Aortoarterite non specifica (malattia di Takayasu)

L'aortoarterite aspecifica (sindrome dell'arco aortico, malattia di Takayasu, malattia senza polso) è un'aortite segmentale distruttivo-produttiva e una panarterite sottoaortica delle arterie ricche di fibre elastiche, con possibile danno ai loro rami coronarici e polmonari.

Codice ICD 10

M31.4 Sindrome dell'arco aortico (Takayasu).

Epidemiologia della malattia di Takayasu

L'aortoarterite aspecifica si manifesta più spesso tra i 10 e i 20 anni e colpisce prevalentemente il sesso femminile. Nella stragrande maggioranza dei casi osservati, i primi sintomi della malattia compaiono tra gli 8 e i 12 anni, ma l'esordio è possibile anche in età prescolare.

La malattia è più comune nel Sud-est asiatico e in Sud America, ma casi di malattia di Takayasu sono registrati in diverse regioni. L'incidenza annuale varia da 0,12 a 0,63 casi ogni 100.000 abitanti. Le ragazze adolescenti e le giovani donne (sotto i 40 anni) sono più frequentemente colpite. Casi di HAA sono stati segnalati anche in bambini e anziani.

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Cause della malattia di Takayasu

L'agente eziologico di questa malattia è sconosciuto. È stato identificato un legame tra la malattia e l'infezione streptococcica e viene discusso il ruolo del Mycobacterium tuberculosis.

Attualmente, si ritiene che lo squilibrio dell'immunità cellulare sia di particolare importanza nello sviluppo di malattie autoimmuni. Nel sangue dei pazienti si osserva una violazione del rapporto linfocitario; il contenuto di linfociti T CD4+ aumenta e quello di linfociti T CD8+ diminuisce. Si osserva un aumento del numero di immunocomplessi circolanti, del contenuto di peptidi di elastina e un aumento dell'attività di elastasi e catepsina G, nonché un aumento dell'espressione degli antigeni MHC I e II.

Le alterazioni patomorfologiche sono più pronunciate nei siti in cui le arterie si diramano dall'aorta. Nello strato intermedio si osservano focolai di necrosi, circondati da infiltrati cellulari costituiti da cellule linfoidi, plasmacellule, macrofagi e cellule giganti multinucleate.

Quali sono le cause della malattia di Takayasu?

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Sintomi della malattia di Takayasu

Le fasi iniziali della malattia sono caratterizzate da febbre, brividi, sudorazioni notturne, debolezza, mialgia, artralgia e perdita di appetito. In questo contesto, i segni di una malattia vascolare diffusa (coronarica, cerebrale, periferica) dovrebbero essere allarmanti, soprattutto in caso di coinvolgimento degli arti superiori (assenza di polso).

Lo stadio avanzato della malattia di Takayasu si manifesta con danni alle arterie che si diramano dall'arco aortico: succlavia, carotide e vertebrale. Sul lato colpito, si osserva un aumento dell'affaticamento del braccio sotto carico, la sua freddezza, una sensazione di intorpidimento e parestesia, un graduale sviluppo di atrofia dei muscoli del cingolo scapolare e del collo, un indebolimento o una scomparsa del polso arterioso, una diminuzione della pressione sanguigna e un soffio sistolico nelle arterie carotidi comuni. Sono caratteristici anche il dolore al collo, lungo i vasi e la loro dolorabilità alla palpazione, dovuti alla progressiva infiammazione della parete vascolare, agli attacchi ischemici transitori e alla compromissione visiva transitoria.

Molto meno frequentemente si manifestano sintomi causati da danni alle arterie che si estendono dall'aorta addominale: sviluppo di ipertensione vasorenale maligna, attacchi di “rospo addominale” causati da danni alle arterie mesenteriche, comparsa di dispepsia intestinale e sindromi da malassorbimento.

Nella NAA, il danno ai vasi coronarici (coronarite) si verifica in 3/4 dei pazienti; la sua peculiarità è il danno all'orifizio del vaso coronarico nel 90% dei casi, mentre le sezioni distali sono colpite meno frequentemente. L'esordio della malattia è descritto come stenosi isolata dell'arteria coronaria con quadro clinico di sindrome coronarica acuta o infarto del miocardio (IM), spesso senza alterazioni ECG caratteristiche. La coronarite può anche manifestarsi come sviluppo di DCM ischemica con una diffusa diminuzione della contrattilità cardiaca dovuta all'ibernazione miocardica. Viene spesso descritto un danno all'aorta ascendente: compattazione in combinazione con dilatazione e formazione di aneurismi. Nei pazienti con NAA, l'insufficienza aortica si sviluppa spesso a causa della dilatazione della radice aortica e/o dell'aortite. L'AG si verifica nel 35-50% dei casi e può essere dovuta al coinvolgimento delle arterie renali o allo sviluppo di glomerulonefrite, meno frequentemente alla formazione di coartazione dell'aorta o all'ischemia del centro vasomotorio sullo sfondo di vasculite delle arterie carotidi. L'ICC nell'arterite di Takayasu si verifica a causa di AG, arterite coronarica e insufficienza aortica. Sono stati descritti casi di trombosi delle cavità cardiache, nonché di danno miocardico con sviluppo di miocardite, confermati dalla biopsia endomiocardica mediante rilevamento di necrosi dei cardiomiociti, infiltrazione mononucleare e associati alla fase attiva della malattia.

Sintomi della malattia di Takayasu

Classificazione della malattia di Takayasu

A seconda della natura della deformazione, si distinguono varianti di aortoarterite aspecifica: stenotica, deformante o combinata (combinazione di aneurismi e stenosi). In base alla localizzazione della lesione, si distinguono 4 tipi di aortoarterite aspecifica.

Tipi di aortoarterite aspecifica in base alla localizzazione della lesione

Tipi	Localizzazione
IO	L'arco aortico e le arterie che da esso si diramano
IO	Arterie discendente, addominale, celiaca, renale, femorale e altre
III	Variante mista (lesione vascolare diffusa nella zona dell'arco e in altre parti dell'aorta)
IV	Malattia dell'arteria polmonare associata a uno qualsiasi dei tre tipi

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Diagnosi della malattia di Takayasu

Alterazioni di laboratorio: anemia normocromica normocitica, lieve aumento della conta piastrinica, iper-γ-globulinemia, aumento della VES, della concentrazione di fibrinogeno, α2-globuline, immunocomplessi circolanti, fattore reumatoide. L'aumento della concentrazione di PCR è più strettamente associato all'attività di malattia rispetto alla VES. Nel 20-35% dei pazienti vengono rilevati aPL (IgG, IgM) associati a occlusione vascolare, ipertensione arteriosa e danno valvolare. L'esame delle urine rivela proteinuria moderata e microematuria.

Tra i metodi strumentali si utilizza l'oftalmoscopia, si rileva l'angiopatia dei vasi del fondo e si valuta l'acuità visiva (di solito diminuisce).

Il principale metodo diagnostico strumentale per la malattia di Takayasu è l'arteriografia. Questa conferma la diagnosi e valuta lo stato dei vasi in termini dinamici. È necessario esaminare l'intera aorta: le alterazioni si manifestano con il restringimento di lunghi tratti o l'occlusione delle arterie, della regione aortica e degli sbocchi dei suoi rami viscerali. Vengono utilizzate anche l'ecografia Doppler, l'angioscansione e la risonanza magnetica. Il loro vantaggio è la possibilità di diagnosticare la malattia in una fase precoce. Istologicamente, la malattia di Takayasu si manifesta con panarterite con localizzazione dell'infiltrato principalmente nell'avventizia e negli strati esterni di rame; tuttavia, se i risultati dell'angiografia e i sintomi clinici sono tipici, non è necessaria una biopsia del vaso.

Criteri di classificazione per la malattia di Takayasu (Arend W. et al., 1990)

• Età dei pazienti (insorgenza della malattia <40 anni).
• La sindrome da claudicazione intermittente è caratterizzata da debolezza e fastidio, dolore agli arti inferiori quando si cammina.
• Polso brachiale indebolito: indebolimento o assenza di pulsazione in una o entrambe le arterie brachiali.
• La differenza nella pressione sanguigna nelle arterie brachiali è superiore a 10 mm Hg.
• All'auscultazione si percepisce un rumore sull'arteria succlavia, su uno o entrambi i lati, oppure sull'aorta addominale.
• Segni angiografici: restringimento del lume dell'aorta e dei suoi grandi rami fino all'occlusione o alla dilatazione, non associato a lesioni aterosclerotiche o patologie dello sviluppo.

La presenza di tre o più criteri costituisce la base per una diagnosi affidabile della malattia di Takayasu.

La diagnosi differenziale viene effettuata con altre malattie infiammatorie sistemiche, tra cui la sindrome da antipatia diabetica (APS), le infezioni (endocardite infettiva, sifilide, ecc.), le neoplasie maligne (tra cui le malattie linfoproliferative) e l'aterosclerosi dei grandi vasi.

Diagnosi della malattia di Takayasu

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Trattamento della malattia di Takayasu

Il trattamento è mirato a sopprimere l'infiammazione della parete vascolare, le reazioni immunopatologiche, prevenire le complicanze e compensare i sintomi dell'insufficienza vascolare.

I pazienti con arterite di Takayasu sono sensibili ai glucocorticoidi. Il regime terapeutico raccomandato è il prednisolone alla dose di 40-60 mg/die per 1 mese con successiva riduzione graduale, con una dose di mantenimento di 5-10 mg/die per almeno 2-3 anni. Se la monoterapia non è sufficientemente efficace, si può ottenere un miglioramento con una combinazione di basse dosi di glucocorticoidi e citostatici. Si dà preferenza al metotrexato (7,5-15 mg/settimana). La ciclofosfamide (ciclofosfamide) viene utilizzata nei casi gravi con elevata attività del processo infiammatorio. Nei casi resistenti al trattamento, la terapia pulsata con ciclofosfamide viene effettuata una volta al mese per un periodo da 7 a 12 mesi.

Alcuni pazienti necessitano di un intervento di rivascolarizzazione transluminale percutanea, o di sostituzione chirurgica di aree gravemente stenotiche dei vasi, o di impianto di una protesi valvolare aortica. L'indicazione al trattamento chirurgico è la stenosi arteriosa superiore al 70% con segni di ischemia. In caso di stenosi delle arterie coronarie, si esegue un intervento chirurgico di sostituzione aorto-coronarica.

Sono necessari farmaci antipertensivi (per l'ipertensione arteriosa), anticoagulanti (per la prevenzione della trombosi) e, se indicato, statine, agenti antiosteoporotici e agenti antipiastrinici.

Nei casi di ipertensione vasorenale non trattabile chirurgicamente, si possono utilizzare i beta-bloccanti e gli inibitori dell'AG1F, che però sono controindicati in caso di stenosi bilaterale dell'arteria renale.

Come si cura la malattia di Takayasu?

Prevenzione della malattia di Takayasu

La prevenzione primaria non è stata ancora sviluppata. La prevenzione secondaria consiste nel prevenire le riacutizzazioni e disinfettare i focolai infettivi.

Prognosi della malattia di Takayasu

Un trattamento adeguato aiuta a raggiungere un tasso di sopravvivenza di 5-10-15 anni nell'80-90% dei pazienti.

Tra le complicanze, le cause di morte più comuni sono l'ictus (50%), l'infarto miocardico (25%) e la rottura dell'aneurisma aortico (5%). K. Ishikawa identifica 4 gruppi principali di complicanze: retinopatia, ipertensione arteriosa, insufficienza aortica e aneurismi (principalmente aneurisma aortico). La prognosi per i pazienti con queste complicanze è significativamente peggiore. Pertanto, il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti con almeno due di queste sindromi è del 58%.

Storia del problema

Nel 1908, l'oculista giapponese M. Takayasu riportò alterazioni insolite nei vasi retinici durante la visita di una giovane donna. Nello stesso anno, K. Ohnishi e K. Kagoshimu notarono alterazioni simili nel fondo dell'occhio dei loro pazienti, associate all'assenza di pulsazione dell'arteria radiale. Il termine "malattia di Takayasu" fu introdotto solo nel 1952.

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