Neutropenia nei bambini

La neutropenia si manifesta come sindrome o viene diagnosticata come malattia primaria dei leucociti neutrofili e/o dei loro precursori. Il criterio per la neutropenia nei bambini di età superiore a un anno e negli adulti è una diminuzione del numero assoluto di neutrofili (bandi e segmentati) nel sangue periferico a 1,5 mila in 1 μl di sangue e meno, nei bambini nel primo anno di vita a 1 mila in 1 μl e meno.

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Cause di neutropenia nei bambini

Le cause della neutropenia si dividono in 3 gruppi principali.

• Produzione alterata di neutrofili nel midollo osseo dovuta a difetti nelle cellule progenitrici e/o nel microambiente o migrazione alterata dei neutrofili nella circolazione periferica, principalmente neutropenia ereditaria e sindrome da neutropenia nell'anemia aplastica.
• Violazione del rapporto tra cellule circolanti e pool parietale, accumulo di neutrofili nei focolai di infiammazione - meccanismo di ridistribuzione.
• Distruzione nel flusso sanguigno periferico e in vari organi da parte dei fagociti: neutropenia immunitaria e sindromi emofagocitiche, sequestro durante le infezioni, impatto di altri fattori.

Sono possibili combinazioni dei fattori eziologici sopra descritti. Le sindromi neutropeniche sono caratteristiche di molte malattie del sangue [leucemia acuta, anemia aplastica, sindrome mielodisplastica], malattie del tessuto connettivo, stati di immunodeficienza primaria, infezioni virali e alcune infezioni batteriche.

Neutropenia ciclica. Una rara malattia ereditaria autosomica recessiva (1-2 casi ogni 1.000.000 di abitanti). Le varianti familiari di neutropenia ciclica hanno un'ereditarietà dominante e si manifestano, di norma, nel primo anno di vita. Casi sporadici si verificano a qualsiasi età.

La neutropenia ciclica si basa su una violazione della regolazione della granulopoiesi con un contenuto normale, se non addirittura aumentato, di fattore stimolante le colonie durante la fase di recupero dalla crisi. Nei pazienti con neutropenia ciclica è stata descritta una mutazione del gene dell'elastasi neutrofila, ma in generale il meccanismo di sviluppo della neutropenia ciclica è eterogeneo.

Neutropenia cronica geneticamente determinata con alterato rilascio di neutrofili dal midollo osseo (mielocachessia). Si presume un'ereditarietà autosomica recessiva. La neutropenia è causata da due difetti: una ridotta durata di vita dei neutrofili, la loro accelerata apoptosi nel midollo osseo e una ridotta chemiotassi. Inoltre, l'attività fagocitaria dei granulociti è ridotta. Le alterazioni del mielogramma sono tipiche: il midollo osseo è normo- o ipercellulare, la serie granulocitaria è aumentata con un normale rapporto tra elementi cellulari e una predominanza di cellule mature. Si osserva ipersegmentazione dei nuclei dei neutrofili segmentati nel midollo osseo e vacuolizzazione del citoplasma, con riduzione del numero di granuli. Nel sangue periferico: leuco- e neutropenia in combinazione con monocitosi ed eosinofilia. Il test pirogeno è negativo.

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Sintomi di neutropenia nei bambini

Il quadro clinico della neutropenia è determinato principalmente dalla gravità della stessa, mentre il decorso della malattia dipende dalla sua causa e dalla sua forma. La neutropenia lieve può essere asintomatica oppure i pazienti possono sviluppare frequenti infezioni virali acute e batteriche localizzate che rispondono bene ai metodi di trattamento standard. Le forme moderate sono caratterizzate da frequenti ricadute di infezioni purulente localizzate e infezioni respiratorie virali acute, infezioni orali ricorrenti (stomatite, gengivite, parodontite). Può esserci un decorso asintomatico, ma con agranulocitosi. La neutropenia grave è caratterizzata da una condizione generale grave con intossicazione, febbre, frequenti infezioni batteriche e fungine gravi, lesioni necrotiche delle mucose, meno frequentemente della pelle, polmonite destruente, un alto rischio di sepsi e un'elevata mortalità in caso di trattamento inadeguato.

I sintomi clinici della neutropenia cronica geneticamente determinata - infezioni batteriche localizzate ricorrenti, tra cui polmonite, stomatite ricorrente e gengivite - compaiono nel primo anno di vita. In concomitanza con le complicanze batteriche, si manifesta una leucocitosi neutrofila, che dopo 2-3 giorni viene sostituita da leucopenia.

Diagnosi di neutropenia

La diagnosi di neutropenia si basa sull'anamnesi, sulla valutazione dell'anamnesi familiare, sul quadro clinico e sugli indicatori emografici dinamici. Ulteriori esami che consentono di diagnosticare l'eziologia e le forme di neutropenia includono:

• esame clinico del sangue con conta piastrinica 2-3 volte a settimana per 6 mesi;
• esame della puntura del midollo osseo in caso di neutropenia grave e moderata; se indicato, vengono eseguiti esami speciali (colturali, citogenetici, molecolari, ecc.).
• determinazione del contenuto di immunoglobuline sieriche;
• studio del titolo di anticorpi antigranulociti nel siero sanguigno del paziente con determinazione degli anticorpi antigranulociti contro la membrana e il citoplasma dei neutrofili mediante anticorpi monoclonali, secondo indicazione (tipico per le forme associate a virus).

I criteri diagnostici generali per le neutropenie geneticamente determinate sono: ereditarietà aggravata, quadro clinico manifesto fin dai primi mesi di vita, neutropenia costante o ciclica (0,2-1,0x10 ⁹ /l neutrofili) in combinazione con monocitosi e, nella metà dei casi, con eosinofilia nel sangue periferico. Gli anticorpi antigranulociti sono assenti. Le alterazioni del mielogramma sono determinate dalla forma della malattia. Metodi di biologia molecolare possono rivelare un difetto genetico.

La diagnosi di neutropenia ciclica viene documentata mediante esami del sangue 2-3 volte alla settimana per 6 settimane; non è necessario un mielografia.

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Trattamento della neutropenia nei bambini

Un paziente con una conta assoluta dei neutrofili <500/μl e febbre, indipendentemente dalla causa sospetta di neutropenia, deve iniziare immediatamente un trattamento antibatterico empirico efficace contro i patogeni che più spesso causano infezioni in questi pazienti (inclusi quelli associati alla chemioterapia: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Ulteriori strategie terapeutiche sono determinate dalla natura e dal decorso della neutropenia.

Il principale metodo di trattamento della neutropenia ciclica è il fattore stimolante le colonie di granulociti (filgrastim o lenograstim) alla dose giornaliera di 3-5 mcg/kg per via sottocutanea. Il farmaco viene somministrato 2-3 giorni prima della crisi e continuato fino al ritorno alla normalità della conta ematica. Un'altra tattica è il trattamento continuo con fattore stimolante le colonie di granulociti, somministrato quotidianamente o a giorni alterni alla dose di 2-3 mcg/kg per via sottocutanea. Questa dose è sufficiente a mantenere la conta dei neutrofili al di sopra di 0,5/mcl, garantendo una qualità di vita soddisfacente per i pazienti. In caso di infezioni, si utilizzano terapia antibatterica e terapia locale. Il rischio di leucemia non aumenta.

Il trattamento attivo della neutropenia cronica geneticamente determinata viene effettuato durante la fase di esacerbazione dell'infezione batterica utilizzando antibiotici ad ampio spettro. Nei casi gravi, viene prescritto il fattore stimolante le colonie di granulociti e vengono trasfusi granulociti da donatore.