Nefrosi lipoidea

La nefrosi lipoide è una forma indipendente di danno renale che si verifica solo nei bambini con alterazioni glomerulari minime (podocitiche).

La nefrosi lipoide è una malattia che colpisce i bambini piccoli (per lo più di 2-4 anni), più spesso i maschi. È una malattia renale in cui morfologicamente si riscontrano solo minime alterazioni. Gli esperti dell'OMS definiscono la nefrosi lipoide come "malattia dei piccoli processi podocitari" con alterazioni minime, che subiscono alterazioni displastiche; la membrana e il mesangio reagiscono secondariamente.

La microscopia elettronica rivela solo minime alterazioni nei glomeruli renali con danneggiamento o scomparsa di piccoli processi (peduncoli) dei podociti, il loro spostamento e la loro diffusione lungo la membrana basale dei capillari glomerulari.

L'esame immunoistochimico delle biopsie renali nella nefrosi lipoide fornisce un risultato negativo e aiuta a differenziare la nefrosi lipoide da altri tipi di glomerulonefrite. L'evidenza più importante è l'assenza di depositi contenenti IgG, IgM, complemento e l'antigene corrispondente nella nefrosi lipoide, secondo i dati di immunofluorescenza.

Le cause della nefrosi lipoidea sono sconosciute.

La disfunzione del sistema immunitario delle cellule T, l'aumentata attività della sottopopolazione di linfociti T-soppressori e l'iperproduzione di citochine giocano un ruolo nella patogenesi della nefrosi lipoidea. Nel siero dei pazienti si riscontra un'aumentata attività di IL-2, IL-4, IL-8 e IL-10. L'interleuchina-8 svolge un ruolo importante nella patogenesi della ridotta selettività del filtro glomerulare. La funzione selettiva della barriera di filtrazione glomerulare viene persa, con conseguente aumento della permeabilità dei capillari alle proteine, in particolare alle albumine a carica negativa. Si sviluppa proteinuria (principalmente albuminuria). L'aumentata filtrazione delle proteine da parte dei capillari glomerulari porta a un sovraccarico funzionale dell'apparato tubulare. L'insufficienza tubulare da riassorbimento si verifica a causa dell'aumentato riassorbimento delle proteine filtrate.

Lo sviluppo di ipoalbuminemia porta a una diminuzione della pressione oncotica del plasma sanguigno e crea la possibilità della sua trasudazione dal letto vascolare allo spazio interstiziale. Questo, a sua volta, porta a una diminuzione del volume ematico circolante (CBV). Una diminuzione del CBV porta a una diminuzione della pressione di perfusione nei reni, che attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). L'attivazione del RAAS stimola il riassorbimento di sodio nei tubuli distali. La riduzione del CBV stimola il rilascio di ormone antidiuretico (ADH), che aumenta il riassorbimento di acqua nei tubuli collettori del rene. Inoltre, il peptide natriuretico atriale contribuisce anche all'interruzione dei processi di trasporto nei tubuli collettori dei tubuli renali e alla formazione di edema.

Il sodio e l'acqua riassorbiti entrano nello spazio interstiziale, aumentando l'edema nella nefrosi lipoidea.

Un ulteriore fattore patogenetico nello sviluppo dell'edema nella nefrosi lipoidea è l'insufficienza funzionale del sistema linfatico dei reni, cioè un flusso linfatico alterato.

L'edema grave nella nefrosi lipoidea si verifica quando il livello di albumina sierica scende al di sotto di 25 g/l. L'ipoproteinemia che si sviluppa stimola la sintesi proteica nel fegato, comprese le lipoproteine. Tuttavia, il catabolismo lipidico si riduce a causa di una diminuzione del livello plasmatico della lipoproteina lipasi, il principale sistema enzimatico che influenza la rimozione dei lipidi. Di conseguenza, si sviluppano iperlipidemia e dislipidemia: un aumento del contenuto di colesterolo, trigliceridi e fosfolipidi nel sangue.

La perdita di proteine da parte dei reni porta a un'alterazione delle reazioni immunitarie: perdita di IgG e IgA con le urine, ridotta sintesi di immunoglobuline e sviluppo di immunodeficienza secondaria. I bambini con nefrosi lipoidea sono suscettibili alle infezioni virali e batteriche. Ciò è facilitato anche dalla perdita di vitamine e microelementi. Una proteinuria massiva compromette il trasporto degli ormoni tiroidei.

Lo sviluppo della malattia e le recidive sono quasi sempre preceduti da infezioni respiratorie acute virali o batteriche. Con l'età, con la maturazione del timo, la tendenza alle recidive della nefrosi lipoidea si riduce nettamente.

Sintomi della nefrosi lipoidea.La nefrosi lipoidea si sviluppa gradualmente e inizialmente passa inosservata ai genitori del bambino e a chi gli sta intorno. Nel periodo iniziale, possono manifestarsi debolezza, affaticamento e perdita di appetito. Appare una pastosità sul viso e sulle gambe, ma i genitori lo ricordano retrospettivamente. L'edema aumenta e diventa evidente: questo è il motivo per cui è consigliabile consultare un medico. L'edema si diffonde alla regione lombare, ai genitali, spesso si sviluppano ascite e idrotorace. In caso di nefrosi lipoidea, l'edema è lasso, facilmente mobile e asimmetrico. La pelle è pallida, compaiono segni di ipovitaminosi A, C, B1 _, B2 _. Possono formarsi screpolature sulla pelle e si nota secchezza cutanea. In caso di edema di grandi dimensioni, compaiono dispnea e tachicardia, si ode un soffio sistolico funzionale all'apice del cuore. La pressione sanguigna è normale. Al culmine della formazione dell'edema si manifesta oliguria con elevata densità relativa delle urine (1,026-1,028).

L'analisi delle urine rivela una proteinuria grave, con un contenuto proteico da 3-3,5 g/die a 16 g/die o superiore. Cilindruria. Gli eritrociti sono singoli. All'esordio della malattia, la leucocituria può essere associata al processo principale nei reni, ed è un indicatore dell'attività del processo. La filtrazione glomerulare per la creatinina endogena è superiore alla norma o normale. Il livello di albumina nel sangue è inferiore a 30-25 g/l, a volte il contenuto di albumina nel paziente è di 15-10 g/l. Il grado di diminuzione dell'albumina nel sangue determina la gravità della nefrosi lipoidea e la gravità della sindrome edematosa. Il contenuto di tutte le principali frazioni lipidiche nel sangue è aumentato. Possono raggiungere valori molto elevati: colesterolo superiore a 6,5 mmol/l e fino a 8,5-16 mmol/l; fosfolipidi 6,2-10,5 mmol/l. La proteina sierica è inferiore a 40-50 g/l. Caratteristica è un aumento della VES di 60-80 mm/ora.

Il decorso della nefrosi lipoidea è ondulato, caratterizzato da remissioni spontanee e ricadute della malattia. Le riacutizzazioni possono essere causate da infezioni respiratorie virali acute e infezioni batteriche; nei bambini con reazioni allergiche, l'allergene corrispondente può svolgere un ruolo.

La remissione viene diagnosticata quando il livello di albumina nel sangue raggiunge i 35 g/l, in assenza di proteinuria. La recidiva di nefrosi lipoidea viene diagnosticata quando compare proteinuria significativa entro 3 giorni.

Trattamento della nefrosi lipoidea.

Il regime terapeuticoprevede riposo a letto nella fase attiva, con edema pronunciato per 7-14 giorni. Successivamente, il regime non prevede restrizioni, anzi, si raccomanda un regime motorio attivo per migliorare i processi metabolici e la circolazione sanguigna e linfatica. Il paziente deve poter respirare aria fresca, seguire procedure igieniche e seguire la terapia fisica.

DietaL'assunzione di liquidi deve essere completa, tenendo conto dell'età. In caso di allergia, ipoallergenico. La quantità di proteine deve essere assunta in base all'età, mentre in caso di proteinuria grave va aggiunta la quantità di proteine perse quotidianamente con le urine. I grassi sono principalmente vegetali. In caso di ipercolesterolemia grave, ridurre il consumo di carne, preferendo pesce e pollame. Dieta priva di sale: 3-4 settimane con successiva introduzione graduale di cloruro di sodio fino a 2-3 g. La dieta ipocloridica (fino a 4-5 g) è raccomandata per il paziente per molti anni. Non si limita l'apporto di liquidi, poiché la funzionalità renale non è compromessa, soprattutto perché la restrizione dei liquidi in caso di ipovolemia e il trattamento con glucocorticoidi (GCS) peggiorano le proprietà reologiche del sangue e possono contribuire allo sviluppo di trombosi. Durante il periodo di riduzione del gonfiore e l'assunzione di dosi massime di glucocorticoidi, è necessario prescrivere prodotti contenenti potassio: patate al forno, uvetta, albicocche secche, prugne secche, banane, zucca, zucchine.

Durante il periodo di remissione, il bambino non ha bisogno di limitare la dieta e l'attività fisica.

Trattamento farmacologico della nefrosi lipoideaIl trattamento dell'esordio della nefrosi lipoidea si riduce principalmente alla prescrizione di glucocorticosteroidi, la cui terapia è patogenetica. In concomitanza con i glucocorticosteroidi, inizialmente vengono prescritti antibiotici. Si utilizzano penicilline semisintetiche, amoxiclav e, se il paziente ha una storia di reazioni allergiche alla penicillina, cefalosporine di terza e quarta generazione.

Il prednisolone viene prescritto alla dose di 2 mg/kg/die in 3 o 4 dosi giornaliere fino a 3-4 test negativi consecutivi giornalieri delle proteine urinarie. Questo si verifica solitamente nella terza-quarta settimana dall'inizio del trattamento. Successivamente vengono prescritti 2 mg/kg a giorni alterni per 4-6 settimane; quindi 1,5 mg/kg a giorni alterni per 2 settimane; 1 mg/kg a giorni alterni per 4 settimane; 0,5 mg/kg a giorni alterni per 2 settimane con successiva interruzione del prednisolone. Il ciclo di trattamento è di 3 mesi. I risultati del trattamento con glucocorticosteroidi possono essere previsti valutando lo sviluppo di una risposta diuretica 4-7 giorni dopo l'inizio del trattamento. In caso di rapido sviluppo di diuresi steroidea, si può presumere che il trattamento avrà successo. In assenza di una risposta steroidea alla diuresi o in caso di sua comparsa tardiva (entro 3-4 settimane), il trattamento è inefficace nella maggior parte dei casi. È necessario ricercare la causa della mancanza di effetto; È possibile una displasia renale. Viene eseguito un esame per determinare la possibilità di focolai di infezione nascosti e il trattamento di tali focolai.

In caso di resistenza agli steroidi (mancanza di effetto dal trattamento con glucocorticosteroidi per 4-8 settimane), si prescrive ciclofosfamide 1,5-2,5 mg/kg/die per 6-16 settimane in combinazione con prednisolone 0,5-1 mg/kg/die; quindi un ciclo di terapia di mantenimento con metà dose del citostatico per altri 3-6 mesi continuativamente.

In caso di partecipazione alla recidiva della nefrosi lipoide atopica nei bambini con una storia allergica gravata, si raccomanda l'uso di intal, zaditen nel trattamento.

Per l'ARVI si utilizzano il reaferon, l'interferone e l'anaferon pediatrico.

Il monitoraggio ambulatoriale è effettuato da un pediatra e da un nefrologo, che adattano il trattamento se necessario. Sono previste visite di controllo con un otorinolaringoiatra e un dentista due volte all'anno.

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