Nefropatia ereditaria e metabolica nei bambini: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Malformazioni congenite dei reni e delle vie urinarie rappresentano fino al 30% del numero totale di anomalie congenite nella popolazione. Le nefropatie ereditarie e la displasia renale sono complicate da insufficienza renale cronica già nell'infanzia e costituiscono circa il 10% di tutti i casi di insufficienza cronica terminale nei bambini e nei giovani. È praticamente importante identificare la "componente congenita" in ciascun caso specifico. Per il trattamento della nefropatia congenita e acquisita nei bambini ci sono approcci fondamentalmente diversi; le malattie renali acquisite che si sono sviluppate sullo sfondo di quelle congenite hanno caratteristiche particolari nel flusso, nell'approccio al trattamento, nella prognosi; problemi di prevenzione per la nefropatia congenita spesso richiedono consulenza genetica.

Dal punto di vista delle manifestazioni cliniche, tutte le nefropatie ereditarie e congenite possono essere suddivise in 7 gruppi:

1. Anomalie anatomiche nella struttura del sistema urogenitale: anomalie del numero, della posizione, della forma dei reni, anomalie nella struttura del sistema cieco-pelvi; anomalie nello sviluppo degli ureteri, della vescica e dell'uretra. Questo gruppo include anomalie del sangue e vasi renali linfatici.
2. Anomalie nella formazione di tessuto renale con deficienza del parenchima o ipoplasia renale - normonefronica e oligononronica.
3. Anomalie della differenziazione renale o displasia:
   • forme non cistiche - semplice displasia totale, semplice displasia focale, displasia renale segmentale;
   • cistica displasia - cistica lobulare o multilakunarnaya cisti, displasia cistica totale, rene multicistico, malattia cistica midollare o nefronoftiz Fanconi displasia renale corticale;
   • malattia del rene policistico totale di due tipi: policistosi autosomica dominante o tipo adulto e policistosi autosomica recessiva o policistosi del tipo infantile;
   • rene policistico corticale o rene glomerulokistozna;
   • corteccia microcistica, compresa la nefrosi familiare congenita e la nefrosi di tipo finlandese.
4. La tubulopatia è primaria e secondaria.

Tubulopatia primario, manifesta una lesione primaria del tubulo prossimale, - renale tubulare acidosi tipo 2, glitsinuriya, melituriya renale De sindrome Toni-Debré-Fanconi, diabete fosfato, cistinuria. Tubulopatia primario colpisce principalmente i tubuli distali e collettori - è tubulare renale tipo acidosi 1, diabete insipido, pseudoiperaldosteronismo (Liddle sindrome) e Pseudoipoaldosteronismo. Nephronophthisis Fanconi è una variante della tubulopatia, che procede con danni all'intero apparato tubolare.

Tubulopatie secondarie si sviluppano con patologia ereditaria del metabolismo. In questo grande gruppo comprende galattosemia, hepatolenticular degenerazione (morbo di Wilson), ipercalciuria familiare, disturbi del metabolismo delle purine, iperparatiroidismo primario, gipofosfaturiya, glicogenosi, il diabete, xantinuria, sindrome di Lowe, oxaluria, tirozinoz, malattia di Fabry, fruktozemiya, celiachia, cistinosi .

5. Nefrite ereditaria: sindrome di Alport, nefrite cronica familiare senza sordità, nefrite con polineuropatia, ematuria benigna familiare.
6. Nefropatia e uropatia nella struttura delle sindromi cromosomiche e monogeniche.
7. Tumore renale embrionale (tumore di Wilms).

Caratteristiche comuni delle nefropatie congenite:

1. Anamnesi ostetrica patologica e gravidanza patologica da parte del bambino-probando. Il fatto è che le manifestazioni fenotipiche del gene (o dei geni) patologici si manifestano sotto l'influenza di fattori esterni; La penetranza dei geni patologici aumenta con influenze esterne avverse.
2. È caratteristico identificarsi in tenera età (fino a 6-7 anni).
3. Per la maggior parte dei tipi di patologia congenita, vi è un lungo stadio compensato, tipico rilevamento "casuale".
4. L'esame approfondito nella fase compensata, spesso si osserva una diminuzione precoce delle funzioni tubulari parziali del nefrone.
5. Tipici segni di instabilità delle membrane cellulari: aumento delle concentrazioni di etanolamina, fosfatidiletanolamina e 2-amminoetilfosfonato nel sangue, aumento delle fosfolipasi nelle urine, cristalluria. Una frequenza significativa di questi disturbi può ovviamente essere vista come una manifestazione della disembriogenesi a livello subcellulare.

Le indicazioni per l'esame dei bambini per nefropatie ereditarie e metaboliche sono le seguenti.

1. Rivelazione della patologia renale nei bambini di età precoce (fino a 3-4 anni).
2. Patologia rivelatrice "accidentale" nelle urine con esami di routine.
3. Rivelando patologia renale in famiglia, dove ci sono pazienti con patologie renali, con forme precoci di ipertensione, con malattie croniche dell'apparato digerente, obesità, deficit uditivo e visivo.
4. Presenza di anomalie congenite di altri organi e sistemi (scheletro, cuore, vasi). I segni più significativi per diagnosticare la natura congenita delle nefropatie sono la presenza di più di 5 stigmi cosiddetti "piccoli" di disembriogenesi, una tendenza all'ipotensione arteriosa e cristalluria di calcio-ossalato. In presenza di due dei tre sopra elencati, la probabilità che la nefropatia sia una malattia congenita o acquisita degli organi del sistema urinario si sviluppi su uno sfondo di un difetto congenito o ereditario è del 75%.

La stragrande maggioranza di queste varianti di nefropatie congenite è rara, ci sono singole o dozzine di descrizioni di casi documentati in modo attendibile. Una descrizione dettagliata dei singoli tipi di nefropatie ereditarie può essere trovata nella letteratura specializzata.

Uno dei clinicamente rilevante Tubulopatia specie è un gruppo di difetto di trasporto nel riassorbimento di bicarbonato, ione idrogeno escrezione o entrambi questi fattori sono definiti come acidosi tubulare renale (PTA). La prevalenza di tali difetti non è nota, ma, ovviamente, molto più elevata della loro individuazione. Varianti cliniche di violazione di funzione di regolazione di acido di reni in bambini - in la maggior parte casi difetto congenito (casi ereditari o sporadici). L'acidosi tubulare renale nei bambini dei primi mesi di vita può essere una manifestazione dell'immaturità funzionale dei reni. Le deformazioni ossee risultanti dalla lisciviazione compensatoria del calcio dal tessuto osseo in risposta all'acidosi metabolica cronica sono generalmente considerate come manifestazioni di rachitismo da carenza di vitamina D e non sono riconosciute. Di solito di età compresa tra i 12-14 mesi c'è una sistemi enzimatici in scadenza responsabili della funzione renale e kislotoreguliruyuschuyu forma infantile di acidosi tubulare renale spontaneamente guarito. Con una serie di malattie e avvelenamenti, è possibile lo sviluppo di forme secondarie di acidosi tubulare renale. L'acidosi tubulare renale è un'acidosi metabolica ipercloremica con acidosi tubulare renale normale (carenza di anione plasmatica). La formula dell'acidosi tubulare renale si basa sul concetto di elettroneutralità del plasma. Deriva da un diagramma di Gamble semplificato e dà un'idea della concentrazione di anioni residuali, cioè non rilevabili, nel plasma. Includono solfati, fosfati, lattato, anioni di acidi organici. I valori normali di acidosi tubulare renale vanno da 12,0 ± 4,0 mmol / l. L'acidosi tubulare renale nei bambini è suggerita quando l'acidosi metabolica è accompagnata da ipercloremia e valori normali di acidosi tubulare renale. Acidosi metabolica con livelli elevati L'acidosi tubulare renale è associata ad eccessiva formazione o inadeguata escrezione di anioni, piuttosto che ad un difetto di acidificazione tubulare. Questa opzione si trova nel diabete mellito chetoacidosi, digiuno, in uremia, con tossicità metanolo, toluene, etilene glicole, nello sviluppo di laktatatsidoticheskogo stato di ipossia e shock.

In base alle caratteristiche cliniche e fisiopatologiche, esistono 3 tipi di acidosi tubulare renale:

• Digito: distale;
• Tipo II - prossimale;
• Il tipo III è una combinazione di tipo I e II o variante I di tipo e non è ora assegnato in una forma separata;
• Il tipo IV - iperkaliemico - è raro e quasi esclusivamente negli adulti.

La più semplice divisione orientativa dell'acidosi tubulare renale nelle varianti prossimale e distale può essere eseguita quando si stima l'escrezione di ioni ammonio. La variante prossimale è accompagnata da un livello normale o aumentato di escrezione giornaliera di NH ₄, distale - dalla sua diminuzione. L'acidosi tubulare renale prossimale (tipo II) è una violazione del riassorbimento del bicarbonato nei tubuli prossimali e una diminuzione della soglia renale per l'escrezione dei bicarbonati. Le forme isolate di acidosi tubulare renale prossimale primaria sono rare. Le descrizioni cliniche dell'acidosi tubulare renale prossimale in letteratura sono molto diverse. Ovviamente, l'acidosi tubulare renale di tipo II è combinata in modo schiacciante con altri difetti tubulari prossimali. Il sintomo più evidente è il ritardo nella crescita. I pazienti non hanno nephrocalcosis e uro-tyaza; Le deformazioni di Rickhitiform sono raramente notate. Sono possibili debolezza muscolare e patologia degli occhi e dei muscoli oculomotori.

L'acidosi tubulare renale distale (tipo I) è la forma più comune di acidosi tubulare renale. Il difetto è il disturbo dell'acidificazione distale, l'incapacità del rene di abbassare il pH delle urine sotto 5.5 quando caricato con cloruro di ammonio. Citochimica distinguere 4 varianti di violazioni.

1. Classica, o secretoria, assenza dell'enzima H-ATPasi nelle cellule di intercalazione A dei tubi di raccolta. L'enzima è responsabile della secrezione del protone.
2. Gradiente-carente evidente incapacità di creare un gradiente di concentrazione tra H luminale membrana e l'ambiente intracellulare causa di un aumento controcorrente già secreto protone. Il rene conserva la capacità di aumentare la pressione parziale dell'urina di CO ₂ alla sua massima alcalinizzazione e di acidificare normalmente l'urina in risposta al carico con furasemide. Questa forma di realizzazione è talvolta considerata un difetto secondario causa acidosi intracellulare tubulo prossimale epitelio, provocando l'escrezione di ammonio inizialmente aumentata, causando danni e lo sviluppo distale sturkture variante gradiente carenti di acidosi tubulare renale. Pertanto, l'acidosi tubulare renale prossimale e distale può essere considerata come uno stadio precoce e tardivo di un singolo processo.
3. La variante dipendente dalla proporzione si manifesta nell'impossibilità di mantenere la differenza di potenziale transepiteliale. Questa variante si manifesta con un'acidosi metabolica costante ma insignificante; dopo aver caricato con bicarbonato, il gradiente _di pressione parziale _della CO ₂ sangue-urina _è molto piccolo.
4. Variante dipendente dalla tensione, in cui vi è iperkaliemia a causa di una violazione della secrezione di potassio. Per diagnosticare questa variante, gli adulti sono carichi di amiloride per l'inibizione e il bumetamil - per stimolare la secrezione dipendente dalla tensione di ioni di potassio e idrogeno.

I segni clinici più tipici di acidosi tubulare renale I typa: ritardo significativo nella crescita; la deformazione dello scheletro progredisce drammaticamente nel periodo pre-puberale; tipico di poliuria; ipopotassiemia con periodicamente aumento della debolezza muscolare; l'ipercalciuria costante, la nefrocalcinosi e la nefrolitiasi portano allo sviluppo dell'insufficienza renale cronica. Morfologicamente, ai giovani adulti viene diagnosticata una nefrite tubulo-interstiziale cronica con un esito nella sclerosi. Possibile perdita dell'udito neurosensoriale. In tutti i casi di acidosi tubulare renale, il programma di esame include necessariamente un audiogramma. Si ritiene che nei bambini con acidosi tubulare renale di tipo distale - quasi sempre un difetto primario, geneticamente condizionata. Ci sono casi familiari e sporadici. Si presume che la trasmissione del difetto avvenga in un tipo autosomico dominante, ma una clinica estesa ha luogo solo negli omozigoti. Il trattamento dell'acidosi tubulare renale è limitato all'arresto dell'acidosi cronica con la nomina di miscele di citrato e bevande alcaline e l'attenta somministrazione di vitamina D in un dosaggio individuale per sopprimere l'iperparatiroidismo secondario.

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