Calcoli e calcificazioni pancreatiche

I calcoli pancreatici furono scoperti per la prima volta nel 1667 da Graaf. Successivamente, le osservazioni individuali di pancreolitiasi iniziarono ad accumularsi e, secondo i dati autoptici, la sua frequenza oscilla tra lo 0,004 e lo 0,75% dei casi. È opportuno notare che queste differenze nelle statistiche relative alla pancreolitiasi diventano comprensibili se si considerano gli obiettivi principali dell'esame autoptico in ogni caso specifico: se viene accertata la patologia di base che ha causato il decesso del paziente (ad esempio, infarto del miocardio, cancro ai polmoni, ecc.), allora, naturalmente, l'identificazione di alcuni "dettagli" aggiuntivi che non hanno alcuna importanza nell'esito letale della patologia di base (ad esempio, piccoli calcoli di 1-2-3 mm di diametro nei dotti pancreatici) non riceverà la stessa attenzione. Pertanto, la presenza di calcoli pancreatici, soprattutto di medie e grandi dimensioni, in pazienti deceduti per altre patologie non associate a danni alla ghiandola pancreatica stessa, è solitamente un "reperto autoptico", per lo più casuale. Le statistiche cliniche, soprattutto con la diffusione dell'esame radiografico (radiografico!), consentono di individuare la pancreolitiasi in un numero significativamente maggiore di casi.

L'uso diffuso di ecografia e TC migliora significativamente la diagnosi di pancreolitiasi nell'arco della vita, soprattutto nei pazienti con pancreatite o sospetta pancreatite cronica. Nella pancreatite cronica, i sali di calcio si depositano nel parenchima della ghiandola (in siti di pregressa necrosi), ma si ritiene che i calcoli duttali siano più frequenti. I calcoli duttali pancreatici sono spesso associati a calcoli biliari e, in alcuni casi, a calcoli biliari. Tra le possibili varianti di pancreatite cronica, a causa della frequente calcificazione del pancreas in questa malattia, si distingue una forma speciale: la pancreatite calcificante. Il più delle volte, si verifica in caso di grave danno pancreatico da alcol, nel 40-50%. La pancreolitiasi si osserva spesso anche nella pancreatite ereditaria, così come nella pancreatite associata a iperparatiroidismo.

Si ritiene che più della metà dei pazienti affetti da pancreatite ereditaria presenti calcoli nei dotti pancreatici, più spesso in quelli più grandi, nella zona della testa, e meno spesso nei dotti del corpo e della coda.

La pancreatite acuta nei pazienti con iperparatiroidismo, secondo diversi autori, si verifica nel 6,5-19% dei casi. La sua insorgenza è solitamente spiegata dall'ostruzione del dotto pancreatico da parte di un calcolo, dall'attivazione della tripsina sotto l'influenza di un'aumentata concentrazione di calcio nella secrezione pancreatica e da una vasculite del tessuto ghiandolare. La calcolosi pancreatica si riscontra, secondo diversi autori, nel 25-40% dei pazienti con pancreatite acuta in iperparatiroidismo.

Talvolta la calcificazione si verifica contemporaneamente o quasi contemporaneamente sia nel parenchima della ghiandola (calcificatia pancreatica) sia nei suoi dotti.

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Patomorfologia

I calcoli pancreatici, come evidenziato dalla letteratura medica specializzata, sono costituiti principalmente da carbonato di calcio e fosfato, in misura minore da sali di magnesio, silicio e alluminio. Componenti organici sotto forma di proteine, colesterolo, particelle epiteliali duttali e leucociti sono sempre presenti nella composizione dei calcoli. Le dimensioni dei calcoli variano: da quelle di un granello di sabbia a quelle di una noce, e in alcuni casi la massa del calcolo può raggiungere i 60 g. Il colore dei calcoli è bianco, bianco con una sfumatura giallastra, marrone. Anche la forma dei calcoli duttali è diversa: sono rotondi, cilindrici, a forma di gelso, irregolari, a volte ramificati.

Nella maggior parte dei casi i calcoli sono multipli e, quando si trovano uno vicino all'altro, la superficie è solitamente saldata nei punti di contatto (come nel caso dei calcoli biliari multipli).

La presenza di calcoli nei dotti pancreatici impedisce, in misura maggiore o minore, il deflusso delle secrezioni pancreatiche e ne causa l'espansione delle porzioni più prossimali, e in alcuni casi è causa della formazione di cisti pancreatiche. Inoltre, la pressione esercitata dai dotti dilatati e dalle cisti determina atrofia e sclerosi del parenchima pancreatico circostante, con conseguente sofferenza anche delle isole pancreatiche. Tutto ciò può essere causa della progressione dell'insufficienza escretoria ed endocrina del pancreas e di esacerbazioni della pancreatite.

Sintomi

Molto raramente, i calcoli pancreatici sono asintomatici, soprattutto perché nella stragrande maggioranza dei casi si sviluppano come complicanza di una pancreatite, che presenta sintomi propri. Pertanto, le manifestazioni cliniche dei calcoli pancreatici corrispondono generalmente ai sintomi della pancreatite. Il sintomo più comune dei calcoli e delle calcificazioni pancreatiche è il dolore, costante, lancinante, di tipo cingolare, o simile a una colica biliare (colica pancreatica), i cui attacchi si verificano più spesso in caso di deviazione dal normale regime alimentare abituale e dalla natura della nutrizione (errori dietetici). In alcuni casi, per alleviare attacchi di colica pancreatica così gravi, è necessario somministrare al paziente non solo farmaci antispastici e analgesici non narcotici, ma anche farmaci narcotici, il che è generalmente sconsigliato, poiché in alcuni casi causano un aumento del tono dello sfintere dell'ampolla epatopancreatica, contribuendo così alla progressione del ristagno del succo pancreatico nei dotti e all'infiammazione del pancreas. Pertanto, se vi è un'urgente necessità di alleviare tale dolore, la somministrazione parenterale di farmaci narcotici viene combinata con la somministrazione di antispastici miotropici (no-spa, cloridrato di papaverina, ecc.) e anticolinergici (solfato di atropina, metacina, gastrocepina, ecc.). Sintomi quasi costanti dei calcoli e delle calcificazioni pancreatiche sono perdita di appetito, nausea, eruttazione, sensazione di brontolio e gorgoglio nell'addome, altri sintomi dispeptici, diarrea "pancreatogena", diabete mellito "pancreatogeno" secondario.

Corso, complicazioni

La pancreatolitiasi ha solitamente un decorso progressivo. Con ogni successivo attacco di colica pancreatica (e anche senza attacchi, a causa della difficoltà di deflusso del succo pancreatico) la pancreatite progredisce, il dolore e i sintomi dispeptici si aggravano, l'insufficienza pancreatica escretoria ed endocrina progredisce, i disturbi digestivi e di assorbimento intestinale si aggravano ulteriormente, la diarrea "pancreatogena" diventa più frequente, la spossatezza aumenta, in alcuni casi fino alla cachessia e alla poliipovitaminosi.

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Diagnostica

Calcoli duttali pancreatici e calcificazioni focali sono facilmente rilevabili tramite radiografie addominali standard, ecografie e TC. Nelle radiografie addominali standard, per individuare i calcoli duttali, è necessario esaminare attentamente le aree corrispondenti alla sede abituale del pancreas, a destra della linea mediana, in regione epigastrica e nell'ipocondrio sinistro. Calcoli e aree di calcificazione del tessuto pancreatico di dimensioni sufficientemente grandi, 0,5-1,0 cm o più, attirano immediatamente l'attenzione del radiologo, soprattutto se l'esame viene eseguito su un paziente con patologia pancreatica; allo stesso tempo, piccoli calcoli duttali delle dimensioni di un chicco di riso, più raramente, rimangono inosservati. A un attento esame delle radiografie, si possono notare diversi "granelli" o "semi" allungati, costituiti da sali di calcio, situati nella sede abituale del pancreas.

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Diagnosi differenziale

I calcoli pancreatici si distinguono dai calcoli del dotto biliare comune (parte terminale), dei reni, della ghiandola surrenale sinistra (con calcificazione del suo contenuto caseoso nelle lesioni tubercolari) e dai linfonodi mesenterici. La radiografia di quest'area dell'addome in varie proiezioni, la TC e altre moderne metodiche di indagine strumentale permettono di specificare la localizzazione e le dimensioni dei calcoli.

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Trattamento

Nella maggior parte dei casi, i calcoli e le calcificazioni pancreatiche vengono trattati come nella pancreatite cronica. In caso di calcoli duttali di grandi dimensioni, questi possono essere rimossi chirurgicamente. In alcuni casi, particolarmente gravi, il dotto pancreatico principale viene "sigillato", con conseguente atrofia del tessuto ghiandolare, ma senza interessare le isole pancreatiche; i sintomi migliorano leggermente, a volte in modo significativo. Tuttavia, i pazienti devono successivamente attenersi rigorosamente a una dieta (5-6 volte al giorno), seguire una dieta e assumere costantemente preparati enzimatici pancreatici (pancreatina, panzinorm, pancitrato, festal, ecc.) durante ogni pasto in dosi piuttosto elevate (8-12 compresse o più) per garantire una normale digestione.