Pielonefrite acuta

Sebbene la pielonefrite acuta sia definita come infiammazione del rene e della pelvi renale, la diagnosi è clinica. Il termine "infezione del tratto urinario" viene utilizzato quando l'infezione è certamente presente ma non vi sono segni evidenti di danno renale diretto. Il termine "batteriuria" viene utilizzato per indicare che i batteri non solo sono costantemente presenti nel tratto urinario, ma si moltiplicano attivamente.

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Le cause pielonefrite acuta

La pielonefrite acuta è un'infezione batterica acuta che si manifesta con l'infiammazione della pelvi renale e del parenchima. Le infezioni del tratto urinario sono spesso causate da batteri che vivono nell'intestino crasso. L'Escherichia coli, presente in grandi quantità nelle feci, causa l'80-90% delle infezioni primarie del tratto urinario.

Ceppi di E. coli isolati durante l'esame batteriologico delle urine si trovano anche sulla cute intorno all'orifizio esterno dell'uretra, nella vagina e nel retto. Non tutti i ceppi di E. coli presentano fattori di virulenza. Dei numerosi ceppi di E. coli (oltre 150), solo alcuni sono uropatogeni, in particolare i sierotipi 01.02.04.06,07.075.0150.

Tra gli agenti causali più frequenti di infezioni del tratto urinario rientrano anche altri batteri Gram-negativi (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) e Gram-positivi (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) della famiglia delle Enterobacteriaceae. I batteri anaerobi, presenti nell'intestino in quantità molto maggiori, raramente colpiscono i reni. È inoltre opportuno sottolineare che la clamidia e l'ureaplasma non sono agenti causali di pielonefrite acuta. Malattie come la vaginite atrofica, le malattie sessualmente trasmissibili (causate da clamidia, gonococchi, infezioni da herpesvirus), nonché la vaginite da candida e da trichomonas, che causano anch'esse minzione frequente, non sono classificate come infezioni del tratto urinario.

Tra gli agenti patogeni, il Proteus mirabilis svolge un ruolo importante. Produce ureasi, che scompone l'urea in anidride carbonica e ammoniaca. Di conseguenza, l'urina diventa alcalina e si formano calcoli di triplo fosfato. I batteri che vi si insediano sono protetti dall'azione degli antibiotici. La riproduzione del Proteus mirabilis favorisce l'ulteriore alcalinizzazione dell'urina, la precipitazione di cristalli di triplo fosfato e la formazione di grandi calcoli corallini.

I microrganismi produttori di ureasi includono anche:

• Ureaplasma urealyticum:
• Specie di Proteus
• Stafilococco aureo;
• Klebsiella spp.
• Specie di Pseudomonas
• Escherichia coli.

Le infezioni miste delle vie urinarie, quando diversi patogeni vengono isolati dalle urine, sono rare nella pielonefrite acuta primaria. Tuttavia, nella pielonefrite acuta complicata causata da ceppi di microrganismi acquisiti in ospedale, soprattutto in pazienti con diversi cateteri e drenaggi, calcoli nelle vie urinarie e dopo chirurgia plastica intestinale della vescica, spesso si isola un'infezione mista.

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Patogenesi

Lo sviluppo della pielonefrite batterica acuta, ovviamente, inizia con l'introduzione dei batteri nelle vie urinarie. Il processo procede poi in base a fattori inerenti ai microrganismi e ai macrorganismi e alle loro interazioni. Lo stato dei meccanismi di difesa generali e locali determina la suscettibilità alle infezioni delle vie urinarie. La corrispondente lesione anatomica renale è costituita da un numero significativo di leucociti polimorfonucleati nello spazio interstiziale del rene e nel lume dei tubuli, talvolta con densità sufficiente a formare un ascesso. Gli ascessi possono essere multifocali, suggerendo una diffusione metastatica dal torrente ematico (batteriemia), o, più comunemente, apparire come un'infezione focale divergente nella papilla renale all'interno di un segmento del rene, formando una lesione cuneiforme che si estende alla corticale renale (via ascendente dell'infezione).

Nella pielonefrite acuta grave (nefronia lobare acuta), una protuberanza localizzata, priva di cibo, che coinvolge uno o più lobuli renali può essere osservata tramite urografia endovenosa, TAC o ecografia. La lesione può essere difficile da distinguere da un tumore o da un ascesso.

Esistono 3 modi noti attraverso i quali i microrganismi patogeni possono entrare nel tratto urinario:

• ascendente (colonizzazione dell'orifizio esterno dell'uretra da parte di batteri intestinali, da dove penetrano nell'uretra e nella vescica);
• ematogena (ad esempio, la diffusione del patogeno ai reni con formazione di un ascesso nella batteriemia stafilococcica;
• contatto (diffusione di microrganismi da organi vicini, ad esempio con fistola vescico-intestinale, formazione della vescica da un segmento dell'intestino).

Solitamente i batteri non penetrano nel tratto urinario attraverso la filtrazione glomerulare.

La via più comune è quella ascendente. Attraverso la breve uretra femminile, i microrganismi uropatogeni che hanno colonizzato la sua apertura esterna penetrano facilmente nella vescica, soprattutto durante i rapporti sessuali, motivo per cui le infezioni del tratto urinario sono più comuni nelle donne sessualmente attive. Negli uomini, il rischio di infezioni ascendenti è inferiore a causa della maggiore lunghezza dell'uretra, della distanza della sua apertura esterna dall'ano e delle proprietà antimicrobiche delle secrezioni prostatiche. Nei neonati con prepuzio non circonciso, nei giovani uomini sessualmente attivi e negli uomini anziani, l'accumulo di batteri nelle pieghe del prepuzio, la scarsa igiene e l'incontinenza fecale contribuiscono alla colonizzazione del tratto urinario da parte di batteri uropatogeni. Il cateterismo vescicale e altri interventi endoscopici sul tratto urinario aumentano il rischio di infezione in entrambi i sessi. Dopo un singolo cateterismo, il rischio è dell'1-4%; Con il cateterismo continuo e l'uso di sistemi di drenaggio aperti, l'infezione delle urine e delle vie urinarie si verifica inevitabilmente nel giro di pochi giorni.

I microrganismi, inclusi micobatteri e funghi, possono penetrare nei reni, nella vescica e nella prostata per via ematogena, partendo dal focolaio primario di infezione in altri organi (ad esempio, ascesso renale e paranefrite causata da stafilococchi o streptococchi piogeni). La diffusione diretta dell'infezione dall'intestino alla vescica si verifica con fistole vescico-intestinali (come complicazione di diverticolite, cancro del colon, morbo di Crohn), mentre nelle urine si riscontrano spesso un gran numero di diversi tipi di enterobatteri (infezioni miste), gas (pneumaturia) e feci.

Finora, nella letteratura nazionale è opinione comune che la via ematogena di infezione renale sia la principale e pressoché l'unica via di infezione renale. Questa idea è stata elaborata artificialmente fin dai tempi di Moskalov e di altri sperimentatori, che somministravano il patogeno per via endovenosa ad animali, creando così un'ostruzione sopravescicale dell'uretere mediante la sua legatura. Tuttavia, anche i classici dell'urologia all'inizio del secolo scorso suddividevano chiaramente le forme topiche di processi infettivi e infiammatori acuti a livello renale in "pielite, pielonefrite acuta e nefrite purulenta". La maggior parte degli autori della letteratura straniera moderna, così come gli esperti dell'OMS nella loro ultima classificazione (ICD-10), considerano la via urinogena di infezione renale la principale.

La via ascendente (urinogenica) dell'infezione è stata confermata in lavori sperimentali da un gran numero di ricercatori nazionali e stranieri. È stato dimostrato che i batteri (Proteus, E. coli e altri microrganismi della famiglia delle Enterobacteriaceae) introdotti nella vescica urinaria si moltiplicano rapidamente e si diffondono lungo l'uretere, raggiungendo la pelvi. L'esistenza di un processo ascendente nel lume dell'uretere è stata dimostrata mediante microscopia a fluorescenza su batteri da Teplitz e Zangwill. Dalla pelvi, i microrganismi, moltiplicandosi, raggiungono la midollare, diffondendosi verso la corticale renale.

L'introduzione di colture di microrganismi nel flusso sanguigno ha dimostrato in modo convincente che i microrganismi non passano dal flusso sanguigno alle urine attraverso i reni intatti, vale a dire che il concetto generalmente accettato tra i medici secondo cui un dente cariato può essere la causa di pielonefrite acuta non regge alle critiche per questo motivo e per i diversi agenti patogeni della pielonefrite acuta e della carie.

La via prevalentemente ascendente di infezione delle vie urinarie e dei reni è coerente con i dati clinici: elevata frequenza di pielonefrite acuta monolaterale non complicata nelle donne, correlazione con la cistite, presenza di P-fimbrie nell'Escherichia coli, con l'aiuto della quale aderisce alla cellula uroteliale, e identità genetica dei batteri isolati da urina, feci e vagina nelle donne con pielonefrite acuta primaria.

Le diverse forme topiche di infiammazione acuta del rene sono caratterizzate da diverse vie di infezione: nella pielite è frequente la via di infezione ascendente (urinogenica), nella pielonefrite è frequente quella urinogenica e urinogenica-ematogena, nella nefrite purulenta è frequente quella ematogena.

L'infezione o la reinfezione ematogena del rene può complicare il decorso di una pielonefrite acuta urinogenica non complicata con lo sviluppo di batteriemia, quando il rene interessato stesso funge da fonte di infezione nell'organismo. Secondo lo studio multicentrico internazionale PEP, nella pielonefrite acuta, l'urosepsi viene diagnosticata nel 24% dei casi in diversi paesi e, secondo i ricercatori, solo nel 4%. Apparentemente, in Ucraina, la gravità della pielonefrite acuta purulenta complicata da batteriemia è sottostimata, il che gli autori stranieri interpretano come urosepsi.

I fattori di rischio per lo sviluppo di un ascesso renale includono una storia di infezioni delle vie urinarie, urolitiasi, reflusso vescico-ureterale, disfunzione vescicale neurogena, diabete mellito e gravidanza, nonché le proprietà dei microrganismi stessi, che producono e acquisiscono geni di patogenicità, geni ad alta virulenza e resistenza ai farmaci antibatterici. La localizzazione dell'ascesso dipende dalla via di infezione. In caso di diffusione ematogena, viene interessata la corticale renale, mentre in caso di diffusione ascendente, di solito, la midollare e la corticale.

Il decorso della pielonefrite acuta e il rischio di complicanze sono determinati dalla natura primaria o secondaria dell'infezione. La pielonefrite acuta primaria (non complicata) risponde bene alla terapia antibatterica e non causa danni renali. La pielonefrite acuta primaria grave può causare restringimento corticale, ma l'impatto a lungo termine di questa complicanza sulla funzionalità renale è sconosciuto. Le infezioni renali secondarie possono causare gravi lesioni del parenchima renale, ascessi e paranefrite.

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Sintomi pielonefrite acuta

I sintomi della pielonefrite acuta possono variare dalla sepsi causata da batteri Gram-negativi ai segni della cistite con lieve dolore nella regione lombare.

I sintomi della pielonefrite acuta si manifestano più spesso con segni infiammatori locali debolmente evidenti. Le condizioni del paziente sono moderate o gravi. I principali sintomi della pielonefrite acuta sono: malessere, debolezza generale, aumento della temperatura corporea fino a 39-40 °C, brividi, sudorazione, dolore al fianco o alla regione lombare, nausea, vomito, mal di testa.

I sintomi della cistite sono spesso osservati. Caratteristici sono dolore alla palpazione e alla percussione nell'angolo costovertebrale del lato interessato, vampate di calore al viso e tachicardia. I pazienti con pielonefrite acuta non complicata presentano solitamente una pressione arteriosa normale. I pazienti con pielonefrite acuta in concomitanza con diabete mellito, anomalie strutturali o neurologiche possono presentare ipertensione arteriosa. Micro- o macroematuria sono possibili nel 10-15% dei pazienti. Nei casi gravi, si sviluppano urosepsi causata da batteri Gram-negativi, necrosi delle papille renali, insufficienza renale acuta con oliguria o anuria, ascesso renale e paranefrite. La batteriemia viene rilevata nel 20% dei pazienti.

Nella pielonefrite acuta secondaria complicata, inclusi i pazienti ospedalizzati e quelli con cateteri urinari permanenti, i sintomi clinici variano dalla batteriuria asintomatica alla sepsi urinaria grave e allo shock tossico infettivo. Il peggioramento della condizione può iniziare con un forte aumento del dolore nella regione lombare o con un attacco di colica renale dovuto a un deflusso urinario alterato dalla pelvi renale.

La febbre esplosiva è tipica quando l'ipertermia fino a 39-40 °C viene sostituita da un calo critico della temperatura corporea fino a valori subfebbrili, con sudorazione profusa e una graduale diminuzione dell'intensità del dolore, fino alla sua completa scomparsa. Tuttavia, se l'ostruzione al deflusso urinario non viene eliminata, le condizioni del paziente peggiorano nuovamente, il dolore nella zona renale aumenta e ricompare la febbre con brividi. La gravità del quadro clinico di questa malattia urologica varia a seconda dell'età, del sesso, delle pregresse condizioni renali e delle vie urinarie, della presenza di ricoveri ospedalieri prima del ricovero attuale, ecc. Nei pazienti anziani e senili, nei pazienti debilitati, nonché in presenza di gravi patologie concomitanti in uno stato immunodepressivo, le manifestazioni cliniche della malattia vengono annullate o distorte.

Nei bambini, i sintomi della pielonefrite acuta includono febbre, vomito, dolore addominale e talvolta feci molli. Nei neonati e nei bambini piccoli, i sintomi della pielonefrite acuta possono essere vaghi e includere solo eccitabilità e febbre. La madre può notare un odore sgradevole dell'urina e segni di difficoltà a urinare. La diagnosi viene formulata se si riscontrano pus, leucociti e batteri nell'analisi dell'urina appena emessa.

I patogeni che causano infezioni complicate del tratto urinario sono spesso misti, più difficili da trattare, più virulenti e resistenti ai farmaci antibatterici. Se un paziente ospedalizzato sviluppa improvvisamente segni di shock settico (soprattutto dopo cateterizzazione vescicale o interventi endoscopici sulle vie urinarie), anche in assenza di sintomi di infezione del tratto urinario, si deve sospettare un'urosepsi. Nelle infezioni complicate (secondarie) del tratto urinario, il rischio di urosepsi, necrosi papillare renale, ascesso renale e paranefrite è particolarmente elevato.

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Diagnostica pielonefrite acuta

La diagnosi di pielonefrite acuta non complicata (non ostruttiva) è confermata da una coltura urinaria positiva (conta batterica superiore a 104 ^UFC /ml) associata a piuria. Questa sindrome clinica è praticamente esclusiva delle donne, più spesso tra i 18 e i 40 anni. Circa il 50% dei pazienti con lombalgia e/o febbre presenta batteriuria delle basse vie urinarie. Al contrario, le alte vie urinarie possono spesso essere la fonte di batteriuria nei pazienti con o senza sintomi di cistite. Circa il 75% dei pazienti con pielonefrite acuta non complicata ha una storia di infezione delle basse vie urinarie.

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Diagnosi clinica della pielonefrite acuta

La diagnosi di pielonefrite acuta è importante a causa della gravità delle condizioni del paziente e del rilevamento di un'ostruzione delle vie urinarie. Talvolta è difficile determinare lo stadio di sviluppo del processo infettivo e infiammatorio renale, che non sempre corrisponde al quadro clinico della malattia. Sebbene le infezioni delle vie urinarie inferiori e superiori siano differenziate in base ai dati clinici, è impossibile determinare con precisione la localizzazione dell'infezione. Anche segni come febbre e dolore al fianco non sono strettamente diagnostici per la pielonefrite acuta, poiché si verificano in caso di infezione delle vie urinarie inferiori (cistite) e viceversa. Circa il 75% dei pazienti con pielonefrite acuta presentava una storia di precedenti infezioni delle vie urinarie inferiori.

L'esame obiettivo rivela spesso tensione muscolare alla palpazione profonda dell'angolo costovertebrale. La pielonefrite acuta può simulare sintomi gastrointestinali con dolore addominale, nausea, vomito e diarrea. Nei pazienti con immunodeficienza può verificarsi una progressione asintomatica della pielonefrite acuta verso la cronicizzazione, in assenza di sintomi evidenti.

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Diagnostica di laboratorio della pielonefrite acuta

La diagnosi di pielonefrite acuta si basa sull'analisi generale delle urine e sull'esame batteriologico delle urine per la valutazione della microflora e della sensibilità ai farmaci antibatterici. Se si sospetta una pielonefrite acuta, oltre ai sintomi clinici, è necessario utilizzare metodi per chiarire la localizzazione dell'infezione.

Un esame del sangue generale rivela solitamente leucocitosi con uno spostamento a sinistra della conta leucocitaria. La concentrazione di urea e creatinina nel siero è solitamente entro i limiti normali. I pazienti con un'infezione complicata cronica possono presentare azotemia e anemia se entrambi i reni sono coinvolti nel processo infiammatorio. È possibile anche la proteinuria, sia nella pielonefrite acuta non complicata che in quella complicata. Una riduzione della capacità di concentrazione renale è il segno più costante di pielonefrite acuta.

La corretta raccolta delle urine per l'esame è di fondamentale importanza. La contaminazione delle urine con la microflora dell'uretra può essere evitata solo con una puntura sovrapubica della vescica. Questo metodo può essere utilizzato per raccogliere l'urina da neonati e pazienti con lesioni del midollo spinale. In altri casi, viene utilizzato quando è impossibile ottenere l'urina con altri metodi.

Per lo studio, viene prelevata una porzione di urina a metà getto durante la minzione autonoma. Negli uomini, il prepuzio viene prima tirato indietro (negli uomini non circoncisi) e il glande viene lavato con acqua e sapone. I primi 10 ml di urina provengono dall'uretra, seguiti dall'urina proveniente dalla vescica. Nelle donne, la probabilità di contaminazione è molto più alta.

Leucocituria e batteriuria non vengono rilevate nelle analisi delle urine in tutti i pazienti con pielonefrite acuta. Nell'esame delle urine di pazienti con sedi prevalentemente corticali dei focolai infettivi (pielonefrite acuta apostematosa, ascesso renale, ascesso perinefritico) o con pielonefrite acuta ostruttiva (quando il flusso di urina dal rene interessato è bloccato), leucocituria e batteriuria potrebbero non essere presenti.

Negli esami delle urine, gli eritrociti possono indicare la presenza di papillite necrotica, calcoli nelle vie urinarie, un processo infiammatorio nel collo della vescica, ecc.

In caso di sospetta pielonefrite acuta, è obbligatoria un'analisi batteriologica delle urine per la ricerca della microflora e della sensibilità agli antibiotici. È generalmente accettato che un titolo microbico diagnostico significativo di 10 ⁴ UFC/ml sia utilizzato per diagnosticare la pielonefrite acuta non complicata nelle donne. Con un esame colturale delle urine, l'identificazione dei microrganismi è possibile solo in un terzo dei casi. Nel 20% dei casi, la concentrazione batterica nelle urine è inferiore a 10 ⁴ UFC/ml.

I pazienti vengono anche sottoposti a un esame batteriologico del sangue per la microflora (il risultato è positivo nel 15-20% dei casi). L'esame colturale dei microrganismi nel sangue, soprattutto quando vengono rilevati microrganismi multipli, indica più spesso un ascesso paranefrico.

Pertanto, molto spesso la terapia antibatterica viene prescritta empiricamente, vale a dire sulla base della conoscenza dei dati di monitoraggio batteriologico nella clinica (dipartimento), dei dati sulla resistenza dei patogeni, basati su studi clinici noti dalla letteratura e sui nostri dati.

Diagnostica strumentale della pielonefrite acuta

La diagnosi della pielonefrite acuta include anche metodi diagnostici basati sulle radiazioni: ecografia, radiografia e metodi radionuclidici. La scelta del metodo, la sequenza di applicazione e il volume degli esami devono essere sufficienti a stabilire una diagnosi, determinare lo stadio del processo, le sue complicanze, identificare lo stato funzionale e l'urodinamica dei reni interessati e controlaterali. Tra i metodi diagnostici, l'ecografia renale è al primo posto. Tuttavia, se necessario, lo studio inizia con una cromocistoscopia per rilevare un'ostruzione delle vie urinarie o con un esame radiografico dei reni e delle vie urinarie.

Diagnostica ecografica della pielonefrite acuta

Il quadro ecografico della pielonefrite acuta varia a seconda dello stadio del processo e della presenza o assenza di ostruzione delle vie urinarie. La pielonefrite acuta primaria (non ostruttiva) nella fase iniziale, nella fase di infiammazione sierosa, può essere accompagnata da un quadro ecografico normale all'esame obiettivo renale. Nella pielonefrite acuta secondaria (complicata, ostruttiva), in questa fase dell'infiammazione, si possono rilevare solo segni di ostruzione delle vie urinarie: aumento delle dimensioni del rene, dilatazione dei calici e della pelvi. Con il progredire del processo infettivo e infiammatorio e l'aumento dell'edema interstiziale, aumenta l'ecogenicità del parenchima renale, la cui corticale e le cui piramidi sono meglio differenziate. Nella nefrite apostematosa, il quadro ecografico può essere lo stesso della fase di infiammazione sierosa. Tuttavia, la mobilità del rene è spesso ridotta o assente, talvolta i confini del rene diventano meno netti, gli strati corticale e midollare sono meno differenziati e talvolta vengono rivelate strutture informi con ecogenicità eterogenea.

In caso di carbonchio renale, il suo contorno esterno può essere rigonfio, le strutture ipoecogene possono essere eterogenee e non vi è alcuna differenziazione tra corticale e midollare. In caso di formazione di ascesso, vengono rilevate strutture ipoecogene, talvolta si osservano il livello del liquido e la capsula ascessuale. In caso di paranefrite, quando il processo purulento oltrepassa la capsula fibrosa del rene, gli ecogrammi mostrano un quadro di una struttura eterogenea con una predominanza di componenti econegative. I contorni esterni del rene sono irregolari e poco chiari.

In presenza di varie ostruzioni (calcoli, stenosi, tumori, ostruzioni congenite, ecc.) delle vie urinarie superiori, si osserva dilatazione dei calici, della pelvi e talvolta del terzo superiore dell'uretere. In presenza di pus e detriti infiammatori, si osservano strutture ecopositive eterogenee e omogenee. Il monitoraggio ecografico è ampiamente utilizzato per l'osservazione dinamica dello sviluppo della pielonefrite acuta.

Diagnosi radiologica della pielonefrite acuta

In passato, veniva utilizzata principalmente l'urografia escretoria. Tuttavia, questo esame rivela alterazioni solo nel 25-30% dei pazienti. Solo l'8% dei pazienti con pielonefrite acuta non complicata presentava anomalie che ne compromettevano la gestione.

I sintomi radiologici nella pielonefrite acuta non ostruttiva nelle fasi iniziali (infiammazione sierosa) sono debolmente espressi. L'urografia endovenosa non è raccomandata nei primi giorni dopo l'insorgenza della pielonefrite acuta per i seguenti motivi:

• il rene non è in grado di concentrare il mezzo di contrasto;
• un segmento dilatato dell'uretere prossimale può essere confuso con un'ostruzione ureterale;
• La VVC può causare insufficienza renale acuta nei pazienti disidratati.

L'urografia endovenosa non è indicata come esame di routine nelle donne con infezione sintomatica delle vie urinarie.

La funzionalità renale e l'urodinamica all'esame urografico escretorio possono essere nella norma. È possibile un lieve aumento delle dimensioni dei contorni renali e una limitazione della loro mobilità. Tuttavia, se il processo passa a una fase purulenta con formazione di favi o ascessi, o sviluppo di paranefrite, il quadro radiografico assume alterazioni caratteristiche.

Nelle urografia generale si può osservare un aumento delle dimensioni dei contorni renali, mobilità limitata o assente (in inspirazione ed espirazione), un alone di rarefazione attorno al rene dovuto a tessuto edematoso, rigonfiamento dei contorni renali dovuto a un carbonchio o un ascesso, presenza di ombre di calcolo, offuscamento, attenuazione dei contorni del grande muscolo lombare, curvatura della colonna vertebrale dovuta alla rigidità dei muscoli lombari e talvolta dislocazione del rene. L'urografia escretoria consente di ottenere informazioni importanti sulla funzionalità renale, l'urodinamica, l'anatomia radiologica dei reni e delle vie urinarie. A causa dell'infiammazione e dell'edema del tessuto interstiziale, il 20% dei pazienti presenta un rene ingrossato o parte di esso. Nella fase nefrografica, si può osservare una striatura della corticale. Il ristagno di urina nei tubuli causato dall'edema e il restringimento dei vasi renali rallentano l'escrezione del mezzo di contrasto. In caso di ostruzione delle vie urinarie, si manifestano i seguenti sintomi: rene "silente o bianco" (nefrogramma), contorni renali dilatati, mobilità limitata o assente. In caso di ostruzione parziale delle vie urinarie, dopo 30-60 minuti, all'urografia escretoria si possono osservare calici, pelvi renale e uretere dilatati fino al livello dell'ostruzione. La ritenzione della vena cava inferiore (VCV) nelle cavità renali dilatate può essere osservata a lungo termine.

Nella papillite necrotica acuta (con ostruzione delle vie urinarie o sullo sfondo del diabete mellito) è possibile osservare la distruzione delle papille, l'erosione dei loro contorni, la deformazione degli archi del fornice e la penetrazione del mezzo di contrasto nel parenchima renale mediante un tipo di reflusso tubulare.

Tomografia computerizzata

La TC associata all'ecografia è il metodo più specifico per la valutazione e la localizzazione degli ascessi renali e perinefritici, ma è costosa. Spesso, le scansioni mostrano un'area densa a forma di cuneo, che scompare dopo diverse settimane di trattamento efficace. Nella pielonefrite acuta, le arteriole si restringono, causando ischemia del parenchima renale.

Le aree ischemiche vengono rilevate dalla TC con contrasto. Nei tomogrammi, appaiono come focolai singoli o multipli a bassa densità. È anche possibile un danno renale diffuso. La TC rivela la dislocazione del rene e la presenza di liquido o gas nello spazio perirenale, associati a un ascesso perirenale. Attualmente, la TC è una metodica più sensibile dell'ecografia. È indicata per pazienti con pielonefrite acuta ostruttiva, batteriemia, paraplegia, diabete mellito o pazienti con ipertermia che non si risolve entro pochi giorni con la terapia farmacologica.

Altri metodi diagnostici a raggi X - risonanza magnetica nucleare, metodi angiografici nella pielonefrite acuta - vengono utilizzati raramente e solo in base a indicazioni specifiche. Possono essere indicati nella diagnosi differenziale di manifestazioni purulente tardive o complicanze di foruncoli, ascessi, paranefrite, cisti suppuranti associate a tumori e altre patologie, qualora i metodi elencati non consentano di stabilire una diagnosi accurata.

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Diagnostica radionuclidica della pielonefrite acuta

Questi metodi di ricerca per la diagnosi d'urgenza della pielonefrite acuta sono raramente utilizzati. Forniscono informazioni preziose sulla funzionalità, sulla circolazione sanguigna dei reni e sull'urodinamica, ma solo nelle fasi di osservazione dinamica e di individuazione delle complicanze tardive.

La scintigrafia renale ha la stessa sensibilità della TC nel rilevare l'ischemia in caso di pielonefrite acuta. L'11Tc radiomarcato si localizza nelle cellule tubulari prossimali della corteccia renale, consentendo la visualizzazione del parenchima renale funzionante. La scintigrafia renale è particolarmente utile per rilevare il coinvolgimento renale nei bambini e aiuta a differenziare la nefropatia da reflusso dalla pielonefrite acuta focale.

Nei renogrammi della pielonefrite acuta primaria non ostruttiva, i segmenti vascolari e secretori sono appiattiti e dilatati di 2-3 volte, la fase escretoria è debolmente espressa o non tracciata. Nella fase di infiammazione purulenta, dovuta a disturbi circolatori, il contrasto del segmento vascolare è significativamente ridotto, il segmento secretorio è appiattito e rallentato, il segmento escretorio è debolmente espresso. In caso di danno renale totale causato dal processo purulento, si può ottenere una linea curva ostruttiva in assenza di ostruzione delle vie urinarie superiori. Nella pielonefrite acuta secondaria (ostruttiva), si può ottenere una curva ostruttiva sui renogrammi in tutte le fasi dell'infiammazione: il segmento vascolare è basso, il segmento secretorio è rallentato e il segmento escretorio è assente sul lato interessato.

Diagnosi differenziale

Occasionalmente, un paziente con pielonefrite acuta può lamentare dolore al basso ventre piuttosto che il caratteristico dolore al fianco o ai reni. La pielonefrite acuta può essere confusa con colecistite acuta, appendicite o diverticolite e può occasionalmente presentare batteriuria e piuria. Ascessi appendicolari, tubo-ovarici o diverticolari adiacenti all'uretere o alla vescica possono essere associati a piuria. Il dolore causato dal passaggio di un calcolo attraverso l'uretere può simulare la pielonefrite acuta, ma il paziente di solito non presenta febbre o leucocitosi. L'urina spesso mostra globuli rossi senza batteriuria o piuria, a meno che non vi sia una concomitante infezione delle vie urinarie.

Trattamento pielonefrite acuta

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

In assenza di nausea, vomito, disidratazione e sintomi di sepsi (reazione sistemica generalizzata dell'organismo), il trattamento della pielonefrite acuta viene effettuato in regime ambulatoriale, a condizione che il paziente segua le istruzioni del medico. In altri casi, i pazienti con pielite primaria e pielonefrite acuta (così come le donne in gravidanza) vengono ricoverati in ospedale.

Trattamento farmacologico della pielonefrite acuta

In tutte le forme di pielonefrite acuta è indicato il riposo a letto.

Il trattamento antibatterico della pielonefrite acuta viene prescritto ai pazienti ambulatoriali per un periodo di 2 settimane. Le linee guida dell'Associazione Urologica Europea (2006) raccomandano l'uso di fluorochinoloni orali per 7 giorni come terapia di prima linea per la pielonefrite acuta lieve nelle regioni con tassi persistentemente bassi di resistenza di E. coli ai fluorochinoloni (<10%). Se un microrganismo Gram-positivo viene rilevato al microscopio di uno striscio colorato con Gram, può essere raccomandata la terapia con aminopenicilline protette da inibitori.

Nei casi più gravi di pielonefrite acuta non complicata, sono indicati il ricovero ospedaliero del paziente e il trattamento parenterale della pielonefrite acuta con fluorochinoloni (cilrofloxacina o levofloxacina), cefalosporine di terza generazione o amino/acilaminopenicilline protette da inibitori, a seconda delle condizioni del paziente e tenendo conto dei dati locali sulla sensibilità del patogeno agli antibiotici. Se le condizioni del paziente migliorano, è possibile utilizzare fluorochinoloni orali per completare un ciclo di trattamento rispettivamente di 1 o 2 settimane. Nelle regioni in cui si è osservato un aumento della resistenza di E. coli ai fluorochinoloni, nonché nei pazienti con controindicazioni (ad esempio, gravidanza, allattamento, infanzia), si raccomandano forme farmaceutiche orali di cefalosporine di seconda o terza generazione.

In assenza di sintomi della malattia, non è indicata un'urinocoltura dopo il trattamento; per il monitoraggio successivo, è sufficiente un esame delle urine regolare con strisce reattive. Nelle donne con una ricaduta dei sintomi di pielonefrite acuta entro 2 settimane dal trattamento, è necessario ripetere l'urinocoltura per determinare la sensibilità del patogeno isolato agli antibiotici e condurre ulteriori accertamenti per escludere patologie strutturali delle vie urinarie.

In caso di infezione ricorrente, il trattamento antibatterico della pielonefrite acuta viene continuato fino a 6 settimane. Se febbre e dolore nella regione lombare e nella parte laterale dell'addome persistono per più di 72 ore dopo l'inizio del trattamento della pielonefrite acuta non complicata, sono indicati ripetuti esami batteriologici delle urine e del sangue, nonché ecografia e TC dei reni per escludere fattori complicanti: ostruzione delle vie urinarie, anomalie anatomiche, ascesso renale e paranefrite. L'analisi batteriologica delle urine viene ripetuta 2 settimane dopo il trattamento. In caso di esacerbazione dell'infezione delle vie urinarie in concomitanza con urolitiasi, nefrosclerosi, diabete mellito, necrosi delle papille renali, è solitamente necessario un ciclo di terapia antibatterica di 6 settimane, sebbene un ciclo di 2 settimane possa essere limitato e continuato solo in caso di infezione ricorrente.

Tutte le donne in gravidanza con pielonefrite acuta vengono ricoverate e sottoposte a terapia antibiotica parenterale (beta-lattamici inibitori-protetti, cefalosporine, aminoglicosidi) per diversi giorni fino alla normalizzazione della temperatura corporea. Successivamente, è possibile somministrare antibiotici per via orale. La durata del trattamento è di 2 settimane. Dopo aver ricevuto i risultati delle analisi batteriologiche delle urine, la terapia viene modificata.

I fluorochinoloni sono controindicati in gravidanza. Si ricorda che l'uso di sulfametossazolo/trimetoprim nelle infezioni del tratto urinario e nella pielonefrite acuta non è raccomandato a causa dell'elevata frequenza di ceppi resistenti di microrganismi che causano infezioni urinarie (oltre il 20-30%). Nelle donne in gravidanza, i sulfonamidi interferiscono con il legame della bilirubina all'albumina e possono provocare iperbilirubinemia nei neonati. La gentamicina deve essere prescritta con cautela a causa del rischio di danno al nervo vestibolococleare nel feto.

Un trattamento corretto della pielonefrite acuta porta a una guarigione completa, senza conseguenze. Nei bambini, quando la formazione del rene non è ancora completa, la pielonefrite acuta può portare a nefrosclerosi e insufficienza renale. Le complicanze più pericolose della pielonefrite acuta sono la sepsi e lo shock infettivo-tossico. È possibile la formazione di un ascesso renale, che richiede il drenaggio.

Nella selezione di un farmaco antibatterico per la terapia empirica della pielonefrite acuta secondaria complicata clinicamente manifesta, è necessario tenere conto del numero relativamente elevato di possibili patogeni e della gravità della malattia. Ai pazienti ospedalizzati con pielonefrite acuta e sepsi vengono inizialmente prescritti empiricamente antibiotici ad ampio spettro attivi contro Pseudomonas aeruginosa, la famiglia delle Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (ticarcillina/clavulanato o amoxicillina/clavulanato + gentamicina o amikacina; cefalosporine di terza generazione, aztreonam, ciprofloxacina, levofloxacina o carbapenemi). Dopo aver eseguito le analisi batteriologiche delle urine e del sangue, la terapia viene adattata in base ai risultati.

Nella pielonefrite acuta secondaria complicata, il trattamento viene continuato per 2-3 settimane, a seconda del quadro clinico della malattia. 1-2 settimane dopo la fine della terapia, viene ripetuta un'analisi batteriologica delle urine. In caso di infezione ricorrente clinicamente manifesta, viene prescritta una terapia antibatterica più lunga, fino a 6 settimane.

Nel trattamento della pielonefrite acuta complicata o secondaria, è importante ricordare che la pielonefrite acuta recidiverà se non vengono eliminati i disturbi anatomici o funzionali delle vie urinarie, i calcoli e i drenaggi. I pazienti con drenaggio permanente nelle vie urinarie presenteranno batteriuria costante e riacutizzazione delle infezioni delle vie urinarie, nonostante il successo del trattamento. Il rischio di tali infezioni può essere ridotto osservando le norme asettiche e utilizzando sistemi di drenaggio chiusi. Si raccomanda vivamente di non lavare il drenaggio per evitare di infiltrare biofilm nella pelvi renale con conseguente batteriemia e reinfezione renale! La cateterizzazione intermittente periodica della vescica ha meno probabilità di causare batteriuria rispetto all'installazione di cateteri permanenti. La profilassi farmacologica delle infezioni delle vie urinarie nei pazienti con cateteri e drenaggi permanenti non è efficace.

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Trattamento chirurgico della pielonefrite acuta

Sebbene i farmaci antibatterici siano necessari per controllare la sepsi e la diffusione dell'infezione, quando viene rilevato un ascesso renale o perirenale, il drenaggio è il primo passo. Si osserva un miglioramento della prognosi dettagliata (65%) nei pazienti trattati solo con farmaci rispetto ai pazienti sottoposti a intervento chirurgico per un ascesso renale (23%). La chirurgia o la nefrectomia sono trattamenti classici per un rene non funzionante o gravemente infetto; alcuni autori considerano possibili l'aspirazione percutanea e il drenaggio dell'ascesso sotto controllo ecografico e TC; tuttavia, il drenaggio percutaneo è controindicato negli ascessi di grandi dimensioni contenenti pus denso.

Il trattamento chirurgico della pielonefrite purulenta acuta viene solitamente eseguito in caso di urgenza. La cateterizzazione dell'uretere in caso di occlusione non è sempre un metodo adeguato per il drenaggio delle vie urinarie. Tuttavia, è indicata per la pielonefrite acuta ostruttiva dovuta a calcoli, stenosi ureterale, tumori, ecc.

Può essere eseguita durante la preparazione del paziente all'intervento chirurgico, così come in presenza di gravi patologie concomitanti, quando il trattamento chirurgico è impossibile. L'uso di stent ureterali (cateteri autobloccanti) per ripristinare il passaggio dell'urina nella pielonefrite acuta è limitato dall'impossibilità di monitorare la funzionalità dello stent e di determinare la diuresi renale, nonché dal possibile reflusso di urina nel rene. La nefrostomia percutanea può essere utilizzata secondo le indicazioni per la pielonefrite acuta ostruttiva. In caso di peggioramento delle condizioni del paziente, ai primi segni di infiammazione purulenta nel rene, nonostante la nefrostomia funzionante, si ricorre alla chirurgia a cielo aperto per drenare i focolai purulenti (ascesso renale, ascesso paranefrico).

Prima dell'intervento chirurgico, il paziente deve essere informato delle possibili complicazioni, in particolare durante la nefrectomia, per le quali dovrà fornire il proprio consenso scritto.

È importante ricordare che il ritardo nella diagnosi di ascesso renale e perirenale è di grande importanza per la prognosi della malattia. L'importanza della diagnosi differenziale tra pielonefrite acuta e ascesso renale e perirenale è fondamentale. Ci sono due fattori che possono aiutare nella diagnosi differenziale:

• Nella maggior parte dei pazienti con pielonefrite acuta non complicata, i sintomi clinici della malattia si sono sviluppati meno di 5 giorni prima del ricovero ospedaliero, mentre nella maggior parte dei pazienti con ascesso perinefrico, il quadro clinico della malattia era presente da più di 5 giorni;
• Nei pazienti con pielonefrite acuta, la febbre corporea non dura più di 4 giorni dopo l'inizio della terapia antibatterica; nei pazienti con ascesso perirenale, la febbre persiste per più di 5 giorni, in media circa 7 giorni.

I pazienti affetti da insufficienza renale cronica e malattia renale policistica sono particolarmente suscettibili alla progressione dell'infezione acuta delle vie urinarie verso gli ascessi perirenali.

Prima dell'intervento, oltre all'ECG, alla radiografia del torace, al polso e alla pressione sanguigna, sono necessarie informazioni sulla funzionalità del rene controlaterale.

Le fasi principali e le opzioni per l'esecuzione di interventi chirurgici di conservazione degli organi sono le seguenti: dopo la lombotomia, il tessuto paranefrico viene aperto, esaminato per edema e segni di infiammazione. Successivamente, vengono isolate la pelvi renale e la giunzione pielo-ureterale. In caso di peduncolite, sclerosi pararenale e parauretrale, i tessuti alterati vengono rimossi. La pelvi renale viene aperta il più delle volte mediante una pielotomia intrasinusale trasversa posteriore.

Se è presente un calcolo nella pelvi renale o nel terzo superiore dell'uretere, questo viene rimosso. I calcoli situati più in basso nell'uretere vengono rimossi nelle fasi successive del trattamento, dopo la risoluzione del processo infiammatorio, il più delle volte tramite DLT. Durante la revisione del rene, si notano ingrossamento, edema, congestione venosa, accumulo di liquido sieroso-purulento sotto la capsula fibrosa, ascessi, favi, apostemi, infarti e paranefrite. Ulteriori tattiche dipendono dalle alterazioni rilevate. Se è necessario drenare il rene, è meglio installare una nefrostomia prima di aprire la capsula fibrosa del rene. Una pinza curva viene inserita nella pelvi attraverso un'incisione e il parenchima renale viene perforato attraverso la cavità media o inferiore. Un drenaggio nefrostomico viene inserito nella pelvi in modo che la punta si trovi liberamente nel suo lume e lo fissi al parenchima renale insieme alla capsula fibrosa. Dopo la sutura della pelvi renale, i reni vengono decapsulati se indicato (per alleviare l'edema e l'ischemia del tessuto renale, per drenare focolai purulenti). Campioni del parenchima renale infiammatorio vengono inviati per esame istologico e batteriologico. Se sono presenti favi, questi vengono asportati, l'ascesso renale viene aperto o asportato con la capsula. L'intervento si completa con un ampio drenaggio dello spazio perirenale, aree di escissione di favi, ascessi e cavità purulente paranefriche. Vengono installati drenaggi di sicurezza. Unguenti e antibiotici non devono essere utilizzati localmente.

La decisione di eseguire una nefrectomia nella pielonefrite acuta purulenta è difficile e richiede un consulto medico. Non esiste un consenso unanime né studi basati sull'evidenza sull'esito della pielonefrite acuta purulenta. Non ci sono dati sulla nefrosclerosi e sulla riduzione di volume renale dopo interventi chirurgici con conservazione degli organi. Non esistono criteri chiari per valutare le alterazioni anatomiche e funzionali del rene nella pielonefrite acuta al fine di decidere sulla nefrectomia.

In ogni caso specifico, le indicazioni per la nefrectomia devono essere determinate rigorosamente individualmente, tenendo conto delle alterazioni morfologiche e funzionali del rene, delle condizioni dell'organismo, delle condizioni dell'altro rene, dell'età del paziente (soprattutto nei bambini), della presenza di patologie concomitanti, della natura del processo infiammatorio, inclusa la possibilità di sepsi e di altre complicanze nel periodo postoperatorio. La nefrectomia può essere assolutamente indicata in caso di alterazioni purulente-distruttive del rene con segni di trombosi e coinvolgimento nel processo purulento di oltre i 2/3 della massa renale, con favi confluenti multipli, processo purulento di lunga durata in un rene bloccato e non funzionante.

Indicazioni per la nefrectomia nella pielonefrite acuta purulenta possono presentarsi in pazienti debilitati a causa di patologie concomitanti in fase di sub- e scompenso, in pazienti anziani e senili, nonché in caso di sepsi urinaria e dopo shock tossico infettivo in stato di instabilità degli organi vitali. Talvolta la nefrectomia viene eseguita durante l'intervento chirurgico a causa di un'emorragia potenzialmente letale da un rene affetto da una patologia purulenta. Talvolta il rene viene rimosso in seconda fase in pazienti debilitati per i quali, nella fase acuta, per indicazioni vitali, è stato possibile eseguire solo il drenaggio di un ascesso perirenale o di un ascesso renale, inclusa la nefrostomia percutanea. Se la terapia antibiotica, la disintossicazione e il trattamento locale risultano inefficaci nel periodo postoperatorio, si decide di ripetere l'intervento: nefrectomia con ampia escissione del tessuto perirenale e drenaggio della ferita.

Va notato che, secondo studi internazionali, la pielonefrite acuta nosocomiale è complicata da urosepsi nel 24%. In caso di sospetto di complicanze settiche, che includono segni di una risposta infiammatoria sistemica in presenza di almeno un focolaio purulento di infezione, è necessario decidere l'uso di metodi extracorporei di purificazione e disintossicazione del sangue.

Previsione

La pielonefrite acuta non complicata di solito risponde bene alla terapia antibiotica con un danno renale residuo minimo. Gli episodi ricorrenti sono rari. Nei bambini, le alterazioni acute della pielonefrite acuta sono solitamente reversibili e, nella maggior parte dei casi, non portano a nuove cicatrici renali o alla perdita della funzione renale. Le piccole cicatrici evidenziate dalla scintigrafia renale dinamica non riducono la velocità di filtrazione glomerulare e non vi è alcuna differenza nella funzione renale tra bambini con e senza cicatrici residue. I bambini con episodi ripetuti di pielonefrite acuta e cicatrici di grandi dimensioni presentano velocità di filtrazione glomerulare inferiori alle urologie escretorie rispetto ai bambini sani.

Nei pazienti adulti, la perdita residua della funzionalità renale o la formazione di cicatrici sono rare dopo una pielonefrite acuta non complicata. La cicatrizzazione renale è solitamente dovuta alla nefropatia da reflusso che il paziente ha avuto durante l'infanzia. Nonostante il decorso benigno della pielonefrite acuta non complicata, sono stati descritti casi isolati di insufficienza renale acuta associata a questa forma clinica di pielonefrite acuta, sia in pazienti con un solo rene, sia in pazienti che hanno abusato di analgesici, sia in donne in gravidanza. Tutti i pazienti si sono ripresi senza ricorrere all'emodialisi.

Anche la sindrome settica, caratterizzata da ipotensione e coagulazione intravascolare disseminata, è relativamente rara nei pazienti con pielonefrite acuta. È più comune nei pazienti con diabete mellito.

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