Sindrome di Sjögren

La sindrome di Sjögren è una malattia autoimmune del tessuto connettivo relativamente comune, che colpisce prevalentemente le donne di mezza età e si sviluppa in circa il 30% dei pazienti affetti da patologie autoimmuni come artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, vasculite, connettivite mista, tiroidite di Hashimoto, cirrosi biliare primitiva ed epatite autoimmune. Sono stati identificati determinanti genetici della malattia (in particolare, antigeni HLA-DR3 nei caucasici con sindrome di Sjögren primitiva).

La sindrome di Sjögren può essere primaria o secondaria, causata da altre malattie autoimmuni; contemporaneamente, sullo sfondo della sindrome di Sjögren, può svilupparsi un'artrite simile all'artrite reumatoide, nonché danni a varie ghiandole esocrine e ad altri organi. I sintomi specifici della sindrome di Sjögren: danni agli occhi, al cavo orale e alle ghiandole salivari, la rilevazione di autoanticorpi e i risultati dell'esame istopatologico costituiscono la base per il riconoscimento della malattia. Il trattamento è sintomatico.

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Cause della sindrome di Sjogren

Si verifica l'infiltrazione del parenchima delle ghiandole salivari, lacrimali e di altre ghiandole esocrine da parte di linfociti T CD4 ⁺ con un piccolo numero di linfociti B. I linfociti T producono citochine infiammatorie (tra cui interleuchina-2, interferone gamma). Le cellule dei dotti salivari sono anche in grado di produrre citochine che danneggiano i dotti escretori. L'atrofia dell'epitelio delle ghiandole lacrimali porta a secchezza della cornea e della congiuntiva (cheratocongiuntivite secca). L'infiltrazione linfocitaria e la proliferazione delle cellule duttali delle ghiandole parotidi causano il restringimento del loro lume e, in alcuni casi, la formazione di strutture cellulari compatte chiamate isole mioepiteliali. La secchezza, l'atrofia della mucosa e dello strato sottomucoso del tratto gastrointestinale e la loro diffusa infiltrazione da parte di plasmacellule e linfociti possono portare allo sviluppo di sintomi corrispondenti (ad esempio, disfagia).

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Sintomi della sindrome di Sjogren

Spesso, questa malattia colpisce inizialmente gli occhi e la cavità orale; a volte questi sintomi della sindrome di Sjögren sono gli unici. Nei casi gravi, si sviluppa un grave danno alla cornea con distacco di frammenti del suo epitelio (cheratite filiforme), che può portare a un deterioramento della vista. La ridotta salivazione (xerostomia) porta a difficoltà nella masticazione e nella deglutizione, infezione da candida secondaria, danni ai denti e formazione di calcoli nei dotti salivari. Inoltre, si possono manifestare sintomi della sindrome di Sjögren come: ridotta capacità di percepire odori e sapori. Possono anche svilupparsi secchezza della pelle, delle mucose del naso, della laringe, della faringe, dei bronchi e della vagina. La secchezza delle vie respiratorie può portare allo sviluppo di tosse e infezioni polmonari. Si nota anche lo sviluppo di alopecia. Un terzo dei pazienti presenta una ghiandola salivare parotide ingrossata, che di solito ha una consistenza densa, un contorno uniforme ed è leggermente dolorosa. In caso di parotite cronica, il dolore alla ghiandola parotide diminuisce.

L'artrite si sviluppa in circa un terzo dei pazienti ed è simile a quella riscontrata nei pazienti affetti da artrite reumatoide.

Si possono osservare anche altri sintomi della sindrome di Sjögren: linfoadenopatia generalizzata, fenomeno di Raynaud, coinvolgimento del parenchima polmonare (spesso, ma solo raramente grave), vasculite (raramente con coinvolgimento dei nervi periferici e del sistema nervoso centrale o con sviluppo di eruzioni cutanee, inclusa la porpora), glomerulonefrite o mononeurite multipla. Se i reni sono interessati, si possono sviluppare acidosi tubulare, alterata funzione di concentrazione, nefrite interstiziale e calcoli renali. L'incidenza di pseudolinfomi, maligni, inclusi i linfomi non-Hodgkin e la macroglobulinemia di Waldenström nei pazienti con sindrome di Sjögren è 40 volte superiore rispetto agli individui sani. Questa circostanza richiede un attento monitoraggio di queste condizioni. È anche possibile sviluppare malattie croniche del sistema epatobiliare, pancreatite (il tessuto della parte esocrina del pancreas è simile alle ghiandole salivari) e pericardite fibrinosa.

Diagnosi della sindrome di Sjögren

La sindrome di Sjögren deve essere sospettata in un paziente con escoriazioni, secchezza oculare e orale, ghiandole salivari ingrossate, porpora e acidosi tubulare. Tali pazienti richiedono ulteriori accertamenti, tra cui visita oculistica e delle ghiandole salivari e test sierologici. La diagnosi si basa su 6 criteri: alterazioni oculari e orali, alterazioni all'esame oftalmologico, danni alle ghiandole salivari, presenza di autoanticorpi e alterazioni istologiche caratteristiche. La diagnosi è probabile se sono soddisfatti 3 o più criteri (inclusi quelli oggettivi) e affidabile se sono soddisfatti 4 o più criteri.

I segni di xeroftalmia includono secchezza oculare per almeno 3 mesi o l'uso di lacrime artificiali almeno 3 volte al giorno. La secchezza oculare può anche essere confermata da un esame con lampada a fessura. La xerostomia viene diagnosticata dalla presenza di ghiandole salivari ingrossate, episodi quotidiani di secchezza delle fauci per almeno 3 mesi e la necessità di assumere quotidianamente liquidi per favorire la deglutizione.

Il test di Schirmer viene utilizzato per valutare la gravità della secchezza oculare. Misura la quantità di liquido lacrimale secreto entro 5 minuti dall'irritazione, posizionando una striscia di carta da filtro sotto la palpebra inferiore. Nei giovani, la lunghezza della porzione inumidita della striscia è normalmente di 15 mm. Nella maggior parte dei pazienti con sindrome di Sjögren, questa cifra è inferiore a 5 mm, sebbene circa il 15% possa avere reazioni falso-positive e un altro 15% falso-negative. Un test altamente specifico è la colorazione degli occhi durante l'instillazione di colliri contenenti una soluzione di rosa bengala o verde di lissamina. All'esame con lampada a fessura, un tempo di rottura del film lacrimale fluorescente inferiore a 10 secondi supporta questa diagnosi.

Il coinvolgimento delle ghiandole salivari è confermato da una produzione di saliva anormalmente bassa (meno di 1,5 ml in 15 minuti), che viene valutata mediante registrazione diretta, scialografia o scintigrafia delle ghiandole salivari, sebbene questi esami siano utilizzati meno frequentemente.

I criteri sierologici hanno sensibilità e specificità limitate e includono anticorpi contro l'antigene della sindrome di Sjögren (Ro/SS-A) o contro antigeni nucleari (definiti come La o SS-B), anticorpi antinucleari o anticorpi contro le gammaglobuline. Il fattore reumatoide è presente nel siero di oltre il 70% dei pazienti, il 70% presenta una VES aumentata, il 33% presenta anemia e oltre il 25% presenta leucopenia.

Se la diagnosi non è chiara, è necessaria una biopsia delle ghiandole salivari minori della mucosa buccale. Le alterazioni istologiche includono grandi accumuli di linfociti con atrofia del tessuto acinoso.

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Trattamento della sindrome di Sjögren

Ad oggi non è stato sviluppato un trattamento patogenetico per la sindrome di Sjögren. In caso di secchezza oculare, si consiglia l'uso di colliri specifici: lacrime artificiali, vendute senza prescrizione medica e instillate 4 volte al giorno o secondo necessità. In caso di secchezza cutanea e vaginale, si utilizzano lubrificanti.

In caso di secchezza della mucosa orale, è utile bere costantemente piccoli sorsi di liquidi durante il giorno, masticare gomme senza zucchero e utilizzare sostituti artificiali della saliva contenenti carbossimetilcellulosa sotto forma di collutorio. Inoltre, è opportuno escludere farmaci che riducono la salivazione (antistaminici, antidepressivi, anticolinergici). Sono necessari un'igiene orale accurata e controlli dentistici regolari. Eventuali calcoli che si formano devono essere rimossi immediatamente senza danneggiare il tessuto delle ghiandole salivari. Il dolore causato dall'improvviso ingrossamento delle ghiandole salivari è meglio alleviato da impacchi caldi e analgesici. Il trattamento della sindrome di Sjögren con pilocarpina (5 mg per via orale 3-4 volte al giorno) o cevimelina cloridrato (30 mg) può stimolare la salivazione, ma questi farmaci sono controindicati in caso di broncospasmo e glaucoma ad angolo chiuso.

In alcuni casi, quando compaiono segni di coinvolgimento del tessuto connettivo (ad esempio, quando si sviluppa una grave vasculite o un coinvolgimento degli organi interni), il trattamento della sindrome di Sjögren prevede glucocorticoidi (ad esempio, prednisolone, 1 mg/kg per via orale una volta al giorno) o ciclofosfamide (5 mg/kg per via orale una volta al giorno). Le artralgie rispondono bene al trattamento con idrossiclorochina (200-400 mg per via orale una volta al giorno).

Qual è la prognosi della sindrome di Sjogren?

La sindrome di Sjögren è una malattia cronica, il cui decesso può verificarsi a causa di infezioni polmonari e, più spesso, a causa di insufficienza renale o linfoma. La sua associazione con altre patologie del tessuto connettivo ne peggiora la prognosi.