Nefropatie ereditarie e metaboliche nei bambini: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le malformazioni congenite dei reni e delle vie urinarie rappresentano fino al 30% del numero totale di anomalie congenite nella popolazione. La nefropatia ereditaria e la displasia renale sono complicate da insufficienza renale cronica già nell'infanzia e rappresentano circa il 10% di tutti i casi di insufficienza cronica terminale nei bambini e nei giovani adulti. È di fondamentale importanza identificare la "componente congenita" in ogni caso specifico. Esistono approcci fondamentalmente diversi al trattamento della nefropatia congenita e acquisita nei bambini; le malattie renali acquisite che si sviluppano sullo sfondo di quelle congenite presentano caratteristiche specifiche nel decorso, nell'approccio al trattamento e nella prognosi; le problematiche di prevenzione della nefropatia congenita richiedono spesso una consulenza genetica.

Dal punto di vista delle manifestazioni cliniche, tutte le nefropatie ereditarie e congenite possono essere suddivise in 7 gruppi:

1. Anomalie anatomiche della struttura dell'apparato genitourinario: anomalie del numero, della posizione e della forma dei reni, anomalie della struttura della pelvi renale e dei calici; anomalie dello sviluppo degli ureteri, della vescica e dell'uretra. Questo gruppo include anomalie dei vasi sanguigni e linfatici renali.
2. Anomalie nella formazione del tessuto renale con deficit del parenchima o ipoplasia renale - normonefronica e oligonefronica.
3. Anomalie della differenziazione renale, o displasia:
   • forme acistiche - displasia totale semplice, displasia focale semplice, displasia renale segmentale;
   • displasia cistica - cisti cistica focale o multilacunare, displasia cistica totale, rene multicistico, malattia cistica midollare o nefronoftisi di Fanconi, displasia renale corticale;
   • malattia renale policistica totale di due tipi: malattia policistica autosomica dominante, o tipo adulto, e malattia policistica autosomica recessiva, o malattia policistica di tipo infantile;
   • malattia renale policistica corticale o rene glomerulocistico;
   • corteccia microcistica, tra cui la nefrosi familiare congenita e la nefrosi di tipo finlandese.
4. Tubulopatie primarie e secondarie.

Le tubulopatie primarie che si manifestano con danno predominante ai tubuli prossimali sono l'acidosi tubulare renale di tipo 2, la glicinuria, la melituria renale, la sindrome di De Toni-Debre-Fanconi, il diabete fosfatico e la cistinuria. Le tubulopatie primarie con danno predominante ai tubuli distali e ai dotti collettori sono l'acidosi tubulare renale di tipo 1, il diabete insipido nefrogenico, lo pseudoiperaldosteronismo (sindrome di Lidl) e lo pseudoipoaldosteronismo. La nefronoftisi di Fanconi è una variante di tubulopatia che si manifesta con danno all'intero apparato tubulare.

Le tubulopatie secondarie si sviluppano in concomitanza con patologie metaboliche ereditarie. Questo ampio gruppo comprende galattosemia, distrofia epatocerebrale (malattia di Wilson-Konovalov), ipercalciuria familiare, disturbi del metabolismo delle purine, iperparatiroidismo primario, ipofosfaturia, glicogenosi, diabete mellito, xantinuria, sindrome di Lowe, ossaluria, tirosinosi, malattia di Fabry, fruttosemia, celiachia e cistinosi.

5. Nefrite ereditaria: sindrome di Alport, nefrite cronica familiare senza sordità, nefrite con polineuropatia, ematuria benigna familiare.
6. Nefropatie e uropatie nella struttura delle sindromi cromosomiche e monogeniche.
7. Tumore renale embrionale (tumore di Wilms).

Caratteristiche comuni delle nefropatie congenite:

1. Anamnesi ostetrica patologica e gravidanza patologica con un probando. Il fatto è che le manifestazioni fenotipiche di un gene (o di geni) patologico si manifestano sotto l'influenza di fattori esterni; la penetranza dei geni patologici aumenta sotto l'influenza di influenze esterne sfavorevoli.
2. Solitamente viene individuato in età precoce (fino a 6-7 anni).
3. Nella maggior parte delle patologie congenite esiste una lunga fase compensata, per cui sono tipiche le rilevazioni "accidentali".
4. Durante un esame più dettagliato nella fase compensata, spesso si rileva una diminuzione precoce delle funzioni tubulari parziali del nefrone.
5. Segni tipici di instabilità delle membrane cellulari: aumento delle concentrazioni di etanolamina, fosfatidiletanolamina e 2-amminoetilfosfonato nel sangue, aumento delle fosfolipasi nelle urine, cristalluria. La significativa frequenza di questi disturbi può ovviamente essere considerata una manifestazione di disembriogenesi a livello subcellulare.

Le indicazioni per l'esame dei bambini per nefropatie ereditarie e metaboliche sono le seguenti.

1. Rilevazione di patologie renali nei bambini piccoli (fino a 3-4 anni).
2. Rilevazione “casuale” di patologie nelle urine durante esami di routine.
3. Rilevazione della patologia renale in una famiglia in cui sono presenti pazienti con patologia renale, con forme precoci di ipertensione, con malattie croniche degli organi digestivi, con obesità, con difetti dell'udito e della vista.
4. Presenza di anomalie congenite di altri organi e sistemi (scheletro, cuore, vasi sanguigni). I segni più significativi per la diagnosi di nefropatia congenita sono la presenza di più di 5 cosiddetti stigmi "minori" di disembriogenesi, la tendenza all'ipotensione arteriosa e la cristalluria da ossalato di calcio. In presenza di due dei tre segni elencati, la probabilità che la nefropatia sia congenita o che la malattia acquisita dell'apparato urinario si sviluppi sullo sfondo di un difetto congenito o ereditario è del 75%.

La stragrande maggioranza delle varianti di nefropatia congenita elencate sono rare e sono disponibili descrizioni di casi singoli o decine di casi documentati in modo affidabile. Una descrizione dettagliata dei singoli tipi di nefropatia ereditaria è reperibile nella letteratura specialistica.

Uno dei tipi di tubulopatie clinicamente significativi è un gruppo di difetti di trasporto nel riassorbimento del bicarbonato, nell'escrezione degli ioni idrogeno o in entrambi, definiti come acidosi tubulare renale (RTA).La prevalenza di tali difetti è sconosciuta, ma è ovviamente molto più elevata della loro individuazione. Le varianti cliniche dei disturbi della funzione renale che regolano l'acidità nei bambini sono, nella maggior parte dei casi, un difetto congenito (ereditario o sporadico). L'acidosi tubulare renale nei bambini nei primi mesi di vita può essere una manifestazione di immaturità funzionale dei reni. Le deformità ossee che si verificano a causa della lisciviazione compensatoria di calcio dal tessuto osseo in risposta all'acidosi metabolica cronica sono generalmente considerate manifestazioni di rachitismo da carenza di vitamina D e non vengono riconosciute. Di solito, all'età di 12-14 mesi, si verifica la maturazione dei sistemi enzimatici responsabili della funzione di regolazione dell'acidità dei reni e la forma infantile di acidosi tubulare renale guarisce spontaneamente. In seguito a diverse malattie e avvelenamenti, possono svilupparsi forme secondarie di acidosi tubulare renale. L'acidosi tubulare renale è un'acidosi metabolica ipercloremica con valori normali di acidosi tubulare renale (deficit di anioni plasmatici). La formula per l'acidosi tubulare renale si basa sul concetto di elettroneutralità plasmatica. Deriva da un diagramma di Gamble semplificato e fornisce un'idea della concentrazione di anioni residui, ovvero non rilevabili, nel plasma. Tra questi, solfati, fosfati, lattato e anioni di acidi organici. I valori normali di acidosi tubulare renale oscillano tra 12,0±4,0 mmol/l. L'acidosi tubulare renale nei bambini è presunta quando l'acidosi metabolica è accompagnata da ipercloremia e valori normali di acidosi tubulare renale. Acidosi metabolica con livelli elevati L'acidosi tubulare renale è associata a un'eccessiva formazione o a un'insufficiente escrezione di anioni, e non a un difetto tubulare di acidificazione. Questa variante si verifica nella chetoacidosi in corso di diabete mellito, durante il digiuno, nell'uremia, nell'intossicazione da metanolo, toluene, glicole etilenico, nello sviluppo di uno stato di acidosi lattica dovuto a ipossia e shock.

In base ai segni clinici e patofisiologici, si distinguono 3 tipi di acidosi tubulare renale:

• Tipo I - distale;
• Tipo II - prossimale;
• Il tipo III è una combinazione dei tipi I e II o una variante del tipo I e attualmente non è distinto come forma separata;
• Il tipo IV (iperkaliemico) è raro e si manifesta quasi esclusivamente negli adulti.

La suddivisione più semplice e approssimativa dell'acidosi tubulare renale in varianti prossimali e distali può essere effettuata valutando l'escrezione di ioni ammonio. La variante prossimale è accompagnata da un livello normale o aumentato di escrezione giornaliera di NH4 _, la variante distale dalla sua diminuzione. Acidosi tubulare renale prossimale(Tipo II) - alterato riassorbimento di bicarbonato nei tubuli prossimali e ridotta soglia renale per l'escrezione di bicarbonato. Forme isolate di acidosi tubulare renale prossimale primaria sono piuttosto rare. Le descrizioni cliniche dell'acidosi tubulare renale prossimale di tipo II in letteratura sono molto diverse. Apparentemente, l'acidosi tubulare renale di tipo II si associa, nella stragrande maggioranza dei casi, ad altri difetti tubulari prossimali. Il sintomo più evidente è il ritardo di crescita. I pazienti non presentano nefrocalciosi né urolitiasi; raramente si osservano deformità simili al rachitismo. Sono possibili debolezza muscolare e patologie degli occhi e dei muscoli extraoculari.

Acidosi tubulare renale distale(Tipo I) è la forma più comune di acidosi tubulare renale. Il difetto consiste in una violazione dell'acidificazione distale, nell'incapacità del rene di abbassare il pH urinario al di sotto di 5,5 sotto carico di cloruro di ammonio. Citochimicamente, si distinguono 4 varianti di questa patologia.

1. Assenza classica, o secretoria, dell'enzima H-ATPasi nelle cellule intercalate dei dotti collettori A. L'enzima è responsabile della secrezione protonica.
2. La variante da deficit di gradiente si manifesta con l'incapacità di creare un gradiente di concentrazione di H tra la membrana luminale e l'ambiente intracellulare a causa dell'aumentata controcorrente di protoni già secreti. Il rene conserva la capacità di aumentare la pressione parziale di CO2 _nelle urine alla sua massima alcalinizzazione e di acidificare normalmente le urine in risposta a un carico di furasemide. Questa variante è talvolta considerata un difetto secondario dovuto all'acidosi intracellulare dell'epitelio dei tubuli prossimali, che causa inizialmente un'aumentata escrezione di ammonio, che porta a danni alle strutture distali e allo sviluppo della variante da deficit di gradiente dell'acidosi tubulare renale. Pertanto, l'acidosi tubulare renale prossimale e distale possono essere considerate come stadi precoci e tardivi di un unico processo.
3. La variante proporzionale-dipendente si manifesta con l'incapacità di mantenere la differenza di potenziale transepiteliale. Questa variante si manifesta con un'acidosi metabolica persistente ma lieve; dopo il carico di bicarbonato, il gradiente di pressione parziale di CO2 sangue-urina _è molto ridotto.
4. Variante voltaggio-dipendente, in cui l'iperkaliemia si verifica a causa di una ridotta secrezione di potassio. Per diagnosticare questa variante negli adulti, si utilizza un carico di amiloride per inibire e di bumetamile per stimolare la secrezione voltaggio-dipendente di potassio e ioni idrogeno.

I segni clinici più tipici dell'acidosi tubulare renale di tipo I sono:Ritardo di crescita significativo; deformazione scheletrica che progredisce bruscamente nel periodo prepuberale; poliuria caratteristica; ipopotassiemia con debolezza muscolare periodicamente in aumento; ipercalciuria costante, nefrocalcinosi e nefrolitiasi portano allo sviluppo di insufficienza renale cronica. Morfologicamente, nei giovani adulti si riscontra una nefrite tubulointerstiziale cronica con esito in sclerosi. È possibile una sordità neurosensoriale. In tutti i casi di acidosi tubulare renale, il programma di esame include necessariamente un audiogramma. Si ritiene che nei bambini con acidosi tubulare renale di tipo distale si tratti quasi sempre di un difetto primario, geneticamente determinato. Sono possibili sia casi familiari che sporadici. Si presume che la trasmissione del difetto avvenga secondo il tipo autosomico dominante, ma il quadro clinico sviluppato si verifica solo negli omozigoti. Il trattamento dell'acidosi tubulare renale è limitato al sollievo dell'acidosi cronica mediante la prescrizione di miscele di citrato e bevande alcaline e la prescrizione cauta di vitamina D in un dosaggio individuale per sopprimere l'iperparatiroidismo secondario.

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