Sindrome linfonodulare mucocutanea (sindrome di Kawasaki): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La sindrome linfonodulare mucocutanea (sindrome febbrile infantile acuta cutanea-mucoso-ghiandolare, malattia di Kawasaki, sindrome di Kawasaki) è una malattia sistemica acuta caratterizzata da lesioni morfologicamente predominanti delle arterie di medie e piccole dimensioni con sviluppo di vasculite distruttiva-proliferativa identica alla poliarterite nodulare e clinicamente da febbre, alterazioni delle mucose, della cute, dei linfonodi e possibili lesioni delle arterie coronarie e di altre arterie viscerali.

Codice ICD 10

M30.3 Sindrome linfonodulare mucocutanea (malattia di Kawasaki).

Epidemiologia della sindrome di Kawasaki

La sindrome di Kawasaki è più comune di altre forme di vasculite sistemica. In Giappone, la sindrome di Kawasaki è più comune che in altri paesi: si registrano circa 112 casi di questa malattia ogni anno ogni 100.000 bambini di età inferiore ai 5 anni, negli Stati Uniti - 10-22, in Germania, Finlandia e Svezia - 6,2-9, in Italia - 14,7. Si osserva anche una stagionalità della malattia (il picco si verifica tra novembre e febbraio e giugno-agosto) con alcune differenze tra i paesi. Sono colpiti principalmente bambini di età compresa tra poche settimane e 5 anni; il rapporto tra maschi e femmine è di 1,5:1. Negli ultimi anni, sono stati segnalati casi isolati di sindrome di Kawasaki in adulti di età compresa tra 20 e 30 anni.

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Cause della sindrome di Kawasaki

La presenza di variabilità stagionale e ciclicità della malattia suggerisce la sua natura infettiva, ma ad oggi questa ipotesi non è stata confermata. Molti organismi e tossine sono stati considerati come possibili agenti causali: virus (Epstein-Barr, retrovirus, parvovirus B19), streptococco, stafilococco, candida, rickettsia, spirochete, tossine batteriche (streptococco, stafilococco) e la formazione di un superantigene sotto l'influenza di una tossina. Vengono inoltre discussi problemi di predisposizione razziale in relazione a un'incidenza significativamente più elevata nei paesi orientali.

Sebbene il fattore eziologico non sia ancora stato identificato, è riconosciuto che l'attivazione immunitaria possa svolgere un ruolo importante nella patogenesi, come confermato, in particolare, dal rilevamento di depositi di immunocomplessi nei tessuti colpiti e dallo sviluppo di vasculite distruttiva-proliferativa. Si presume che, in risposta all'effetto di una tossina o di un agente infettivo, le cellule T attivate, i monociti e i macrofagi secernono diverse citochine che causano le manifestazioni cliniche della malattia.

Sintomi della sindrome di Kawasaki

La sindrome di Kawasaki è caratterizzata da manifestazioni cicliche, febbre intensa, sullo sfondo della quale si sviluppano sintomi di danni alle mucose, alla pelle, ai linfonodi e a vari sistemi, principalmente al sistema cardiovascolare.

Manifestazioni generali

La sindrome di Kawasaki esordisce acutamente con un aumento della temperatura corporea, solitamente a valori elevati (39 °C e oltre). Il paziente è tipicamente eccitabile, in misura maggiore rispetto ad altre condizioni febbrili infantili. I pazienti soffrono di febbre alta e spesso sono tormentati da dolori alle piccole articolazioni e all'addome. In assenza di trattamento, la febbre dura 7-14 giorni (talvolta fino a 36).

Danni alle mucose. In presenza di febbre alta, entro pochi giorni si manifesta iperemia congiuntivale senza manifestazioni essudative pronunciate. La congiuntivite bilaterale persiste per 1-2 settimane e poi scompare. Fin dai primi giorni di malattia si osservano secchezza, iperemia e screpolature delle labbra, iperemia della mucosa orale e gonfiore delle papille linguali, che assume un aspetto "a lampone" nella seconda settimana.

Lesioni cutanee. Poco dopo l'esordio o con la comparsa della febbre, compare un'eruzione cutanea di vario tipo su tronco, arti e regione inguinale: placche eritematose di forma irregolare, eruzione cutanea simile alla scarlattina, eritema multiforme. È possibile un eritema perineale, che si trasforma in desquamazione entro 48 ore. Pochi giorni dopo l'esordio della malattia, compaiono eritema e/o ispessimento della pelle dei palmi delle mani e delle piante dei piedi, accompagnati da forte dolore e mobilità limitata delle dita delle mani e dei piedi. Contemporaneamente, si verificano iperemia dei palmi delle mani e delle piante dei piedi, eritema intenso ed edema denso di mani e piedi. L'eruzione cutanea scompare nella seconda settimana. Dopo 2-3 settimane, compare una desquamazione lamellare periungueale, che si diffonde alle dita e talvolta all'intera mano o al piede.

Interessamento linfonodale. Caratterizzato da un significativo ingrossamento (di almeno 1,5 cm di diametro) di uno o più linfonodi cervicali.

Danni al sistema cardiovascolare. Alterazioni patologiche del sistema cardiovascolare si verificano in quasi la metà dei pazienti. Le alterazioni cardiache si manifestano clinicamente con tachicardia, aritmie, ritmo di galoppo, comparsa di soffi cardiaci; può svilupparsi insufficienza cardiaca congestizia. La natura e la localizzazione della patologia vengono determinate utilizzando metodi strumentali. Il più delle volte si tratta di versamento pericardico, alterazioni miocardiche e rigurgito mitralico. Le alterazioni delle membrane cardiache accompagnano la fase acuta della malattia e di solito hanno una dinamica positiva con il miglioramento e la guarigione delle condizioni del paziente. Allo stesso tempo, una caratteristica distintiva di questa vasculite è il rischio di rapido sviluppo di aneurismi coronarici. Gli aneurismi coronarici si verificano solitamente entro 1-4 settimane dall'insorgenza della febbre; nuove lesioni vengono raramente registrate dopo 6 settimane. Il danno coronarico monolaterale o bilaterale è rappresentato dalla dilatazione dei vasi, con interessamento principalmente delle porzioni prossimali dei vasi.

Oltre alle arterie coronarie, possono essere coinvolti altri vasi, tra cui l'aorta addominale, l'arteria mesenterica superiore, l'arteria ascellare, la succlavia, la brachiale, l'arteria iliaca e quella renale, con ischemia distale e necrosi derivanti da vasculite attiva.

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Altre manifestazioni

Metà dei pazienti sviluppa dolori articolari, il 40-45% presenta danni gastrointestinali ed epatici e, meno frequentemente, si sviluppano segni di danno renale e del sistema nervoso centrale. Artralgia o poliartrite delle piccole articolazioni di mani e piedi, seguite da danni alle articolazioni di ginocchia e caviglie, compaiono nella prima settimana di malattia. Le manifestazioni gastrointestinali includono epatomegalia, idropisia biliare, diarrea e pancreatite. Raramente si riscontrano manifestazioni come meningite asettica, infiltrati polmonari e versamento pleurico. Queste sindromi e sintomi scompaiono senza lasciare traccia dopo 2-3 settimane.

Fluire

La sindrome di Kawasaki è caratterizzata da un decorso ciclico con l'alternanza di tre fasi: una fase acuta febbrile della durata di 1-2 settimane, una fase subacuta di 3-5 settimane e una guarigione dopo 6-10 settimane dall'esordio della malattia. In alcuni casi (3%) sono possibili recidive, che di solito si sviluppano entro 12 mesi, più frequentemente nei bambini di età inferiore ai 3 anni e in coloro che hanno presentato manifestazioni cardiache all'esordio della sindrome di Kawasaki.

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Classificazione della sindrome di Kawasaki

Si distingue tra sindrome di Kawasaki completa e incompleta.

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Diagnosi della sindrome di Kawasaki

Per stabilire una diagnosi di sindrome di Kawasaki, devono essere presenti 5 dei 6 criteri principali, tra cui la febbre, o 4 sintomi principali in combinazione con aneurismi coronarici. Con un minor numero di criteri e la presenza di segni di danno cardiaco, la condizione viene classificata come sindrome di Kawasaki incompleta (atipica). Nella valutazione dei sintomi, si tiene conto del fatto che lo sviluppo di questi segni non può essere spiegato dalla presenza di un'altra malattia. I criteri principali per la sindrome di Kawasaki sono:

• aumento della temperatura corporea per almeno 5 giorni;
• iperemia congiuntivale;
• alterazioni infiammatorie della mucosa delle labbra e della cavità orale;
• eritema palmare e plantare con gonfiore e successiva desquamazione della pelle delle dita;
• eruzione cutanea polimorfica;
• ingrossamento non purulento del linfonodo cervicale (diametro superiore a 1,5 cm).

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Diagnostica di laboratorio della sindrome di Kawasaki

Emocromo completo. Nelle fasi iniziali della malattia si riscontrano leucocitosi, un aumento significativo della VES, spesso anemia normocromica e trombocitosi. Nella fase subacuta della malattia, il numero di piastrine aumenta e spesso raggiunge 1000x10 ⁹ /l o più nella terza settimana di malattia.

Esame biochimico del sangue. Si può osservare un aumento episodico dell'attività delle transaminasi; in caso di idrope biliare con ostruzione funzionale delle vie biliari, si può verificare un aumento dei livelli di bilirubina diretta e urobilinogeno.

Esame immunologico del sangue. Tipicamente, il contenuto di proteina C-reattiva è aumentato.

Analisi delle urine. Spesso, nella fase acuta, si riscontrano lieve proteinuria, microematuria e piuria sterile.

Puntura lombare (nella sindrome meningea). Il liquido cerebrospinale rivela pleiocitosi mononucleare con livelli normali di proteine e glucosio.

Diagnostica strumentale della sindrome di Kawasaki

ECG. Nelle fasi acuta e subacuta, si può osservare una diminuzione del voltaggio dell'onda R, depressione del tratto ST, appiattimento o inversione dell'onda T con disturbi della conduzione - prolungamento degli intervalli PR o QT.

L'ecocardiografia (ECG) deve essere eseguita dalla prima alla seconda settimana di sindrome di Kawasaki, entro la fine del mese e, in caso di coronaropatia, ogni 3 mesi fino a un anno e successivamente ogni 6 mesi. Possono essere rilevati versamento pericardico, alterazioni miocardiche e insufficienza mitralica, principalmente di grado lieve.

La coronarografia rivela non solo gli aneurismi, ma anche la stenosi di qualsiasi tratto delle arterie coronarie. Viene eseguita dopo che il paziente si è ripreso durante un'ulteriore osservazione.

Diagnosi differenziale della sindrome di Kawasaki

Il quadro clinico della sindrome di Kawasaki simula numerose malattie infantili. La diagnosi differenziale si effettua con infezioni virali, tossicosi, scarlattina, pseudotubercolosi, eritema multiforme, tossicodermia stafilococcica, sepsi, malattia da farmaci, insorgenza di artrite reumatoide giovanile e poliarterite nodulare. Eritema diffuso, croste, petecchie, porpora e formazione di vescicole non sono caratteristici della sindrome di Kawasaki e dovrebbero far sorgere il sospetto di un'altra malattia. Considerando l'identità morfologica delle alterazioni vascolari nella diagnosi differenziale, va tenuto presente che nella sindrome di Kawasaki, a differenza della poliarterite nodulare, non si riscontrano noduli, gangrena distale, ipertensione arteriosa, arterite appendicolare e mononeurite asimmetrica multipla.

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

• Reumatologo: per diagnosticare la sindrome di Kawasaki se il bambino è ricoverato in un ospedale per malattie infettive.
• Specialista in malattie infettive - per escludere una malattia infettiva se il bambino è ricoverato nel reparto di reumatologia o di somatica.
• Chirurgo cardiaco - in caso di sviluppo di stenosi dell'arteria coronaria, nonché in caso di episodi ripetuti di ischemia coronarica, per decidere il trattamento chirurgico.

Trattamento della sindrome di Kawasaki

Le indicazioni al ricovero ospedaliero sono l'insorgenza, la recidiva della malattia, l'infarto del miocardio, la necessità di una coronarografia in un bambino, la necessità di un intervento chirurgico sulle arterie coronarie e la visita per determinare il protocollo di trattamento durante il periodo di remissione.

Trattamento farmacologico della sindrome di Kawasaki

Poiché l'eziologia è sconosciuta, la terapia è aspecifica. È mirata a modulare la risposta immunitaria e a inibire l'attivazione piastrinica per prevenire gli aneurismi coronarici. Il principale metodo di trattamento è la combinazione di acido acetilsalicilico con immunoglobuline endovenose (IVIG); l'uso di queste ultime riduce il rischio di danno coronarico dal 25 al 5% o meno.

Le IVIG vengono utilizzate alla dose di 2 g/kg (preferibilmente nei primi 10 giorni di malattia). Una meta-analisi ha dimostrato che una singola somministrazione di IVIG alla dose di 2 g/kg è più efficace nel prevenire la formazione di aneurismi coronarici rispetto all'uso giornaliero di 0,4 g/kg per 5 giorni. Il farmaco deve essere somministrato a una velocità non superiore a 20 gocce al minuto; il paziente deve essere tenuto sotto osservazione durante l'infusione e per 1-2 ore dopo il suo completamento. Le IVIG vengono utilizzate in combinazione con acido acetilsalicilico, prescritto alla dose giornaliera di 50-80 mg/kg fino alla riduzione della temperatura corporea elevata e alla dose di 3-5 mg/kg al giorno per 6 settimane in assenza di danno coronarico. In presenza di aneurismi coronarici, l'acido acetilsalicilico viene prescritto fino alla loro scomparsa (12 mesi o più). Circa il 10% dei pazienti presenta febbre resistente o ricorrente nonostante il trattamento con IVIG. In questo caso, un secondo ciclo di IVIG alla dose di 1 g/kg al giorno può essere d'aiuto, ma non è noto se prevenga gli aneurismi. Alcuni pazienti sono resistenti alle IVIG. Presentano il rischio più elevato di sviluppare aneurismi e malattia prolungata. Esistono segnalazioni che la terapia pulsata della PS può essere utilizzata in alcuni pazienti resistenti alle IVIG.

La gestione a lungo termine dei pazienti con aneurismi affetti dalla sindrome di Kawasaki deve essere mirata alla prevenzione della malattia coronarica e dell'aterosclerosi (uso a lungo termine di acido acetilsalicilico, correzione dell'iperlipidemia, ecc.).

Trattamento chirurgico della sindrome di Kawasaki

In caso di stenosi dell'arteria coronaria, nonché di ripetuti episodi di ischemia coronarica (o dopo infarto del miocardio) associati ad un aneurisma dell'arteria coronaria, nei soggetti affetti dalla sindrome di Kawasaki, si ricorre all'intervento di bypass aortocoronarico, all'angioplastica o allo stent.

Prevenzione della sindrome di Kawasaki

La prevenzione primaria non è stata ancora sviluppata. La prevenzione secondaria della trombosi coronarica viene effettuata in caso di aneurisma coronarico.

Prognosi per la sindrome di Kawasaki

La prognosi è generalmente favorevole. La maggior parte dei pazienti guarisce. Le recidive della sindrome di Kawasaki sono rare e il loro rischio è maggiore nei primi 12 mesi dopo il primo episodio di malattia. La mortalità è dello 0,1-0,5%. La causa immediata di morte nella fase acuta della malattia è la miocardite o l'aritmia, nella fase subacuta la rottura di un aneurisma coronarico o l'insufficienza cardiovascolare acuta dovuta a trombosi coronarica, e nella fase di convalescenza l'infarto del miocardio. La prognosi a lungo termine della sindrome di Kawasaki non è ancora chiara. La dinamica degli aneurismi coronarici è stata monitorata in diversi studi. In quasi la metà dei casi, gli aneurismi coronarici regrediscono entro 2 anni. Tuttavia, sono stati segnalati casi di giovani adulti che hanno sofferto di infarto del miocardio decenni dopo la malattia.