Pyelonephritis affilato

Sebbene la pielonefrite acuta sia definita come infiammazione del rene e della pelvi renale, questa diagnosi è clinica. Il termine "infezione del tratto urinario" è usato nei casi in cui l'infezione è certamente presente, ma non ci sono segni evidenti di danni diretti ai reni. Il termine "batteriuria" è usato per indicare che i batteri non sono solo costantemente presenti nel tratto urinario, ma si moltiplicano anche attivamente.

[1], [2], [3], [4]

Le cause pielonefrite acuta

La pielonefrite acuta è un'infezione batterica acuta, manifestata dall'infiammazione della pelvi e del parenchima renale. Molto spesso le infezioni delle vie urinarie sono causate da batteri che vivono nell'intestino crasso. L'80-90% delle infezioni del tratto urinario primario causa Escherichia coli, che è presente in grandi quantità nelle feci.

Ceppi di Escherichia coli isolati durante l'esame batteriologico delle urine si trovano anche sulla pelle attorno all'apertura esterna dell'uretra, nella vagina, nel retto. Non tutti i ceppi di E. Coli possiedono fattori di virulenza. Tra i numerosi ceppi di Escherichia coli (oltre 150), solo alcuni sono uropatogeni, in particolare i sierotipi 01.02.04.06.07.075.0150.

Con frequenti agenti causali di infezione urinaria includere anche altri Gram-negativi (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans; Proteus spp.) E Gram positivi (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) famiglia delle Enterobacteriaceae batteri. I batteri anaerobici presenti nell'intestino in quantità molto maggiori raramente infettano i reni. Va inoltre notato che la clamidia e l'ureaplasma non agiscono come agenti causali della pielonefrite acuta. Malattie come vaginite atrofica, infezioni trasmesse sessualmente (causata da clamidia, gonococco, herpes), e il Trichomonas vaginite e candidosi, in cui è presente anche minzione frequente, non considerate infezioni del tratto urinario.

Proteus mirabilis svolge un ruolo importante tra i patogeni patogeni. Produce l'ureasi, che divide l'urea in anidride carbonica e ammoniaca. Di conseguenza, l'urina è alcalinizzata e si formano le pietre di tripolfosfato. I batteri depositati in essi sono protetti dall'azione degli antibiotici. La riproduzione di Proteus mirabilis favorisce l'ulteriore alcalinizzazione delle urine, la precipitazione dei cristalli di tripolfosfato e la formazione di grandi pietre di corallo.

Per i microrganismi ureazoprodutsiruyuschim includono anche:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Infezioni del tratto urinario misto, quando diversi patogeni sono escreti dalle urine, nel caso di pielonefrite acuta primaria sono rari. Tuttavia, quando complicata da pielonefrite acuta causata da nosocomiale (acquisita in ospedale) ceppi di microrganismi, in particolare nei pazienti con uno sfondo di vari cateteri e drenaggi, pietre nelle vie urinarie dopo intestinale della vescica di plastica infezione emettono spesso mescolati.

[5], [6]

Patogenesi

Lo sviluppo di batteri pielonefrite acuta, naturalmente, inizia con l'introduzione di batteri nel tratto urinario. Inoltre, il processo procede a seconda dei fattori inerenti al micro e macroorganismo e alle loro interazioni. Lo stato dei meccanismi di difesa generale e locale determina la suscettibilità alle infezioni del tratto urinario. Correlati lesione anatomica in rene è composta da un gran numero di leucociti polimorfonucleati nello spazio interstiziale e lume dei tubuli renali, talvolta con densità sufficiente formato un ascesso. Ascessi possono essere multifocale, suggerendo diffusione metastatica di sangue (batteriemia) o, appariranno più spesso focale infezione, divergente nella papilla renale all'interno della lesione cuneo segmento rene formatura che si estende alla corteccia renale (percorso ascendente di infezione).

Quando espresso pielonefrite significativamente acuta (lobare nefrone acuto) per via endovenosa, urograms tomogrammi computer o ecografie può essere visto localizzata, aneroid protrusione, nel processo che coinvolge uno o più fetta renale. La sconfitta può essere difficile da distinguere da un tumore o ascesso.

Esistono 3 modi per penetrare i microrganismi patogeni nel tratto urinario:

• ascendente (colonizzazione da parte dei batteri del gruppo intestinale dell'apertura esterna dell'uretra, da dove entrano nell'uretra e nella vescica);
• ematogena (ad esempio, lo screening del patogeno nei reni con la formazione di un ascesso con batteriemia stafilococcica;
• contatto (la diffusione di microrganismi dagli organi vicini, per esempio, con una fistola vescicolare, la formazione di una vescica dal segmento intestinale).

Attraverso i batteri di filtrazione glomerulare nel tratto urinario di solito non penetrano.

Il modo più comune è l'ascensione. Il corto femminile uretra microrganismi uropatogeni si stabilirono nella sua apertura esterna, può facilmente penetrare nella vescica, soprattutto durante il rapporto sessuale, così le donne che erano sessualmente attive, infezioni del tratto urinario sono più comuni. Negli uomini, il rischio di infezione ascendente è meno grazie alla maggiore lunghezza dell'uretra, la lontananza della sua apertura esterna dell'ano e proprietà antimicrobiche di secrezioni prostatiche. Nei ragazzi infantili prepuzio non circoncisi, giovani, sessualmente attivi, così come nel più vecchio uomini accumulo di batteri nelle pieghe del prepuzio, la mancanza di igiene e incontinenza fecale promuovere la colonizzazione dei batteri uropatogeni del tratto urinario. Cateterismo della vescica e altri interventi endoscopici sulle vie urinarie aumentano il rischio di infezione nelle persone di entrambi i sessi. Dopo un singolo cateterismo, il rischio è 1-4%; con cateterizzazione continua e l'uso di sistemi di drenaggio aperto, l'infezione delle urine e delle vie urinarie si verifica inevitabilmente in pochi giorni.

Microrganismi, inclusi micobatteri e funghi, può penetrare nel percorso ematogena rene, vescica e della prostata dal sito primario di infezione in altri organi (ad esempio, ascesso e reni paranephritis causata da stafilococco o piogena streptococcica). Diffusione diretta di infezione da parte dell'intestino nella vescica si verifica in fistole vescico-enterico (come complicanza diverticolite, cancro del colon, morbo di Crohn), l'urinario spesso mostrano un gran numero di diverse specie di enterobatteri (infezione mista), gas (pnevmaturiya) e le feci.

Fino ad ora nella letteratura nazionale è accettato considerare come la principale e quasi l'unica via di infezione del rene - ematogena. Tale idea è stata creata artificialmente dal tempo di Moskalev e altri sperimentatori che hanno iniettato l'animale con un agente patogeno per via endovenosa, creando nel contempo un'ostruzione sovraregale dell'uretere, attraverso la sua medicazione. Tuttavia, anche i classici di urologia presso l'inizio del secolo scorso, le forme d'attualità del processo infettivo-infiammatorio acuto nel rene è chiaramente diviso in "pielite, pielonefrite e la nefrite purulenta acuta". La maggior parte degli autori di letteratura moderna straniera, così come gli esperti dell'OMS nella loro ultima classificazione (ICD-10), considerano la via urinogenica dell'infezione renale quella principale.

La via ascendente (urinogenica) dell'infezione è stata confermata nei lavori sperimentali di un gran numero di ricercatori nazionali e stranieri. E 'stato dimostrato che i batteri (Proteus, E. Coli e altri microrganismi della famiglia delle Enterobacteriaceae) ha reso alla vescica, proliferare e propagare l'uretere, bacino raggiungendo. Il fatto che il processo bottom-up nel lume dell'uretere è stato dimostrato mediante microscopia a fluorescenza nei batteri Teplitz e Zangwill da microrganismi bacino moltiplicano e raggiungere il midollo della diffusione verso la corteccia renale.

L'introduzione nel flusso sanguigno di colture di microrganismi ha dimostrato in modo convincente che i microrganismi non penetrano nel sangue attraverso l'urina attraverso i reni intatti, vale a dire comune ancora tra medici nozione che dente cariato può essere la causa di pielonefrite acuta, non regge e per questo motivo, e per una varietà di patogeni di pielonefrite acuta e carie.

Vantaggiosamente crescente di infezione del tratto urinario e reni corrisponde ai risultati clinici: unilaterali semplici donne pielonefrite acuta ad alta frequenza, la comunicazione con IC, la presenza di P-pili da E. Coli, attraverso la quale aderisce alla cella urothelial e l'identità genetica dei batteri isolati da donne con pielonefrite acuta primaria da urina, feci e vagina.

Le varie forme topiche di infiammazione renale acuta caratterizzata da modi diversi e la sua infezione: per l'uplink percorso pielita comune (urinogenny) di infezione, pielonefrite per - urinogenny e urinogenno-ematogena, per purulenta nefrite - hematogenous.

Percorso ematogena di infezioni o reinfezione reni può complicare il corso di pielonefrite acuta non complicata urinogennogo lo sviluppo di batteriemia quando il focolaio di infezione nel corpo è molto stordito dal rene. I dati dello studio multicentrico internazionale PEP, con pyelonephritis acuto, diagnosticano l'urosepsis in diversi paesi è impostato al 24% e, secondo i ricercatori, solo il 4%. Ovviamente, l'Ucraina sottovaluta lo stato di gravità della pielonefrite acuta purulenta, complicata da batteriemia, che gli autori stranieri interpretano come urosepsis.

Fattori di rischio per lo sviluppo di ascesso renale includono la presenza di infezioni del tratto urinario nella storia della urolitiasi, reflusso vescico-ureterale, vescica neurogena, diabete e gravidanza, così come le proprietà dei microrganismi stessi che producono e acquisiscono geni geni di patogenicità elevata virulenza e resistenza alle droghe antibatteriche. La localizzazione dell'ascesso dipende dal percorso dell'infezione. Quando diffusione ematogena interessata sostanza renale corticale, in salita, solitamente - e nella corteccia cerebrale.

Il decorso della pielonefrite acuta e il rischio di complicanze sono determinati dalla natura primaria o secondaria dell'infezione. La pielonefrite acuta primaria (non complicata) risponde bene alla terapia antibatterica e non causa danni al rene. Il severo decorso della pielonefrite acuta primaria può portare ad incresparsi della corteccia, ma l'effetto remoto di questa complicanza sulla funzione renale non è noto. Con infezioni secondarie dei reni sono possibili gravi lesioni del parenchima renale, ascesso e paranfrite.

[7], [8], [9], [10], [11]

Sintomi pielonefrite acuta

I sintomi della pielonefrite acuta possono variare da sepsi causati da batteri gram-negativi, a segni di cistite con dolore inespresso nella regione lombare.

I sintomi della pielonefrite acuta si manifestano più spesso in lievi segni locali di infiammazione. La condizione del paziente è di gravità media o grave. I principali sintomi di pielonefrtia acuta seguenti: malessere generale, debolezza, aumento della temperatura corporea a 39-40 ° C, brividi, sudorazione, dolore al fianco o nella regione lombare, nausea, vomito, mal di testa.

Sintomi spesso osservati di cistite. Il dolore è tipico per la palpazione e l'effleurage nell'angolo costale e vertebrale sul lato della lesione, arrossamento del viso, tachicardia. I pazienti con pyelonephritis affilato semplice, di regola, hanno la pressione del sangue normale. Nei pazienti con pielonefrite acuta, diabete mellito, anomalie strutturali o neurologiche possono essere accompagnati da ipertensione. Nel 10-15% dei pazienti è possibile la micro- o macroematuria. Nei casi gravi si sviluppa l'urosepsis, causata da batteri gram-negativi, necrosi delle papille renali, insufficienza renale acuta con oliguria o anuria, ascesso renale, paranfrite. Nel 20% dei pazienti viene rilevata la batteriemia.

In secondario complicato da pielonefrite acuta, compresi i pazienti ospedalizzati e pazienti con cateteri urinari permanenti, i sintomi clinici della pielonefrite acuta variano da batteriuria asintomatica a urosepsi pesante e shock tossico infettive. Deterioramento può iniziare con un forte aumento del dolore della regione lombare o un attacco di colica renale a causa della violazione del deflusso di urina dalla pelvi renale.

Caratterizzato da febbre alta, quando l'ipertermia a 39-40 ° C viene sostituita da un calo critico della temperatura corporea a cifre subfebrilitiche con sudore torrenziale e una diminuzione graduale dell'intensità del dolore, fino alla completa scomparsa. Tuttavia, se l'ostruzione al flusso di urina non viene eliminata, le condizioni del paziente peggiorano, i dolori nella zona renale aumentano e la febbre con i brividi ricompare. La gravità del quadro clinico di questa malattia urologica varia a seconda dell'età, del sesso, dello stato precedente dei reni e delle vie urinarie, della disponibilità di ricoveri fino ai giorni nostri, ecc. Nei pazienti anziani e senili, nei pazienti indeboliti, così come in presenza di gravi malattie concomitanti sullo sfondo dello stato immunosoppressivo, le manifestazioni cliniche della malattia vengono cancellate o pervertite.

Nei bambini, i sintomi della pielonefrite acuta si manifestano sotto forma di aumento della temperatura corporea, comparsa di vomito, dolore addominale e, a volte, uno sgabello. Nei neonati e nei bambini piccoli, i sintomi della pielonefrite acuta possono essere cancellati e rappresentati solo dall'eccitabilità e dalla febbre e la madre può notare un odore sgradevole di urina e segni di stress durante la minzione. La diagnosi viene stabilita se nell'analisi dell'urina appena liberata vengono rilevati pus, globuli bianchi e batteri.

Agenti patogeni di infezioni complicate del tratto urinario hanno maggiori probabilità di essere mescolati più difficili da trattare, più virulenti e resistenti ai farmaci antibatterici. Se i pazienti ospedalizzati apparvero improvvisamente sintomi di shock settico (soprattutto dopo cateterizzazione della vescica o procedure endoscopiche sul tratto urinario), anche in assenza di sintomi di un'infezione del tratto urinario dovrebbe essere sospettato urosepsi. Con complicate (secondarie) infezioni del tratto urinario, il rischio di urosepsi, necrosi delle papille renali, ascesso del rene e paranfrite è particolarmente alto.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostica pielonefrite acuta

La diagnosi di pielonefrite acuta non complicata (non ostruttiva) è confermata dallo studio batteriologico con coltura positiva delle urine (numero microbico - oltre 10 ⁴  cfu / ml) associato a piuria. Questa sindrome clinica si trova in realtà solo nelle donne, il più delle volte tra i 18 ei 40 anni. Circa il 50% dei pazienti con dolore lombare e / o febbre presenta batteriuria delle basse vie urinarie. Viceversa, spesso nei pazienti con o senza sintomi di cistite, la fonte di batteriuria può essere il tratto urinario superiore. Circa il 75% dei pazienti con pielonefrite acuta non complicata ha una storia di infezione del tratto urinario inferiore.

[16], [17], [18], [19], [20]

Diagnosi clinica di pyelonephritis affilato

La diagnosi di pielonefrite acuta è importante, a causa della gravità delle condizioni del paziente, che rivela l'ostruzione delle vie urinarie. A volte è difficile determinare la fase del processo infiammatorio infettivo nel rene, che non sempre corrisponde al quadro clinico della malattia. Sebbene le infezioni del tratto urinario inferiore e superiore siano differenziate in base ai dati clinici, è impossibile individuare su di esse la localizzazione dell'infezione. Persino segni come la febbre e il dolore nel lato non sono strettamente diagnostici per la pielonefrite acuta, poiché si trovano nell'infezione del tratto urinario inferiore (cistite) e viceversa. Circa il 75% dei pazienti con pielonefrite acuta aveva una precedente storia di infezione delle basse vie urinarie.

Nell'esame obiettivo, la tensione muscolare viene spesso rilevata con una palpazione profonda nell'angolo della costola-vertebrale. La pielonefrite acuta può simulare i sintomi di lesioni gastrointestinali con dolore addominale, nausea, vomito e diarrea. La progressione asintomatica della pielonefrite acuta nel suo decorso cronico in assenza di sintomi evidenti può verificarsi in pazienti con immunodeficienza.

[21], [22], [23], [24]

Diagnostica di laboratorio di pyelonephritis affilato

La diagnosi di pyelonephritis affilato è basata su un'analisi generale di urina e uno studio batteriologico di urina sulla microflora e sensibilità a preparazioni antibatteriche. Se è necessario il sospetto di pielonefrite acuta, oltre ai sintomi clinici, utilizzare metodi per chiarire la posizione dell'infezione.

In un esame del sangue generale, la leucocitosi viene solitamente rilevata con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. La concentrazione di urea e creatinina nel siero del sangue è di solito entro i limiti normali. I pazienti con un'infezione lunga e complicata possono avere azotemia e anemia se entrambi i reni sono coinvolti nel processo infiammatorio. La proteinuria è anche possibile, sia in semplice che con pielonefrite acuta complicata. Ridurre la capacità di concentrazione dei reni è il segno più costante di pielonefrite acuta.

La corretta raccolta di urina per la ricerca è molto importante. Evitare la contaminazione urinaria con la microflora dell'uretra solo con puntura della vescica urinaria sovrapubica. In questo modo, l'urina può essere ottenuta da neonati e pazienti con lesioni del midollo spinale. In altri casi, si ricorre a quando è impossibile ottenere l'urina in altri modi.

Per lo studio, prendere una porzione media di urina con una minzione indipendente. Negli uomini, il prepuzio viene rimosso per primo (incirconciso) e la testa del pene viene lavata con acqua e sapone. I primi 10 ml di urina - lavati dall'uretra, poi - urina dalla vescica. Nelle donne, la probabilità di contaminazione è molto più alta.

Nell'analisi delle urine, leucocituria e batteriuria non sono rilevate in tutti i pazienti con pielonefrite acuta. Nella ricerca di urine di pazienti con la posizione prevalentemente corticale di focolai di infezione (apostematozny pielonefrite acuta, ascesso renale, ascesso perinefritichesky) o pielonefrite acuta ostruttiva (nel bloccare uno scarico di urina dal rene interessato) leucocituria batteriuria potrebbe non essere.

Nell'analisi delle urine, gli eritrociti possono indicare la presenza di papillite necrotica. Pietre nel tratto urinario, un processo infiammatorio nel collo della vescica e così via.

Se sospettato di pielonefrite acuta, è obbligatoria un'analisi batteriologica delle urine sulla microflora e la sensibilità agli antibiotici. È considerato un titolo microbico diagnostico significativo di 10 ⁴  CFU / ml per la diagnosi di pielonefrite acuta non complicata nelle donne. Nella cultura delle urine, l'identificazione dei microrganismi è possibile solo in un terzo dei casi. Nel 20% dei casi, la concentrazione di batteri nelle urine è inferiore a 10 ⁴  cfu / ml.

I pazienti effettuano anche un'analisi batteriologica del sangue sulla microflora (il risultato è positivo nel 15-20% dei casi). Lo studio della cultura dei microrganismi nel sangue, soprattutto quando viene rilevato un numero di microrganismi, indica più spesso un ascesso paranale.

Pertanto, il trattamento antibatterico è spesso prescritto empiricamente, vale a dire basato sulla conoscenza dei dati di monitoraggio batteriologico nella clinica (dipartimento), dati sulla resistenza dei patogeni, sulla base di studi clinici noti dalla letteratura e dei loro dati.

Diagnosi strumentale di pyelonephritis affilato

La diagnosi di pielonefrite acuta include anche metodi diagnostici di radiazioni: scansione ad ultrasuoni, metodi a raggi X e radionuclidi. La scelta del metodo, la sequenza di applicazione e lo scopo degli studi dovrebbero essere sufficienti per stabilire una diagnosi, determinare lo stadio del processo, le sue complicanze, identificare lo stato funzionale e l'urodinamica del rene colpito e controlaterale. Tra i metodi diagnostici, la scansione ad ultrasuoni dei reni occupa il primo posto. Tuttavia, se necessario, iniziare lo studio con cromoscistoscopia per rilevare l'ostruzione delle vie urinarie o un esame radiologico dei reni e delle vie urinarie.

Diagnosi ecografica della pielonefrite acuta

L'immagine ecografica con pielonefrite acuta varia a seconda dello stadio del processo e della presenza o assenza di ostruzione del tratto urinario. La pielonefrite acuta primaria (non ostruttiva) nel periodo iniziale, nella fase di infiammazione sierosa, può essere accompagnata da un normale quadro ecografico durante l'esame dei reni. In una pielonefrite acuta secondaria (complicata, ostruttiva), in questa fase dell'infiammazione si possono rilevare solo segni di ostruzione del tratto urinario: ingrandimento della dimensione del rene, espansione dei suoi calici e del bacino. Mentre il processo infettivo e infiammatorio progredisce, l'edema interstiziale aumenta, l'ecogenicità del parenchima renale aumenta, lo strato corticale e le piramidi sono meglio differenziate. Con la nefrite aposterosa, il modello ecografico può essere lo stesso della fase dell'infiammazione sierosa. Tuttavia, la mobilità del rene è spesso decrescente o assente, a volte i confini del rene perdono chiarezza, gli strati corticali e cerebrali sono differenziati e talvolta si rivelano strutture senza forma con ecogenicità non uniforme.

Con il carbonchio del rene, è possibile rigonfiare il contorno esterno, l'eterogeneità delle strutture ipoecogene, la mancanza di differenziazione tra gli strati corticale e cerebrale. Quando si forma l'ascesso, a volte si osservano strutture ipoecogene per osservare il livello del fluido e la capsula dell'ascesso. Con il deflusso parainfluorescente del processo purulento oltre la capsula fibrosa del rene sull'ecogramma, si vede un'immagine di una struttura disomogenea con una predominanza di componenti eco-negativi. Contorni esterni di un rene irregolare, indistinto.

Con varie ostruzioni (pietre, stenosi, tumori, ostruzioni congenite, ecc.) Del tratto urinario superiore, si osservano coppe dilatate, bacino e talvolta il terzo superiore dell'uretere. In presenza di pus, detriti infiammatori, strutture ecopositive disomogenee e omogenee appaiono in essi. Il monitoraggio a ultrasuoni è ampiamente utilizzato per l'osservazione dinamica dello sviluppo della pielonefrite acuta.

Diagnosi radiografica della pielonefrite acuta

In passato si utilizzava principalmente l'urografia escretoria. Tuttavia, questo studio rivela cambiamenti solo nel 25-30% dei pazienti. Solo l'8% dei pazienti con pielonefrite acuta non complicata ha riscontrato anomalie che hanno influito sulla tattica della gestione.

La sintomatologia a raggi X con pielonefrite acuta non ostruttiva nelle prime fasi (infiammazione sierosa) è scarsamente espressa. L'urografia endovenosa non è raccomandata per i primi giorni dopo l'insorgenza della pielonefrite acuta per i seguenti motivi:

• il rene non è in grado di concentrare il mezzo di contrasto;
• il segmento dilatato dell'uretere prossimale può essere confuso con l'ostruzione ureterale;
• RVB può causare insufficienza renale acuta in un paziente disidratato.

L'urografia endovenosa non è indicata come esame di routine nelle donne con infezione sintomatica del tratto urinario.

La funzione dei reni, l'urodinamica degli urogrammi escretori può essere entro i limiti normali. Forse un piccolo aumento delle dimensioni dei reni del rene e limitando la sua mobilità. Tuttavia, se il processo passa nella fase purulenta con la formazione di carbuncoli o ascessi, lo sviluppo di parainfrit, l'immagine radiografica assume un cambiamento caratteristico.

Sulla revisione urograms può vedere un aumento delle dimensioni dei contorni renali, restrizione o mancanza di mobilità (inspiratorio ed espiratorio), vuoto alone intorno al rene dovuto ai tessuti edematosi, sporgenti germogli contorni di carbonchio o ascesso, presenza di ombre concrezioni, offuscata, scorrevolezza contorni del grande muscolo lombare, curvatura della colonna vertebrale a causa della rigidità dei muscoli lombari e talvolta spostamento del rene. Urografia permette di ottenere informazioni importanti sulla funzione renale, urodinamica, X-ray anatomia dei reni e delle vie urinarie. A causa dell'infiammazione e dell'edema del tessuto interstiziale, nel 20% dei pazienti si nota l'aumento del rene o della sua parte. Nella fase nefrografica si può osservare la striatura della sostanza corticale. Il ristagno di urina nei tubuli a causa dell'edema e il restringimento dei vasi renali rallenta l'escrezione del mezzo di contrasto. Quando i sintomi ostruzione delle vie urinarie rivelano il blocco: "dumb o bianco" del rene (renogramma), contorni renali aumentato la mobilità è limitata o inesistente. In parziale ostruzione delle vie urinarie su urograms escretorie 30-60 minuti possono essere visti tazza esteso, bacino, uretere al livello di ostruzione. Il ritardo di RVC nelle cavità ingrandite del rene può essere osservato per un lungo periodo.

In papillite necrotizzante acuta (ostruzione delle vie urinarie, o diabete mellito) può vedere la distruzione della papilla, corroso suoi contorni, deformazione riduce la penetrazione forniksov di mezzo di contrasto nel parenchima renale per tipo riflusso tubolare.

Tomografia computerizzata

La TC insieme all'ecografia ultrasonica è il metodo più specifico di valutazione e localizzazione dell'ascesso renale e dell'ascesso perinefritico, tuttavia il metodo è costoso. Spesso è possibile vedere sulle scansioni un'area densa a forma di cuneo che scompare dopo diverse settimane di trattamento. Nella pielonefrite acuta, le arteriole si restringono, causando ischemia del parenchima renale.

Le aree di ischemia sono rilevate con CT con contrasto. Nei tomogrammi sembrano focolai singoli o multipli a densità ridotta. È anche possibile un danno diffuso ai reni. In CT, vengono determinati lo spostamento del rene e del fluido o del gas nello spazio perirenale, associato all'ascesso perinefrico. Al momento, la TC è un metodo più sensibile rispetto agli ultrasuoni. È indicato per pazienti con pielonefrite acuta ostruttiva, batteriemia, paraplegia, diabete mellito o un paziente con ipertermia che non si ferma per diversi giorni con la terapia farmacologica.

Altri metodi a raggi X per la diagnosi di risonanza magnetica nucleare, metodi angiografici per pielonefrite acuta - sono usati raramente e per indicazioni speciali. Possono essere mostrati in seguito nella diagnosi differenziale delle complicanze purulente manifestazioni o pustole, ascessi, paranephritis, purulenta cisti con tumori e altre malattie, se questi metodi non consentono una diagnosi precisa.

[25], [26], [27]

Diagnosi dei radionuclidi della pielonefrite acuta

Questi metodi di ricerca per la diagnosi di emergenza di pielonefrite acuta sono usati raramente. Forniscono preziose informazioni sulla funzione, sulla circolazione sanguigna dei reni e sull'urodinamica, ma nelle fasi di osservazione dinamica e rilevamento delle complicanze tardive.

La scintigrafia renale ha la stessa sensibilità della TC nella rilevazione di ischemia con pielonefrite acuta. L'11T radiomarcato, localizzato nelle cellule dei tubuli prossimali, nella sostanza corticale del rene, consente di visualizzare il parenchima renale funzionante. La scansione renale è particolarmente utile per determinare il coinvolgimento dei reni nei bambini e aiuta a differenziare la nefropatia da reflusso da pielonefrite acuta locale.

Sui renogrammi con pielonefrite acuta primaria non ostruttiva, i segmenti vascolari e secretori sono appiattiti e allungati 2-3 volte, la fase di escrezione è debolmente espressa o non tracciata. Nella fase di infiammazione suppurativa dovuta a disturbi circolatori, il contrasto del segmento vascolare è significativamente ridotto, il segmento secretorio è appiattito e rallentato e il segmento escretore è debolmente espresso. Con la totale sconfitta con un processo purulento ai reni, si può ottenere una linea di curva ostruttiva in assenza di otturazione del tratto urinario superiore. Con una pielonefrite acuta secondaria (ostruttiva) sui renogrammi in tutte le fasi dell'infiammazione, si può ottenere un tipo ostruttivo della curva, il segmento vascolare è basso. La secrezione è rallentata e il segmento escretore è assente sul lato della lesione.

Diagnosi differenziale

A volte un paziente con pielonefrite acuta può lamentare dolore all'addome inferiore, piuttosto che un dolore caratteristico nell'area laterale o nella zona renale. La pielonefrite acuta può essere confusa con colecistite acuta, appendicite o diverticolite e la presenza occasionale di batteriuria e piuria. Gli ascessi diverticolari appendicolari, tubo-ovarici, adiacenti all'uretere o alla vescica possono essere accompagnati da piuria. Il dolore passando la pietra attraverso l'uretere può simulare una pielonefrite acuta, ma il paziente di solito non ha la febbre o leucocitosi. Nelle urine, i globuli rossi senza batteriuria o piuria sono spesso rilevati, a meno che, naturalmente, non abbia una concomitante infezione del tratto urinario.

Trattamento pielonefrite acuta

Indicazioni per il ricovero in ospedale

In assenza di nausea, vomito, disidratazione, e sintomi di sepsi (sistemica dell'organismo reazione generalizzata) trattamento pielonefrite acuta a livello ambulatoriale, ma con la clausola che il paziente rispetterà la prescrizione del medico. In altri casi, i pazienti con pielitefrite acuta e pielonefrite acuta (così come quelli gravidi) vengono ospedalizzati.

Trattamento farmacologico di pyelonephritis affilato

Per tutte le forme di pyelonephritis affilato, il riposo a letto è indicato.

Il trattamento antibatterico della pielonefrite acuta è prescritto da un paziente ambulatoriale per un periodo di 2 settimane. Guide Association Urologica europea (2006) consigliata in pielonefrite acuta mite come terapia di prima linea in regioni a bassa frequenza della persistente resistenza E. Coli ai fluorochinoloni (<10%) utilizzato forme orali fluorochinoloni per 7 giorni. Se viene rilevato un microrganismo gram-positivo mediante microscopia di uno striscio di colorazione di Gram, può essere raccomandata una terapia con aminopenicillina protetta dagli inibitori.

In casi più gravi, semplice pielonefrite acuta mostra l'ospedalizzazione del paziente e il trattamento parenterale di fluorochinoloni acute pielonefrite (tsilrofloksatsin o levofloxacina), cefalosporine di terza generazione o ammino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami seconda della condizione del paziente e tenendo conto dei dati locali di suscettibilità agli antibiotici. Al miglioramento delle condizioni di un paziente può andare avanti fluorochinoloni ingestione di completare le 1 o 2 settimane di trattamento, rispettivamente. In regioni con la crescita osservata di E. Coli resistente ai fluorochinoloni, così come nei pazienti con controindicazioni alla loro (ad esempio, gravidanza, allattamento, infanzia) negativa orali forme di dosaggio cefalosporine di generazioni II e III.

In assenza di sintomi della malattia, la coltura culturale di urina dopo trattamento non è mostrata; per il follow-up successivo, è sufficiente un test delle urine di routine con una striscia reattiva. Nelle donne con sintomi ricorrenti di pielonefrite acuta entro 2 settimane dopo il trattamento è necessario condurre urinocoltura ripetuto alla definizione della sensibilità del patogeno selezionato agli antibiotici e più ricerca al fine di evitare danni strutturali dal tratto urinario.

Quando ricorrente infezione trattamento antibiotico di pielonefrite acuta dura fino a 6 settimane. Se la febbre e dolore nella regione lombare, addome laterale memorizzato più di 72 ore dopo l'inizio del trattamento semplice pielonefrite acuta, spettacoli ripetute analisi batteriologiche di urina e sangue, così come ultrasuoni e reni CT per eliminare complicazioni, ostruzione delle vie urinarie, anomalie anatomiche, ascesso renale e paranephritis. Dopo 2 settimane dopo il trattamento delle urine batteriologica ripetuto. Durante la riacutizzazione di infezioni delle vie urinarie nei precedenti di calcolosi urinaria, cicatrici renali. Diabete, necrosi della papilla renale solito richiede 6 settimane corso della terapia antibiotica, anche se è possibile limitare e un corso di 2 settimane e continuare solo in caso di infezioni ricorrenti.

Tutte le donne in gravidanza con pielonefrite acuta ricoverati in ospedale e per la normalizzazione della temperatura corporea su più giorni uso, la somministrazione parenterale di antibiotici (ingibitorzaschischennye beta-lattamici tsefaloposporiny, aminoglicosidi). Successivamente, puoi andare al ricevimento di antibiotici all'interno. Durata del trattamento 2 settimane. Dopo aver ricevuto i risultati dell'analisi batteriologica delle urine, il trattamento viene corretto.

I fluorochinoloni sono controindicati in gravidanza. Va ricordato che l'uso di sulfametossazolo / trimetoprim con infezioni del tratto urinario e pielonefrite acuta raccomandato a causa della elevata incidenza di ceppi farmaco-resistenti di microrganismi - agenti eziologici di infezioni urinarie (oltre il 20-30%). Nelle donne in gravidanza, i sulfonamidi distruggono il legame della bilirubina all'albumina e possono provocare iperbilirubinemia nei neonati. La gentamicina deve essere somministrata con cautela a causa del rischio di danni al nervo pre-cocleare nel feto.

Un corretto trattamento della pielonefrite acuta porta a una cura completa, senza lasciare conseguenze. Nei bambini, quando la formazione del rene non è ancora completa, la pielonefrite acuta può portare a nefrosclerosi e insufficienza renale. Le complicanze più pericolose della pielonefrite acuta sono la sepsi e uno shock tossico-infettivo. È possibile formare un ascesso del rene, nel quale è necessario drenarlo.

Quando si sceglie un farmaco antibatterico per il trattamento empirico della sintomatico della complicata, pielonefrite acuta secondaria dovrebbe essere considerato un numero relativamente elevato di potenziali agenti patogeni e la gravità della malattia. I pazienti ospedalizzati con pielonefrite acuta e sepsi prima empiricamente prescritti antibiotici ad ampio spettro attiva contro Pseudomonas aeruginosa, la famiglia Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (Ticarcillin / clavulanato e amoxicillina / clavulanato + gentamicina o amikacina; cefalosporine di terza generazione, aztreonam, ciprofloxacina, levofloxacina o carbapenemi). Dopo aver ricevuto un'analisi batteriologica di urina e sangue, la terapia viene regolata in base ai risultati.

Con pielonefrite acuta secondaria complicata, il trattamento viene continuato fino a 2-3 settimane, a seconda del quadro clinico della malattia. Dopo 1-2 settimane dopo la fine della terapia, viene ripetuta un'analisi batteriologica delle urine. Con un'infezione recidiva clinicamente espressa, viene prescritta una terapia antibiotica più lunga - fino a 6 settimane.

Nel trattamento della pielonefrite acuta complicata o secondaria, si deve ricordare che se i disturbi anatomici o funzionali delle vie urinarie, i calcoli, i drenaggi, la pielonefrite acuta non vengono eliminati, si ripresenterà. I pazienti con drenaggio permanente delle vie urinarie avranno una batteriuria persistente e una esacerbazione dell'infezione del tratto urinario, nonostante il successo del trattamento. Il rischio di tali infezioni può essere ridotto osservando le regole di asepsi, utilizzando sistemi di drenaggio chiusi. Consiglio vivamente di non lavare i canali di scolo per evitare di sciacquare i biofilm nel bacino del rene, seguito da batteriemia e reinfezione renale! Il cateterismo intermittente intermittente della vescica porta meno alla batteriuria rispetto all'installazione di cateteri permanenti. Profilassi di farmaci delle infezioni del tratto urinario in pazienti con cateteri permanenti, i drenaggi non sono efficaci.

[28], [29], [30]

Trattamento chirurgico della pielonefrite acuta

Sebbene gli antibiotici e lunghezza necessarie per controllare l'infezione sepsi, la rilevazione di ascesso rene e ascesso perirenale, come priorità svolgere la sua drenaggio. Vi è un aumento del risultato dettagliato (65%) in pazienti trattati solo a scopo medico, rispetto ai pazienti operati per ascesso renale (23%). Il trattamento chirurgico o nefrectomia - i classici trattamenti del processo di rene disfunzionale o altamente infettiva colpita, alcuni autori ritengono possibile l'aspirazione percutanea e drenaggio di ascesso sotto ultrasuoni e CT, ma il drenaggio percutaneo dell'ascesso è controindicato in grande, densamente riempito di pus.

Il trattamento chirurgico di pyelonephritis affilato purulento, di regola, è effettuato per indizi di emergenza. La cateterizzazione dell'uretere con la sua occlusione non è sempre un metodo adeguato di drenaggio delle vie urinarie. Tuttavia, è indicato nella pielonefrite acuta ostruttiva a causa della pietra della stenosi dell'uretere, del tumore, ecc.

Può essere eseguito durante la preparazione del paziente per la chirurgia, così come se il paziente ha gravi comorbidità, quando il trattamento chirurgico è impossibile. Applicazione di stent ureterale (cateteri auto- tenuta) per il passaggio di recupero urina in pielonefrite acuta limitato a causa della incapacità di controllare la funzione dello stent e definire diuresi renale, nonché l'eventuale reflusso di urina nel rene. La nefrostomia per puntura percutanea può essere utilizzata secondo le indicazioni per la pielonefrite acuta ostruttiva. In caso di deterioramento del paziente, i primi segni di infiammazione purulenta nel rene, anche se funzionante nefrotomia, utilizzato chirurgia aperta per drenare purulenta foci (ascesso renale, ascesso perirenale).

Prima dell'intervento chirurgico, il paziente deve essere informato delle possibili complicanze, in particolare con la nefrectomia, alla quale deve dare il proprio consenso scritto.

Va ricordato che il ritardo nella diagnosi di ascesso renale e ascesso perinefrico è di grande importanza per la prognosi della malattia. L'importanza della diagnosi differenziale tra pielonefrite acuta e ascesso renale, ascesso perinefrico è di fondamentale importanza. Ci sono due fattori che possono aiutare nella diagnosi differenziale:

• nella maggior parte dei pazienti con pielonefrite acuta non complicata, i sintomi clinici della malattia si sono sviluppati meno di 5 giorni prima del ricovero, mentre nella maggior parte dei pazienti con ascesso perinefrico il quadro clinico della malattia era superiore a 5 giorni;
• nei pazienti con pielonefrite acuta, la temperatura corporea febbrile non dura più di 4 giorni dopo l'inizio della terapia antibiotica: in pazienti con ascesso perinfrico la febbre persiste per più di 5 giorni, in media circa 7 giorni.

I pazienti con insufficienza renale cronica, malattia renale policistica sono particolarmente inclini a progredire verso un'infezione acuta del tratto urinario in ascessi perinefalici.

Prima dell'operazione, oltre all'ECG, alle radiografie dei polmoni, agli stati degli impulsi e alla pressione sanguigna, sono necessarie informazioni sulla funzione del rene controlaterale.

Le fasi principali e le opzioni per eseguire operazioni di risparmio di organi sono le seguenti: dopo la lombotomia, la fibra paranephric viene aperta, esaminata per il gonfiore, i segni di infiammazione. Inoltre, il bacino e la tubercolosi-anastomosi ureterica sono isolati. Con la pedunculite, la sclerosi monolaterale e parauretrale, i tessuti alterati vengono rimossi. Aprono il bacino più spesso nella forma di una pielotomia intrasintetica posteriore trasversale.

Se c'è una pietra nella pelvi o nel terzo superiore dell'uretere, questa viene rimossa. Le pietre localizzate più in basso nell'uretere vengono rimosse nelle fasi successive del trattamento, dopo che il processo infiammatorio si attenua, più spesso con la DLT. A germogli di audit celebrare il suo aumento, edema, congestione venosa, l'accumulo di liquido sieroso-purulenta sotto la capsula fibrosa, ascessi, foruncoli, apostemy, attacchi di cuore, paranephritis. Le ulteriori tattiche dipendono dai cambiamenti rivelati. Se è necessario drenare la nefrostomia renale è meglio installarla prima di aprire la capsula fibrosa del rene. Una pinza curva viene inserita attraverso l'incisione nel bacino e il parenchima del rene viene perforato attraverso la coppa centrale o inferiore. Il drenaggio di nefrostomia viene introdotto nella pelvi in modo che la punta si trovi liberamente nel suo lume e fissa il suo parenchima del rene insieme alla capsula fibrosa. Dopo aver suturato il bacino, i reni vengono decapsulati durante le indicazioni (per rimuovere l'edema e l'ischemia del tessuto renale, drenare i fuochi purulenti). Pezzi di cambiamenti infiammatori nel parenchima renale sono riferiti sia a studi istologici che batteriologici. In presenza di foruncoli, vengono asportati, l'ascesso del rene si apre o viene asportato con una capsula. L'operazione è terminata da un ampio drenaggio dello spazio circumcostale, zone di escissione di carbuncoli, ascessi e cavità purulente paraneurali. Installi gli scoli dell'assicurazione. Non usare pomate per uso topico e antibiotici.

Il processo decisionale sulla nefrectomia con pielonefrite acuta purulenta è difficile e richiede la consulenza di un medico. Non esiste un'opinione unificata e non ci sono studi conclusivi sull'esito della pielonefrite acuta purulenta. Non ci sono dati sulla nefrosclerosi e il restringimento dei reni dopo operazioni di risparmio di organi. Non esistono criteri chiari per la valutazione dei disturbi anatomici e funzionali nel rene nella pielonefrite acuta per affrontare il problema della nefrectomia.

In ogni caso le indicazioni nefrectomia deve essere strettamente determinata considerando individualmente anomalie morfologiche e funzionali nel rene, condizione fisica, stato degli altri germogli, l'età del paziente (specialmente nei bambini), presenza di malattie concomitanti, carattere e la gravità del processo infiammatorio, compresa la possibilità di sepsi e altri complicazioni nel periodo postoperatorio. Nefrectomia può essere completamente visualizzata cambiamenti distruttivi suppurativi nel rene, e con segni di coinvolgimento trombosi nel processo purulenta oltre 2/3 del peso rene a più carbuncles drain processo purulenta prolungata in una e un rene non funzionante bloccato.

Indicazioni per nefrectomia in purulenta pielonefrite acuta possono verificarsi in pazienti debilitati a causa di malattie concomitanti nella fase di Sub e scompenso nelle persone anziane, così come urosepsi e dopo shock infettivi e tossici con organi vitali instabili. A volte la nefrectomia viene eseguita durante l'intervento a causa di emorragia potenzialmente letale da un rene affetto da un processo purulento. Talvolta un rene rimosso nella seconda fase dei pazienti indebolite nel periodo acuto per motivi di salute è stato solo possibile eseguire il drenaggio di un ascesso o ascesso perirenale del rene, compreso percutanea nephrostomy puntura. Con l'inefficacia di anti-batterica, la terapia di disintossicazione, il trattamento topico di post-operatorio decidere reintervento - nefrectomia con ampia escissione e drenaggio delle ferite dei tessuti perirenale.

Va notato che, secondo studi internazionali, la pielonefrite acuta nosocomiale nel 24% è complicata da urosepsis. Se vi è il sospetto di complicanze settiche che includono segni di una risposta infiammatoria sistemica in presenza di almeno un focolaio purulento di infezione, è necessario risolvere il problema dell'utilizzo di metodi extracorporei di depurazione e disintossicazione del sangue.

Previsione

La pielonefrite acuta non complicata è generalmente ben trattata con terapia antibiotica con danni residui minimi ai reni. Gli episodi ripetuti sono rari. Nei bambini, i cambiamenti acuti nella pielonefrite acuta sono generalmente reversibili e non portano a nuova cicatrizzazione renale o perdita della funzionalità renale nella maggior parte dei casi. Piccole cicatrici, dimostrate con nefroscintigrafia dinamica, non riducono il livello di filtrazione glomerulare e non vi è alcuna differenza nella funzione renale nei bambini con cicatrici residue e senza di essa. Nei bambini con ripetuti episodi di pielonefrite acuta e grandi cicatrici su urogrammi escretori, si nota un livello inferiore di filtrazione glomerulare rispetto ai bambini sani.

Nei pazienti adulti, raramente vi è una diminuzione residua della funzionalità renale o delle cicatrici dopo pielonefrite acuta non complicata. Le cicatrici sul rene di solito compaiono a causa della nefropatia da reflusso, che era nell'infanzia del paziente. Nonostante il decorso benigno della pielonefrite acuta non complicata, descritta casi isolati di insufficienza renale acuta associata a questa forma clinica di pielonefrite acuta, se i pazienti con un solo rene, o analgesici abusi, o incinta. Tutti i pazienti sono guariti senza emodialisi.

La sindrome settica, caratterizzata da ipotensione e coagulazione intravascolare disseminata, è anche relativamente rara nei pazienti con pielonefrite acuta. Più spesso si verifica nei pazienti con diabete mellito.

[31], [32], [33], [34], [35]