Prostatite cronica

Se la situazione della prostatite infettiva (o più precisamente batterica) è più o meno chiara, la prostatite cronica abatterica rimane un grave problema urologico con molti interrogativi senza risposta. Forse, sotto la maschera di una malattia chiamata prostatite cronica, si nasconde un'intera gamma di patologie e condizioni patologiche caratterizzate da diverse alterazioni organiche nei tessuti e disturbi funzionali non solo della prostata, degli organi dell'apparato riproduttivo maschile e delle basse vie urinarie, ma anche di altri organi e apparati in generale.

La mancanza di una definizione univoca di prostatite cronica influisce negativamente sull'efficacia della diagnosi e del trattamento di questa patologia.

Secondo la definizione del National Institute of Health degli Stati Uniti, la diagnosi di prostatite cronica implica la presenza di dolore (fastidio) nella zona pelvica, nel perineo e negli organi genitourinari per almeno 3 mesi. In questo caso, la disuria e la flora batterica nella secrezione prostatica possono essere assenti.

Il principale segno obiettivo della prostatite cronica è la presenza di un processo infiammatorio nella prostata, confermato dall'esame istologico del tessuto prostatico (ottenuto in seguito a biopsia o intervento chirurgico) e/o dall'esame microbiologico della secrezione prostatica; oppure da alterazioni caratteristiche della prostata rilevate tramite ecografia, sintomi di disturbi della minzione.

Codici ICD-10

• N41.1 Prostatite cronica.
• N41.8 Altre malattie infiammatorie della prostata.
• N41.9 Malattia infiammatoria della prostata, non specificata.

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Epidemiologia della prostatite cronica

La prostatite cronica è la malattia infiammatoria più comune dell'apparato riproduttivo maschile e una delle patologie maschili più comuni in generale. È la patologia urologica più comune negli uomini sotto i 50 anni. L'età media dei pazienti affetti da infiammazione cronica della prostata è di 43 anni. Entro gli 80 anni, fino al 30% degli uomini soffre di prostatite cronica o acuta.

La prevalenza della prostatite cronica nella popolazione generale è del 9%. In Russia, la prostatite cronica, secondo le stime più approssimative, è la causa principale di visita urologica per gli uomini in età lavorativa nel 35% dei casi. Nel 7-36% dei pazienti, la prostatite è complicata da vescicolite, epididimite, disturbi urinari, riproduttivi e sessuali.

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Quali sono le cause della prostatite cronica?

La medicina moderna considera la prostatite cronica una malattia polieziologica. L'insorgenza e la recidiva della prostatite cronica, oltre all'azione di fattori infettivi, sono causate da disturbi neurovegetativi ed emodinamici, che si accompagnano a un indebolimento dell'immunità locale e generale, a processi autoimmuni (effetto di immunomodulatori endogeni - citochine e leucotrieni), ormonali, chimici (reflusso di urina nei dotti prostatici) e biochimici (possibile ruolo dei citrati), nonché ad alterazioni dei fattori di crescita peptidici. I fattori di rischio per lo sviluppo della prostatite cronica includono:

• fattori legati allo stile di vita che causano infezioni dell'apparato genitourinario (rapporti sessuali promiscui senza protezione e igiene personale, presenza di un processo infiammatorio e/o infezioni degli organi urinari e genitali nel partner sessuale):
• esecuzione di manipolazioni transuretrali (inclusa la TUR della prostata) senza terapia antibatterica profilattica:
• la presenza di un catetere uretrale permanente:
• ipotermia cronica;
• stile di vita sedentario;
• vita sessuale irregolare.

Tra i fattori di rischio eziopatogenetici della prostatite cronica, i disturbi immunologici rivestono grande importanza, in particolare lo squilibrio tra diversi fattori immunocompetenti. Questo vale in primo luogo per le citochine, composti a basso peso molecolare di natura polipeptidica, sintetizzati dalle cellule linfoidi e non linfoidi e che hanno un effetto diretto sull'attività funzionale delle cellule immunocompetenti.

Grande importanza è attribuita al reflusso intraprostatico di urina come uno dei principali fattori nello sviluppo della cosiddetta prostatite chimica non batterica.

Lo sviluppo della diagnostica funzionale ha consentito uno studio più approfondito del sistema nervoso e la diagnosi di disturbi neurogeni degli organi pelvici e della prostata. Ciò riguarda principalmente i muscoli del pavimento pelvico e le componenti muscolari lisce della parete vescicale, dell'uretra e della prostata. La disfunzione neurogena dei muscoli del pavimento pelvico è considerata una delle principali cause della forma non infiammatoria di prostatite cronica abatterica.

La sindrome del dolore pelvico cronico può anche essere associata alla formazione di punti trigger miofasciali localizzati nei siti di inserzione muscolare alle ossa e alla fascia del bacino. L'impatto su questi punti trigger, situati in prossimità dell'apparato genitourinario, causa dolore che si irradia alla regione sovrapubica, al perineo e ad altre proiezioni genitali. Di norma, questi punti si formano durante malattie, lesioni e interventi chirurgici sugli organi pelvici.

Sintomi della prostatite cronica

I sintomi della prostatite cronica includono dolore o fastidio, disturbi urinari e disfunzione sessuale. Il sintomo principale della prostatite cronica è il dolore o il fastidio nella zona pelvica che dura per 3 mesi o più. La sede più comune del dolore è il perineo, ma il fastidio può verificarsi anche nella zona sovrapubica, inguinale, anale e in altre zone del bacino, nella parte interna delle cosce, nonché nello scroto e nella regione lombosacrale. Il dolore testicolare monolaterale di solito non è un segno di prostatite. Il dolore durante e dopo l'eiaculazione è più specifico della prostatite cronica.

La funzione sessuale è compromessa, con conseguente soppressione della libido e deterioramento della qualità delle erezioni spontanee e/o adeguate, sebbene la maggior parte dei pazienti non sviluppi impotenza grave. La prostatite cronica è una delle cause dell'eiaculazione precoce (EP), ma nelle fasi avanzate della malattia l'eiaculazione può essere lenta. È possibile un'alterazione ("cancellazione") della colorazione emotiva dell'orgasmo.

I disturbi della minzione si manifestano più spesso con sintomi irritativi, meno spesso con sintomi di incontinenza urinaria.

Nella prostatite cronica si possono riscontrare anche alterazioni quantitative e qualitative dell'eiaculato, che raramente sono causa di infertilità.

La prostatite cronica è una malattia a ondata, che aumenta e diminuisce periodicamente. In generale, i sintomi della prostatite cronica corrispondono alle fasi del processo infiammatorio.

La fase essudativa è caratterizzata da dolore allo scroto, all'inguine e nella zona sovrapubica, minzione frequente e fastidio al termine della minzione, eiaculazione accelerata, dolore al termine o dopo l'eiaculazione, erezioni adeguate aumentate e dolorose.

Nella fase alternativa, il paziente può avvertire dolore (sensazioni spiacevoli) nella regione sovrapubica, meno frequentemente nello scroto, nella regione inguinale e nell'osso sacro. La minzione di solito non è compromessa (o lo è più frequentemente). A fronte di un'eiaculazione accelerata e indolore, si osserva un'erezione normale.

La fase proliferativa del processo infiammatorio può manifestarsi con un indebolimento dell'intensità del flusso urinario e minzione frequente (durante le esacerbazioni del processo infiammatorio). L'eiaculazione in questa fase non è compromessa o è leggermente rallentata, mentre l'intensità delle erezioni adeguate è normale o moderatamente ridotta.

Nella fase di alterazioni cicatriziali e sclerosi della prostata, i pazienti lamentano pesantezza nella regione sovrapubica e nell'osso sacro, minzione frequente giorno e notte (pollachiuria totale), getto urinario debole e intermittente e bisogno impellente di urinare. L'eiaculazione è lenta (fino all'assenza), adeguata e talvolta le erezioni spontanee sono indebolite. Spesso, in questa fase, l'attenzione è rivolta all'orgasmo "cancellato".

Naturalmente, la stadiazione rigorosa del processo infiammatorio e la corrispondenza dei sintomi clinici con esso non si manifestano sempre e non in tutti i pazienti, così come la varietà dei sintomi della prostatite cronica. Più spesso si osservano uno o due sintomi, caratteristici di gruppi diversi, come ad esempio dolore perineale e minzione frequente o stimoli improvvisi con eiaculazione accelerata.

L'impatto della prostatite cronica sulla qualità della vita, secondo la scala unificata per la valutazione della qualità della vita, è paragonabile all'impatto dell'infarto del miocardio, dell'angina pectoris o del morbo di Crohn.

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Classificazione della prostatite cronica

Non esiste ancora una classificazione unificata della prostatite cronica. La più pratica da utilizzare è la classificazione della prostatite proposta nel 1995 dal National Institute of Health statunitense.

• Tipo I - prostatite batterica acuta.
• Tipo II - prostatite batterica cronica, riscontrata in 5-1 casi.
• Tipo III - prostatite cronica abatterica (sindrome del dolore pelvico cronico), diagnosticata nel 90% dei casi;
• Tipo IIIA (forma infiammatoria) - con aumento del numero di leucociti nella secrezione prostatica (oltre il 60% del numero totale di prostatite cronica;
• Tipo IIIB (forma non infiammatoria) - senza aumento del numero di leucociti nella secrezione prostatica (circa il 30%);
• Tipo IV - infiammazione asintomatica della prostata, rilevata accidentalmente durante esami per altre patologie sulla base dei risultati dell'analisi delle secrezioni prostatiche o della sua biopsia (prostatite istologica). La frequenza di questa forma di malattia è sconosciuta.

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Diagnosi di prostatite cronica

La diagnosi di prostatite cronica conclamata non è difficile e si basa sulla classica triade sintomatica. Considerando che la malattia spesso decorre in modo asintomatico, è necessario utilizzare una serie di metodi fisici, di laboratorio e strumentali, tra cui la valutazione dello stato immunitario e neurologico.

I questionari sono di grande importanza per la valutazione delle manifestazioni soggettive della malattia. Sono stati sviluppati numerosi questionari che vengono compilati dal paziente e che aiutano il medico a farsi un'idea della frequenza e dell'intensità del dolore, dei disturbi della minzione e dei disturbi sessuali, dell'atteggiamento del paziente nei confronti di queste manifestazioni cliniche della prostatite cronica e anche a valutarne lo stato psicoemotivo. Il questionario più diffuso al momento è la Chronic Prostatitis Symptom Scale (NIH-CPS). Il questionario è stato sviluppato dal National Institute of Health statunitense ed è uno strumento efficace per identificare i sintomi della prostatite cronica e determinarne l'impatto sulla qualità della vita.

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Diagnosi di laboratorio della prostatite cronica

È la diagnosi di laboratorio della prostatite cronica che consente di formulare una diagnosi di “prostatite cronica” (dal 1961, anno in cui Farman e McDonald stabilirono il “gold standard” nella diagnosi dell’infiammazione della prostata: 10-15 leucociti nel campo visivo) e di effettuare una diagnosi differenziale tra le sue forme batteriche e non batteriche.

La diagnostica di laboratorio consente inoltre di rilevare possibili infezioni della prostata con flora batterica e fungina atipica e aspecifica, nonché con virus. La prostatite cronica viene diagnosticata se la secrezione prostatica o 4 campioni di urina (i campioni da 3-4 campioni di urina sono stati proposti da Meares e Stamey nel 1968) contengono batteri o più di 10 leucociti nel campo visivo. In assenza di crescita batterica nella secrezione prostatica con un numero elevato di leucociti, è necessario condurre una ricerca per clamidia e altre infezioni sessualmente trasmissibili.

Durante l'esame microscopico della secrezione uretrale, si determina il numero di leucociti, muco, epitelio, nonché tricomonacidi, gonococchi e flora aspecifica.

Esaminando il raschiamento della mucosa dell'uretra con il metodo PCR, si determina la presenza di microrganismi che causano malattie sessualmente trasmissibili.

L'esame microscopico della secrezione prostatica determina il numero di leucociti, granuli di lecitina, corpi amiloidi, corpi di Trousseau-Lallemand e macrofagi.

Viene eseguito uno studio batteriologico della secrezione prostatica o dell'urina ottenuta dopo il massaggio. Sulla base dei risultati di questi studi, viene determinata la natura della malattia (prostatite batterica o abatterica). La prostatite può causare un aumento della concentrazione di PSA. Il prelievo di sangue per determinare la concentrazione di PSA nel siero deve essere effettuato non prima di 10 giorni dall'esplorazione rettale digitale. Ciononostante, con una concentrazione di PSA superiore a 4,0 ng/ml, è indicato l'uso di ulteriori metodi diagnostici, tra cui una biopsia prostatica per escludere il cancro alla prostata.

Di grande importanza nella diagnostica di laboratorio della prostatite cronica è lo studio dello stato immunitario (stato dell'immunità umorale e cellulare) e il livello di anticorpi aspecifici (IgA, IgG e IgM) nella secrezione prostatica. La ricerca immunologica aiuta a determinare lo stadio del processo e a monitorare l'efficacia del trattamento.

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Diagnostica strumentale della prostatite cronica

L'ecografia transrettale prostatica (TRUS) nella prostatite cronica ha un'elevata sensibilità, ma una bassa specificità. L'esame consente non solo di effettuare una diagnosi differenziale, ma anche di determinare la forma e lo stadio della malattia, con successivo monitoraggio durante tutto il corso del trattamento. L'ecografia consente di valutare le dimensioni e il volume della prostata, l'ecostruttura (cisti, calcoli, alterazioni fibro-sclerotiche dell'organo, ascessi, aree ipoecogene nella zona periferica della prostata), le dimensioni, il grado di espansione, la densità e l'eco-omogeneità del contenuto delle vescicole seminali.

L'UDI (UFM, determinazione del profilo pressorio uretrale, studio pressione/flusso, cistometria) e la miografia dei muscoli del pavimento pelvico forniscono informazioni aggiuntive se si sospettano disturbi neurogeni della minzione e disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico, così come l'IVO, che spesso accompagna la prostatite cronica.

Nei pazienti a cui è stata diagnosticata l'IVO è necessario eseguire un esame radiografico per chiarire la causa della sua comparsa e determinare le tattiche di ulteriore trattamento.

La TC e la RM degli organi pelvici vengono eseguite per la diagnosi differenziale con il cancro alla prostata, nonché nei casi di sospetta forma non infiammatoria di prostatite abatterica, quando è necessario escludere alterazioni patologiche della colonna vertebrale e degli organi pelvici.

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Diagnosi differenziale della prostatite cronica

Stabilire la natura del processo patologico dominante nella prostata è particolarmente importante, poiché vari disturbi del trofismo, dell'innervazione, della contrattilità, della secrezione e di altre funzioni di questo organo si manifestano sotto la "maschera" della prostatite cronica. Alcuni di essi possono essere attribuiti a manifestazioni di prostatite abatterica, ad esempio nella sua forma atonica.

La prostatite cronica abatterica deve essere differenziata anche:

• con disturbi psiconeurologici: depressione, disfunzione neurogena della vescica (inclusa dissinergia detrusore-sfintere), pseudodissinergia, distrofia simpatica riflessa;
• con malattie infiammatorie di altri organi - cistite interstiziale, osteite della sinfisi pubica;
• con disfunzione sessuale;
• con altre cause di disuria: ipertrofia del collo vescicale, adenoma prostatico sintomatico, stenosi uretrale e urolitiasi;
• con malattie del retto.

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Trattamento della prostatite cronica

Il trattamento della prostatite cronica, come qualsiasi malattia cronica, deve essere effettuato nel rispetto dei principi di coerenza e di un approccio integrato. Innanzitutto, è necessario modificare lo stile di vita, il pensiero e la psicologia del paziente, eliminando l'influenza di molti fattori dannosi, come l'inattività fisica, l'alcol, l'ipotermia cronica e altri. In questo modo, non solo si arresta l'ulteriore progressione della malattia, ma si favorisce anche la guarigione. Questa, insieme alla normalizzazione della vita sessuale, della dieta e molto altro, costituisce la fase preparatoria del trattamento. Segue poi il percorso principale, quello di base, che prevede l'uso di diversi farmaci. Un approccio graduale al trattamento della malattia consente di controllarne l'efficacia in ogni fase, apportando le modifiche necessarie e combattendola secondo lo stesso principio con cui si è sviluppata: dai fattori predisponenti a quelli che la causano.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

La prostatite cronica, di norma, non richiede il ricovero ospedaliero. Nei casi gravi di prostatite cronica persistente, una terapia complessa eseguita in ospedale è più efficace del trattamento ambulatoriale.

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Trattamento farmacologico della prostatite cronica

È necessario utilizzare contemporaneamente diversi farmaci e metodi, agendo su diversi meccanismi patogenetici, al fine di eliminare il fattore infettivo, normalizzare la circolazione sanguigna negli organi pelvici (incluso il miglioramento della microcircolazione prostatica), garantire un adeguato drenaggio degli acini prostatici, soprattutto nelle zone periferiche, normalizzare i livelli dei principali ormoni e le reazioni immunitarie. Sulla base di ciò, è possibile raccomandare farmaci antibatterici e anticolinergici, immunomodulatori, FANS, angioprotettori e vasodilatatori, nonché il massaggio prostatico per la prostatite cronica. Negli ultimi anni, la prostatite cronica è stata trattata con farmaci che in precedenza non venivano utilizzati a questo scopo: bloccanti alfa1-adrenergici (terazosina), inibitori della 5-α-reduttasi (finasteride), inibitori delle citochine, immunosoppressori (ciclosporina), farmaci che influenzano il metabolismo degli urati (allopurinolo) e citrati.

Il trattamento della prostatite cronica causata da agenti infettivi si basa sulla terapia antibatterica, effettuata tenendo conto della sensibilità di uno specifico agente patogeno a un particolare farmaco. L'efficacia della terapia antibatterica non è stata dimostrata per tutti i tipi di prostatite. Nella prostatite batterica cronica, la terapia antibatterica è efficace e porta all'eliminazione dell'agente patogeno nel 90% dei casi, a condizione che i farmaci vengano selezionati tenendo conto della sensibilità dei microrganismi e delle proprietà dei farmaci stessi. È fondamentale scegliere correttamente la dose giornaliera, la frequenza di somministrazione e la durata del trattamento.

Nella prostatite cronica abatterica e nella sindrome infiammatoria del dolore pelvico cronico (nel caso in cui l'agente patogeno non venga rilevato mediante l'utilizzo di metodi diagnostici microscopici, batteriologici e immunologici), è possibile somministrare un breve ciclo di trattamento antibatterico empirico della prostatite cronica e, se clinicamente efficace, proseguirlo. L'efficacia della terapia antimicrobica empirica nei pazienti con prostatite sia batterica che abatterica è di circa il 40%. Ciò indica la presenza di una flora batterica non rilevabile o il ruolo positivo di altri agenti microbici (clamidia, micoplasma, ureaplasma, flora fungina, trichomonas, virus) nello sviluppo del processo infiammatorio infettivo, che al momento non è stato confermato. La flora batterica non rilevabile mediante l'esame microscopico o batteriologico standard della secrezione prostatica può in alcuni casi essere rilevata mediante esame istologico di campioni bioptici prostatici o altri metodi discreti.

Nella sindrome del dolore pelvico cronico non infiammatorio e nella prostatite cronica asintomatica, la necessità di una terapia antibatterica è controversa. La durata della terapia antibatterica non dovrebbe superare le 2-4 settimane, dopodiché, se i risultati sono positivi, si prosegue per 4-6 settimane. In assenza di effetto, gli antibiotici possono essere sospesi e possono essere prescritti farmaci di altri gruppi (ad esempio, bloccanti alfa1-adrenergici, estratti vegetali di Serenoa repens).

I farmaci di scelta per la terapia empirica della prostatite cronica sono i fluorochinoloni, poiché presentano un'elevata biodisponibilità e una buona penetrazione nel tessuto ghiandolare (la concentrazione di alcuni di essi nella secrezione prostatica supera quella nel siero). Un altro vantaggio dei farmaci di questo gruppo è la loro attività contro la maggior parte dei microrganismi Gram-negativi, nonché contro la clamidia e l'ureaplasma. I risultati del trattamento della prostatite cronica non dipendono dall'uso di alcun farmaco specifico del gruppo dei fluorochinoloni.

Per la prostatite cronica i più comunemente utilizzati sono:

• norfloxacina alla dose di 400 mg 2 volte al giorno per 10-14 giorni;
• pefloxacina alla dose di 400 mg 2 volte al giorno per 10-14 giorni;
• ciprofloxacina alla dose di 250-500 mg 2 volte al giorno per 14-28 giorni.

Se i fluorochinoloni sono inefficaci, si deve prescrivere una terapia antibatterica combinata: amoxicillina + acido clavulanico e clindamicina. Le tetracicline (doxiciclina) non hanno perso la loro importanza, soprattutto se si sospetta un'infezione da clamidia.

Studi recenti hanno dimostrato che la claritromicina penetra bene nel tessuto prostatico ed è efficace contro i patogeni intracellulari della prostatite cronica, tra cui l'ureaplasma e la clamidia.

Per prevenire le recidive della prostatite batterica sono consigliati anche farmaci antibatterici.

In caso di ricadute, il precedente ciclo di farmaci antibatterici può essere prescritto a dosi singole e giornaliere inferiori. L'inefficacia della terapia antibatterica è solitamente dovuta alla scelta errata del farmaco, al suo dosaggio e alla frequenza di somministrazione, oppure alla presenza di batteri persistenti nei dotti, negli acini o nelle calcificazioni e ricoperti da una membrana extracellulare protettiva.

Dato l'importante ruolo del reflusso intraprostatico nella patogenesi della prostatite cronica abatterica, se i sintomi ostruttivi e irritativi della malattia persistono dopo la terapia antibatterica (e talvolta contemporaneamente ad essa), è indicato l'uso di alfa-bloccanti. Il loro utilizzo è dovuto al fatto che fino al 50% della pressione intrauretrale nell'uomo è mantenuta dalla stimolazione dei recettori alfa-1-adrenergici. Anche la funzione contrattile della prostata è controllata dai recettori alfa-1-adrenergici, localizzati principalmente negli elementi stromali della ghiandola. Gli alfa-bloccanti riducono l'aumento della pressione intrauretrale e rilassano il collo vescicale e la muscolatura liscia della prostata, riducendo il tono detrusoriale. Un effetto positivo si verifica nel 48-80% dei casi, indipendentemente dall'uso di uno specifico farmaco del gruppo degli alfa-bloccanti.

Vengono utilizzati i seguenti alfa-bloccanti:

• tamsulosina - 0,2 mg/giorno,
• terazosina - 1 mg/die con aumento della dose a 20 mg/die;
• alfuzosina - 2,5 mg 1-2 volte al giorno.

Alla fine degli anni '90 sono apparse le prime pubblicazioni scientifiche sull'uso della finasteride per la prostatodinia. L'azione di questo farmaco si basa sulla soppressione dell'attività dell'enzima 5-α-reduttasi, che converte il testosterone nella sua forma prostatica, il 5-α-diidrotestosterone. La sua attività nelle cellule prostatiche è 5 volte o più superiore a quella del testosterone. Gli androgeni svolgono un ruolo importante nell'attivazione, correlata all'età, della proliferazione dei componenti stromali ed epiteliali e in altri processi che portano all'aumento di volume della prostata. L'uso di finasteride porta ad atrofia del tessuto stromale (dopo 3 mesi) e ghiandolare (dopo 6 mesi di assunzione del farmaco), con una riduzione del volume di quest'ultimo nella prostata di circa il 50%. Anche il rapporto epitelio-stroma nella zona di transizione diminuisce. Di conseguenza, anche la funzione secretoria viene inibita. Gli studi condotti hanno confermato una riduzione dell'intensità del dolore e dei sintomi irritativi nella prostatite cronica abatterica e nella sindrome del dolore pelvico cronico. L'effetto positivo della finasteride può essere dovuto a una riduzione del volume prostatico, accompagnata da una riduzione della gravità dell'edema del tessuto interstiziale, da una diminuzione della tensione della ghiandola e, di conseguenza, da una diminuzione della pressione sulla sua capsula.

Il dolore e la sintomatologia irritativa costituiscono un'indicazione alla prescrizione dei FANS, che vengono utilizzati sia in terapia complessa, sia come alfa-bloccante da solo quando la terapia antibatterica risulta inefficace (diclofenac alla dose di 50-100 mg/die).

Alcuni studi hanno dimostrato l'efficacia della medicina erboristica, ma questi risultati non sono stati confermati da studi multicentrici controllati con placebo.

Nel nostro Paese, i preparati medicinali più diffusi sono quelli a base di Serenoa repens (palma Sabal). Secondo i dati più recenti, l'efficacia di questi preparati medicinali è garantita dalla presenza di fitosteroli nella loro composizione, che esercitano un complesso effetto antinfiammatorio sul processo infiammatorio della prostata. Questo effetto della Serenoa repens è dovuto alla capacità dell'estratto di sopprimere la sintesi dei mediatori dell'infiammazione (prostaglandine e leucotrieni) inibendo la fosfolipasi A2, attivamente coinvolta nella conversione dei fosfolipidi di membrana in acido arachidonico, nonché inibendo la cicloossigenasi (responsabile della formazione di prostaglandine) e la lipoossigenasi (responsabile della formazione di leucotrieni). Inoltre, i preparati a base di Serenoa repens hanno un pronunciato effetto antiedematoso. La durata raccomandata della terapia per la prostatite cronica con preparati a base di estratto di Serenoa repens è di almeno 3 mesi.

Se i sintomi clinici della malattia (dolore, disuria) persistono dopo l'uso di antibiotici, alfa-bloccanti e FANS, il trattamento successivo dovrà essere mirato ad alleviare il dolore, a risolvere i problemi di minzione o a correggere entrambi i sintomi sopra menzionati.

In caso di dolore, gli antidepressivi triciclici hanno un effetto analgesico grazie al blocco dei recettori H1 dell'istamina e all'azione anticolinesterasica. Amitriptilina e imipramina sono i farmaci più comunemente prescritti. Tuttavia, devono essere assunti con cautela. Gli effetti collaterali includono sonnolenza e secchezza delle fauci. In casi estremamente rari, possono essere utilizzati analgesici narcotici (tramadolo e altri farmaci) per alleviare il dolore.

Se la disuria predomina nel quadro clinico della malattia, è necessario eseguire un esame urodinamico (UFM) e, se possibile, uno studio urodinamico video prima di iniziare la terapia farmacologica. Ulteriori trattamenti vengono prescritti in base ai risultati ottenuti. In caso di aumentata sensibilità (iperattività) del collo vescicale, il trattamento viene eseguito come per la cistite interstiziale, ovvero vengono prescritti amitriptilina, antistaminici e instillazioni di soluzioni antisettiche in vescica. In caso di iperreflessia detrusoriale, vengono prescritti farmaci anticolinesterasici. In caso di ipertonicità dello sfintere esterno della vescica, vengono prescritte benzodiazepine (ad es. diazepam) e, se la terapia farmacologica è inefficace, vengono prescritte fisioterapia (alleviamento degli spasmi) e neuromodulazione (ad es. stimolazione sacrale).

Sulla base della teoria neuromuscolare dell'eziopatogenesi della prostatite cronica abatterica, possono essere prescritti antispastici e miorilassanti.

Negli ultimi anni, sulla base della teoria del coinvolgimento delle citochine nello sviluppo dell'infiammazione cronica, è stata presa in considerazione la possibilità di utilizzare inibitori delle citochine nella prostatite cronica, come gli anticorpi monoclonali contro il fattore di necrosi tumorale (infliximab), gli inibitori dei leucotrieni (zafirlukast, che appartiene a una nuova classe di FANS) e gli inibitori del fattore di necrosi tumorale.

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Trattamento non farmacologico della prostatite cronica

Attualmente si attribuisce grande importanza all'applicazione locale di metodi fisici, che consentono di non superare le dosi terapeutiche medie dei farmaci antibatterici grazie alla stimolazione della microcircolazione e, di conseguenza, all'aumento dell'accumulo dei farmaci nella prostata.

I metodi fisici più efficaci per il trattamento della prostatite cronica:

• ipertermia transrettale a microonde;
• fisioterapia (laserterapia, fangoterapia, fono- ed elettroforesi).

A seconda della natura delle alterazioni del tessuto prostatico, della presenza o assenza di alterazioni congestive e proliferative, nonché di un concomitante adenoma prostatico, vengono utilizzati diversi regimi di temperatura per l'ipertermia a microonde. A una temperatura di 39-40 °C, i principali effetti delle radiazioni elettromagnetiche a microonde, oltre a quelli sopra menzionati, sono l'azione anticongestionante e batteriostatica, nonché l'attivazione del sistema immunitario cellulare. A una temperatura di 40-45 °C, prevalgono gli effetti sclerosanti e neuroanalgesici, con l'effetto analgesico dovuto alla soppressione delle terminazioni nervose sensitive.

La magneto-laserterapia a bassa energia ha un effetto sulla prostata simile all'ipertermia a microonde a 39-40 °C, ovvero stimola la microcircolazione, ha un effetto anticoesivo, favorisce l'accumulo di farmaci nel tessuto prostatico e l'attivazione del sistema immunitario cellulare. Inoltre, la laserterapia ha un effetto biostimolante. Questo metodo è più efficace in presenza di alterazioni congestive-infiltrative negli organi dell'apparato riproduttivo ed è quindi utilizzato per il trattamento della prostatovesciculite acuta e cronica e dell'epididimochite. In assenza di controindicazioni (calcoli prostatici, adenomi), il massaggio prostatico non ha perso il suo valore terapeutico. Il trattamento in sanatorio e la psicoterapia razionale sono utilizzati con successo nel trattamento della prostatite cronica.

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Trattamento chirurgico della prostatite cronica

Nonostante la sua prevalenza e le note difficoltà di diagnosi e trattamento, la prostatite cronica non è considerata una malattia potenzialmente letale. Lo dimostrano i casi di terapie a lungo termine, spesso inefficaci, che trasformano il trattamento in un'attività puramente commerciale con un rischio minimo per la vita del paziente. Un pericolo ben più grave è rappresentato dalle sue complicanze, che non solo interrompono la minzione e influiscono negativamente sulla funzione riproduttiva maschile, ma portano anche a gravi alterazioni anatomiche e funzionali delle vie urinarie superiori: la sclerosi della prostata e del collo vescicale.

Purtroppo, queste complicanze si verificano spesso in pazienti giovani e di mezza età. Per questo motivo, l'uso dell'elettrochirurgia transuretrale (come intervento mini-invasivo) sta diventando sempre più rilevante. In caso di grave IVO organica causata da sclerosi del collo vescicale e sclerosi prostatica, l'incisione transuretrale viene eseguita alle ore 5, 7 e 12 del quadrante dell'orologio convenzionale, oppure si esegue un'elettroresezione prostatica economica. Nei casi in cui l'esito della prostatite cronica sia la sclerosi prostatica con sintomi gravi che non rispondono alla terapia conservativa, si esegue l'elettroresezione prostatica transuretrale più radicale. L'elettroresezione prostatica transuretrale può essere utilizzata anche per la prostatite calcolosa banale. Le calcificazioni localizzate nelle zone centrali e transitorie interrompono il trofismo tissutale e aumentano la congestione in gruppi isolati di acini, causando lo sviluppo di dolore difficilmente trattabile con metodica conservativa. In questi casi, l'elettroresezione deve essere eseguita fino alla completa rimozione delle calcificazioni. In alcune cliniche, la TRUS viene utilizzata per controllare la resezione delle calcificazioni in questi pazienti.

Un'altra indicazione alla chirurgia endoscopica è la sclerosi del tubercolo seminale, accompagnata da occlusione dei dotti eiaculatori ed escretori della prostata. Questi pazienti, di norma, si rivolgono al medico per disturbi di natura sessuale: pallore emotivo dell'orgasmo, fino alla completa assenza di sensazioni, dolore durante l'eiaculazione o assenza di spermatozoi (sindrome aneiaculatoria). L'ostruzione dei dotti di drenaggio della prostata rende difficile l'evacuazione del secreto prostatico, causandone il ristagno negli acini e peggiorando non solo la funzione secretoria della ghiandola (produzione di acido citrico, zinco, enzimi litici e altre sostanze), ma anche la funzione di barriera. Di conseguenza, la sintesi di fattori di difesa umorali e cellulari diminuisce, il che influisce sullo stato dell'immunità locale. In questi casi, per ripristinare la pervietà dei vasi deferenti e dei dotti prostatici, una delle opzioni è la resezione del tubercolo seminale, l'incisione dei dotti eiaculatori e delle vescicole seminali.

Un altro problema è la diagnosi e il trattamento della prostatite cronica nei pazienti con adenoma prostatico sottoposti a intervento chirurgico. Il decorso dell'adenoma prostatico è complicato da prostatite cronica di gravità variabile nel 55,5-73% dei pazienti. Di questo intero gruppo di pazienti, solo il 18-45% riceve una diagnosi di prostatite cronica in fase preospedaliera durante visite ambulatoriali, mentre un altro 10-17% riceve la diagnosi in ospedale nell'ambito di una visita preoperatoria di routine. I restanti pazienti vengono operati per prostatite cronica non diagnosticata in precedenza, spesso in fase acuta, con marcate alterazioni infiammatorie nel parenchima e negli acini, che diventano reperti chirurgici.

Spesso, durante l'elettroresezione transuretrale della prostata, viene rilasciato il contenuto dei dotti e dei seni prostatici aperti durante la resezione, che può avere una consistenza densa e viscosa (in caso di processo purulento nella prostata) ed essere rilasciato come una "pasta da un tubo", oppure liquido-sieroso-purulento. E questo nonostante il fatto che qualsiasi manipolazione endoscopica transuretrale durante l'esacerbazione di processi infiammatori cronici degli organi dell'apparato riproduttivo maschile sia controindicata a causa del rischio di sviluppare sclerosi secondaria della prostata e del collo vescicale nel periodo postoperatorio, nonché stenosi della parte posteriore dell'uretra. La soluzione a questo problema è complicata dalla difficoltà di ottenere dati oggettivi di laboratorio e strumentali che confermino la completa igienizzazione della prostata dopo il trattamento. In altre parole, non è sufficiente rilevare la presenza di infiammazione della prostata nel periodo preoperatorio; è inoltre necessario dimostrare l'efficacia della successiva terapia antibatterica e antinfiammatoria, il che può risultare un po' più difficile.

Se durante l'intervento transuretrale viene diagnosticata un'esacerbazione del processo infiammatorio cronico (secrezione purulenta o sierosa-purulenta dai seni prostatici), l'intervento deve essere completato con l'asportazione dell'intera ghiandola rimanente. La prostata viene asportata mediante elettroresezione con successiva coagulazione puntiforme dei vasi sanguinanti con un elettrodo a sfera e posizionamento di una cistostomia con trocar per ridurre la pressione intravescicale e prevenire il riassorbimento di urina infetta nei dotti prostatici.

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Qual è la prognosi della prostatite cronica?

La cura della prostatite cronica, come di qualsiasi malattia cronica, implica il raggiungimento di una remissione infinitamente lunga. I criteri per la cura dei pazienti con diagnosi di prostatite cronica, proposti da Dimming e Chittenham nel 1938, sono ancora attuali. Tra questi rientrano la completa assenza di sintomi, un livello normale di leucociti nella secrezione prostatica, l'assenza di una concentrazione clinicamente significativa di batteri patogeni (e/o opportunisti) in un esame batteriologico e in una preparazione nativa della secrezione prostatica, l'eliminazione di tutti i focolai di infezione e un livello di anticorpi normale o prossimo alla norma.

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