Otite media essudativa

L'otite media (otite media secretiva o non purulenta) è un'otite che colpisce le mucose delle cavità dell'orecchio medio.

L'otite media essudativa è caratterizzata dalla presenza di essudato e perdita dell'udito in assenza di dolore, con timpano intatto.

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Epidemiologia

La malattia si sviluppa più spesso in età prescolare, meno frequentemente in età scolare. Colpisce prevalentemente i maschi. Secondo M. Tos, l'80% delle persone sane ha sofferto di otite media essudativa durante l'infanzia. È importante notare che nei bambini con labiopalatoschisi congenita, la malattia si manifesta molto più frequentemente.

Nell'ultimo decennio, diversi autori nazionali hanno notato un aumento significativo della morbilità. Forse non si tratta di un aumento effettivo, ma di un miglioramento della diagnostica grazie all'installazione di apparecchiature surdoacustiche negli studi e nei centri audiologici e all'introduzione di metodi di ricerca oggettivi (impedenziometria, riflessometria acustica) nella pratica sanitaria.

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Le cause otite media essudativa

Le teorie più diffuse sullo sviluppo dell'otite media essudativa:

• "idrope ex vacuo", proposta da A. Politzer (1878), secondo cui la malattia è dovuta a cause che contribuiscono allo sviluppo di una pressione negativa nelle cavità dell'orecchio medio;
• essudativa, che spiega la formazione di secrezione nella cavità timpanica a causa di alterazioni infiammatorie della mucosa dell'orecchio medio;
• secretoria, basata sui risultati dello studio dei fattori che contribuiscono all'ipersecrezione della mucosa dell'orecchio medio.

Nella fase iniziale della malattia, l'epitelio piatto degenera in uno secretorio. Nella fase secretoria (il periodo di accumulo di essudato nell'orecchio medio), si sviluppa una densità patologicamente elevata di cellule caliciformi e ghiandole mucose. Nella fase degenerativa, la produzione di secrezione diminuisce a causa della loro degenerazione. Il processo è lento ed è accompagnato da una graduale diminuzione della frequenza di divisione delle cellule caliciformi.

Le teorie presentate sullo sviluppo dell'otite media essudativa sono in realtà collegamenti di un unico processo che riflette diverse fasi dell'infiammazione cronica. Tra le cause che portano allo sviluppo della malattia, la maggior parte degli autori si concentra sulle patologie delle vie respiratorie superiori di natura infiammatoria e allergica. Una condizione necessaria per lo sviluppo dell'otite media essudativa (meccanismo scatenante) è considerata la presenza di un'ostruzione meccanica dell'orifizio faringeo della tuba uditiva.

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Patogenesi

L'esame endoscopico dei pazienti con disfunzione della tuba uditiva mostra che la causa dell'otite media essudativa nella maggior parte dei casi è una violazione delle vie di deflusso delle secrezioni dai seni paranasali, principalmente dalle camere anteriori (mascellare, frontale, etmoidale anteriore), verso il rinofaringe. Normalmente, il trasporto avviene attraverso l'imbuto etmoidale e il recesso frontale fino al margine libero della parte posteriore del processo uncinato, quindi alla superficie mediale del cornetto nasale inferiore bypassando l'apertura della tuba uditiva anteriormente e inferiormente; e dalle cellule etmoidali posteriori e dal seno sfenoidale, posteriormente e superiormente all'apertura tubulare, unendosi nell'orofaringe per effetto della gravità. Nelle malattie vasomotorie e in caso di forte aumento della viscosità delle secrezioni, la clearance mucociliare è rallentata. In questo caso, si osserva una fusione dei flussi verso l'apertura tubulare o vortici patologici con circolazione di secrezione attorno all'imboccatura della tuba uditiva con reflusso patologico nella sua apertura faringea. In caso di iperplasia delle vegetazioni adenoidee, il percorso del flusso mucoso posteriore si sposta in avanti, anche verso l'imboccatura della tuba uditiva. Alterazioni delle vie di deflusso naturali possono anche essere causate da alterazioni nell'architettura della cavità nasale, in particolare del condotto nasale medio e della parete laterale della cavità nasale.

Nella sinusite purulenta acuta (in particolare la sinusite), a causa delle modifiche nella viscosità della secrezione, vengono interrotte anche le vie di drenaggio naturali dai seni paranasali, con conseguente riversamento della secrezione nella bocca della tuba uditiva.

L'otite media essudativa inizia con la formazione di un vuoto e di una cavità timpanica (idrope ex vacuo). A causa della disfunzione della tuba uditiva, l'ossigeno viene assorbito, la pressione nella cavità timpanica diminuisce e, di conseguenza, si forma il trasudato. Successivamente, il numero di cellule caliciformi aumenta, si formano ghiandole mucose nella mucosa della cavità timpanica, il che porta a un aumento del volume del secreto. Quest'ultimo viene facilmente rimosso da tutte le sezioni attraverso la timpanostomia. L'elevata densità di cellule caliciformi e ghiandole mucose porta a un aumento della viscosità e della densità del secreto, alla sua trasformazione in essudato, che è già più difficile o impossibile da evacuare attraverso la timpanostomia. Allo stadio fibroso, predominano i processi degenerativi nella mucosa della cavità timpanica: le cellule caliciformi e le ghiandole secretorie subiscono una degenerazione, la produzione di muco diminuisce, per poi arrestarsi completamente, e si verifica una trasformazione fibrosa della mucosa con il coinvolgimento degli ossicini uditivi. La predominanza di elementi figurati nell'essudato porta allo sviluppo del processo adesivo, mentre l'aumento di elementi informi porta allo sviluppo della timpanosclerosi.

Naturalmente, la patologia infiammatoria e allergica delle vie respiratorie superiori, i cambiamenti nell'immunità locale e generale influenzano lo sviluppo della malattia e giocano un ruolo importante nello sviluppo della forma ricorrente di otite media essudativa cronica.

Il meccanismo scatenante, come accennato in precedenza, è la disfunzione della tuba uditiva, che può essere causata dall'ostruzione meccanica del suo orifizio faringeo. Ciò si verifica più spesso in caso di ipertrofia della tonsilla faringea o angiofibroma giovanile. L'ostruzione si verifica anche in caso di infiammazione della mucosa della tuba uditiva, provocata da infezioni batteriche e virali delle vie respiratorie superiori e accompagnata da edema secondario.

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Sintomi otite media essudativa

L'otite media essudativa, caratterizzata da un decorso asintomatico, è la causa di una diagnosi tardiva, soprattutto nei bambini piccoli. La malattia è spesso preceduta da una patologia delle vie respiratorie superiori (acuta o cronica). La perdita dell'udito è tipica.

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Forme

Attualmente l'otite media essudativa viene divisa in tre forme in base alla durata della malattia.

• acuta (fino a 3 settimane);
• subacuto (3-8 settimane);
• cronico (più di 8 settimane).

Considerate le difficoltà nel determinare l'insorgenza della malattia nei bambini in età prescolare, nonché l'identità delle tattiche di trattamento per le forme acute e subacute di otite media essudativa, si ritiene opportuno distinguere solo due forme: acuta e cronica.

In base alla patogenesi della malattia, vengono accettate diverse classificazioni dei suoi stadi. M. Tos (1976) identifica tre periodi di sviluppo dell'otite media essudativa:

• stadio primario o iniziale di alterazioni metaplastiche della mucosa (sullo sfondo dell'occlusione funzionale della tuba uditiva);
• secretoria (aumento dell'attività delle cellule caliciformi e metaplasia epiteliale):
• degenerativa (diminuzione della secrezione e sviluppo di un processo adesivo nella cavità timpanica).

OV Stratieva et al. (1998) distinguono quattro stadi dell'otite media essudativa:

• essudativa iniziale (infiammazione catarrale iniziale);
• pronunciato secretorio; secondo la natura della secrezione si divide in:
  • sieroso;
  • mucosa (mucoide):
  • sieroso-mucoso (sieroso-mucoide);
• secretoria produttiva (con predominanza del processo secretorio);
• degenerativo-secretorio (con predominanza del processo fibroso-sclerotico);

In base alla forma si distinguono:

• fibro-mucoide;
• fibrocistico;
• fibroso-adesivo (sclerotico),

Dmitriev N.S. et al. (1996) hanno proposto una variante basata su principi simili (la natura del contenuto della cavità timpanica in base a parametri fisici - viscosità, trasparenza, colore, densità), e la differenza sta nel determinare la strategia di trattamento dei pazienti in base allo stadio della malattia. Dal punto di vista patogenetico, si distinguono i IV stadi del decorso:

• catarrale (fino a 1 mese);
• secretoria (1-12 mesi);
• mucosale (12-24 mesi);
• fibroso (più di 24 mesi).

Strategie di trattamento per l'otite media essudativa di stadio I: disinfezione delle vie respiratorie superiori; in caso di intervento chirurgico, audiometria e timpanometria vengono eseguite 1 mese dopo l'intervento. Se la perdita dell'udito persiste e si registra un timpanogramma di tipo C, vengono adottate misure per eliminare la disfunzione della tuba uditiva. Una terapia tempestiva allo stadio catarrale porta a una rapida guarigione della malattia, che in questo caso può essere interpretata come tubootite. In assenza di terapia, si passa alla fase successiva.

Strategie di trattamento per lo stadio II dell'otite media essudativa: disinfezione delle vie respiratorie superiori (se non eseguita in precedenza); miringostomia nella parte anteriore del timpano con inserimento di un tubo di ventilazione. Lo stadio dell'otite media essudativa viene verificato intraoperatoriamente: allo stadio II, l'essudato viene rimosso facilmente e completamente dalla cavità timpanica attraverso l'apertura della miringostomia.

Strategie di trattamento per l'otite media essudativa di stadio III: sanificazione simultanea delle vie respiratorie superiori con shunt (se non eseguita prima); timpanostomia nella parte anteriore del timpano con inserimento di un tubo di ventilazione, timpanotomia con revisione della cavità timpanica, lavaggio e rimozione dell'essudato denso da tutte le parti della cavità timpanica. Indicazioni per la timpanotomia simultanea: impossibilità di rimuovere l'essudato denso tramite timpanostomia.

Tattiche di trattamento per l'otite media essudativa di stadio IV: igienizzazione delle vie respiratorie superiori (se non eseguita in precedenza): timpanostomia nelle parti anteriori del timpano con inserimento di un tubo di ventilazione; timpanotomia in un tempo con asportazione dei focolai timpanosclerotici; mobilizzazione della catena degli ossicini uditivi.

Questa classificazione è un algoritmo per misure diagnostiche, terapeutiche e preventive.

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Diagnostica otite media essudativa

Una diagnosi precoce è possibile nei bambini di età superiore ai 6 anni. A questa età (e oltre), è probabile che si manifestino congestione auricolare e fluttuazioni dell'udito. Le sensazioni dolorose sono rare e di breve durata.

Esame fisico

All'esame obiettivo, il colore del timpano è variabile: da biancastro, rosa a cianotico, su sfondo di aumentata vascolarizzazione. Si possono rilevare bolle d'aria o un livello di essudato dietro il timpano. Quest'ultimo è solitamente retratto, il cono di luce è deformato, il breve processo del martello sporge bruscamente nel lume del condotto uditivo esterno. La mobilità del timpano retratto nell'otite media essudativa è nettamente limitata, il che è abbastanza facile da determinare utilizzando un imbuto pneumatico di Zigls. I dati fisici variano a seconda dello stadio del processo.

Durante l'otoscopia, in fase catarrale, si rilevano retrazione e mobilità limitata del timpano, un cambiamento del suo colore (da torbido a rosa) e un accorciamento del cono luminoso. L'essudato dietro il timpano non è visibile, ma la pressione negativa prolungata dovuta alla ridotta aerazione della cavità crea le condizioni per la fuoriuscita di contenuto sotto forma di trasudato dai vasi della mucosa nasale.

Durante l'otoscopia, in fase secretoria, si rilevano ispessimento del timpano, cambiamento di colore (da bluastro a bluastro), retrazione nella parte superiore e rigonfiamento in quella inferiore, considerati un segno indiretto della presenza di essudato e della cavità timpanica. Compaiono alterazioni metaplastiche e aumento della mucosa, con aumento del numero di ghiandole secretorie e cellule caliciformi, che porta alla formazione e all'accumulo di essudato mucoso e della cavità timpanica.

Lo stadio mucoso è caratterizzato da una perdita uditiva persistente. L'otoscopia rivela una netta retrazione del timpano nella parte rilassata, la sua completa immobilità, ispessimento, cianosi e protrusione nei quadranti inferiori. Il contenuto della cavità timpanica diventa denso e viscoso, accompagnato da una mobilità limitata della catena degli ossicini uditivi.

Durante l'otoscopia, allo stadio fibroso, il timpano appare assottigliato, atrofico e pallido. L'otite media essudativa cronica porta alla formazione di cicatrici e atelettasie, focolai di miringosclerosi.

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Ricerca strumentale

Il metodo diagnostico fondamentale è la timpanometria. Per l'analisi dei timpanogrammi si utilizza la classificazione di B. Jerger. In assenza di patologia dell'orecchio medio, in una tuba uditiva normalmente funzionante, la pressione nella cavità timpanica è pari alla pressione atmosferica; pertanto, la massima compliance del timpano viene registrata quando si crea una pressione nel condotto uditivo esterno pari alla pressione atmosferica (considerata come pressione iniziale). La curva risultante corrisponde a un timpanogramma di tipo A.

In caso di disfunzione della tuba uditiva, la pressione nell'orecchio medio è negativa. La massima compliance del timpano si ottiene creando una pressione negativa nel condotto uditivo esterno pari a quella nella cavità timpanica. In tale situazione, il timpanogramma mantiene la sua configurazione normale, ma il suo picco si sposta verso la pressione negativa, il che corrisponde a un timpanogramma di tipo C. In presenza di essudato nella cavità timpanica, una variazione della pressione nel condotto uditivo esterno non comporta una variazione significativa della compliance. Il timpanogramma è rappresentato da una linea piatta o ascendente orizzontalmente verso la pressione negativa e corrisponde al tipo B.

Nella diagnosi di otite media essudativa, si prendono in considerazione i dati dell'audiometria tonale a soglia. Il calo della funzione uditiva nei pazienti si sviluppa secondo la tipologia induttiva, con soglie di percezione del suono comprese tra 15 e 40 dB. Il deficit uditivo è di natura fluttuante, pertanto, durante l'osservazione dinamica di un paziente con otite media essudativa, è necessario ripetere il test dell'udito. La natura della curva di conduzione aerea sull'audiogramma dipende dalla quantità di essudato nella cavità timpanica, dalla sua viscosità e dal valore della pressione intratimpanica.

Nell'audiometria tonale a soglia in fase catarrale, le soglie di conduzione aerea non superano i 20 dB, mentre la conduzione ossea rimane normale. Una compromissione della funzione ventilatoria della tuba uditiva corrisponde a un timpanogramma di tipo C con una deviazione di picco verso la pressione negativa fino a 200 mm H₂O. In presenza di trasudato, si determina un timpanogramma di tipo B, che più spesso occupa una posizione intermedia tra i tipi C e B: un ginocchio positivo ripete il tipo C, un ginocchio negativo ripete il tipo B.

Nell'audiometria tonale a soglia in fase secretoria, l'ipoacusia trasmissiva di primo grado viene rilevata con un aumento delle soglie di conduzione aerea a 20-30 dB. Le soglie di conduzione ossea rimangono normali. Nell'impedenziometria acustica, si può ottenere un timpanogramma di tipo C con una pressione negativa nella cavità timpanica superiore a 200 mm H₂O, ma il tipo B e l'assenza di riflessi acustici vengono registrati più spesso.

Lo stadio mucosale è caratterizzato da un aumento delle soglie di conduzione aerea a 30-45 dB con audiometria tonale. In alcuni casi, le soglie di conduzione ossea aumentano a 10-15 dB nella gamma delle alte frequenze, il che indica lo sviluppo di NST secondario, principalmente dovuto al blocco delle finestre del labirinto da parte dell'essudato viscoso. L'impedenziometria acustica registra un timpanogramma di tipo B e l'assenza di riflessi acustici sul lato interessato.

Allo stadio fibroso, progredisce una forma mista di ipoacusia: le soglie di conduzione aerea aumentano a 30-50 dB, quelle di conduzione ossea a 15-20 dB nella gamma delle alte frequenze (4-8 kHz). L'impedenziometria registra un timpanogramma di tipo B e l'assenza di riflessi acustici.

È necessario prestare attenzione alla possibile correlazione tra i segni otoscopici e il tipo di timpanogramma. Pertanto, in presenza di retrazione del timpano, accorciamento del riflesso luminoso e alterazione del colore del timpano, si riscontra più frequentemente il tipo C. In assenza di riflesso luminoso, con ispessimento e cianosi del timpano, protrusione dei quadranti inferiori e traslucenza dell'essudato, si riscontra il timpanogramma di tipo B.

L'endoscopia dell'orifizio faringeo della tuba uditiva può rivelare un processo ostruttivo di granulazione ipertrofica, talvolta associato a iperplasia dei turbinati inferiori. Questo studio fornisce le informazioni più complete sulle cause dell'otite media essudativa. L'endoscopia può rivelare un'ampia varietà di alterazioni patologiche nella cavità nasale e nel rinofaringe, che portano alla disfunzione della tuba uditiva e al mantenimento del decorso della malattia. In caso di recidiva della malattia, è opportuno eseguire uno studio del rinofaringe per chiarire la causa dell'otite media essudativa e sviluppare adeguate strategie terapeutiche.

L'esame radiografico delle ossa temporali nelle proiezioni classiche nei pazienti con otite media essudativa non è informativo e non viene praticamente utilizzato.

La TC delle ossa temporali è un metodo diagnostico altamente informativo; dovrebbe essere eseguita in caso di recidiva di otite media essudativa, nonché negli stadi III e IV della malattia (secondo la classificazione di N. S. Dmitriev). La TC delle ossa temporali consente di ottenere informazioni affidabili sulla ventilazione di tutte le cavità dell'orecchio medio, sullo stato della mucosa, sulle finestre del labirinto, sulla catena degli ossicini uditivi e sulla parte ossea del condotto uditivo. In presenza di contenuto patologico nelle cavità dell'orecchio medio, la sua localizzazione e densità.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'otite media essudativa si effettua con le patologie dell'orecchio accompagnate da ipoacusia trasmissiva con timpano intatto. Queste possono essere:

• anomalie nello sviluppo degli ossicini uditivi, in cui talvolta si registra un timpanogramma di tipo B, un aumento significativo delle soglie di conduzione aerea (fino a 60 dB) e perdita dell'udito dalla nascita. La diagnosi viene confermata definitivamente dopo timpanometria multifrequenza;
• otosclerosi, in cui il quadro otoscopico corrisponde alla norma e la timpanometria registra un timpanogramma di tipo A con appiattimento della curva timpanometrica.

Talvolta è necessario differenziare l'otite media essudativa da un tumore glomico della cavità timpanica e da una rottura della catena degli ossicini uditivi. La diagnosi di tumore è confermata dai dati radiografici, dalla scomparsa del rumore di fondo alla compressione del fascio vascolare del collo e da un timpanogramma pulsante. In caso di rottura della catena degli ossicini uditivi, viene registrato un timpanogramma di tipo E.

Trattamento otite media essudativa

Strategie di trattamento per i pazienti con otite media essudativa: eliminazione delle cause che hanno causato la disfunzione del condotto uditivo e successiva attuazione di misure terapeutiche volte a ripristinare la funzione uditiva e prevenire alterazioni morfologiche persistenti nell'orecchio medio. In caso di disfunzione del condotto uditivo causata da patologie del naso, dei seni paranasali e della faringe, la prima fase del trattamento dovrebbe essere la disinfezione delle vie respiratorie superiori.

L'obiettivo del trattamento è ripristinare la funzionalità uditiva.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

• La necessità di un intervento chirurgico.
• Impossibilità di effettuare un trattamento conservativo in regime ambulatoriale.

Trattamento non farmacologico

Gonfiaggio della tuba uditiva:

• cateterizzazione della tuba uditiva;
• Il Politzer soffia;
• Manovra di Valsalva.

Nel trattamento dei pazienti con otite media essudativa, la fisioterapia è ampiamente utilizzata: elettroforesi intraauricolare con enzimi proteolitici e ormoni steroidei. È preferibile la fonoforesi intraauricolare con acetilcisteina (8-10 sedute per ciclo di trattamento negli stadi I-III), così come sul processo mastoideo con ialuronidasi (8-10 sedute per ciclo di trattamento negli stadi II-IV).

Trattamento farmacologico

Nella seconda metà del secolo scorso, è stato dimostrato che l'infiammazione dell'orecchio medio associata a otite media essudativa è asettica nel 50% dei casi. I restanti pazienti erano in cui Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes erano stati isolati dall'essudato, pertanto, di norma, viene eseguita una terapia antibiotica. Vengono utilizzati antibiotici della stessa serie utilizzata per il trattamento dell'otite media acuta (amoxicillina + acido clonulanico, macrolidi). Tuttavia, la questione dell'inclusione degli antibiotici nel regime terapeutico dell'otite media essudativa rimane controversa. La loro efficacia è solo del 15%; l'assunzione in combinazione con glucocorticoidi in compresse (per 7-14 giorni) aumenta l'efficacia della terapia solo del 25%. Ciononostante, la maggior parte dei ricercatori stranieri ritiene giustificato l'uso di antibiotici. Gli antistaminici (difenidramina, cloropiramina, quifenadina), soprattutto in combinazione con antibiotici, inibiscono la formazione dell'immunità vaccinale e sopprimono la resistenza anti-infettiva aspecifica. Molti autori raccomandano la terapia antinfiammatoria (fenspiride), antiedematosa, iposensibilizzante complessa aspecifica e l'uso di vasocostrittori per il trattamento della fase acuta. Ai bambini con otite media essudativa di stadio IV viene somministrata ialuronidasi in concomitanza con fisioterapia alla dose di 32 U per 10-12 giorni. Nella pratica quotidiana, i mucolitici sotto forma di polveri, sciroppi e compresse (acetilcisteina, carbocisteina) sono ampiamente utilizzati per fluidificare l'essudato nell'orecchio medio. Il ciclo di trattamento è di 10-14 giorni.

Condizione essenziale della terapia conservativa dell'otite media essudativa è la valutazione dei risultati del trattamento immediato e del controllo dopo 1 mese. A tale scopo, vengono eseguite audiometria a soglia e impedenziometria acustica.

Trattamento chirurgico

In caso di inefficacia della terapia conservativa, i pazienti con otite media essudativa cronica vengono sottoposti a trattamento chirurgico, il cui scopo è rimuovere l'essudato, ripristinare la funzione uditiva e prevenire le recidive della malattia. L'intervento otochirurgico viene eseguito solo dopo o durante la disinfezione delle vie respiratorie superiori.

Miringotomia

Vantaggi del metodo:

• rapida equalizzazione della pressione timpanica;
• rapida evacuazione dell'essudato.

Screpolatura:

• incapacità di rimuovere l'essudato denso;
• chiusura rapida dell'apertura della miringotomia;
• alto tasso di recidiva (fino al 50%).

In relazione a quanto sopra, il metodo è considerato una procedura di trattamento temporanea. Indicazione: otite media essudativa in fase di intervento chirurgico volto a disinfettare le vie respiratorie superiori. La timpanopuntura presenta gli stessi svantaggi della miringotomia. L'uso di questi metodi deve essere interrotto a causa della loro inefficacia e dell'elevato rischio di complicanze (traumi agli ossicini uditivi, finestre del labirinto).

Timpakostoma con inserimento di tubo di ventilazione

L'idea della timpanostomia fu proposta per la prima volta da P. Politzer e Delby nel XIX secolo, ma solo A. Armstrong introdusse lo shunt nel 1954. Utilizzò un tubo dritto in polietilene a forma di lancia con un diametro di 1,5 mm, lasciandolo per 3 settimane in un paziente con otite media essudativa che non si era risolta dopo terapia conservativa e miringotomia. Successivamente, gli otologi migliorarono il design dei tubi di ventilazione, utilizzando materiali migliori per la loro fabbricazione (teflon, silicone, silastic, acciaio, argento placcato oro e titanio). Studi clinici, tuttavia, non hanno rivelato differenze significative nell'efficacia del trattamento con l'utilizzo di materiali diversi. Il design dei tubi dipendeva dagli obiettivi del trattamento. Nelle fasi iniziali, venivano utilizzati tubi per ventilazione a breve termine (6-12 settimane) di A. Armstrong, M. Shepard, A. Reiter-Bobbin. I pazienti trattati con questi tubi (i cosiddetti tubi shot-term), indicati per timpanostomia ripetuta, sono candidati all'intervento chirurgico con tubi a lungo termine (i cosiddetti tubi a lungo termine) di K. Leopold V. McCabe. Questo gruppo di pazienti include anche bambini con anomalie craniofacciali, tumori faringei dopo resezione del palato o radioterapia.

Attualmente, i tubi a lungo termine sono realizzati in silastic con un'ampia flangia mediale e chiglie flessibili per un inserimento più semplice (J. Per-lee, a forma di T, in argento e oro, titanio). La perdita spontanea dei tubi a lungo termine si verifica estremamente raramente (per la modifica Per-lee - nel 5% dei casi), e la durata di utilizzo può arrivare fino a 33-51 settimane. La frequenza di perdita dipende dalla velocità di migrazione dell'epitelio della membrana timpanica. Molti otochirurghi preferiscono la timpanostomia nel quadrante antero-inferiore, mentre K. Leopold et al. hanno osservato che i tubi della modifica Shepard sono preferibili per essere inseriti nel quadrante antero-inferiore, e i tubi di tipo Renter-Bobbin - nel quadrante antero-inferiore. IB Soldatov (1984) suggerisce di shuntare la cavità timpanica attraverso un'incisione cutanea del condotto uditivo esterno su una sezione limitata della sua parete postero-inferiore, separandola insieme al timpano e inserendo un tubo di polietilene attraverso questo accesso. Alcuni autori nazionali creano un'apertura per miringotomia nel quadrante postero-inferiore del timpano utilizzando l'energia del laser ad anidride carbonica. A loro parere, l'apertura, riducendosi gradualmente di dimensioni, si chiude completamente dopo 1,5-2 mesi senza segni di cicatrici ruvide. Per la miringotomia vengono utilizzati anche gli ultrasuoni a bassa frequenza, sotto la cui azione si verifica una coagulazione biologica dei margini dell'incisione, con conseguente praticamente assenza di sanguinamento e riduzione della probabilità di infezione.

Miringotomia con inserimento di tubo di ventilazione nel quadrante superiore anteriore

Attrezzatura: microscopio operatorio, imbuti auricolari, microaghi dritti e curvi, microraspatore, microforcept, micropunte per aspirazione con diametri di 0,6:1,0 e 2,2 mm. L'intervento viene eseguito sui bambini in anestesia generale, sugli adulti in anestesia locale.

Il campo chirurgico (spazio parotideo, padiglione auricolare e condotto uditivo esterno) viene trattato secondo le procedure generalmente accettate. L'epidermide viene dissezionata con un ago curvo davanti all'impugnatura nel quadrante antero-superiore del timpano, staccandola dallo strato intermedio. Le fibre circolari del timpano vengono dissezionate e quelle radiali vengono separate con un microago. Se queste condizioni vengono rispettate correttamente, l'apertura della miringotomia assume una forma, le cui dimensioni vengono regolate con un microraspatore in base al calibro del tubo di ventilazione.

Dopo la mningotomia, l'essudato viene rimosso dalla cavità timpanica mediante aspirazione: la componente liquida, senza difficoltà, in modo completo; quella viscosa, liquefacendola introducendo nella cavità timpanica soluzioni enzimatiche e mucolitiche (tripsina/chimotripsina, acetilcisteina). Talvolta è necessario ripetere questa manipolazione fino alla completa rimozione dell'essudato da tutte le parti della cavità timpanica. In presenza di essudato mucoide che non può essere evacuato, viene inserito un tubo di ventilazione.

Il tubo viene afferrato dalla flangia con una micropinza, portato angolarmente fino all'apertura della miringotomia e il bordo della seconda flangia viene inserito nel lume della miringotomia. La micropinza viene rimossa dal condotto uditivo esterno e un microago curvo, premendo sulla parte cilindrica del tubo al confine con la seconda flangia situata all'esterno del timpano, lo fissa nell'apertura della miringotomia. Dopo la procedura, la cavità viene lavata con una soluzione di desametasone allo 0,1% e se ne iniettano 0,5 ml con una siringa: la pressione nel condotto uditivo esterno viene aumentata utilizzando una peretta di gomma. Se la soluzione passa liberamente nel rinofaringe, l'operazione è completata. Se la tuba uditiva è ostruita, il farmaco viene aspirato e vengono iniettati vasocostrittori; la pressione nel condotto uditivo esterno viene nuovamente aumentata utilizzando una peretta di gomma. Tali manipolazioni vengono ripetute fino al raggiungimento della pervietà della tuba uditiva. Con questa tecnica non si verifica alcuna rimozione spontanea e prematura del tubo, grazie alla sua perfetta aderenza tra le flange delle fibre radiali dello strato intermedio del timpano.

Installando un drenaggio nella parte antero-superiore del timpano, è possibile non solo ottenere una ventilazione ottimale della cavità timpanica, ma anche evitare possibili lesioni alla catena degli ossicini uditivi, possibili con il posizionamento del tubo nel quadrante postero-superiore. Inoltre, con questo tipo di inserimento, il rischio di complicanze come atelettasia e miringosclerosi è inferiore e il tubo stesso ha un effetto minimo sulla conduzione del suono. Il tubo di ventilazione viene rimosso secondo le indicazioni in momenti diversi, a seconda del ripristino della pervietà della tuba uditiva in base ai risultati della timpanometria.

La localizzazione dell'incisione per la miringostomia può variare: il 53% degli otorinolaringoiatri posiziona la timpanostomia nel quadrante posteroinferiore, il 38% nel quadrante anteroinferiore, il 5% nel quadrante anterosuperiore e il 4% nel quadrante posterosuperiore. Quest'ultima opzione è controindicata a causa dell'elevata probabilità di lesione degli ossicini uditivi, formazione di una tasca di retrazione o perforazione in quest'area, che porta allo sviluppo della perdita uditiva più pronunciata. I quadranti inferiori sono preferibili per il posizionamento della timpanostomia a causa del minor rischio di lesione della parete del promontorio. In caso di atelettasia generalizzata, l'unica sede possibile per l'inserimento del tubo di ventilazione è il quadrante anterosuperiore.

La derivazione della cavità timpanica nell'otite media essudativa è altamente efficace in termini di rimozione dell'essudato, miglioramento dell'udito e prevenzione delle recidive solo allo stadio II (sieroso) (secondo la classificazione di N.S. Dmitriev et al.) previa osservazione dispensariale per 2 anni.

Timpanotomia

Dopo l'applicazione della timpanostomia nel quadrante antero-superiore del timpano, si inietta lidocaina all'1% al margine della parete postero-superiore del condotto uditivo esterno per facilitare la separazione del lembo meatotimpanico. Utilizzando un bisturi a polverizzazione sotto l'ingrandimento di un microscopio operatorio, si incide la cute del condotto uditivo esterno, ritirandosi di 2 mm dall'anello timpanico lungo la parete postero-superiore in direzione dalle ore 12 alle ore 6, seguendo lo schema del quadrante dell'orologio. Il lembo meatotimpanico viene separato con un microraspatore e l'anello timpanico con il timpano viene isolato con un ago curvo. L'intero complesso risultante viene retratto anteriormente fino a ottenere una buona visualizzazione delle finestre del labirinto, della parete del promontorio e degli ossicini uditivi; si accede così all'ipotimpano e al recesso epitimpanico. L'essudato viene rimosso mediante aspirazione, la cavità timpanica viene lavata con acetilcisteina (o enzima), dopodiché lo scolo viene nuovamente evacuato. Particolare attenzione viene prestata al recesso epitimpanico e all'articolazione coccoide-malleolare in esso situata, poiché è in questa sede che si osserva spesso un deposito a forma di manicotto di essudato formatosi. Al termine della manipolazione, la cavità timpanica viene lavata con una soluzione di desametasone. Il lembo meatotimpanico viene riposizionato e fissato con una striscia di gomma di un guanto chirurgico.

Ulteriore gestione

Se viene inserito un tubo di ventilazione, il paziente viene informato della necessità di proteggere l'orecchio operato dall'acqua. Dopo la rimozione, viene informato della possibilità di recidiva di otite media essudativa e della necessità di consultare un audiologo-otorinolaringoiatra dopo qualsiasi episodio di malattia infiammatoria del naso e delle vie respiratorie superiori.

Il monitoraggio audiologico viene eseguito un mese dopo l'intervento chirurgico (otoscopia, otomicroscopia e, se indicato, valutazione della pervietà della tuba uditiva). Una volta normalizzata l'acuità uditiva e la funzionalità della tuba uditiva, il tubo di ventilazione viene rimosso dopo 2-3 mesi.

Dopo il trattamento, è necessaria un'osservazione ambulatoriale a lungo termine, attenta e competente da parte di un otorinolaringoiatra e di un audiologo, poiché la malattia tende a recidivare. Appare razionale differenziare la natura dell'osservazione dei pazienti in base allo stadio accertato dell'otite media essudativa.

In caso di stadio I, dopo la prima fase di trattamento e in caso di stadio II, il primo esame con controllo audiometrico deve essere eseguito 1 mese dopo la disinfezione delle vie respiratorie superiori. Tra le caratteristiche nei bambini, è possibile notare la comparsa di una macchia a forma di mezzaluna nei quadranti anteriori del timpano e la registrazione di un timpanogramma di tipo C con impedenziometria acustica. L'osservazione dei bambini in futuro dovrebbe essere effettuata una volta ogni 3 mesi per 2 anni.

Dopo la derivazione timpanica, il primo esame obiettivo del paziente dovrebbe essere effettuato 1 mese dopo la dimissione dall'ospedale. In base agli indicatori otoscopici, si dovrebbe prestare attenzione al grado di infiltrazione del timpano e al suo colore. Sulla base dei risultati della timpanometria, utilizzata per studiare la pervietà della tuba uditiva, si può valutare il grado di ripristino della stessa. In futuro, il monitoraggio audiologico verrà effettuato una volta ogni 3 mesi per 2 anni.

Nei siti di inserimento dei tubi di ventilazione nei pazienti con otite media essudativa di stadio II e III può verificarsi miringosclerosi.

Durante l'otoscopia nei pazienti con otite media essudativa di stadio IV, è possibile la comparsa di atelettasia del timpano, perforazioni e NST secondario. In presenza di queste complicanze, è opportuno effettuare cicli di terapia di riassorbimento, stimolazione e miglioramento del microcircolo: iniezioni di ialuronidasi, FiBS, iniezione intramuscolare di corpo vitreo in dose adeguata all'età, fonoforesi con ialuronidasi endauricolare (10 procedure).

In tutte le fasi dell'otite media essudativa guarita, il paziente o i suoi genitori vengono avvertiti della necessità di un monitoraggio audiologico obbligatorio dopo episodi prolungati di rinite di qualsiasi eziologia o infiammazione dell'orecchio medio, poiché queste condizioni possono provocare un'esacerbazione della malattia, la cui diagnosi precoce porta allo sviluppo di uno stadio più grave.

Gli otorinolaringoiatri americani raccomandano di monitorare i pazienti con otite media essudativa con timpanogramma di tipo B conservato per non più di 3-4 mesi. Successivamente è indicata la timpanostomia.

Nei casi di recidiva della malattia, prima di un nuovo intervento chirurgico, è consigliabile eseguire una TC delle ossa temporali per valutare le condizioni della tuba uditiva, verificare la presenza di essudato in tutte le cavità dell'orecchio medio, l'integrità della catena degli ossicini ed escludere il processo cicatriziale della cassa timpanica.

I periodi approssimativi di incapacità dipendono dallo stadio della malattia e vanno dai 6 ai 18 giorni.

Prevenzione

La prevenzione dell'otite media essudativa è la tempestiva disinfezione delle vie respiratorie superiori.

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Previsione

La dinamica nello stadio I della malattia e un trattamento adeguato portano alla completa guarigione dei pazienti. La diagnosi primaria di otite media essudativa negli stadi II e successivi e, di conseguenza, l'inizio tardivo della terapia portano a un aumento progradiente del numero di esiti sfavorevoli. La pressione negativa e la ristrutturazione della mucosa nella cavità timpanica causano alterazioni nella struttura sia del timpano che della mucosa. Le loro alterazioni primarie creano i prerequisiti per lo sviluppo di retrazioni e attelettasie, mucosite, immobilizzazione della catena ossiculare uditiva e blocco delle finestre labirintiche.

• L'atelettasia è una retrazione del timpano dovuta a una disfunzione prolungata del condotto uditivo.
• L'atrofia è un assottigliamento del timpano, accompagnato da un indebolimento o dalla cessazione della sua funzione a causa dell'infiammazione.
• La miringosclerosi è l'esito più comune dell'otite media essudativa: è caratterizzata dalla presenza di formazioni biancastre del timpano, situate tra l'epidermide e la mucosa di quest'ultima, che si sviluppano a causa dell'organizzazione dell'essudato nello strato fibroso. Durante il trattamento chirurgico, le lesioni si separano facilmente dalla mucosa e dall'epidermide senza sanguinamento.
• Retrazione della membrana timpanica. Si verifica a seguito di una pressione negativa prolungata nella cavità timpanica, può essere localizzata sia nella parte non distesa (panflaccida) che in quella distesa (pars tensa), e può essere limitata e diffusa. Una membrana timpanica atrofica e retratta si affloscia. La retrazione precede la formazione di una tasca di retrazione.
• Perforazione del timpano.
• Otite media adesiva. Caratterizzata da cicatrizzazione del timpano e proliferazione di tessuto fibroso nella cavità timpanica, con immobilizzazione della catena degli ossicini uditivi, che porta ad alterazioni atrofiche in quest'ultima, fino alla necrosi del processo lungo dell'incudine.
• La timpanosclerosi è la formazione di focolai timpanosclerotici nella cavità timpanica. Sono localizzati più spesso nell'epitimpano, attorno agli ossicini uditivi e nella nicchia della finestra vestibolare. Durante l'intervento chirurgico, i focolai timpanosclerotici vengono separati dai tessuti circostanti senza sanguinamento.
• Perdita dell'udito. Si manifesta in forme trasmissive, miste e neurosensoriali. Le forme trasmissive e miste sono generalmente causate dall'immobilizzazione della catena degli ossicini uditivi da parte di cicatrici e focolai timpanosclerotici. L'ipoacusia timpanica è una conseguenza dell'intossicazione dell'orecchio interno e dell'ostruzione delle finestre labirintiche.

Le complicazioni elencate possono essere isolate o in diverse combinazioni.

Lo sviluppo di un algoritmo di trattamento per i pazienti, basato sullo stadio dell'otite media essudativa, ha permesso di ottenere il ripristino della funzione uditiva nella maggior parte dei pazienti. Allo stesso tempo, l'osservazione di bambini con otite media essudativa per 15 anni ha mostrato che il 18-34% dei pazienti sviluppa recidive. Tra le cause più significative vi sono la persistenza di manifestazioni di malattia cronica della mucosa nasale e l'inizio tardivo del trattamento.

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