Rinite cronica ipertrofica

Per rinite ipertrofica cronica si intende un'infiammazione cronica della mucosa nasale, il cui principale segno patomorfologico è l'ipertrofia, così come del tessuto interstiziale e dell'apparato ghiandolare, causata da processi degenerativi tissutali, che si basano sulla violazione delle disfunzioni adattative-trofiche della mucosa nasale. La rinite ipertrofica cronica diffusa è caratterizzata da ipertrofia diffusa dei tessuti intranasali con localizzazione predominante nell'area dei turbinati nasali.

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Le cause rinite cronica ipertrofica

La rinite cronica ipertrofica diffusa è più comune negli uomini maturi ed è causata dalle stesse cause della rinite cronica catarrale. Un ruolo significativo nello sviluppo della rinite cronica ipertrofica diffusa è svolto da focolai di infezione negli organi otorinolaringoiatrici adiacenti, condizioni climatiche e industriali sfavorevoli, cattive abitudini domestiche e allergie.

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Patogenesi

Nella rinite ipertrofica diffusa cronica, i processi ipertrofici (iperplastici) si sviluppano lentamente e interessano prima i conchi nasali inferiori e poi quelli medi e le restanti aree della mucosa nasale. Questo processo è più pronunciato nell'area delle estremità anteriore e posteriore dei conchi nasali inferiori.

Nella patogenesi della rinite ipertrofica cronica diffusa giocano un ruolo importante fattori quali l'infiammazione cronica, la microcircolazione alterata, la carenza di ossigeno nei tessuti, la perversione del loro metabolismo, la diminuzione dell'immunità locale e l'attivazione di microrganismi saprofiti.

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Sintomi rinite cronica ipertrofica

I sintomi soggettivi non sono fondamentalmente diversi da quelli della rinite catarrale cronica, ma l'ostruzione delle vie nasali da parte di strutture ipertrofiche della cavità nasale causa una costante difficoltà o addirittura l'assenza di respirazione nasale. I pazienti lamentano decongestionanti nasali inefficaci, secchezza delle fauci, russamento durante il sonno, secrezione nasale mucosa o mucopurulenta costante, sensazione di corpo estraneo nel rinofaringe, sonno disturbato, aumento della stanchezza, riduzione o assenza del senso dell'olfatto, ecc. A causa della compressione dei vasi linfatici e venosi del tessuto interstiziale ipertrofico, anche la circolazione sanguigna e il drenaggio linfatico in tutta la cavità nasale e nel proencefalo sono compromessi, il che porta a mal di testa, diminuzione della memoria e delle prestazioni mentali. Nella prima fase della rinite cronica ipertrofica diffusa, i pazienti lamentano spesso un peggioramento intermittente della respirazione nasale, tipico della rinite vasomotoria; successivamente, la difficoltà o la quasi totale assenza di respirazione nasale diventa permanente.

Sintomi oggettivi

Il paziente rimane costantemente con la bocca aperta e la chiude solo quando presta attenzione a questo "difetto". Durante la camminata, la corsa e altre attività fisiche, l'apporto di ossigeno al corpo è possibile solo respirando con la bocca. A riposo, con la bocca chiusa, un paziente con grave ostruzione delle vie nasali può eseguire una respirazione forzata attraverso il naso solo per pochi secondi in più rispetto a un'apnea di prova. La voce dei pazienti è caratterizzata da una qualità nasale; in caso di questa lesione, a differenza di quella con paralisi del palato molle, si parla di qualità nasale chiusa (rinalalia clausa), mentre in caso di paralisi del palato molle di qualità nasale aperta (rinalalia operta).

Il decorso clinico della rinite ipertrofica cronica diffusa è a lungo termine, ha una progressione lenta e, senza un trattamento adeguato, può protrarsi fino all'età avanzata.

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Fasi

Si distinguono le seguenti fasi del processo ipertrofico:

• 1a fase - cosiddetta ipertrofia molle della mucosa nasale, caratterizzata da iperemia ed edema della mucosa, danno moderato dell'epitelio ciliato; in questa fase le fibre muscolari dei plessi venosi dei turbinati inferiori non sono ancora interessate dal processo degenerativo-sclerotico e la loro funzione vasomotoria è preservata; in questa fase del processo è preservata l'efficacia dei decongestionanti nasali; i turbinati inferiori mantengono elasticità e flessibilità durante la palpazione;
• La 2a fase è caratterizzata da metaplasia dell'epitelio ciliato, ipertrofia dell'apparato ghiandolare, primi segni di degenerazione delle fibre muscolari vascolari, infiltrazione linfocitaria-istiocitaria e ispessimento dello strato sottoepiteliale; questi fenomeni portano a compressione dei vasi linfatici e sanguigni, edema del tessuto interstiziale, per cui la mucosa diventa pallida o acquisisce una colorazione biancastra-bluastra; in questa fase l'efficacia dei vasocostrittori diminuisce gradualmente;
• La terza fase nella letteratura straniera è chiamata "edematosa", "mixomatosa" o "ipertrofia polipoide", è caratterizzata da fenomeni di ipercollagenosi intervascolare, infiltrazione diffusa di tutti gli elementi della mucosa, delle pareti dei vasi sanguigni e linfatici e dell'apparato ghiandolare; questi cambiamenti patomorfologici differiscono per vari gradi di gravità, per cui la superficie dei turbinati nasali può acquisire un aspetto diverso: liscio, bitorzoluto, poliposo o una combinazione di questi tipi di ipertrofia.

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Forme

La differenza tra la rinite ipertrofica cronica limitata e la rinite ipertrofica cronica (CGDR) sopra descritta consiste semplicemente nel fatto che la zona del processo ipertrofico copre un'area limitata del conca nasale, mentre il resto delle sue parti rimane praticamente normale. A seconda della localizzazione, esistono diverse varianti di questa condizione patologica: ipertrofia delle estremità posteriori del conca nasale inferiore, ipertrofia delle estremità anteriori del conca nasale inferiore, ipertrofia del conca nasale medio - ipofisi o sotto forma di conca bollosa, che è una cellula ingrossata dell'osso etmoide.

L'ipertrofia delle estremità posteriori del turbinato inferiore è il tipo più comune di rinite ipertrofica cronica limitata. Le cause di questa condizione patologica sono le stesse della rinite ipertrofica cronica diffusa, ma il più delle volte si tratta di un processo infiammatorio cronico a carico dell'apparato linfoide del rinofaringe, del labirinto etmoidale, del seno sfenoidale e di un'allergia. I pazienti lamentano difficoltà nella respirazione nasale, soprattutto durante la fase espiratoria, quando la parte ipertrofica del turbinato agisce come una sorta di valvola che blocca le coane. La parola diventa nasale, come una nasalità chiusa. I pazienti avvertono la presenza di un corpo estraneo o di un coagulo di muco nel rinofaringe, quindi "sbuffano" costantemente con il naso, cercando di spingere questo "grumo" in gola.

Durante la rinoscopia anteriore, il quadro può apparire normale, ma durante la rinoscopia posteriore si riscontrano formazioni carnose, talvolta polipose, che ostruiscono parzialmente o completamente il lume delle coane. Il loro colore varia dal cianotico al rosa, ma il più delle volte è grigiastro-biancastro, traslucido. La loro superficie può essere liscia o assomigliare a una mora di gelso o a un papilloma. Di norma, il processo è bilaterale, ma si sviluppa in modo asimmetrico. Fenomeni simili si possono osservare nell'area delle estremità posteriori delle conche nasali medie.

L'ipertrofia delle estremità anteriori dei conchi nasali è meno comune dell'ipertrofia delle estremità posteriori e si osserva più spesso nell'area delle estremità anteriori dei conchi nasali medi. Le cause dell'ipertrofia dei conchi nasali medi sono le stesse dell'ipertrofia dei conchi nasali inferiori. In caso di processo monolaterale, la causa è spesso la conca bollosa monolaterale o l'infiammazione latente di qualsiasi seno paranasale. Spesso, questo tipo di ipertrofia è associato all'ipertrofia dell'estremità anteriore dei conchi nasali inferiori.

Ipertrofia della mucosa del margine posteriore del setto nasale. Questo tipo di rinite ipertrofica cronica limitata è nella maggior parte dei casi associata a ipertrofia delle estremità posteriori del turbinato inferiore. Durante la rinoscopia posteriore, il bordo del setto nasale è delimitato da un lato, più spesso da entrambi i lati, da peculiari formazioni che pendono nel lume delle coane, fluttuando al ritmo dei movimenti respiratori, motivo per cui vengono chiamate "ali" o "code" del setto nasale.

L'ipertrofia della mucosa del setto nasale è il fenomeno più raro e consiste in un ispessimento della mucosa sotto forma di formazioni a cuscinetto, più o meno estese. Di norma, il processo è bilaterale.

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Complicazioni e conseguenze

Eustachite e tubootite acuta e cronica causate dall'ostruzione delle aperture nasofaringee del tubo uditivo da parte della mucosa edematosa e ipertrofica del rinofaringe e delle estremità posteriori dei conchi nasali inferiori, sinusite, adenoidite, tonsillite, tracheobronchite, dacriocistite, congiuntivite, ecc. Spesso la rinite ipertrofica cronica diffusa porta a malattie infiammatorie delle vie respiratorie inferiori, disfunzione degli organi digestivi, del sistema cardiovascolare, varie sindromi epatiche e renali.

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Diagnostica rinite cronica ipertrofica

Nei casi tipici, la diagnosi non è difficile. Si basa sull'anamnesi del paziente, sui disturbi lamentati e sull'esame funzionale ed endoscopico dell'area rinosinusale. Nel formulare la diagnosi, è importante tenere presente che la rinite ipertrofica cronica diffusa è spesso accompagnata da sinusite latente, il più delle volte un processo polipo-purulento nei seni nasali anteriori.

Durante la rinoscopia anteriore, nella prima fase patomorfologica, è possibile osservare uno stato praticamente normale dei turbinati inferiori, nonostante il paziente lamenti difficoltà respiratorie nasali. Ciò è dovuto alla reazione situazionale adrenergica "al medico" dei vasocostrittori del plesso venoso, che mantengono la loro funzione. La stessa reazione, in questa fase, si riscontra lubrificando i turbinati inferiori con una soluzione di adrenalina. Successivamente, il fenomeno di decongestione riflessa e farmacologica si attenua e scompare completamente. Le fosse nasali sono ostruite da turbinati inferiori e medi, ingrossati e densi, mentre il turbinato medio assume un aspetto bolloso o edematoso, scendendo a livello dei turbinati inferiori. Si determina secrezione mucosa o mucopurulenta nelle fosse nasali. Nella fase di ipertrofia del connettivo, la superficie dei turbinati inferiori diventa irregolare, talvolta alterata in modo poliposo. Il colore della mucosa del cono nasale evolve a seconda della fase patomorfologica: da rosa-bluastro a iperemia marcata con successiva acquisizione di un colore grigio-bluastro.

Durante la rinoscopia posteriore, l'attenzione viene attirata dal colore bluastro della mucosa nasale e dalle estremità posteriori dei turbinati inferiori, ipertrofiche, edematose, bluastre e ricoperte di muco, che spesso pendono nel rinofaringe. Le stesse alterazioni possono interessare anche i turbinati medi. Le stesse alterazioni possono essere osservate nell'area del bordo posteriore del setto nasale. L'edema e l'ipertrofia della mucosa che si formano in questa sede si localizzano su entrambi i lati sotto forma di formazioni nolipo-simili, che all'estero hanno ricevuto il nome di "ali" dell'EP.

Durante la diafanoscopia e la radiografia dei seni paranasali, spesso viene rilevata una diminuzione della trasparenza di alcuni seni, dovuta all'ispessimento della mucosa o a livelli di trasudato derivanti dalla mancanza di funzione di drenaggio delle aperture di deflusso dei seni.

Esaminando lo stato della respirazione nasale e dell'olfatto con metodi noti, di norma si rileva un loro significativo peggioramento, fino alla loro completa assenza.

La diagnosi di rinite ipertrofica cronica limitata nei casi tipici non presenta difficoltà, tuttavia nelle forme atipiche di ipertrofia, ad esempio condilomatosa, granulomatosa con erosione, la malattia deve essere differenziata principalmente dai tumori e da alcune forme di tubercolosi e sifilide della cavità nasale.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si effettua con deformazioni del setto nasale, ipertrofia essenziale delle tonsille nasofaringee, angiofibroma del rinofaringe, atresia delle fosse nasali e delle coane, rinite poliposa, infezioni specifiche del naso (tubercolosi, sifilide terziaria), tumori maligni del naso, rinolitiasi, corpi estranei nel naso (queste patologie sono trattate nelle sezioni seguenti).

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Trattamento rinite cronica ipertrofica

Il trattamento della rinite ipertrofica cronica diffusa si divide in generale e locale; locale-sintomatico, farmacologico e chirurgico. Il trattamento generale non è diverso da quello della rinite catarrale cronica. Il trattamento sintomatico consiste nell'uso di decongestionanti, colliri per la rinite, mentre quello farmacologico corrisponde al trattamento locale della rinite catarrale cronica descritto sopra. Tuttavia, è opportuno notare che in caso di ipertrofia vera e propria delle strutture anatomiche endonasali, in particolare del cono nasale inferiore e medio, il trattamento locale non chirurgico può apportare solo un miglioramento temporaneo della respirazione nasale. Il trattamento principale della rinite ipertrofica cronica diffusa è chirurgico, che tuttavia non sempre porta a una guarigione definitiva, soprattutto in presenza di una predisposizione costituzionale dei tessuti corporei ai processi ipertrofici.

Il principio generale del trattamento chirurgico della rinite ipertrofica cronica diffusa è l'azione termica, meccanica o chirurgica sull'area ipertrofica del cono nasale per ripristinare la respirazione nasale, l'olfatto e ottenere la successiva cicatrizzazione della superficie della ferita, prevenendo un processo ipertrofico ripetuto. L'utilizzo di uno o dell'altro tipo di azione è dettato dalla fase del processo ipertrofico.

Nella fase di "ipertrofia soft" è consigliabile ricorrere alla galvanocauterizzazione, all'azione criochirurgica, alla distruzione laser o ultrasonica, alla disintegrazione meccanica intraturbinale. Queste metodiche mirano a provocare un processo infiammatorio e successiva sclerosi delle strutture sottomucose (principalmente plessi vascolari) delle conche nasali per ridurne il volume.

La galvanocauterizzazione (galvanotermia, elettrocauterizzazione) è un metodo di cauterizzazione dei tessuti che utilizza punte metalliche speciali (iridio-platino o acciaio) riscaldate da corrente elettrica, fissate in apposite impugnature dotate di un commutatore di corrente collegato a un trasformatore riduttore. L'operazione viene eseguita dopo l'applicazione dell'anestesia (lubrificazione 2-3 volte con soluzione di CO2 al 5-10% di cocaina + 2-3 gocce di soluzione di adrenalina allo 0,1%). Al posto della cocaina, è possibile utilizzare una soluzione di dicano al 5%. Per un'anestesia più profonda, è possibile utilizzare il metodo dell'anestesia intra-capsulare con soluzioni di trimecaina, ultracaina o novocaina nella concentrazione appropriata. La procedura è la seguente. Sotto la protezione dello specchietto nasale, l'estremità del galvanocauterio viene portata fino alla parte più lontana delle conche nasali inferiori, portata in posizione operativa, premuta contro la superficie della mucosa, immersa nei tessuti delle conche e in questa posizione viene fatta scorrere su tutta la superficie delle conche, lasciandovi una profonda ustione lineare sotto forma di tessuto coagulato. Solitamente vengono tracciate due linee di ustione parallele, sovrapponendole. Al termine dell'operazione, il galvanocauterio viene rimosso dal tessuto ancora rovente, altrimenti, raffreddandosi rapidamente nei tessuti, si attacca ad essi e strappa parte della superficie coagulata e dei vasi sottostanti, provocando emorragia.

L'azione criochirurgica viene eseguita utilizzando uno speciale crioapplicatore raffreddato con azoto liquido a una temperatura di -195,8 °C. La temperatura estremamente bassa provoca il congelamento profondo del tessuto e la sua successiva necrosi asettica e rigetto. Questo metodo ha un'applicazione limitata solo all'ipertrofia poliposa diffusa dei turbinati nasali inferiori.

La distruzione laser dei conchi nasali inferiori viene eseguita utilizzando un laser chirurgico, la cui potenza di radiazione raggiunge i 199 W. Il fattore di azione del laser sul tessuto è un raggio laser focalizzato di una determinata lunghezza d'onda compresa tra 0,514 e 10,6 μm. I laser ad anidride carbonica sono i più utilizzati. L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia locale e non comporta sanguinamento.

La distruzione ultrasonica viene eseguita utilizzando speciali emettitori conici affilati, sintonizzati risonantemente su una determinata frequenza ultrasonica, (strumento chirurgico), messi in vibrazione tramite un potente generatore di ultrasuoni che distrugge la struttura tissutale e viene applicato allo strumento chirurgico sopra menzionato. In questo caso, vengono utilizzate vibrazioni con una frequenza di 20-75 kHz e un'ampiezza di oscillazione della parte operante di 10-50 μm. Tecnica di distruzione ultrasonica: dopo l'applicazione dell'anestesia, uno strumento chirurgico che vibra alla frequenza degli ultrasuoni erogati viene inserito nello spessore della conca nasale inferiore fino alla profondità della distruzione intraconcale prevista.

La disintegrazione meccanica intraturbinale è il metodo più semplice e non meno efficace di quello descritto sopra. La sua essenza consiste nel praticare un'incisione lungo l'estremità anteriore del cornetto nasale inferiore, con successivo inserimento di un raschiatore attraverso questa incisione, danneggiando il "parenchima" del cornetto senza perforarne la mucosa. L'operazione si conclude con il tamponamento anteriore del naso sul lato corrispondente per 1 giorno.

Nella fase di ipertrofia connettiva o fibrosa, i metodi sopra descritti forniscono un effetto soddisfacente, mantenendo al contempo la funzione contrattile dell'apparato muscolare delle pareti vascolari. In questo caso, la scelta del metodo di disintegrazione è determinata dal grado di efficacia dei vasocostrittori. In caso di ipertrofia pronunciata dei turbinati e assenza di effetto decongestionante, si utilizza il metodo di resezione dei turbinati nasali. È importante notare che per rimuovere il turbinato nasale inferiore, oltre alle forbici, si utilizzano anse da taglio e per rimuovere i polipi nasali si utilizzano anse a strappo.

La resezione parziale del turbinato inferiore viene eseguita in anestesia locale e infiltrativa in due tempi. Dopo aver lubrificato la mucosa con una soluzione anestetica, vengono iniettati nel turbinato 1-2 ml di una soluzione di novocaina al 2% miscelata con 2-3 gocce di una soluzione di adrenalina allo 0,1%.

Il primo passo consiste nel tagliare la conca nasale dall'estremità anteriore fino alla base ossea. Quindi, si posiziona un'ansa da taglio sulla sezione ipertrofica della conca e si procede al taglio. L'estremità posteriore ipertrofica della conca nasale inferiore viene rimossa con un'ansa da taglio.

In caso di base ossea ingrossata del cono nasale inferiore e ipertrofia dei suoi tessuti molli, quest'ultimo viene rimosso, quindi, utilizzando una pinza di Luke, la base ossea del cono viene rotta e spostata sulla parete laterale del naso, liberando da esso il comune passaggio nasale.

La resezione dei conchi nasali è spesso accompagnata da un'emorragia significativa, soprattutto quando si asportano le estremità posteriori del conchio nasale inferiore, pertanto l'operazione viene completata con un tamponamento nasale con ansa anteriore secondo V.I. Voyachek, e in alcuni casi è necessario un tamponamento nasale posteriore. Per prevenire le infezioni, i tamponi vengono immersi in una soluzione antibiotica utilizzando una siringa e un ago.

Trattamento della rinite ipertrofica cronica limitata

Il trattamento farmacologico locale e generale non differisce da quello della rinite ipertrofica diffusa cronica. Il trattamento chirurgico varia a seconda della sede e del grado di ipertrofia. Pertanto, in caso di ipertrofia delle estremità posteriori o anteriori dei turbinati inferiori, diagnosticata in fase di edema e con una funzionalità soddisfacente dei vasocostrittori, i metodi di disintegrazione possono portare a buoni risultati. Con questi interventi, si deve fare attenzione a non danneggiare l'orifizio nasofaringeo della tuba uditiva, poiché la sua ustione durante la galvanizzazione e l'esposizione al laser può portare all'obliterazione cicatriziale con gravi conseguenze per l'orecchio medio. I galvanocaustici sono controindicati nell'ipertrofia del turbinato medio a causa del rischio di danno e infezione del condotto nasale medio.

In caso di ipertrofia fibrosa o poliposa delle estremità anteriore o posteriore del concavo nasale inferiore, nonché del concavo nasale medio, si esegue una concotomia utilizzando concotomi, anse da taglio o forbici nasali.

Previsione

La prognosi è generalmente buona, ma può essere grave se si verificano complicazioni.

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