Polmonite negli anziani

La polmonite nell'anziano è una malattia infettiva acuta, a prevalente eziologia batterica, caratterizzata da lesioni focali delle vie respiratorie dei polmoni, dalla presenza di essudazione intra-alveolare rilevata all'esame obiettivo o strumentale, che si esprime in varia misura con una reazione febbrile e con intossicazione.

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Epidemiologia

La polmonite negli anziani è una delle malattie più comuni: in Ucraina, il tasso di incidenza medio è del 10-15%. Il rischio di sviluppare polmonite aumenta con l'età. La prevalenza di polmonite acquisita in comunità tra gli anziani e i senili negli Stati Uniti è del 20-40%. La mortalità per polmonite tra i pazienti di età superiore ai 60 anni è 10 volte superiore rispetto ad altre fasce d'età e raggiunge il 10-15% per la polmonite pneumococcica.

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Sintomi polmonite negli anziani

Le manifestazioni cliniche della polmonite consistono in sintomi polmonari ed extrapolmonari.

Manifestazioni polmonari

La tosse, improduttiva o con produzione di espettorato, è una manifestazione comune della polmonite. Tuttavia, nei pazienti debilitati con riflesso della tosse soppresso (ictus, morbo di Alzheimer), è spesso assente.

Un segno caratteristico della polmonite è la mancanza di respiro, che può essere una delle principali (e talvolta l'unica) manifestazioni negli anziani.

Il processo infiammatorio nel tessuto polmonare, che si diffonde alla pleura, provoca nei pazienti pesantezza e dolore al torace. In questi casi, si percepisce un rumore di sfregamento pleurico.

Nei pazienti anziani con polmonite, segni classici come l'ottusità del suono percussivo e il crepitio non sono sempre chiaramente espressi e talvolta sono assenti. Ciò può essere spiegato dal fatto che il fenomeno di compattazione del tessuto polmonare nella polmonite dell'anziano non sempre raggiunge il grado sufficiente per la formazione dei segni sopra descritti. La disidratazione, spesso presente nei pazienti anziani, causata da vari motivi (lesione del tratto gastrointestinale, processo tumorale, uso di diuretici), limita i processi di essudazione negli alveoli, complicando la formazione di infiltrato polmonare.

Nei pazienti anziani, è difficile interpretare in modo univoco i segni di danno polmonare rilevati tramite percussione e auscultazione a causa della presenza di: Patologia di base: insufficienza cardiaca, tumore polmonare, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Pertanto, l'ottusità alla percussione nella polmonite è difficile da distinguere dall'atelettasia, la respirazione bronchiale con respiro sibilante può essere una conseguenza della presenza di un'area pneumosclerotica, mentre il respiro sibilante a bolle fini e umide può essere udito in caso di insufficienza ventricolare sinistra. L'interpretazione errata dei dati auscultatori è la causa più comune di sovradiagnosi clinica di polmonite negli anziani.

Sintomi extrapolmonari

La febbre nella polmonite negli anziani e nell'età senile è piuttosto frequente (75-80%), sebbene rispetto ai pazienti di altre fasce d'età, la malattia si presenti spesso con temperatura normale o addirittura bassa, il che rappresenta un segno prognostico meno favorevole. Manifestazioni frequenti della polmonite negli anziani sono disturbi del sistema nervoso centrale, come apatia, sonnolenza, letargia, perdita di appetito, confusione, fino allo sviluppo di uno stato di sopore.

In alcuni casi, le prime manifestazioni della polmonite sono un'improvvisa perdita di attività fisica, perdita di interesse per l'ambiente circostante, rifiuto di mangiare e incontinenza urinaria. Tali situazioni vengono talvolta erroneamente interpretate come una manifestazione di demenza senile.

Tra i sintomi clinici della polmonite negli anziani, può emergere lo scompenso di patologie sottostanti. Pertanto, nei pazienti con BPCO, le manifestazioni cliniche della polmonite possono essere caratterizzate da aumento della tosse e comparsa di insufficienza respiratoria, che può essere erroneamente interpretata come una riacutizzazione della bronchite cronica. Quando la polmonite si sviluppa in un paziente con insufficienza cardiaca congestizia, quest'ultima può progredire e diventare refrattaria (resistente) al trattamento.

I marcatori della polmonite possono comprendere lo scompenso del diabete mellito con lo sviluppo di chetoacidosi (nei pazienti anziani con diabete mellito); la comparsa di segni di insufficienza epatica nei pazienti con cirrosi epatica; lo sviluppo o la progressione dell'insufficienza renale nei pazienti con pielonefrite cronica.

La leucocitosi può essere assente in un terzo dei pazienti con polmonite, il che rappresenta un segno prognostico sfavorevole, soprattutto in presenza di una mutazione neutrofila. Queste alterazioni di laboratorio non presentano caratteristiche correlate all'età.

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Trattamento polmonite negli anziani

La classificazione che meglio riflette le caratteristiche del decorso della polmonite acquisita in comunità e consente di giustificare la terapia etiotropica si basa sulla determinazione dell'agente causale della malattia. Tuttavia, nella pratica, chiarire l'eziologia della polmonite è irrealistico a causa dell'insufficienza di informazioni e della notevole durata degli studi microbiologici tradizionali. Inoltre, nel 50% dei casi, gli anziani non presentano tosse produttiva nelle fasi iniziali della malattia.

Allo stesso tempo, il trattamento della polmonite deve essere iniziato immediatamente dopo aver stabilito una diagnosi clinica.

In alcuni casi (20-45%), anche con campioni di espettorato adeguati, non è possibile identificare l'agente patogeno.

Pertanto, nella pratica clinica, si utilizza più spesso un approccio empirico alla scelta della terapia etiotropica. Il trattamento dei pazienti di età superiore ai 60 anni può essere effettuato in regime ambulatoriale. A tal fine, si raccomanda l'uso di aminopenicilline protette o cefalosporine di seconda generazione. A causa dell'elevato rischio di legionellosi o di polmonite da clamidia, è consigliabile combinare farmaci dei gruppi sopra menzionati con antibiotici macrolidi (eritromicina, rovamicina), aumentando la durata della terapia a 14-21 giorni (per la legionellosi).

Il ricovero ospedaliero obbligatorio è richiesto per i pazienti con polmonite clinicamente grave, i cui segni sono: cianosi e dispnea superiore a 30 respiri al minuto, confusione, febbre alta, tachicardia non corrispondente al grado di febbre, ipotensione arteriosa (pressione sistolica inferiore a 100 mm Hg e/o pressione diastolica inferiore a 60 mm Hg). Nella polmonite grave acquisita in comunità, si raccomanda l'uso di cefalosporine di terza generazione (claforan) in combinazione con macrolidi parenterali. Recentemente, è stato proposto di utilizzare una terapia antibatterica graduale per stabilizzare o migliorare il processo infiammatorio polmonare. La versione ottimale di questa tecnica è l'uso sequenziale di due forme farmaceutiche (per somministrazione parenterale e per somministrazione orale) dello stesso antibiotico, che garantisce la continuità del trattamento. Il passaggio alla somministrazione orale del farmaco diventa possibile 2-3 giorni dopo l'inizio del trattamento. Per questo tipo di terapia si possono usare: ampicillina sodica e ampicillina triidrata, sulbactam e ampicillina, amoxicillina/clavulanato, ofloxacina, cefuroxima sodica e cefuroxima acetile, eritromicina.

Antibiotici per il trattamento della polmonite negli anziani

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Sodio benzilico

Presenta un'elevata attività contro il patogeno più comune della polmonite acquisita in comunità, lo S. pneumoniae. Negli ultimi anni, è stato osservato un aumento della resistenza pneumococcica alla penicillina, che in alcuni paesi raggiunge il 40%, il che ne limita l'uso.

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Aminopenicilline (ampicillina, amoxicillina)

Sono caratterizzati da uno spettro d'azione più ampio rispetto alle benzilpenicilline, ma sono instabili alle beta-lattamasi degli stafilococchi e dei batteri Gram-negativi. L'amoxicillina presenta un vantaggio rispetto all'ampicillina, in quanto viene meglio assorbita nel tratto gastrointestinale, viene somministrata meno frequentemente ed è meglio tollerata. L'amoxicillina può essere utilizzata per la polmonite lieve in regime ambulatoriale nei pazienti anziani senza patologie concomitanti.

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Aminopenicilline protette - amoxicillina/pavulanato

A differenza di ampicillina e amoxicillina, il farmaco è attivo contro i ceppi batterici che producono β-lattamasi, inibiti dal clavulanato, parte della sua composizione. L'amoxicillina/clavulanato mostra un'elevata attività contro la maggior parte dei patogeni che causano polmonite acquisita in comunità negli anziani, compresi gli anaerobi. È attualmente considerato il farmaco leader nel trattamento delle infezioni delle vie respiratorie acquisite in comunità.

La presenza di una forma parenterale consente l'uso del farmaco nei pazienti ospedalizzati affetti da polmonite grave.

Cefuroxima

Appartiene alle cefalosporine di seconda generazione. Lo spettro d'azione è simile a quello di amoxicillina/clavulanato, ad eccezione dei microrganismi anaerobi. I ceppi di pneumococco resistenti alla penicillina possono essere resistenti anche alla cefuroxima. Questo farmaco è considerato un agente di prima linea nel trattamento della polmonite acquisita in comunità nei pazienti geriatrici.

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Cefotaxime e ceftriaxone

Sono cefalosporine parenterali di terza generazione. Hanno un'elevata attività contro la maggior parte dei batteri Gram-negativi e degli pneumococchi, compresi i ceppi resistenti alla penicillina. Sono i farmaci di scelta nel trattamento della polmonite grave negli anziani. Il ceftriaxone è il farmaco ottimale per il trattamento parenterale domiciliare dei pazienti anziani con polmonite grazie alla facilità di somministrazione: una volta al giorno.

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Macrolidi

Nei pazienti anziani, l'efficacia dei macrolidi è limitata a causa delle caratteristiche dello spettro di patogeni. Inoltre, negli ultimi anni, è stato osservato un aumento della resistenza di pneumococchi e Haemophilus influenzae ai macrolidi. I macrolidi dovrebbero essere prescritti agli anziani in combinazione con cefalosporine di terza generazione in caso di polmonite grave.

Altri trattamenti per la polmonite negli anziani

L'effetto della terapia dipende in larga misura dall'uso corretto degli agenti cardiaci che influenzano la funzione respiratoria (canfora, cardioamina), dei glicosidi cardiaci, dei bloccanti coronarici e, se necessario, degli agenti antiaritmici.

Come antitussivi in caso di tosse secca persistente si utilizzano farmaci che non hanno un effetto negativo sulla funzione di drenaggio dei bronchi (Baltix, Intussin).

La prescrizione di espettoranti e mucolitici è una parte importante della terapia complessa. I seguenti farmaci sono comunemente utilizzati: bromexina, ambroxolo, mucaltina, soluzione acquosa di ioduro di potassio all'1-3%, infuso di thermopsis, radice di altea, foglie di farfara, piantaggine e prelievo mammario.

È necessario prestare molta attenzione all'organizzazione del trattamento, alla cura e al monitoraggio dei pazienti con polmonite. Durante il periodo febbrile, sono necessari il riposo a letto e il digiuno individuale o il ricovero in terapia intensiva, oltre al monitoraggio dei parametri emodinamici e del grado di insufficienza respiratoria. Il supporto psicologico e l'attivazione precoce del paziente sono importanti, poiché gli anziani e gli anziani sono molto sensibili all'ipodinamica.

Il cibo dovrebbe essere facilmente digeribile, ricco di vitamine (soprattutto vitamina C). Dovrebbe essere somministrato spesso (fino a 6 volte al giorno). Si consiglia di assumere molti liquidi (circa 2 litri) sotto forma di tè verde, bevande alla frutta, composte, brodi.

La stitichezza è spesso osservata durante il riposo a letto, principalmente a causa dell'atonia intestinale. Se si è inclini alla stitichezza, si consiglia di includere nella dieta succhi di frutta, mele, barbabietole e altre verdure e frutta, che stimolano la peristalsi intestinale.

Assumere lassativi leggeri di origine vegetale (frangola, senna), acque minerali debolmente alcaline. In assenza di particolari indicazioni, non limitare l'assunzione di liquidi (meno di 1-1,5 litri al giorno), poiché ciò potrebbe contribuire ad aumentare la stitichezza.

La polmonite negli anziani dura circa 4 settimane, fino alla normalizzazione dei principali parametri clinici e di laboratorio. Tuttavia, il ripristino della struttura del tessuto polmonare può richiedere fino a 6 mesi. Pertanto, è estremamente importante attuare una serie di misure terapeutiche e di miglioramento della salute in ambito ambulatoriale. Dovrebbe includere un esame clinico, di laboratorio e radiografico dopo 1-3-5 mesi, l'uso di vitamine e antiossidanti, broncodilatatori ed espettoranti, l'igiene del cavo orale e delle vie respiratorie superiori, la cessazione del fumo, la fisioterapia, la terapia fisica e, se possibile, un trattamento termale.