Sindrome linfonodulare mucoso-cutanea (sindrome di Kawasaki): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Sindrome mucocutanea limfonodulyarny (acuta infanzia febbrili sindrome mucocutanea-ghiandolare, malattia di Kawasaki, sindrome di Kawasaki) - acutamente scorre malattia sistemica caratterizzata lesione morfologicamente primario delle medie e piccole arterie allo sviluppo di vasculite distruttivo e proliferativa identici poliarterite nodulare, e clinicamente - febbre, alterazioni delle membrane mucose, della pelle, dei linfonodi, possibile danno alle arterie coronarie e ad altre viscerali.

Codice ICD 10

Sindrome linfonodulare mucosa-cutanea M30.3 (Kawasaki).

Epidemiologia della sindrome di Kawasaki

La sindrome di Kawasaki si verifica più spesso di altre forme di vasculite sistemica. In Giappone, la sindrome di Kawasaki è più comune che in altri paesi - circa 112 casi di questa malattia ogni 100.000 bambini sotto i 5 anni di età, negli Stati Uniti - 10-22, in Germania, Finlandia, 6,2-9, in Italia - 14,7. Anche la stagionalità della morbilità è tracciata (il picco è in novembre-febbraio e giugno-agosto) con qualche differenza nei paesi. I bambini soffrono principalmente dall'età di diverse settimane a 5 anni; il rapporto tra ragazzi e ragazze è 1.5: 1. Negli ultimi anni sono stati segnalati casi isolati di sindrome di Kawasaki negli adulti di 20-30 anni.

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Cause della sindrome di Kawasaki

La presenza di variabilità stagionale e ciclico della malattia suggerisce la sua natura infettiva, ma non è stato possibile confermare questa ipotesi fino ad oggi. Come possibili agenti causali discussi molti organismi e tossine: virus (virus di Epstein-Barr, un retrovirus, parvovirus B19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, Candida, rickettsia, spirochete, tossine batteriche (streptococco, stafilococco), la formazione di una tossina superantigene sotto l'influenza. Discutere problemi e predisposizione razziale a causa della maggiore incidenza significativamente in Oriente.

Sebbene l'agente eziologico deve ancora essere identificato, ha riconosciuto che nella patogenesi di una grande può giocare un attivazione immunitaria ruolo, come evidenziato, in particolare, l'identificazione di depositi complessi immuni nei tessuti colpiti e lo sviluppo di vasculite distruttivo e proliferative. Si suggerisce che in risposta all'esposizione a una tossina oa un agente infettivo, cellule T attivate, monociti e macrofagi secernano diverse citochine che causano manifestazioni cliniche della malattia.

I sintomi della sindrome di Kawasaki

La sindrome di Kawasaki è caratterizzata dalla ciclicità delle manifestazioni, dalla gravità della febbre, contro cui si sviluppano i sintomi della sconfitta delle membrane mucose, della pelle, dei linfonodi e dei vari sistemi, soprattutto cardiovascolari.

Manifestazioni comuni

 La sindrome di Kawasaki inizia in modo acuto con un aumento della temperatura corporea, di solito fino a valori elevati (39 ° C e oltre). L'eccitabilità del paziente è più tipica che in altre condizioni febbrili nei bambini. I pazienti soffrono di febbre alta, sono spesso feriti dal dolore nelle piccole articolazioni, nell'addome. In assenza di trattamento, la febbre dura 7-14 giorni (a volte fino a 36).

Lesione delle mucose. Contro uno sfondo di febbre alta per diversi giorni, l'iperemia della congiuntiva appare senza pronunciamenti manifestazioni essudative. La congiuntivite bilaterale persiste per 1-2 settimane e scompare. Dai primi giorni della malattia, secchezza, arrossamento e screpolature delle labbra, iperemia della mucosa orale, edema delle papille della lingua, che nella seconda settimana diventa "cremisi".

Sconfitta della pelle. Poco dopo l'apertura o la febbre a partire dal tronco, gambe e zone inguinali eruzione si verifica in varie forme di realizzazione: placche eritematose forma irregolare scarlattiniforme eruzione cutanea, eritema multiforme. Possibile eritema del perineo, che entro 48 ore passa nella desquamazione. Alcuni giorni dopo l'insorgenza della malattia, vi è un eritema e / o condensazione della pelle dei palmi delle mani e delle piante dei piedi, accompagnata da un forte dolore e dalla limitazione della mobilità delle dita delle mani e dei piedi. Allo stesso tempo ci sono iperemia dei palmi delle mani e delle piante dei piedi, un intenso eritema e un edema denso delle mani e dei piedi. Nella seconda settimana l'eruzione si affievolisce. Dopo 2-3 settimane, peeling per fiocco si verifica con la diffusione alle dita, e talvolta - a tutto il pennello o il piede.

Coinvolgimento dei linfonodi. Un aumento significativo (non inferiore a 1,5 cm di diametro) di uno o più linfonodi cervicali è caratteristico.

Sconfitta del sistema cardiovascolare. I cambiamenti patologici nel sistema cardiovascolare si verificano in quasi la metà dei pazienti. Le alterazioni cardiache si manifestano clinicamente con tachicardia, aritmia, ritmo galoppante, comparsa di soffi cardiaci; può sviluppare insufficienza cardiaca congestizia. La natura e la localizzazione della patologia sono determinate utilizzando metodi strumentali. Più spesso si tratta di versamento pericardico, alterazioni miocardiche e rigurgito mitralico. I cambiamenti nelle membrane del cuore accompagnano la fase acuta della malattia e di solito hanno una dinamica positiva con il miglioramento delle condizioni del paziente e il recupero. Allo stesso tempo, la caratteristica distintiva di questa vasculite è il rischio di un rapido sviluppo degli aneurismi dell'arteria coronaria. Gli aneurismi delle arterie coronarie si verificano di solito entro un periodo di 1-4 settimane dall'esordio della febbre, nuove lesioni possono raramente essere rilevate dopo 6 settimane. Le lesioni a una o due parti delle arterie coronarie sono rappresentate dalla dilatazione della nave, principalmente le parti prossimali dei vasi sono interessate.

In aggiunta alle arterie coronarie, altri vasi sanguigni, tra l'aorta addominale, mesenterica superiore, ascellare, succlavia, omerale, iliaca o arteria renale ischemia distale e necrosi risultanti vasculite attiva possono essere coinvolti.

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Altre manifestazioni

La metà dei pazienti presenta dolore alle articolazioni, il 40-45% presenta danni gastrointestinali e al fegato e i segni di danno renale e CNS sono meno comuni. Artralgia o poliartrite delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, con conseguente danno al ginocchio e alle articolazioni della caviglia compaiono nella prima settimana della malattia. Le manifestazioni gastrointestinali comprendono epatomegalia, edema della cistifellea, diarrea e pancreatite. Raramente si manifestano manifestazioni come la meningite asettica, gli infiltrati polmonari e il versamento pleurico. Queste sindromi e sintomi passano senza lasciare traccia in 2-3 settimane.

Corso

La sindrome di Kawasaki differisce dal decorso ciclico con alternanza di tre stadi: stadio febbrile acuto della durata di 1-2 settimane, stadio subacuto - 3-5 settimane, recupero - 6-10 settimane dopo l'insorgenza della malattia. In alcuni casi (3%), sono possibili ricadute, che di solito si sviluppano entro 12 mesi, più spesso nei bambini sotto i 3 anni e in coloro che hanno avuto manifestazioni cardiache all'inizio della sindrome di Kawasaki.

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Classificazione della sindrome di Kawasaki

C'è una sindrome di Kawasaki completa e incompleta.

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Diagnosi della sindrome di Kawasaki

Per stabilire la diagnosi della sindrome di Kawasaki, dovrebbero essere presenti 5 dei 6 criteri principali, inclusa la febbre o 4 sintomi principali in combinazione con aneurismi coronarici. Con meno criteri e segni di malattie cardiache, la condizione è classificata come sindrome di Kawasaki incompleta (atipica). Nel valutare i sintomi, si ritiene che lo sviluppo di questi sintomi non possa essere spiegato dalla presenza di un'altra malattia. Criteri chiave per la malattia di Kawasaki:

• aumento della temperatura corporea per almeno 5 giorni;
• iperemia della congiuntiva;
• alterazioni infiammatorie della mucosa delle labbra e della cavità orale;
• eritema palmare e plantare con edema e successiva desquamazione della pelle delle dita;
• rash polimorfico;
• un ingrossamento nasale del linfonodo cervicale (più di 1,5 cm di diametro).

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Diagnosi di laboratorio della sindrome di Kawasaki

Analisi del sangue generale Nelle prime fasi della malattia, viene rilevata la leucocitosi, un aumento significativo della VES, spesso anemia normocromica e trombocitosi. Nella fase subacuta della malattia, il numero di piastrine aumenta e spesso raggiunge 1000x10 ⁹ / le o più alla settimana 3 della malattia.

Analisi del sangue biochimica. Si può notare un aumento episodico dell'attività delle transaminasi, con una goccia della cistifellea con ostruzione funzionale delle vie biliari, il livello di bilirubina diretta e urobilinogeno può essere aumentato.

Analisi immunologica del sangue Caratteristicamente, un aumento del contenuto di proteina C-reattiva.

Analisi delle urine. Spesso nella fase acuta vengono rilevati una piccola proteinuria, una microematuria e una piuria sterile.

Puntura lombare (con sindrome meningea). Nel liquido cerebrospinale, la pleocitosi mononucleare viene rilevata con il normale contenuto di proteine e glucosio.

Diagnosi strumentale della sindrome di Kawasaki

ECG. Negli stadi acuti e subacuti, è possibile osservare una diminuzione della tensione dell'onda R, depressione del segmento ST, appiattimento o inversione dell'onda T nei disturbi di conduzione, prolungamento degli intervalli PR o QT.

L'ecocardiografia deve essere eseguita dalla prima o seconda settimana della sindrome di Kawasaki, entro la fine del mese e in caso di malattia coronarica - ogni 3 mesi a un anno e poi - una volta ogni 6 mesi. È possibile rilevare effusioni pericardiche, alterazioni del miocardio e rigurgito mitralico, per lo più di grado lieve.

L'angiografia coronarica rivela non solo aneurismi, ma anche stenosi di qualsiasi parte delle arterie coronarie. È effettuato dopo restauro del paziente con osservazione ulteriore.

Diagnosi differenziale della sindrome di Kawasaki

Il quadro clinico della sindrome di Kawasaki simula molte malattie infantili. La diagnosi differenziale delle infezioni virali, tossicità, con la scarlattina, pseudotuberculosis, eritema multiforme, toksikodermiya stafilococco, sepsi esordio dolore dosaggio artrite reumatoide giovanile, poliartrite nodulare. Diffuso eritema, crosta, petecchie, porpora, la formazione di vescicole non sono caratteristici della sindrome di Kawasaki e dovrebbe sollevare il sospetto di un'altra malattia. Date le modifiche identità vascolari morfologiche nella diagnosi differenziale va rilevato che la sindrome di Kawasaki differenza poliartrite nodosa si verifica noduli gangrena distale, ipertensione arteriosa, arterite appendicolare, multiplo mononeuritis asimmetrica.

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Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

• Reumatologo - per la diagnosi della sindrome di Kawasaki, se il bambino è ricoverato in ospedale in un ospedale infettivo.
• Infettante - per escludere una malattia infettiva, se il bambino è ricoverato in un reparto reumatologico o somatico.
• Cardiosurgeon - in caso di sviluppo di stenosi dell'arteria coronaria, nonché con ripetuti episodi di ischemia coronarica per affrontare il problema del trattamento chirurgico.

Trattamento della sindrome di Kawasaki

Le indicazioni per il ricovero in ospedale sono il debutto, ricorrenza della malattia, infarto miocardico, necessità di angiografia coronarica nel bambino, la necessità di un intervento chirurgico nelle arterie coronarie, un sondaggio per determinare il protocollo di trattamento in remissione.

Trattamento medico della sindrome di Kawasaki

Poiché l'eziologia è sconosciuta, la terapia ha un carattere non specifico. Ha lo scopo di modulare la risposta immunitaria e di inibire l'attivazione delle piastrine per prevenire gli aneurismi coronarici. Il principale metodo di trattamento è la combinazione di acido acetilsalicilico con IVIG; l'applicazione di quest'ultimo riduce il rischio di danno alle arterie coronariche dal 25 al 5% o meno.

L'IVIG viene utilizzato in una dose di 2 g / kg (preferibilmente nei primi 10 giorni della malattia). Nella metanalisi effettuata è stato dimostrato che l'introduzione di IVIG alla dose di 2 g / kg previene in modo efficace la formazione di aneurismi coronarici rispetto all'uso giornaliero di 0,4 g / kg per 5 giorni. Il farmaco deve essere somministrato a una velocità non superiore a 20 gocce al minuto, monitorare il paziente durante l'infusione e 1-2 ore dopo la sua conclusione. IVIG sono utilizzati in combinazione con l'acido acetilsalicilico, che viene somministrato in una dose giornaliera di 50-80 mg / kg per ridurre la temperatura corporea elevata e per 6 settimane dose di 3-5 mg / kg al giorno in assenza di lesioni coronariche. In presenza di aneurisma dell'arteria coronaria, l'acido acetilsalicilico viene prescritto fino alla scomparsa (12 mesi o più). Circa il 10% dei pazienti, nonostante il trattamento con IVIG, ha una febbre resistente o ripetuta. In questo caso, può essere utile un ciclo ripetuto di IVIG alla dose di 1 g / kg al giorno, ma non è noto se previene gli aneurismi. Alcuni pazienti sono resistenti all'IVIG. Hanno il maggior rischio di aneurismi e un decorso prolungato della malattia. Ci sono segnalazioni che in alcuni pazienti resistenti all'IVIG, l'uso della terapia con impulsi PS è possibile.

Gestione a lungo termine della sindrome di Kawasaki ha subito i pazienti con aneurismi devono essere indirizzate alla prevenzione della malattia coronarica e aterosclerosi (lunga reception acido acetilsalicilico, la correzione iperlipidemia, ecc).

Trattamento chirurgico della sindrome di Kawasaki

Con lo sviluppo di stenosi coronarica e ripetuti episodi di ischemia coronarica (infarto del miocardio o dopo) associati con aneurisma dell'arteria coronaria, in individui che hanno subito la sindrome di Kawasaki effettuato un intervento di bypass aorto-coronarico, angioplastica o stenting.

Prevenzione della sindrome di Kawasaki

La prevenzione primaria non è sviluppata. La profilassi secondaria della trombosi dell'arteria coronaria viene eseguita in presenza di un aneurisma delle arterie coronarie.

Prognosi per la sindrome di Kawasaki

La previsione è più spesso favorevole. La maggior parte dei pazienti guarisce. Le ripetute recidive della sindrome di Kawasaki sono rare e il loro rischio è maggiore nei primi 12 mesi dopo il primo episodio della malattia. La mortalità è 0,1-0,5%. La causa immediata della morte nella fase acuta della malattia - miocardite o un'aritmia, un subacuta - coronarica rottura aneurisma o insufficienza cardiovascolare acuta a seguito di trombosi coronarica durante la convalescenza - infarto del miocardio. Una prognosi a distanza della sindrome di Kawasaki non è ancora chiara. La dinamica degli aneurismi coronarici è stata tracciata in diversi studi. In quasi la metà dei casi, gli aneurismi coronarici regrediscono entro 2 anni. Tuttavia, ci sono segnalazioni di giovani adulti affetti da infarto miocardico decenni dopo la malattia.