Nefropatia da scambio (iperuricemia): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La nefropatia dismetabolica con disturbo del metabolismo delle purine, o nefropatia metabolica, è un gruppo di rare malattie ereditarie caratterizzate da disturbi metabolici renali e, di conseguenza, dallo sviluppo di patologie renali. Queste malattie sono solitamente di natura genetica e possono manifestarsi in età diverse, dall'infanzia all'età adulta.

La nefropatia metabolica richiede solitamente cure e trattamenti medici a lungo termine, che includono dieta e trattamenti per controllare i sintomi e rallentare la progressione della malattia. Il trattamento e la gestione di queste condizioni sono più efficaci se eseguiti sotto la supervisione di un nefrologo, uno specialista in malattie renali. Potrebbero essere necessari anche una consulenza genetica per valutare il rischio ereditario e test genetici.

Negli ultimi decenni, la prevalenza di uricosuria e uricosemia è aumentata sia nei bambini che negli adulti. La patologia renale causata da disturbi del metabolismo delle purine può essere diagnosticata nel 2,4% della popolazione infantile. Secondo studi di screening, un aumento dell'uricosuria si verifica nel 19,2% degli adulti. Tale aumento dei disturbi del metabolismo delle basi puriniche è spiegato da fattori ambientali: i prodotti dei motori a benzina che saturano l'aria delle grandi città influenzano significativamente il metabolismo delle purine. È emerso il termine "econefropatia". È fondamentale considerare che l'iperuricemia materna è pericolosa per il feto a causa del suo effetto teratogeno e della possibilità di sviluppare nefropatie congenite, sia anatomiche che istologiche. L'acido urico e i suoi sali hanno un effetto nefrotossico diretto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Le cause nefropatia metabolica (iperuricemia)

La nefropatia metabolica è un gruppo di rare malattie ereditarie causate da mutazioni genetiche che colpiscono il metabolismo renale. La nefropatia metabolica è causata da queste mutazioni genetiche. Ecco alcune delle forme più comuni di nefropatia metabolica e le loro cause genetiche:

1. Cistinosi: questa malattia è associata a mutazioni nel gene CTNS, che codifica per una proteina coinvolta nel trasporto della cistina attraverso la membrana lisosomiale. Le mutazioni in questo gene portano all'accumulo di cistina nei reni e in altri tessuti.
2. Sindrome di Fankoni: la sindrome di Fankoni può essere causata da mutazioni genetiche che colpiscono diversi geni responsabili del trasporto di diverse sostanze nei reni. Ad esempio, la sindrome di Fankoni, associata a mutazioni nel gene SLC34A3, causa un alterato riassorbimento del fosfato.
3. Aminoaciduria: questa condizione può essere causata da mutazioni nei geni responsabili del trasporto degli aminoacidi nei reni.
4. Malattie da accumulo di glicogeno renale: queste malattie rare sono associate a mutazioni nei geni coinvolti nel metabolismo del glicogeno nei reni.
5. Lipurie: le mutazioni nei geni responsabili dell'elaborazione dei lipidi possono causare lipurie.

Le mutazioni genetiche responsabili della nefropatia metabolica possono essere ereditate da uno o entrambi i genitori. Queste mutazioni causano una carenza o una disfunzione di alcune proteine, che a sua volta compromette la funzionalità renale e il metabolismo.

Patogenesi

Nella patogenesi dell'iperuricemia, è importante determinarne il tipo: metabolico, renale o misto. Il tipo metabolico comporta un'aumentata sintesi di acido urico, un elevato livello di uricosuria con clearance dell'acido urico normale o aumentata. Il tipo renale viene diagnosticato con una ridotta escrezione di acido urico e, di conseguenza, con una diminuzione di questi parametri. La combinazione di tipo metabolico e renale, o misto, è una condizione in cui l'uraturia non supera la norma o è ridotta, e la clearance dell'acido urico rimane invariata.

Poiché i disturbi del metabolismo delle purine sono di origine ereditaria, i principali marcatori di nefropatia ereditaria si riscontrano nella maggior parte dei pazienti affetti da questa patologia: presenza di persone con malattie renali nell'albero genealogico; sindrome addominale ricorrente; un elevato numero di piccoli stigmi di disembriogenesi; tendenza all'ipotensione o all'ipertensione arteriosa. La gamma di patologie presenti nell'albero genealogico di un probando con nefropatia dismetabolica, in base al tipo di disturbo del metabolismo delle purine, è ampia: patologie del tratto digerente, delle articolazioni, disturbi endocrini. Si osserva una stadiazione nello sviluppo della patologia del metabolismo dell'acido urico. I disturbi metabolici senza manifestazioni cliniche hanno un effetto tossico sulle strutture tubulointerstiziali dei reni, con conseguente sviluppo di nefrite interstiziale di origine dismetabolica. Quando si aggiunge un'infezione batterica, si verifica una pielonefrite secondaria. Quando vengono attivati i meccanismi di litogenesi, può svilupparsi urolitiasi. È ammesso il coinvolgimento dell'acido urico e dei suoi sali nella ristrutturazione immunologica dell'organismo. Ai bambini con disturbi del metabolismo delle purine viene spesso diagnosticata una condizione ipoimmune. Lo sviluppo di glomerulonefrite non è escluso.

Sintomi nefropatia metabolica (iperuricemia)

Le manifestazioni intestinali della forma non complicata del disturbo del metabolismo delle purine sono aspecifiche. Nei bambini più piccoli (1-8 anni), i sintomi più comuni sono dolore addominale, stitichezza, disuria, mialgia e artralgia, aumento della sudorazione, enuresi notturna, tic e logoneurosi. Le manifestazioni più comuni nei bambini più grandi e negli adolescenti sono sovrappeso, prurito uretrale, discinesia biliare e lombalgia. Sono possibili segni moderati di intossicazione e astenia. I bambini con disturbi del metabolismo delle purine presentano solitamente un gran numero di stigmi esterni di disembriogenesi (fino a 12) e anomalie strutturali degli organi interni (difetti cardiaci minori, ad esempio prolassi valvolari, corde vocali aggiuntive; anomalie strutturali di reni e cistifellea). La patologia cronica del tratto digerente viene diagnosticata nel 90% dei casi. I segni di disturbi metabolici miocardici sono quasi altrettanto comuni: 80-82%. Più della metà di questi bambini presenta ipotensione arteriosa, 1/4 dei pazienti ha una tendenza all'ipertensione arteriosa, che aumenta con l'età del bambino. La maggior parte dei bambini beve poco e ha una bassa diuresi ("opsiuria"). La sindrome urinaria è tipica dei disturbi tubulo-interstiziali: cristalluria, ematuria, meno frequentemente leucocituria (principalmente linfocituria) e cilindruria, proteinuria incostante. Ovviamente, esiste una stretta relazione tra il metabolismo delle purine e quello degli ossalati. La cristalluria può essere di composizione mista. Nell'80% dei casi si possono rilevare disturbi del ritmo circadiano della minzione: predominanza della diuresi notturna rispetto a quella diurna. Con la progressione della nefrite interstiziale, l'escrezione giornaliera di ioni ammonio diminuisce.

Diagnostica nefropatia metabolica (iperuricemia)

La diagnosi di nefropatia metabolica comprende una serie di metodi clinici, di laboratorio e strumentali che aiutano a determinare il tipo e il grado del disturbo metabolico renale. Ecco i passaggi principali per la diagnosi di nefropatia metabolica:

1. Esame clinico e anamnesi: il medico esegue un esame clinico generale e raccoglie l'anamnesi del paziente, compresa l'anamnesi familiare e la presenza di sintomi associati a disturbi renali.
2. Esami di laboratorio:
   • Analisi delle urine: l'analisi delle urine può rivelare anomalie come la presenza di proteine nelle urine (proteinuria), sangue nelle urine (ematuria) o la presenza di aminoacidi.
   • Esami del sangue: la misurazione del livello di acido urico nel sangue (uroxantinuremia) può essere utile per diagnosticare alcune forme di nefropatia metabolica.
   • Esami degli elettroliti e dell'equilibrio acido-base: la misurazione dei livelli degli elettroliti e dell'equilibrio acido-base nel sangue può aiutare a identificare le carenze associate alla nefropatia metabolica.
3. Ecografia renale: un'ecografia renale può essere utilizzata per visualizzare la struttura dei reni e cercare anomalie come cisti o reni ingrossati.
4. Biopsia renale: in alcuni casi, potrebbe essere necessario prelevare un campione di tessuto renale per un'analisi più dettagliata. Una biopsia renale può rivelare alterazioni specifiche associate alla nefropatia metabolica.
5. Test genetici: se il medico sospetta che tu sia affetto da una forma ereditaria di nefropatia metabolica, potrebbe essere necessario eseguire un test genetico per ricercare una mutazione specifica.

Trattamento nefropatia metabolica (iperuricemia)

Il trattamento dei pazienti con disturbi del metabolismo purinico si basa sulla restrizione dietetica di prodotti ricchi di basi puriniche o che ne provocano un'aumentata sintesi (tè forte, caffè, pesce grasso, piatti contenenti gelatina) e su un aumento dell'assunzione di liquidi. Si raccomandano acque minerali alcaline (Borjomi), una miscela di citrato viene prescritta in cicli di 10-14 giorni o Magurlit.

In caso di disturbo del metabolismo purinico di tipo metabolico, sono indicati farmaci che inibiscono l'uricosi: allopurinolo alla dose di 150 mg/die per i bambini di età inferiore ai 6 anni, 300 mg/die per quelli di età compresa tra 6 e 10 anni e fino a 600 mg/die per i bambini più grandi. Il farmaco viene prescritto a dose piena per 2-3 settimane dopo i pasti, con passaggio a metà dose di mantenimento per un ciclo prolungato fino a 6 mesi. In aggiunta, viene prescritto acido orotico (orotato di potassio alla dose di 10-20 mg/kg al giorno in 2-3 dosi).

Per la forma renale vengono prescritti farmaci uricosurici: aspirina, etamide, urodan, anturan, che inibiscono il riassorbimento dell'acido urico da parte dei tubuli renali.

In caso di forma mista, è possibile associare farmaci antiuricotici con farmaci uricosurici. Entrambi i farmaci vengono prescritti a metà dose ciascuno. È necessario monitorare la reazione urinaria con alcalinizzazione obbligatoria.

Per l'uso a lungo termine in ambito ambulatoriale, si raccomanda il farmaco allomaron, contenente 50 mg di allopurinolo e 20 mg di benzobromarone. Agli studenti delle scuole superiori e agli adulti viene prescritta una compressa al giorno.

Previsione

Prognosi della nefropatia dismetabolica con disturbo del metabolismo delle purine. In rari casi, sono possibili situazioni estreme in cui l'iperuricemia porta a un'occlusione acuta del sistema tubulare dei reni e delle vie urinarie con lo sviluppo di insufficienza renale acuta ("crisi acuta da acido urico"). La glomerulonefrite associata a disturbi del metabolismo delle purine di solito si sviluppa secondo la variante ematurica con episodi di riduzione reversibile della funzionalità renale con la prospettiva di sviluppare insufficienza renale cronica entro 5-15 anni. La pielonefrite secondaria, di norma, si sviluppa in modo latente. Il compito del medico è diagnosticare i disturbi del metabolismo delle purine in fase preclinica, ovvero identificare i pazienti a rischio e fornire raccomandazioni relative allo stile di vita e all'alimentazione, che contribuiranno a rallentare lo sviluppo della patologia e a prevenire le complicanze.