Torsione testicolare

La torsione testicolare è una torsione anomala del funicolo spermatico causata dalla rotazione del mesorchio (la piega tra il testicolo e la sua appendice), che porta allo strangolamento o alla necrosi del tessuto testicolare.

Epidemiologia

La torsione testicolare si verifica con una frequenza di 1 su 500 pazienti nelle cliniche urologiche.

Nei primi 10 anni di vita, la torsione testicolare si osserva nel 20% dei casi, e dopo i 10 anni e prima della pubertà nel 50%. Pertanto, il posto principale nell'eziopatogenesi delle malattie testicolari acute nei bambini è occupato da fattori meccanici, come la torsione testicolare.

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Le cause torsione testicolare

Il fattore scatenante della torsione testicolare può essere un trauma o una contusione dello scroto, movimenti bruschi, tensione addominale, che porta a una contrazione riflessa del muscolo che solleva il testicolo. L'assenza di un normale ancoraggio del testicolo alla base dello scroto – un'anomalia che si verifica durante il periodo di ancoraggio dell'epididimo al testicolo – porta a una violazione della fissazione reciproca, che comporta la separazione di queste due formazioni. Il testicolo è soggetto a torsione in caso di difetti di sviluppo associati a una violazione della sua migrazione nello scroto (criptorchidismo).

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Patogenesi

Il testicolo ruota attorno all'asse verticale. Se la rotazione del testicolo, insieme al funicolo spermatico, supera i 180°, la circolazione sanguigna nel testicolo viene interrotta, si formano numerose emorragie, si verifica una trombosi delle vene del funicolo spermatico, si forma un trasudato sieroso-emorragico nella cavità della membrana propria del testicolo e la cute dello scroto diventa edematosa.

La torsione extravaginale o sopratesticolare del testicolo si verifica insieme alle sue membrane. Il testicolo è situato mesoperitonealmente rispetto al processo vaginale del peritoneo e la sua fissazione non è compromessa. Il ruolo decisivo nello sviluppo di questa forma di torsione testicolare non è giocato dal suo difetto di sviluppo, ma dall'immaturità morfologica del funicolo spermatico e dei tessuti circostanti: ipertonicità del muscolo che solleva il testicolo, scarsa aderenza delle membrane tra loro, canale inguinale corto e largo con andamento pressoché rettilineo.

La torsione testicolare intravaginale, o intratunicale, (forma intravaginale) si verifica nella cavità della membrana vaginale. Si osserva nei bambini di età superiore ai 3 anni, soprattutto tra i 10 e i 16 anni. In questo caso, la torsione testicolare si verifica come segue. Quando il muscolo che solleva il testicolo si contrae, questo, insieme alle membrane circostanti, viene tirato verso l'alto e compie un movimento rotatorio. La rigidità e la densità dell'adesione delle membrane, così come il canale inguinale, che avvolge intimamente il funicolo spermatico a forma di tubo (nei bambini più grandi), non consentono al testicolo di compiere una rotazione completa attorno al suo asse, quindi a un certo punto la rotazione si arresta.

Il testicolo, che ha un lungo mesentere e quindi un'elevata mobilità all'interno della cavità del processo vaginale del peritoneo, continua a ruotare per inerzia. Successivamente, le fibre muscolari si rilassano. Il testicolo, sollevato nella parte superiore della cavità scrotale, viene fissato e mantenuto dalle sue parti convesse in posizione orizzontale. Con l'ulteriore contrazione del muscolo che solleva il testicolo, la torsione continua. Quanto più lungo è il mesentere, maggiore è la forza di contrazione del muscolo che solleva il testicolo e maggiore è la massa del testicolo, tanto più pronunciato è il grado di torsione.

Gli autori spiegano l'aumento della frequenza delle torsioni intravaginali nel periodo prepuberale e puberale con l'aumento sproporzionato della massa testicolare a questa età. Ciò indica che nel meccanismo della torsione testicolare intravaginale, insieme ad altri fattori, un ruolo specifico è svolto dalla sproporzione nella crescita dell'apparato riproduttivo.

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Sintomi torsione testicolare

La torsione testicolare presenta sintomi acuti. Si manifesta con dolori acuti al testicolo, nella metà corrispondente dello scroto, che si irradiano all'inguine; a volte sono accompagnati da nausea, vomito e stato di collasso.

I sintomi della torsione testicolare dipendono dalla durata della malattia e dall'età del bambino. Nei neonati, la torsione testicolare viene spesso rilevata durante la visita medica iniziale come un ingrossamento indolore di metà dello scroto. Spesso si notano iperemia o pallore della pelle dello scroto, così come idrocele. I neonati sono irrequieti, piangono e rifiutano l'allattamento. I bambini più grandi lamentano sintomi di torsione testicolare come: dolore al basso ventre e nella zona inguinale. Una formazione dolorosa simile a un tumore compare all'anello inguinale esterno o al terzo superiore dello scroto. Successivamente, il testicolo contorto appare sollevato e, quando si cerca di sollevarlo ulteriormente, il dolore si intensifica (sintomo di Prehn).

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Complicanze della torsione testicolare e della sua idatide

Il problema della prevenzione, della diagnosi tempestiva e del trattamento delle patologie acute degli organi dello scroto è di grande importanza. In primo luogo, il 77-87,3% dei pazienti è costituito da persone in età lavorativa dai 20 ai 40 anni; in secondo luogo, il 40-80% dei pazienti affetti da patologie acute degli organi dello scroto presenta atrofia dell'epitelio spermatogenico e, di conseguenza, infertilità. Il trattamento conservativo della torsione testicolare termina con l'atrofia testicolare, mentre il successivo intervento chirurgico prevede la rimozione del testicolo o dell'appendice, oppure anche la sua atrofia.

Cause di atrofia testicolare dopo orchiepididimite:

• effetto dannoso diretto del fattore eziologico sul parenchima;
• violazione della barriera ematotesticolare con sviluppo di aggressione autoimmune;
• sviluppo di necrosi ischemica.

Studi clinici e morfologici hanno rivelato che in tutte le forme di malattie acute degli organi dello scroto si verificano processi pressoché identici, manifestati da un quadro clinico caratteristico e da alterazioni neurodistrofiche nei tessuti. Le malattie acute degli organi dello scroto causano principalmente identici disturbi della spermatogenesi, che si esprimono in patospermia, alterazione del contenuto di oligoelementi nell'eiaculato, riduzione dell'area del nucleo e della testa degli spermatozoi e riduzione del contenuto di DNA in essi.

La necrosi ischemica è una conseguenza dell'edema del parenchima, il suo rivestimento proteico. Tutto ciò giustifica la tendenza emersa negli ultimi anni per il trattamento chirurgico precoce delle patologie acute degli organi dello scroto, poiché consente la rapida eliminazione dell'ischemia, la diagnosi tempestiva della patologia e il mantenimento della capacità funzionale del testicolo. Il trattamento chirurgico precoce è indicato in caso di dolore intenso, sviluppo di idrocele reattivo del testicolo, infiammazione purulenta e sospetta rottura degli organi dello scroto, torsione dei testicoli, idatide e sua appendice.

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Forme

Esistono due forme di torsione testicolare.

• La torsione testicolare extravaginale (sopra l'attacco dello strato parietale del processo vaginale del peritoneo) si osserva nei bambini di età inferiore a 1 anno;
• Torsione testicolare intravaginale: si verifica più spesso nei bambini che negli adulti.

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Diagnostica torsione testicolare

È necessario raccogliere un'anamnesi medica completa. È necessario annotare eventuali traumi scrotali recenti, disuria, ematuria, secrezione uretrale, attività sessuale e il tempo trascorso dall'insorgenza delle manifestazioni cliniche.

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Diagnosi clinica della torsione testicolare

È necessario esaminare la cavità addominale, i genitali ed eseguire un'esplorazione rettale. Particolare attenzione deve essere prestata alla presenza o assenza di secrezione dall'uretra, alla posizione del testicolo interessato e del suo asse, alla presenza o assenza di idrocele sul lato opposto, alla presenza di indurimento o eccesso di tessuto nel testicolo o nella sua appendice e alle alterazioni del colore dello scroto.

Il testicolo viene solitamente palpato sul bordo superiore dello scroto, a causa dell'accorciamento del funicolo spermatico. Lo scroto è leggermente dolente alla palpazione. Talvolta, in caso di torsione, l'appendice si trova davanti al testicolo. Il funicolo spermatico risulta ispessito a causa della torsione. Successivamente, si osservano gonfiore e iperemia dello scroto. A causa del drenaggio linfatico alterato, si verifica un idrocele secondario.

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Diagnostica di laboratorio della torsione testicolare

Per escludere l'infezione è necessario effettuare un esame delle urine.

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Diagnostica strumentale della torsione testicolare

Con l'ecografia Doppler, l'architettura del testicolo e della sua appendice è chiaramente visibile; un medico esperto può ottenere la prova della presenza o dell'assenza di flusso sanguigno nel testicolo.

Ecograficamente, la torsione testicolare è caratterizzata da una disomogeneità dell'immagine parenchimale con alternanza casuale di aree iperecogene e ipoecogene, ispessimento dei tessuti tegumentari scrotali, appendice edematosa iperecogena e un piccolo volume di idrocele. In una fase precoce, le alterazioni potrebbero non essere rilevate ecograficamente durante la scansione in modalità scala di grigi, oppure potrebbero essere aspecifiche (alterazione della densità ecografica). Successivamente, viene registrata un'alterazione strutturale (infarto e sanguinamento). Studi comparativi hanno dimostrato che un testicolo con densità ecografica invariata durante l'intervento chirurgico è vitale, mentre testicoli ipoecogeni o con ecogenicità eterogenea sono non vitali.

Tutti gli altri segni ecografici (dimensioni, apporto ematico e spessore della cute scrotale, presenza di idrocele reattivo) sono prognosticamente insignificanti. È necessario utilizzare la mappatura tissutale (energetica) Doppler. L'esame deve essere eseguito simmetricamente per identificare alterazioni minime, come la torsione incompleta o la risoluzione spontanea. Nell'organo interessato, il flusso ematico è ridotto e non è nemmeno completamente determinato (in caso di infiammazione, il flusso ematico aumenta). L'eliminazione spontanea della torsione porta a un aumento reattivo del flusso ematico, chiaramente visibile rispetto agli esami precedenti.

Per determinare la natura del contenuto delle membrane (sangue, essudato) si eseguono diafanoscopia e puntura diagnostica.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della torsione testicolare si effettua con l'orchite (infiammazione testicolare), che complica la parotite infettiva, e con l'edema di Quincke allergico. In quest'ultimo caso, di norma, l'intero scroto è dilatato, il liquido ne inzuppa tutti gli strati, formando una bolla d'acqua sotto la pelle assottigliata.

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Trattamento torsione testicolare

Trattamento non farmacologico per la torsione testicolare

Nel 2-3% dei pazienti la torsione può essere eliminata nelle prime ore della malattia eseguendo una detorsione manuale esterna.

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Detorsione testicolare manuale esterna

Il paziente viene posizionato supino; la detorsione viene eseguita nella direzione opposta all'inversione testicolare. È importante ricordare che il testicolo destro ruota in senso orario, quello sinistro in senso antiorario. Un punto di riferimento utile per la scelta della direzione di detorsione testicolare è la sutura mediana dello scroto. Il testicolo con i tessuti scrotali viene afferrato e ruotato di 180° nella direzione opposta alla sutura mediana della cute scrotale. Contemporaneamente, viene eseguita una leggera trazione verso il basso del testicolo. Successivamente, il testicolo viene abbassato e la manipolazione viene ripetuta più volte.

Se la detorsione ha successo, il dolore al testicolo scompare o si riduce significativamente. Il testicolo diventa più mobile e torna alla sua posizione normale nello scroto. Se la detorsione conservativa risulta inefficace entro 1-2 minuti, la manipolazione viene interrotta e il paziente viene operato. Quanto prima viene eseguita la detorsione e quanto più grande è il bambino, tanto migliore sarà il risultato dell'operazione.

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Trattamento chirurgico della torsione testicolare

Se non è possibile eseguire l'ecografia o i risultati non sono chiari, è indicato l'intervento chirurgico.

In caso di sindrome dello scroto gonfio è necessario un intervento chirurgico d'urgenza, poiché il testicolo è molto sensibile all'ischemia e può morire rapidamente (si verificano cambiamenti irreversibili entro 6 ore).

La scelta dell'accesso dipende dalla forma della torsione e dall'età del bambino. Nei neonati e nei lattanti, si utilizza l'accesso inguinale, poiché presentano una forma di torsione prevalentemente extravaginale. Nei bambini più grandi e negli adulti, predomina la forma intravaginale, quindi l'accesso attraverso lo scroto è più comodo.

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Tecnica chirurgica per la torsione testicolare

In tutti i casi, il testicolo viene esposto alla tunica albuginea, consentendo un'ampia resezione, e viene determinata la forma della torsione. Il testicolo viene dislocato nella ferita, viene eseguita la detorsione e ne viene valutata la vitalità. Per migliorare la microcircolazione e determinare la sicurezza del testicolo, si raccomanda di iniettare 10-20 ml di soluzione di procaina (novocaina) allo 0,25-0,5% con eparina sodica nel funicolo spermatico. Se la circolazione sanguigna non migliora entro 15 minuti, è indicata l'orchiectomia. Per migliorare la circolazione sanguigna, vengono applicati impacchi caldi con soluzione isotonica di cloruro di sodio per 20-30 minuti. Una volta ripristinata la circolazione sanguigna, il testicolo riacquista il suo colore normale.

Il testicolo viene rimosso solo in caso di necrosi completa. Se è difficile stabilire la vitalità del testicolo interessato, Ya.B. Yudin e AF Sakhovsky raccomandano di utilizzare l'esame della transilluminazione del testicolo sul tavolo operatorio. La transilluminazione del testicolo ne indica la vitalità. In assenza del sintomo della transilluminazione, gli autori raccomandano di praticare un'incisione nella tunica proteica del testicolo al polo inferiore; il sanguinamento dai vasi di questa tunica indica la vitalità dell'organo.

Il testicolo necrotico, nonostante gli interventi per migliorarne la vascolarizzazione, non cambia colore. Non vi è pulsazione dei vasi al di sotto del sito di strangolamento, i vasi della tunica proteica non sanguinano. Il testicolo conservato viene suturato al setto scrotale con due o tre punti di sutura dietro il legamento inferiore dell'appendice, senza mettere in tensione gli elementi del funicolo spermatico.

Come nell'orchiepilidimite acuta, si inserisce un tubo di drenaggio nella ferita e si stabilisce un'irrigazione costante con antibiotici per 2-3 giorni, a seconda della gravità delle alterazioni distruttive e del processo infiammatorio.

In caso di torsione testicolare in criptorchidismo, le misure sopra descritte vengono eseguite dopo la detorsione. Il testicolo atrofizzato viene rimosso, quello vitale viene calato nello scroto e fissato.

Ulteriore gestione

Nel periodo postoperatorio, ai pazienti vengono prescritti agenti sensibilizzanti, fisioterapia, farmaci che normalizzano la microcircolazione nell'organo danneggiato (blocco giornaliero del funicolo spermatico con novocaina, somministrazione intramuscolare di eparina sodica, reopoliglucina, ecc.). Per ridurre la permeabilità della barriera emotesticolare nel periodo postoperatorio, ai pazienti viene prescritto acido acetilsalicilico (0,3-1,5 g al giorno) per 6-7 giorni.

Se necessario, in futuro sarà possibile ricorrere all'orchidopessi preventiva dal lato opposto per prevenire la torsione testicolare.

È stato dimostrato che se un testicolo morto viene conservato nella fase avanzata della malattia, nel corpo del paziente compaiono anticorpi anti-spermatozoi, la torsione testicolare si diffonde al testicolo controlaterale, il che porta infine all'infertilità.

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