Mastite post-partum

La mastite da allattamento è definita come infiammazione del tessuto mammario e si verifica comunemente nelle donne che allattano ( Amir et al., 2007 ). È una condizione dolorosa con febbre alta; sintomi simil-influenzali come dolori e brividi; e aree del seno rosse, dolenti, calde e gonfie (Lawrence, 1989; Organizzazione Mondiale della Sanità, 2000). Viene diagnosticata in modo sintomatico e non esiste una definizione clinica universalmente accettata ( Zarshenas et al., 2017 ). La mastite può presentarsi in una varietà di quadri, da una lieve infiammazione a una malattia più grave ( Michie et al., 2003 ).

Epidemiologia

La mastite si verifica prevalentemente nelle donne primipare di età superiore ai 30 anni. Nel 90% delle pazienti, è interessata una sola ghiandola mammaria.

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Le cause mastite post-partum

Non esiste consenso sull'eziologia, che può essere infiammatoria, infettiva, dovuta a squilibrio batterico o multifattoriale (Baeza, 2016). Il latte umano è colonizzato da un'ampia varietà di batteri, alcuni dei quali possono provenire dall'intestino materno in modo endogeno ( Marín, 2017 ). Questi organismi commensali sembrano essere importanti per lo sviluppo del microbioma intestinale dei neonati. Batteri potenzialmente patogeni sono stati isolati dal latte materno di donne sane che allattano, sebbene vi siano prove che alcuni batteri, in particolare lo Staphylococcus aureus, siano più comuni nelle donne con mastite rispetto alle donne senza ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Le teorie eziologiche includono l'infezione batterica, come quella dovuta alle ragadi dei capezzoli ( Foxman et al., 2002 ), o un processo disbiotico in cui alcune specie crescono e altre scompaiono ( Delgado, 2008 ). Si ritiene inoltre che i fattori di virulenza, la formazione di biofilm, la resistenza antimicrobica e le interazioni con il sistema immunitario dell'ospite svolgano un ruolo ( Contreras, 2011 ).

Sintomi mastite post-partum

Le pazienti lamentano brividi o rigidità, debolezza, mal di testa, disturbi del sonno, appetito, dolore alla ghiandola mammaria e suo ingrossamento. Il quadro clinico della malattia dipende dallo stadio dell'ascesso postpartum.

• La lattostasi patologica si sviluppa tra il 2° e il 6° giorno dopo il parto. Le condizioni generali di salute variano di poco. La temperatura corporea sale a 38-38,5 °C. Si verificano ingorgo mammario uniforme e dolore alla palpazione. La mastite raramente si sviluppa senza lattostasi, ma possono trascorrere da 8 a 30 giorni tra lattostasi e le prime manifestazioni di mastite sierosa, ovvero la lattostasi è uno stadio latente della mastite.
• La mastite sierosa inizia in modo acuto. Le condizioni generali della paziente peggiorano. Si sviluppano mal di testa, debolezza, brividi o rigidità; la temperatura corporea sale a 38 °C. Comparsa di dolore gradualmente crescente nella ghiandola mammaria, soprattutto durante l'allattamento. La pelle nella zona interessata è leggermente o moderatamente iperemica. La ghiandola mammaria aumenta di volume; alla palpazione si riscontrano aree compatte di forma ovale, di consistenza densa ed elastica, moderatamente dolenti. La durata di questo stadio è di 1-3 giorni. In caso di trattamento inadeguato, la mastite sierosa diventa infiltrativa.
• In caso di mastite infiltrativa, la paziente presenta febbre persistente, disturbi del sonno e dell'appetito. Alterazioni più marcate si verificano a livello della ghiandola mammaria: si palpa un infiltrato denso e leggermente mobile sotto l'area cutanea alterata della ghiandola mammaria interessata e i linfonodi ascellari regionali aumentano di volume. La durata di questo stadio è di 4-5 giorni e, se l'infiltrato non si risolve, diventa purulento.
• Mastite purulenta. Le condizioni generali della paziente sono gravi. Si notano brividi, aumento della temperatura corporea a 39 °C e oltre, disturbi del sonno e perdita di appetito. I contorni della ghiandola mammaria interessata cambiano a seconda della localizzazione e dell'estensione del processo, la cute della ghiandola è fortemente iperemica e la palpazione è dolorosa. I linfonodi ascellari si ingrossano e diventano dolenti alla palpazione.
  • La forma predominante di mastite purulenta è quella infiltrativa-purulenta (nel 60% dei casi). La forma diffusa è caratterizzata da impregnazione purulenta dei tessuti senza formazione di ascessi evidenti. Nella forma nodulare, si forma un infiltrato isolato e rotondeggiante senza formazione di ascessi.
  • La mastite ascessuale si sviluppa meno frequentemente.
  • La mastite flemmonosa è un'estesa lesione purulenta diffusa della ghiandola mammaria. Si sviluppa in una paziente su 6-7 con mastite purulenta ed è caratterizzata da un decorso molto grave. Si osserva un brusco peggioramento delle condizioni generali, brividi ripetuti e un aumento della temperatura corporea superiore a 40 °C. È possibile una generalizzazione dell'infezione con passaggio a sepsi.
• La mastite gangrenosa è una forma estremamente rara e grave della malattia. Oltre alle manifestazioni locali, si riscontrano anche segni di grave intossicazione (disidratazione, ipertermia, tachicardia, tachipnea).

Attualmente, la mastite è caratterizzata da un esordio tardivo, dopo la dimissione della donna dalla maternità. Spesso si riscontrano forme subcliniche e latenti della malattia, caratterizzate dall'assenza di sintomi o dalla mancanza di manifestazioni cliniche.

Fasi

La mastite postpartum è classificata in stadi.

• Lattostasi patologica (fase latente della mastite).
• Mastite sierosa.
• Mastite infiltrativa.
• Mastite purulenta.
  • Infiltrativo-purulento (diffuso, nodulare).
  • Ascesso (foruncolosi dell'areola, ascesso dell'areola, ascesso nello spessore della ghiandola, ascesso retromammario).
  • Flemmonico (purulento-necrotico).
• Gangrenoso.

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Complicazioni e conseguenze

La maggior parte degli ascessi mammari si sviluppa come complicazione della mastite da allattamento. L'incidenza degli ascessi mammari varia dallo 0,4 all'11% tra tutte le madri che allattano. [ 11 ] Gli ascessi mammari sono più comuni nei pazienti obesi e nei fumatori rispetto alla popolazione generale. [ 12 ], [ 13 ]

I fattori di rischio per lo sviluppo di ascesso mammario durante l'allattamento includono la prima gravidanza in età della madre superiore a 30 anni, la gravidanza di oltre 41 settimane e la mastite. [ 14 ] Le donne che allattano sviluppano relativamente spesso un ascesso mammario come complicazione della mastite. [ 15 ]

La mastite può verificarsi più di una volta e le donne possono soffrire di mastite da allattamento più volte durante l'allattamento dello stesso neonato. Le donne che sviluppano la mastite possono interrompere prematuramente l'allattamento a causa del dolore provocato dalla condizione, del timore che gli antibiotici possano entrare nel latte o di consigli inappropriati da parte degli operatori sanitari di interrompere l'allattamento ( Foxman et al., 2002 ). Ciò può esporre i neonati a infezioni e aumentare la probabilità di obesità e malattie metaboliche in età avanzata, in particolare nei paesi a basso reddito dove vi è un elevato carico di malattie e un accesso limitato ad acqua pulita e servizi igienici ( Dieterich et al., 2013). Pertanto, la mastite non solo espone la madre al rischio di complicazioni di salute più gravi, ma può anche comportare una potenziale perdita di benefici per la salute del neonato ( Wambach, 2003 ).

Diagnostica mastite post-partum

• Emocromo completo: leucocitosi, spostamento a sinistra della conta leucocitaria, aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES).
• Esame batteriologico del latte per determinare la sensibilità del patogeno agli antibiotici. Si consiglia di eseguire l'esame prima dell'inizio della terapia antibiotica. Il latte da esaminare viene prelevato dalle ghiandole mammarie colpite e sane. È necessario determinare quantitativamente la contaminazione batterica del latte, poiché il criterio diagnostico per la mastite è la presenza di 5x10 ² UFC/ml nel latte.
• Ecografia delle ghiandole mammarie: mastite sierosa caratterizzata da un quadro tissutale sfumato, lattostasi; mastite infiltrativa: aree di struttura omogenea circondate da una zona di infiammazione, lattostasi; mastite purulenta: dotti e alveoli dilatati, con una zona di infiltrazione circostante ("a nido d'ape"); mastite ascessuale: una cavità con bordi irregolari e ponti, circondata da una zona di infiltrazione.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

È indicata una consulenza con un chirurgo e un anestesista a causa della necessità di trattamento chirurgico della mastite purulenta e flemmonosa.

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Diagnosi differenziale

Raramente è necessario distinguere la mastite postpartum dalla mastopatia e dal cancro al seno, che di solito hanno una storia lunga, a differenza della mastite da allattamento, che si verifica subito dopo il parto.

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Trattamento mastite post-partum

La mastite da allattamento può essere clinicamente definita "autolimitante" perché di solito si risolve senza intervento medico attraverso l'autogestione, come il massaggio del seno interessato, l'allattamento o la spremitura del latte con una frequenza sufficiente a svuotare il seno interessato e l'uso di impacchi freddi per lenire l'infiammazione. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Tuttavia, alcune donne necessitano di antibiotici per curare l'infezione e, se non trattata o non trattata, la mastite infettiva può portare ad ascesso mammario o setticemia, che possono richiedere il ricovero ospedaliero e, eventualmente, un intervento chirurgico ( Thomsen et al., 1984 ).

Obiettivo del trattamento:

• Eradicazione del patogeno, sollievo dai sintomi della malattia, normalizzazione dei parametri di laboratorio e dei disturbi funzionali.
• Prevenzione delle complicazioni della malattia.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Comparsa di segni clinici e di laboratorio di mastite.

Trattamento non farmacologico della mastite postpartum

Durante una malattia, indipendentemente dalla sua forma clinica, non è accettabile nutrire il bambino indipendentemente dal seno malato o sano.

È necessario utilizzare una benda che sospenda la ghiandola mammaria e applicare calore secco sulla zona interessata. Fisioterapia

• Nella mastite sierosa si utilizzano microonde di portata decimetrica o centimetrica, ultrasuoni e raggi UV; nella mastite infiltrativa sono indicati gli stessi fattori fisici, ma con un aumento del carico termico.
• In caso di mastite purulenta dopo trattamento chirurgico, si utilizza prima un campo elettrico UHF a bassa dose termica, poi raggi UV a dosi suberitemali e debolmente eritemali.

Terapia farmacologica

• La lattazione deve essere rallentata o soppressa con l'aiuto di farmaci.
  • Nella mastite sierosa e infiltrativa, la lattazione viene inibita e, se la terapia non produce alcun effetto entro 2-3 giorni, viene soppressa. Per la soppressione della lattazione è necessario il consenso della madre.
  • In caso di mastite purulenta la lattazione deve essere sempre soppressa.
  • A seconda della gravità del quadro clinico della malattia e della gravità dell'allattamento, si usa la cabergolina alla dose di 0,25 mg ogni 12 ore per 2 giorni oppure la bromocriptina alla dose di 2,5 mg 2-3 volte al giorno per un ciclo di 2-14 giorni.
• Terapia antibatterica.
  • I farmaci di scelta sono le penicilline (ad esempio, l'oxacillina alla dose di 4 g/die per via endovenosa, intramuscolare o orale).
  • Sono efficaci le cefalosporine di prima, seconda, terza e terza generazione.
    • Cefalotina alla dose di 4–6 g/die per via endovenosa o intramuscolare.
    • Cefazolina alla dose di 4–6 g/die per via endovenosa o intramuscolare.
    • Cefuroxima alla dose di 4–6 g/die per via endovenosa o intramuscolare.
    • Cefotaxime alla dose di 4–6 g/die per via endovenosa o intramuscolare.
    • Cefalexina alla dose di 2 g/die per via endovenosa o intramuscolare.
  • In caso di allergia alle penicilline e alle cefalosporine, la lincomicina viene utilizzata alla dose di 1,8 g/die per via endovenosa e intramuscolare.
  • Sono efficaci gli aminoglicosidi: gentamicina alla dose di 0,12-0,24 g/die per via intramuscolare, amikacina alla dose di 0,9 g/die per via endovenosa o intramuscolare, sisomicina alla dose di 3 mg/kg di peso corporeo al giorno per via endovenosa o intramuscolare, tobramicina alla dose di 3 mg/kg di peso corporeo al giorno per via endovenosa o intramuscolare.
• Medicinali che aumentano la reattività immunitaria specifica e la difesa aspecifica dell'organismo.
  • Immunoglobulina umana antistafilococcica, 100 UI a giorni alterni per via intramuscolare, in un ciclo di 3-5 iniezioni.
  • Anatossina stafilococcica, 1 ml a intervalli di 3-4 giorni, 3 iniezioni per ciclo.
  • Immunoglobulina umana normale alla dose di 0,4–1 g/kg di peso corporeo per via endovenosa tramite flebo al giorno per 1–4 giorni.

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Trattamento chirurgico della mastite postpartum

In caso di mastite purulenta, è indicato il trattamento chirurgico: è necessario eseguire un'ampia apertura del focolaio purulento con il minimo trauma per i dotti galattofori. Viene praticata un'incisione radiale dal bordo dell'areola alla periferia. Si distruggono smussando i ponti tra i lobuli interessati, si evacua il pus e si rimuove il tessuto necrotico. Si inserisce un drenaggio nella ferita. In caso di mastite flemmonosa e gangrenosa, il tessuto necrotico viene escisso e rimosso.

Educazione del paziente

È necessario insegnare alla madre come prendersi cura adeguatamente delle sue ghiandole mammarie, come spremere il latte e come nutrire il bambino.

Ulteriore gestione del paziente

La ripresa dell'allattamento al seno dopo una mastite deve essere valutata caso per caso, in base alla gravità del problema e ai risultati delle analisi batteriologiche del latte materno.

Prevenzione

È fondamentale prendersi cura delle ghiandole mammarie e controllare la tecnica di alimentazione del bambino. È fondamentale riconoscere e trattare tempestivamente le ragadi e la lattostasi.

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Previsione

Il decorso della malattia è caratterizzato da un gran numero di forme purulente, resistenza al trattamento e danni estesi alle ghiandole mammarie. Nella mastite flemmonosa, è possibile la generalizzazione dell'infezione con passaggio a sepsi.

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