nel trattamento delle malattie infiammatorie pelviche vengono prescritti in modo differenziato, a seconda dello stadio del processo, della durata della malattia e dell'efficacia del trattamento precedente, della presenza di patologie extragenitali concomitanti, dello stato del sistema nervoso centrale e autonomo e dell'età della paziente. Si raccomanda l'uso di contraccettivi ormonali.

Nella fase acuta della malattia, con temperatura corporea inferiore a 38 °C, la radioterapia UHF viene prescritta alla regione ipogastrica e al plesso lombosacrale utilizzando una tecnica trasversale a dosaggio non termico. In caso di componente edematosa marcata, l'esposizione combinata alla luce ultravioletta viene prescritta alla zona degli slip in 4 campi.

In caso di insorgenza subacuta della malattia è preferibile prescrivere un campo elettromagnetico a microonde.

Quando la malattia passa allo stadio di fenomeni residui, il compito della fisioterapia è normalizzare il trofismo degli organi colpiti modificando il tono vascolare, ottenendo il sollievo definitivo dei fenomeni edematosi e della sindrome dolorosa. A tal fine, si utilizzano metodi riflessi di esposizione a correnti a frequenza supersonica. D'Arsonval, ultrasuonoterapia.

Quando la malattia è in remissione vengono prescritte procedure di termoterapia e fangoterapia (paraffina, ozocerite) per la zona degli slip, balneoterapia, aeroterapia, elioterapia e talassoterapia.

In presenza di infiammazione cronica dell'utero e dei suoi annessi in fase di remissione, è necessario prescrivere una terapia di riassorbimento con stimolanti biogeni ed enzimi proteolitici. La durata delle misure riabilitative dopo un'infiammazione acuta degli organi genitali interni è solitamente di 2-3 cicli mestruali. Dopo il trattamento termale si osserva un marcato effetto positivo e una riduzione del numero di riacutizzazioni dei processi infiammatori cronici.

Trattamento chirurgico delle malattie purulento-infiammatorie degli organi genitali interni

Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle malattie purulento-infiammatorie degli organi genitali femminili sono attualmente:

1. Mancanza di efficacia quando la terapia conservativa complessa viene effettuata entro 24-48 ore.
2. Peggioramento delle condizioni del paziente durante il trattamento conservativo, che può essere causato dalla perforazione di una formazione purulenta nella cavità addominale con sviluppo di peritonite diffusa.
3. Sviluppo di sintomi di shock tossico batterico. L'entità dell'intervento chirurgico nei pazienti con malattie infiammatorie degli annessi uterini dipende dai seguenti punti principali:
   1. natura del processo;
   2. patologia concomitante degli organi genitali;
   3. età dei pazienti.

La giovane età delle pazienti è uno dei principali fattori che determinano l'impegno dei ginecologi a risparmiare interventi chirurgici. In presenza di peritonite pelvica acuta concomitante, in caso di lesioni purulente degli annessi uterini, viene eseguita l'estirpazione dell'utero, poiché solo tale intervento può garantire la completa eliminazione dell'infezione e un buon drenaggio. Uno dei momenti importanti del trattamento chirurgico delle malattie infiammatorie purulente degli annessi uterini è il completo ripristino dei normali rapporti anatomici tra gli organi pelvici, la cavità addominale e i tessuti circostanti. È necessario eseguire una revisione della cavità addominale, determinare le condizioni dell'appendice vermiforme ed escludere ascessi interintestinali in caso di natura purulenta del processo infiammatorio negli annessi uterini.

In tutti i casi, quando si esegue un intervento chirurgico per malattie infiammatorie degli annessi uterini, soprattutto in caso di processo purulento, uno dei principi fondamentali dovrebbe essere l'asportazione completa obbligatoria del sito di distruzione, ovvero la formazione infiammatoria. Indipendentemente da quanto delicata sia l'operazione, è sempre necessario rimuovere completamente tutti i tessuti della formazione infiammatoria. La conservazione anche di una piccola sezione della capsula porta spesso a gravi complicazioni nel periodo postoperatorio, ricadute del processo infiammatorio e formazione di fistole. Il drenaggio della cavità addominale (coliutomia) è obbligatorio durante l'intervento chirurgico.

La condizione per un intervento chirurgico ricostruttivo con conservazione dell'utero è, prima di tutto, l'assenza di endomiometrite o panmetrite purulenta, di focolai purulenti extragenitali multipli nella piccola pelvi e nella cavità addominale, nonché di una grave patologia genitale concomitante (adenomiosi, mioma), accertata prima o durante l'intervento chirurgico.

Nelle donne in età riproduttiva, se ne sussistono le condizioni, è necessario procedere all'estirpazione dell'utero conservando, se possibile, almeno una parte dell'ovaio immodificato.

Nel periodo postoperatorio prosegue la complessa terapia conservativa.

Osservazione di follow-up

Nelle pazienti sottoposte a terapia orale o parenterale, si deve osservare un significativo miglioramento clinico (ad es., diminuzione della temperatura, riduzione della tensione muscolare della parete addominale, riduzione della dolorabilità alla palpazione durante l'esame dell'utero, degli annessi e della cervice) entro 3 giorni dall'inizio del trattamento. Le pazienti che non manifestano tale miglioramento necessitano di un chiarimento diagnostico o di un intervento chirurgico.

Se il medico ha scelto una terapia ambulatoriale orale o parenterale, il follow-up e i test diagnostici del paziente devono essere eseguiti entro 72 ore, utilizzando i criteri di miglioramento clinico sopra indicati. Alcuni esperti raccomandano anche di ripetere lo screening per C. trachomatis e N. gonorrhoeae da 4 a 6 settimane dopo il completamento della terapia. Se si utilizza la PCR o la LCR per monitorare la guarigione, è necessario ripetere i test un mese dopo il completamento della terapia.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Gestione dei partner sessuali

L'esame e il trattamento dei partner sessuali (in contatto nei 60 giorni precedenti l'insorgenza dei sintomi) delle donne con PID sono necessari a causa del rischio di reinfezione e dell'elevata probabilità di uretrite gonococcica o da clamidia. I partner sessuali maschili delle donne con PID causata da gonococchi o clamidia sono spesso asintomatici.

I partner sessuali devono essere trattati empiricamente secondo il regime terapeutico per entrambe le infezioni, indipendentemente dal fatto che venga identificato o meno l'agente eziologico della malattia infiammatoria pelvica.

Anche nelle cliniche che visitano solo donne, gli operatori sanitari dovrebbero garantire che i partner sessuali maschili delle donne con PID vengano trattati. Se ciò non fosse possibile, l'operatore sanitario che cura la donna con PID dovrebbe assicurarsi che i suoi partner ricevano un trattamento appropriato.

Note speciali

Gravidanza: dato l'elevato rischio di esiti avversi della gravidanza, le donne in gravidanza con sospetta PID devono essere ricoverate in ospedale e trattate con antibiotici per via parenterale.

Infezione da HIV. Le differenze nella presentazione clinica della PID tra donne infette da HIV e non infette non sono state descritte in dettaglio. I primi dati osservazionali suggerivano che le donne infette da HIV con PID avevano maggiori probabilità di richiedere un intervento chirurgico. Successive revisioni più complete sulle donne infette da HIV con PID hanno osservato che, sebbene i sintomi fossero più gravi rispetto alle donne HIV-negative, il trattamento antibiotico parenterale era efficace. In un altro studio, i risultati microbiologici erano simili nelle donne infette da HIV e non infette, ad eccezione di tassi più elevati di infezione concomitante da clamidia e HPV e di alterazioni cellulari associate all'HPV. Le donne immunocompromesse infette da HIV con PID richiedono una terapia più aggressiva utilizzando uno dei regimi antimicrobici parenterali descritti in queste linee guida.