Sintomi della tubercolosi

I sintomi clinici della tubercolosi polmonare sono vari, ma la malattia non presenta segni specifici. Questo è particolarmente importante da considerare nelle condizioni moderne, caratterizzate da condizioni ambientali sfavorevoli, dall'uso frequente di vari vaccini, sieri e antibiotici, nonché da alterazioni nelle proprietà del patogeno della tubercolosi.

In questo caso è necessario tenere presente tre circostanze:

• Quando compaiono i sintomi della malattia, i pazienti affetti da tubercolosi consultano un medico di base, un terapista, un pneumologo, uno specialista in malattie infettive, un neurologo e, meno spesso, altri operatori sanitari, piuttosto che uno specialista in tubercolosi.
• La tubercolosi è una malattia infettiva e i pazienti possono rappresentare un grave pericolo per gli altri;
• Il trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi richiede l'uso di farmaci antitubercolari specifici e deve essere effettuato sotto la supervisione di uno specialista della tubercolosi in possesso delle conoscenze e delle competenze necessarie.

Solo l'interrogatorio e l'esame obiettivo permettono di sospettare la tubercolosi. Per una diagnosi tempestiva sono necessari metodi di ricerca specifici: immunologici, microbiologici, radiologici, endoscopici e morfologici. Sono di fondamentale importanza per la diagnosi e la diagnosi differenziale della tubercolosi, la valutazione del decorso della malattia e l'esito del trattamento.

Studio dei reclami e dell'anamnesi

Durante la revisione dell'anamnesi, è necessario stabilire quando e come è stata diagnosticata la tubercolosi: durante una visita medica per alcuni disturbi o durante una visita (preventiva o per altre patologie). Al paziente vengono chiesti il momento dell'insorgenza dei sintomi e la loro dinamica, eventuali malattie pregresse, lesioni, interventi chirurgici. Si presta attenzione a possibili sintomi di tubercolosi come pleurite e linfoadenite, e si identificano patologie concomitanti: diabete mellito, silicosi, ulcera gastrica e duodenale, alcolismo, tossicodipendenza, infezione da HIV, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), asma bronchiale. Si chiarisce se il paziente ha assunto farmaci che sopprimono l'immunità cellulare (glucocorticosteroidi, citostatici, anticorpi contro il fattore di necrosi tumorale).

Informazioni importanti riguardano la permanenza in regioni ad alta incidenza di tubercolosi, gli istituti penitenziari, la partecipazione a operazioni militari, il luogo e le condizioni di vita del paziente, la presenza di figli in famiglia. Sono importanti anche la professione e il tipo di lavoro, le condizioni materiali e di vita, lo stile di vita, la presenza di cattive abitudini (fumo, alcol, droghe). Viene valutato il livello culturale del paziente. Ai genitori di bambini e adolescenti malati vengono poste domande sulle vaccinazioni antitubercolari e sui risultati dei test tubercolinici. È inoltre necessario ottenere informazioni sullo stato di salute dei familiari, sull'eventuale contatto con pazienti tubercolari e sulla sua durata, sulla presenza di animali tubercolari.

Quando si rileva un contatto con un paziente affetto da tubercolosi, è importante chiarire (su richiesta di un'altra istituzione medica e preventiva) la forma della malattia, l'escrezione batterica, la presenza di resistenza micobatterica ai farmaci antitubercolari, il trattamento somministrato e il suo successo.

Sintomi tipici della tubercolosi degli organi respiratori: debolezza, aumento della stanchezza, perdita di appetito, perdita di peso, aumento della temperatura corporea, sudorazione, tosse, respiro corto, dolore toracico, emottisi. La gravità dei sintomi della tubercolosi varia, presentandosi in diverse combinazioni.

Le manifestazioni precoci dell'intossicazione tubercolare possono includere sintomi tipici della tubercolosi, come debolezza, aumento della stanchezza, perdita di appetito, perdita di peso, irritabilità e calo delle prestazioni. Spesso i pazienti non associano questi sintomi alla malattia, credendo che la loro comparsa sia dovuta a un eccessivo stress fisico o mentale. I sintomi della tubercolosi e dell'intossicazione richiedono maggiore attenzione, soprattutto nelle persone a rischio di tubercolosi. Un esame approfondito di questi pazienti può rivelare forme precoci di tubercolosi.

L'aumento della temperatura corporea (febbre) è un sintomo clinico tipico delle malattie infettive e di molte malattie non infettive.

Nella tubercolosi, la temperatura corporea può essere normale, subfebbrile e febbrile. È spesso caratterizzata da una significativa labilità e può aumentare in seguito a stress fisico o mentale. I pazienti di solito tollerano abbastanza facilmente un aumento della temperatura corporea e spesso non lo avvertono quasi.

Nei bambini con intossicazione tubercolare, la temperatura corporea aumenta nel pomeriggio per un breve periodo fino a 37,3-37,5 °C. Tali aumenti si osservano periodicamente, a volte non più di due volte a settimana, e si alternano a lunghi periodi di temperatura normale. Meno frequentemente, la temperatura corporea rimane entro i 37,0 °C con una differenza tra la temperatura del mattino e quella della sera di circa un grado.

Una temperatura subfebbrile persistente con lievi fluttuazioni termiche durante il giorno non è tipica della tubercolosi ed è più comune nelle infiammazioni croniche aspecifiche del rinofaringe, dei seni paranasali, dei dotti biliari o dei genitali. Un aumento della temperatura corporea fino a raggiungere la subfebbrilità può anche essere causato da disturbi endocrini, reumatismi, sarcoidosi, linfogranulomatosi e cancro renale.

La febbre etica è caratteristica delle lesioni tubercolari acute e gravi (tubercolosi miliare, polmonite caseosa, empiema pleurico). La febbre etica intermittente è uno dei segni diagnostici che permette di distinguere la forma tifoide della tubercolosi miliare dalla febbre tifoide. A differenza della tubercolosi, nella febbre tifoide la temperatura corporea tende ad aumentare costantemente, per poi rimanere stabilmente elevata per lungo tempo.

In rari casi, i pazienti con tubercolosi polmonare presentano una febbre anomala, quando la temperatura mattutina supera quella serale. Tale febbre indica una grave intossicazione.

La sudorazione eccessiva è un sintomo comune della tubercolosi. I pazienti con tubercolosi nelle fasi iniziali della malattia spesso notano un aumento della sudorazione su testa e petto durante la notte o al mattino. Una sudorazione pronunciata (il sintomo del "cuscino bagnato") sotto forma di sudore profuso si verifica in caso di polmonite caseosa, tubercolosi miliare, altre forme gravi e complicate di tubercolosi, nonché in caso di malattie infettive acute aspecifiche e riacutizzazioni di processi infiammatori cronici.

La tosse accompagna molto spesso malattie infiammatorie, tumorali e altre malattie dei polmoni, delle vie respiratorie, della pleura e del mediastino.

Nelle fasi iniziali della tubercolosi, la tosse può essere assente, a volte i pazienti riferiscono una tosse periodica. Con il progredire della tubercolosi, la tosse si intensifica. Può essere secca (improduttiva) o con produzione di espettorato (produttiva). La tosse secca parossistica compare quando il bronco è compresso da linfonodi ingrossati o organi mediastinici dislocati, ad esempio in un paziente con pleurite essudativa. La tosse secca parossistica si verifica particolarmente spesso in caso di tubercolosi bronchiale. La tosse produttiva compare nei pazienti con tubercolosi polmonare con distruzione del tessuto polmonare, formazione di una fistola linfobronchiale o passaggio di liquido dalla cavità pleurica all'albero bronchiale. La tosse nella tubercolosi può anche essere causata da bronchite cronica aspecifica o bronchiectasie concomitanti alla tubercolosi.

L'espettorato nei pazienti con tubercolosi in fase iniziale è spesso assente o la sua secrezione è associata a bronchite cronica concomitante. Dopo la disintegrazione del tessuto polmonare, la quantità di espettorato aumenta. Nella tubercolosi polmonare non complicata, l'espettorato è solitamente incolore, omogeneo e inodore. L'aggiunta di un'infiammazione aspecifica porta a un aumento della tosse e a un aumento significativo della quantità di espettorato, che può diventare purulento.

La dispnea è un sintomo clinico di insufficienza respiratoria o cardiovascolare. Nelle malattie polmonari, è causata da una riduzione della superficie respiratoria, da una ridotta pervietà bronchiale, da una limitata escursione toracica e da un alterato scambio gassoso negli alveoli. Di particolare importanza è l'effetto sul centro respiratorio dei prodotti di scarto tossici di microrganismi patogeni e delle sostanze che si formano durante la degradazione tissutale.

Grave mancanza di respiro - nella tubercolosi polmonare acuta, così come nella tubercolosi polmonare cronica disseminata, fibroso-cavernosa e cirrotica.

La progressione della tubercolosi può portare allo sviluppo di cardiopatia polmonare cronica (CPHD) e insufficienza cardiaca polmonare. In questi casi, la dispnea aumenta significativamente.

L'elevata percentuale di fumatori tra i pazienti affetti da tubercolosi determina la prevalenza di BPCO concomitante, che può influenzare la frequenza e la gravità della dispnea espiratoria e richiede una diagnosi differenziale.

La dispnea è spesso il primo e principale sintomo di complicanze della tubercolosi polmonare, come pneumotorace spontaneo, atelettasia di un lobo o dell'intero polmone ed embolia polmonare. Con il rapido accumulo di una quantità significativa di essudato nella cavità pleurica, può verificarsi improvvisamente una grave dispnea inspiratoria.

Il dolore al petto è un sintomo di patologie di vari organi: trachea, polmoni, pleura, cuore, aorta, pericardio, parete toracica, colonna vertebrale, esofago e talvolta organi addominali.

Nella tubercolosi polmonare, il dolore toracico si manifesta solitamente a causa della diffusione del processo infiammatorio alla pleura parietale e della comparsa di pleurite adesiva perifocale. Il dolore si manifesta e si intensifica con la respirazione, la tosse e i movimenti improvvisi. La localizzazione del dolore corrisponde solitamente alla proiezione della parte interessata del polmone sulla parete toracica. Tuttavia, in caso di infiammazione della pleura diaframmatica e mediastinica, il dolore si irradia alla regione epigastrica, al collo, alle spalle e alla regione cardiaca. L'attenuazione e la scomparsa del dolore nella tubercolosi sono possibili anche in assenza di regressione della malattia di base.

Nella pleurite tubercolare secca, il dolore si manifesta gradualmente e persiste a lungo. Si intensifica con la tosse e la respirazione profonda, premendo sulla parete toracica e, a seconda della localizzazione dell'infiammazione, può irradiarsi alla regione epigastrica o lombare. Ciò complica la diagnosi. Nei pazienti con pleurite tubercolare essudativa, il dolore toracico si manifesta acutamente, ma si attenua con l'accumulo di essudato e rimane sordo fino al suo assorbimento.

Nei casi di pericardite acuta, che a volte si verifica in caso di tubercolosi, il dolore è spesso sordo e intermittente. Si allevia sedendosi e piegandosi in avanti. Dopo la comparsa del versamento pericardico, il dolore si attenua, ma può ripresentarsi una volta scomparso.

Un dolore toracico acuto e improvviso si verifica quando la tubercolosi è complicata da pneumotorace spontaneo. A differenza del dolore da angina pectoris e infarto miocardico, il dolore da pneumotorace aumenta parlando e tossendo e non si irradia al braccio sinistro.

Nella nevralgia intercostale, il dolore è limitato all'area del nervo intercostale e aumenta con la pressione esercitata sull'area dello spazio intercostale. A differenza del dolore nella pleurite tubercolare, aumenta quando il corpo è inclinato verso il lato interessato.

Nei tumori polmonari il dolore al petto è costante e può aumentare gradualmente.

L'emottisi (emorragia polmonare) si osserva più spesso nella tubercolosi polmonare infiltrativa, fibrocavernosa e cirrotica. Di solito si arresta gradualmente e, dopo la fuoriuscita di sangue fresco, il paziente continua a espettorare coaguli scuri per diversi giorni. In caso di aspirazione di sangue e sviluppo di polmonite ab ingestis dopo emottisi, è possibile un aumento della temperatura corporea.

L'emottisi si osserva anche nella bronchite cronica, nelle malattie infiammatorie aspecifiche, nei tumori e in altre patologie degli organi del torace. A differenza della tubercolosi, i pazienti con polmonite solitamente manifestano inizialmente brividi e febbre, seguiti da emottisi e dolore lancinante al petto. Nell'infarto polmonare, spesso compare prima il dolore toracico, seguito da febbre ed emottisi. L'emottisi cronica è tipica dei pazienti con cancro al polmone.

Le emorragie polmonari massive si verificano più spesso nei pazienti affetti da tubercolosi fibrocavernosa, cirrotica e cancrena polmonare.

In generale, va tenuto presente che la tubercolosi delle vie respiratorie spesso esordisce come una malattia infettiva generalizzata con sintomi di intossicazione e spesso si manifesta sotto le mentite spoglie di influenza o polmonite, e che, in seguito al trattamento con antibiotici ad ampio spettro (in particolare fluorochinoloni, aminoglicosidi, rifampicine), le condizioni del paziente possono migliorare. Il decorso della tubercolosi in questi pazienti è solitamente a ondate: periodi di esacerbazione della malattia sono sostituiti da periodi di relativo benessere. Nelle forme extrapolmonari di tubercolosi, oltre ai sintomi causati dall'intossicazione tubercolare, i pazienti manifestano manifestazioni locali della malattia. Pertanto, la cefalea è tipica della meningite tubercolare, mal di gola e raucedine si osservano nella tubercolosi della laringe, dolore alla schiena o alle articolazioni, alterazioni e rigidità dell'andatura si osservano nella tubercolosi ossea e articolare, dolore addominale inferiore e disfunzioni mestruali si osservano nella tubercolosi degli organi genitali femminili, dolore nella regione lombare e disturbi disurici si osservano nella tubercolosi di reni, ureteri e vescica, dolore nella regione lombare, disturbi disurici e dolore addominale e disfunzioni gastrointestinali si osservano nella tubercolosi dei linfonodi mesenterici e dell'intestino. Tuttavia, i pazienti con forme extrapolmonari di tubercolosi, soprattutto nelle fasi iniziali, non presentano alcun disturbo e la malattia viene diagnosticata solo con metodi di ricerca specifici.

Metodi di esame fisico per i pazienti con tubercolosi

Ispezione

L'aspetto dei pazienti con tubercolosi polmonare progressiva, nota come habitus phtisicus, è descritto non solo nella letteratura medica, ma anche nella narrativa. I pazienti sono caratterizzati da perdita di peso corporeo, rossore sul viso pallido, occhi lucidi e pupille dilatate, alterazioni distrofiche della pelle, torace lungo e stretto, spazi intercostali dilatati, angolo epigastrico acuto e scapole arretrate (alate). Tali segni esterni si osservano solitamente nei pazienti in fase avanzata del processo tubercolare. Quando si esaminano pazienti con manifestazioni iniziali di tubercolosi, a volte non si rileva alcuna alterazione patologica. Tuttavia, un esame è sempre necessario. Spesso consente di identificare diversi sintomi importanti della tubercolosi e dovrebbe essere eseguito in modo completo.

Prestare attenzione allo sviluppo fisico del paziente, al colore della pelle e alle mucose. Confrontare la gravità delle fosse sopraclaveari e succlavie, la simmetria delle metà destra e sinistra del torace, valutarne la mobilità durante la respirazione profonda e il coinvolgimento dei muscoli accessori nell'atto respiratorio. Notare il restringimento o l'allargamento degli spazi intercostali, le cicatrici postoperatorie, le fistole o le cicatrici dopo la loro guarigione. Sulle dita delle mani e dei piedi, prestare attenzione alla deformazione delle falangi terminali a forma di bacchetta e ai cambiamenti nella forma delle unghie (a forma di lenti d'orologio). Nei bambini, negli adolescenti e nei giovani, esaminare le cicatrici sulla spalla dopo la vaccinazione con BCG.

Palpazione

La palpazione consente di determinare il grado di umidità della pelle, il suo turgore e la gravità dello strato di grasso sottocutaneo. I linfonodi cervicali, ascellari e inguinali vengono attentamente palpati. Nei processi infiammatori polmonari che coinvolgono la pleura, si nota spesso un ritardo respiratorio nella metà interessata del torace e dolorabilità dei muscoli pettorali. Nei pazienti con tubercolosi cronica, si può rilevare atrofia dei muscoli del cingolo scapolare e del torace. La palpazione della posizione della trachea consente di determinare un significativo spostamento degli organi mediastinici.

Il fremito vocale nei pazienti con tubercolosi polmonare può essere normale, aumentato o ridotto. È più indicato per le aree di polmone compatto in caso di tubercolosi infiltrativa e cirrotica, in presenza di una cavità ampia con un ampio bronco drenante. L'indebolimento del fremito vocale fino alla sua scomparsa si osserva in presenza di aria o liquido nella cavità pleurica, atelettasia e polmonite massiva con ostruzione bronchiale.

Percussione

La percussione consente di rilevare alterazioni relativamente macroscopiche a livello polmonare e toracico in caso di lesioni infiltrative o cirrotiche di natura lobare e fibrosi pleurica. La percussione svolge un ruolo importante nella diagnosi di condizioni di urgenza come pneumotorace spontaneo, pleurite essudativa acuta e atelettasia polmonare. La presenza di un tono polmonare abbreviato o di un box consente di valutare rapidamente la situazione clinica e di condurre gli esami necessari.

Auscultazione

La tubercolosi può non essere accompagnata da alterazioni della respirazione né dalla comparsa di ulteriori rumori polmonari. Uno dei motivi è l'ostruzione dei bronchi che drenano l'area interessata da parte di dense masse caseoso-necrotiche.

L'indebolimento respiratorio è un segno caratteristico di pleurite, aderenze pleuriche e pneumotorace. Un respiro affannoso o bronchiale può essere udito in presenza di tessuto polmonare infiltrato, mentre un respiro anforico può essere udito in presenza di una cavità gigante con un ampio bronco drenante.

Il respiro sibilante nei polmoni e lo sfregamento pleurico spesso permettono di diagnosticare una patologia non sempre rilevabile mediante radiografia ed esami endoscopici. Rantoli umidi a piccole bolle in un'area limitata sono segno della predominanza della componente essudativa nella zona di infiammazione, mentre i rantoli a bolle medie e grandi sono segno di una cavità o di una caverna. Per auscultare i rantoli umidi, chiedere al paziente di tossire dopo un respiro profondo, un'espirazione, una breve pausa e poi un altro respiro profondo. In questo caso, il respiro sibilante compare o aumenta di intensità al culmine di un respiro profondo. Il respiro sibilante secco si verifica in caso di bronchite, il fischio in caso di bronchite con broncospasmo. In caso di pleurite secca, si percepisce lo sfregamento pleurico, in caso di pericardite lo sfregamento pericardico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]