Trattamento della polmonite

Il trattamento complesso della polmonite deve mirare a sopprimere l'infezione, ripristinare la resistenza polmonare e generale, migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi ed eliminare le complicazioni della malattia.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

La prima domanda che un medico deve porsi è dove curare un paziente con polmonite acquisita in comunità: in ospedale o a domicilio? Secondo le concezioni moderne, la maggior parte dei pazienti con polmonite acquisita in comunità non complicata può essere curata a domicilio.

Leggi anche: Polmonite - Regime terapeutico e nutrizione Farmaci antibatterici per il trattamento della polmonite Trattamento patogenetico della polmonite Trattamento sintomatico della polmonite Combattere le complicazioni della polmonite acuta Fisioterapia, terapia fisica, esercizi di respirazione per la polmonite Sanatorio e centro di cura e riabilitazione per la polmonite

Indicazioni al ricovero ospedaliero dei pazienti con polmonite acquisita in comunità (European Respiratory Society, 1997)

• shock settico
• PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 _> 50 mmHg quando si respira _{aria ambiente}
• Leucopenia < 4 x 70 ⁹ /l o leucocitosi > 20 x 10 ⁹ /l
• Anemia (emoglobina < 90 g/l o ematocrito < 30%)
• Insufficienza renale (urea > 7 mmol/l)
• Indicazioni sociali (impossibilità di assistere il paziente a casa)

I principali fattori che determinano la decisione sul luogo di trattamento di un paziente con polmonite sono la gravità della malattia, la presenza di complicanze e i fattori di rischio per un decorso sfavorevole della malattia e un esito fatale. Tuttavia, è importante ricordare che la decisione finale sul ricovero ospedaliero può essere influenzata da fattori sociali e quotidiani, come l'impossibilità di assistere il paziente a casa.

Nei casi gravi di polmonite, associati ad alta mortalità, il paziente deve essere ricoverato in terapia intensiva o in rianimazione (UTI). Attualmente, le principali indicazioni per il ricovero di un paziente in UTI sono considerate le seguenti:

• frequenza respiratoria > 30;
• la necessità di ventilazione artificiale;
• segni radiologici di rapida progressione della polmonite (aumento delle dimensioni dell'infiltrazione polmonare > 50% entro 48 ore);
• shock settico (indicazione assoluta);
• la necessità di somministrare farmaci vasopressori per mantenere la pressione arteriosa sistemica;
• grave insufficienza respiratoria, in particolare rapporto tra la tensione arteriosa dell'ossigeno e la frazione di ossigeno nella miscela di gas inspirati (PaO2/PCO2) < 250 (o < 200 nella BPCO) e segni di affaticamento dei muscoli respiratori;
• insufficienza renale acuta;
• diuresi < 30 ml/h;
• altre complicazioni della polmonite, tra cui la sindrome da coagulazione intravascolare disseminata, la meningite, ecc.

Trattamento eziotropico della polmonite

I farmaci antibatterici sono la base del trattamento della polmonite. La scelta del farmaco più efficace dipende da molti fattori, principalmente dall'accuratezza nell'identificazione del patogeno della polmonite, dalla determinazione della sua sensibilità agli antibiotici e dall'inizio tempestivo di un trattamento antibiotico adeguato. Tuttavia, anche con un laboratorio microbiologico ben attrezzato, l'eziologia della polmonite può essere stabilita solo nel 50-60% dei casi. Inoltre, sono necessarie almeno 24-48 ore per ottenere i risultati delle analisi microbiologiche, mentre il trattamento antibiotico della polmonite deve essere prescritto immediatamente dopo la diagnosi di polmonite.

Va inoltre tenuto presente che nel 10-20% dei casi la polmonite è causata da associazioni batteriche (infezione mista), ad esempio da patogeni "tipici" e "atipici" (intracellulari) (micoplasma, clamidia, legionella, ecc.). Questi ultimi, come è noto, non sono rilevabili con i classici metodi di ricerca microbiologica di routine, il che crea serie difficoltà nella selezione di un trattamento eziotropico adeguato.

A questo proposito, la scelta iniziale dell'antibiotico è solitamente di natura empirica e si basa su un'analisi della specifica situazione clinica ed epidemiologica in cui un dato paziente ha sviluppato la polmonite, tenendo conto dei fattori che aumentano il rischio di infezione con un particolare agente patogeno.

Scelta dell'antibiotico per il trattamento empirico della polmonite acquisita in comunità

Ricordiamo che i patogeni più comuni della polmonite acquisita in comunità sono:

• pneumococchi (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• micoplasmi (Mycoplasma spp.);
• clamidia (Chlamydophila o Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella spp.).

Inoltre, l'infezione pneumococcica è responsabile di oltre la metà dei casi di polmonite acquisita in comunità, e un altro 25% dei casi di polmonite è causato da Haemophilus influenzae, Moraxella o microrganismi intracellulari. Molto meno frequentemente (nel 5-15% dei casi), gli agenti causali della polmonite acquisita in comunità sono alcuni batteri Gram-negativi della famiglia delle Enterobakteriaceae, Staphylococcus aureus, batteri anaerobi, Pseudomonas aeruginosa e altri. Va ricordato che negli ultimi anni il numero di ceppi farmacoresistenti di pneumococchi e altri patogeni è aumentato significativamente, il che complica significativamente la scelta di un agente antibatterico adeguato per il trattamento eziotropico della polmonite acquisita in comunità.

Nella tabella sono presentati i più importanti fattori modificanti che aumentano il rischio di infezione da ceppi resistenti agli antibiotici di pneumococchi, batteri Gram-negativi e Pseudomonas aeruginosa.

Fattori modificatori che aumentano il rischio di infezione da alcuni patogeni (secondo H. Cossiere et al., 2000)

Patogeni virulenti	Fattori modificatori
Pneumococchi resistenti alla penicillina e ai farmaci	Età superiore ai 65 anni Prescrizione di antibiotici beta-lattamici negli ultimi | 3 mesi Alcolismo Condizioni e malattie immunosoppressive (inclusa la terapia con glucocorticoidi) La presenza di più malattie concomitanti Bambini che frequentano asili nido/scuole materne
Enterobatteri Gram-negativi	residenti di case di cura Malattie concomitanti dei polmoni e del cuore La presenza di più malattie concomitanti Trattamento antibiotico recente per la polmonite
Pseudomonas aeruginosa	Malattie con alterazioni della struttura polmonare (ad esempio bronchiectasie) Terapia con corticosteroidi (più di 10 mg di prednisolone al giorno) Assunzione di un antibiotico ad ampio spettro per più di 7 giorni nell'ultimo mese cattiva alimentazione

Attualmente sono stati proposti numerosi regimi terapeutici empirici per la polmonite acquisita in comunità, nei quali la preferenza è data ad alcuni farmaci antibatterici.

Secondo le raccomandazioni nazionali e della maggior parte delle raccomandazioni europee, i farmaci di scelta per il trattamento della polmonite acquisita in comunità di gravità lieve o moderata sono le aminopenicilline (amoxicillina, amoxicillina/acido clavulanico, amoxicillina) e i macrolidi moderni (claritromicina, azitromicina, roxitromicina, spiramicina, ecc.). Nei pazienti con fattori di rischio, è consigliabile prescrivere il trattamento combinato della polmonite con beta-lattamici (cefalosporine di seconda e terza generazione, amoxicillina, ecc.) in combinazione con i "nuovi" macrolidi. È possibile anche la monoterapia con fluorochinoloni "respiratori" di terza e quarta generazione (levofloxacina, moxifloxacina).

L'amoxicillina è un farmaco moderno appartenente al gruppo dei cillip aminopeptici. La sua azione si estende alla microflora Gram-positiva e Gram-negativa (streptococchi, pneumococchi, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter, ecc.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, ecc. non sono sensibili all'amoxicillina.

L'amoxicillina è un derivato dell'ampicillina, ma la supera significativamente in termini di proprietà farmacocinetiche ed è più attiva contro gli pneumococchi. Grazie alla sua elevata biodisponibilità (circa l'85-90%), l'amoxicillina è considerata il miglior antibiotico orale al mondo. La dose abituale per gli adulti, se assunta per via orale, è di 0,5-1,0 g 3 volte al giorno, mentre se somministrata per via parenterale (endovenosa o intramuscolare), è di 1 g ogni 8-12 ore.

L'amoxicillina/clavulanato (Amoxiclov, Augmentin) è una combinazione di amoxicillina e acido clavulanico, un inibitore delle beta-lattamasi prodotte da molti ceppi moderni di stafilococchi, batteri Gram-negativi e alcuni anaerobi, che distrugge l'anello beta-lattamico di pepiciline, cefalosporine e monobattami. Grazie alla capacità dell'acido clavulanico di inibire l'effetto negativo delle beta-lattamasi batteriche, lo spettro d'azione è notevolmente ampliato e l'attività dell'amoxicillina contro la maggior parte degli stafilococchi, dei batteri Gram-negativi, degli anaerobi non sporigeni e alcuni ceppi di Klebsiella spp. ed E. coli è significativamente aumentata.

L'attività dell'amoxiclav contro gli pneumococchi non è diversa da quella dell'amoxicillina (senza clavulanato), poiché gli pneumococchi non secernono beta-lattamasi. Come l'amoxicillina, l'amoxiclav non è efficace nel trattamento delle infezioni causate da Pseudomonas aeruginosa. L'amoxiclav viene prescritto per via orale alla dose di 375-625 mg (per l'amoxicillina) 3 volte al giorno sotto forma di compresse o polvere per sospensione. Per via parenterale, il farmaco viene somministrato alla dose di 1,2 g ogni 6-8 ore.

Anche l'ampicillina appartiene al gruppo delle aminopepicilline e assomiglia all'amoxicillina nel suo spettro d'azione, influenzando la flora batterica Gram-positiva e, in misura minore, Gram-negativa, inclusi streptococco, pneumococco, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, ecc. Il farmaco è meno attivo dell'amoxicillina, ma è ben tollerato e il suo uso raramente causa reazioni tossiche, anche con l'uso prolungato di dosi elevate del farmaco. L'ampicillina parenterale viene prescritta in una dose giornaliera di 2-4 g, suddivisa in 3-4 somministrazioni. La maggior parte dei ceppi di stafilococchi non è sensibile all'ampicillina. Tuttavia, quando si utilizza l'ampicillina "protetta" (ampicillina/sulbactam), il suo spettro d'azione si amplia e il farmaco diventa attivo contro molti ceppi di Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis.

Nella pratica medica, il farmaco combinato ampiox con un rapporto fisso di ampicillina e oxacillina (2:1 per somministrazione parenterale) si è diffuso. Teoricamente, ampiox possiede proprietà intrinseche di entrambi i componenti. L'oxacillina è nota per essere uno dei farmaci antistafilococcici più efficaci, dimostrando la sua attività contro lo stafilococco resistente alla penicillina (PRSA), che è resistente all'ampicillina e ad altre aminopenicilline "non protette". Al contrario, l'attività dell'oxacillina contro pneumococchi e streptococchi è relativamente bassa. Il farmaco è inattivo contro tutti i batteri aerobi Gram-negativi, gli enterococchi, tutti gli anaerobi e i patogeni intracellulari.

Tuttavia, un'importante proprietà dell'oxacillina, che fa parte dell'ampiox, è stata finora considerata la sua capacità di legare la penicillinasi (ß-lattamasi) dei batteri Gram-negativi e quindi impedire a questi batteri di distruggere l'anello beta-lattamico dell'ampicillina. Tuttavia, allo stato attuale, questa proprietà positiva dell'oxacillina sembra altamente discutibile, poiché la maggior parte dei microrganismi Gram-negativi produce beta-lattamasi, che di fatto distruggono entrambi i componenti dell'ampiox. In altre parole, l'efficacia dell'ampiox contro i patogeni Gram-negativi nella maggior parte dei casi non è così elevata. Inoltre, il contenuto di oxacillina nell'ampiox (solo 1/3 del farmaco combinato) è chiaramente insufficiente per un'azione efficace sugli stafilococchi.

Pertanto, l'associazione di ampicillina e oxacillina nell'ampiox appare attualmente del tutto ingiustificata e superata. Molto più efficace è l'uso di ampicillina/sulbactam o amoxiclav "protetti", che, se necessario, possono essere associati alla somministrazione di dosi adeguate di oxacillina "pura", aminoglicosidi (gentamicina, amikacina) o altri farmaci antistafilococcici.

I macrolidi sono un gruppo di antibiotici altamente attivi contro i cocchi Gram-positivi (streptococchi, pneumococchi, Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis), alcuni batteri Gram-negativi (Haemophilus influenzae), alcuni anaerobi (B./ragilis, clostridi, ecc.) e patogeni intracellulari (clamidia, micoplasma, legionella, campylobacter, rickettsia, ecc.). I macrolidi non sono efficaci contro i batteri Gram-negativi della famiglia Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, enterococchi e alcuni altri.

Attualmente, per il trattamento della polmonite vengono utilizzati principalmente i cosiddetti “nuovi” macrolidi di generazione III-IV:

• claritromicina;
• roxitromicina;
• azitromicina;
• spiramicina.

La somministrazione orale di macrolidi "vecchi" (eritromicina, oleandomicina) non è raccomandata a causa della mancanza di informazioni affidabili sull'efficacia e la biodisponibilità dei preparati a base di eritromicina disponibili in commercio. Se necessario, è possibile utilizzare l'eritromicina per via parenterale, somministrata per via endovenosa tramite flusso a getto o infusione alla dose di 0,2-0,5 g 4 volte al giorno. La Tabella 3.19 presenta le dosi giornaliere approssimative dei "nuovi" macrolidi raccomandate per il trattamento della polmonite acquisita in comunità.

Dosi di "nuovi" macrolidi nel trattamento della polmonite negli adulti (secondo Yu.B. Belousov e SM Shotunov, 2001)

Farmaco macrolide	Dosi
	Se assunto per via orale	Quando somministrato per via endovenosa
Spiramicina	6-9 milioni di UI (2-3 g) al giorno in 2 dosi divise, indipendentemente dai pasti	4,5-9 milioni di UI al giorno in 2 dosi
Roxitromicina	0,15-0,3 2 volte al giorno prima dei pasti	-
Claritromicina	0,25-0,5 2 volte al giorno, indipendentemente dall'assunzione di cibo	500 mg al giorno per 5 giorni, poi per via orale per altri 5 giorni
Etromicina	0,5-1,0 g una volta al giorno un'ora o 2 ore dopo i pasti
	Ciclo di 5 giorni: 1° giorno - 0,5-1 g una volta al giorno; giorni successivi: 0,25-0,5 g al giorno
	Trattamento di 3 giorni: 0,5-1 g al giorno 1 volta al giorno

Anche le cefalosporine appartengono agli antibiotici ß-lattamici e hanno un ampio spettro di attività antibatterica, agendo sulla flora batterica Gram-negativa e Gram-positiva e causando reazioni allergiche 5-10 volte meno frequentemente. Nella polmonite acquisita in comunità, vengono solitamente utilizzate cefalosporine di seconda e terza generazione.

Nei casi lievi di polmonite, in particolare quando i pazienti vengono trattati a domicilio, si raccomanda l'uso del farmaco orale di seconda generazione cefuroxima (Ketocef, Zinacef), che ha un'elevata attività contro gli pneumococchi e alcuni batteri gram-negativi - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli, ecc. Il farmaco viene assunto alla dose di 250-500 mg 2 volte al giorno dopo i pasti. Nei casi più gravi della malattia, la cefuroxima viene somministrata per via endovenosa o intramuscolare alla dose di 750-1500 mg 3 volte al giorno.

Negli ultimi anni, quando è necessaria la somministrazione parenterale di cefalosporine, sono stati utilizzati più frequentemente farmaci di terza generazione: cefotaxime e ceftriaxone. Superano altri antibiotici di questo gruppo per la gravità della loro azione sulla maggior parte dei patogeni Gram-negativi e degli streptococchi. Il ceftriaxone (Rocefii, Lendacin) ha un'attività particolarmente elevata contro Haemophilus influenzae e pneumococchi. Il farmaco è stato preferito negli ultimi anni perché, grazie alla sua lunga emivita, può essere somministrato una volta al giorno in una dose di 1-2 g. Il cefotaxime è leggermente inferiore al ceftriaxone nella sua azione sui batteri Gram-positivi e Gram-negativi. Viene somministrato in una dose di 3-6 g al giorno in 3 somministrazioni.

Le cefalosporine di quarta generazione includono cefepime e cefpirome. Presentano un'attività molto elevata contro i batteri Gram-negativi, inclusi i ceppi resistenti ad altre cefalosporine, e agiscono su Pseudomonas aeruginosa. Sono anche altamente efficaci contro la flora Gram-positiva, inclusi streptococchi e stafilococchi. Le cefalosporine di quarta generazione mostrano un'attività molto elevata contro Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella e batteri anaerobi. Cefepime viene somministrato per via intramuscolare o endovenosa alla dose di 1 g 2 volte al giorno, mentre cefpirome viene somministrato per via endovenosa alla dose di 1-2 g ogni 12 ore. Si consiglia di utilizzare le cefalosporine di quarta generazione solo nei casi gravi di polmonite acquisita in comunità e/o in presenza di malattie concomitanti e altri fattori di rischio che aumentano la probabilità di esiti sfavorevoli della malattia.

I fluorochinoloni sono un gruppo di antibiotici che hanno un pronunciato effetto battericida sulla flora batterica Gram-negativa e Gram-positiva. Tuttavia, è opportuno ricordare che la ciprofloxacina (un fluorochinolone di seconda generazione), ampiamente utilizzata nella pratica clinica, mostra un'attività relativamente bassa contro pneumococchi, micoplasmi e clamidia.

Attualmente, per la polmonite, si raccomanda l'uso dei cosiddetti fluorochinoloni "respiratori" di terza e quarta generazione (levofloxacina, moxifloxacina, ecc.), che presentano un'attività molto elevata contro pneumococchi, clamidie, micoplasmi e patogeni Gram-negativi. La moxifloxacina, inoltre, mostra attività contro gli anaerobi non sporigeni (B. fragilis, ecc.).

La levofloxacina (Tavanic), un farmaco di terza generazione, viene somministrata alla dose di 250-500 mg una volta al giorno per via orale e di 0,5-1,0 g al giorno per via endovenosa. La moxifloxacina (un farmaco di quarta generazione) viene somministrata alla dose di 400 mg una volta al giorno per via orale.

Va aggiunto che alcuni antibiotici, tuttora ampiamente utilizzati nella pratica medica per il trattamento della polmonite acquisita in comunità (gentamicina, amikacina, cotrimoxazolo, ecc.), pur essendo farmaci antimicrobici altamente efficaci, hanno uno spettro d'azione relativamente ristretto, diretto principalmente contro la flora Gram-negativa, gli anaerobi, gli stafilococchi, ecc. Di norma, hanno un'attività molto bassa contro pneumococchi, Haemophilus influenzae e patogeni intracellulari, cioè contro i fattori eziologici più frequenti della polmonite acquisita in comunità. L'uso di questi farmaci è consigliabile solo nei casi gravi di polmonite o in presenza di patologie concomitanti e fattori di rischio che peggiorano la prognosi della malattia, associati alla microflora Gram-negativa e agli anaerobi. Nei casi lievi e moderati di polmonite acquisita in comunità, l'uso di questi farmaci nella maggior parte dei casi è inutile e persino dannoso, poiché aumenta il rischio di sviluppare effetti collaterali indesiderati e complicazioni di tale terapia (reazioni allergiche frequenti, colite pseudomembranosa, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell, ecc.).

Come detto sopra, nella maggior parte dei casi il trattamento eziotropico empirico della polmonite prevede l'uso di uno degli antibiotici efficaci elencati (monoterapia con amoxicillina, macrolidi moderni, cefalosporine di seconda e terza generazione, fluorochinoloni "respiratori").

Nei casi lievi di polmonite acquisita in comunità che non richiedono il ricovero ospedaliero del paziente (trattamento domiciliare) e in assenza di fattori di rischio, è consentita la somministrazione orale di amoxicillina, amoxiclav o macrolidi moderni. Se necessario, vengono prescritti farmaci orali alternativi (amoxiclav, cefuroxima, levofloxacina, moxifloxacina).

Il trattamento della polmonite acquisita in comunità di gravità moderata e dei pazienti con fattori di rischio aggravanti deve essere iniziato in ospedale (o, ove possibile, a domicilio) con somministrazione parenterale (endovenosa o intramuscolare) di aminopenicilline "protette" o macrolidi moderni, combinandoli tra loro se necessario. Se tale trattamento della polmonite risulta inefficace, vengono prescritti farmaci alternativi:

• cefalosporine di seconda e terza generazione (cefuroxima parenterale, ceftriaxone o cefotaxima), preferibilmente in combinazione con macrolidi moderni;
• monoterapia con fluorochinoloni "respiratori" di III-IV generazione (levofloxacina parenterale).

È importante ricordare che l'efficacia del trattamento antibiotico della polmonite è valutata principalmente dalle condizioni cliniche del paziente e dai risultati di alcuni esami di laboratorio, che, nella scelta del trattamento adeguato per la polmonite, dovrebbero migliorare nelle successive 48-72 ore. Durante questo periodo, la modifica del trattamento della polmonite con antibiotici, inclusa la prescrizione di farmaci alternativi, è inappropriata nella maggior parte dei casi di polmonite acquisita in comunità, poiché è stato dimostrato che, anche con un trattamento adeguato, la febbre può persistere per 2-4 giorni e la leucocitosi per 4-5 giorni. Fanno eccezione i casi in cui le condizioni del paziente peggiorano in modo evidente e rapido: febbre e intossicazione aumentano, insufficienza respiratoria progredisce, segni auscultatori e radiografici di polmonite aumentano, leucocitosi e spostamento nucleare a sinistra aumentano. In questi casi, è necessario condurre un esame aggiuntivo approfondito (radiografia del torace ripetuta, broncoscopia con prelievo di materiale dalle vie respiratorie inferiori, tomografia computerizzata, ecc.), che aiuti a visualizzare aree di distruzione del tessuto polmonare in via di sviluppo, versamento pleurico e altre alterazioni patologiche assenti durante l'esame iniziale. L'esame microbiologico dell'espettorato e del materiale ottenuto durante la broncoscopia può rivelare patogeni resistenti agli antibiotici o insoliti, come Mycobacterium tuberculosis, funghi, ecc.

Un decorso grave della polmonite acquisita in comunità e la presenza di fattori di rischio che peggiorano la prognosi della malattia richiedono, di norma, la prescrizione di un trattamento combinato della polmonite, mirato principalmente alle associazioni polimicrobiche di patogeni che vengono spesso rilevate in questi casi. I seguenti regimi terapeutici sono i più comunemente utilizzati:

• amoxiclav parenterale in combinazione con macrolidi parenterali (spiramicina, claritromicina, eritromicina);
• cefalosporine di terza generazione (cefotaxime o ceftriaxone) in combinazione con macrolidi parenterali;
• cefalosporine di quarta generazione (cefepime) in combinazione con macrolidi;
• monoterapia con fluorochinoloni "respiratori" (levofloxacina per via endovenosa).

L'associazione di cefalosporine con macrolidi ne potenzia l'azione antipneumococcica. Tale associazione "copre" quasi l'intero spettro dei possibili patogeni della polmonite grave acquisita in comunità. Non meno efficace è la monoterapia con fluorochinoloni parenterali "respiratori" ad attività antipneumococcica aumentata. Va tenuto presente che l'uso di fluorochinoloni "vecchi" (ciprofloxacina) non presenta grandi vantaggi rispetto agli antibiotici beta-lattamici.

Le infusioni endovenose di carbapenemi (imipemem, meropenem), anche in combinazione con macrolidi moderni, possono essere utilizzate come farmaci alternativi per il trattamento della polmonite grave acquisita in comunità.

I carbapenemi sono antibiotici ß-lattamici con uno spettro d'azione estremamente ampio. Presentano un'elevata attività contro la microflora aerobia e anaerobica Gram-positiva e Gram-negativa, tra cui Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococchi, Stafilococchi, Listeria, Micobatteri, ecc. L'imipepem (tienam) è più efficace contro i patogeni Gram-positivi. Il meropepem mostra una maggiore attività contro i patogeni Gram-negativi, in particolare Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, ecc.

I carbapenemi sono inattivi contro gli stafilococchi meticillino-resistenti (S. aureus, S. epidermalis), alcuni ceppi di Enterococcus faecium e patogeni intracellulari. Quest'ultima circostanza sottolinea la necessità di una combinazione di carbapenemi con macrolidi moderni per via parenterale.

Bisogna prestare particolare attenzione al trattamento della polmonite ascessuale, i cui agenti causali sono solitamente di tipo misto, ovvero una combinazione di anaerobi (solitamente Prevotella melaninogenlca) con aerobi (solitamente Staphylococcus aureus, meno spesso batteri Gram-negativi, tra cui Pseudomonas aeruginosa).

Se si sospetta un ruolo della microflora Gram-negativa, inclusa Pseudomonas aeruginosa, nella genesi della polmonite ascessuale, è consigliabile utilizzare i cosiddetti antibiotici β-lattamici anti-Pseudomonas (cefazidima, cefepima, imipepem, meropenem) in combinazione con macrolidi parenterali e ciprofloxacina. Nel trattamento della polmonite ascessuale, vengono spesso utilizzate combinazioni di un antibiotico antianaerobico (metronidazolo) con farmaci ad azione antistafilococcica (cefalosporine di prima generazione). Anche la monoterapia con fluorochinoloni parenterali di terza e quarta generazione è efficace. L'uso di antibiotici nella polmonite ascessuale deve essere esclusivamente parenterale e nella maggior parte dei casi deve essere continuato per almeno 6-8 settimane.

La tabella mostra la durata media del trattamento antibiotico per i pazienti affetti da polmonite, in base al patogeno. Nella maggior parte dei casi, con un'adeguata scelta di antibiotici, sono sufficienti 7-10 giorni di trattamento. Per la polmonite causata da patogeni atipici, la durata ottimale del trattamento aumenta a 14 giorni e, per le infezioni da legionella o stafilococco, fino a 21 giorni. Il trattamento della polmonite causata da enterobatteri Gram-negativi o Pseudomonas aeruginosa dovrebbe durare almeno 21-42 giorni.

Durata media del trattamento antibiotico a seconda dell'agente causale della polmonite (secondo Yu.K. Novikov)

Eccitatore	Durata della terapia
Pneumococco	3 giorni dopo la normalizzazione della temperatura (almeno 5-7 giorni)
Enterobatteri e Pseudomonas aeruginosa	21-42 giorni
Stafilococco	21 giorni
Pneumocisti	14-21 giorni
Legionella	21 giorni
Polmonite complicata da formazione di ascessi	42-56 giorni

Le linee guida più affidabili per la sospensione degli antibiotici, oltre alla dinamica positiva del quadro clinico della malattia, sono la normalizzazione del quadro radiografico, dell'emocromo e dell'espettorato. È importante ricordare che nella maggior parte dei pazienti con polmonite pneumococcica, la completa "remissione radiografica" si verifica entro 4-5 settimane, sebbene in alcuni pazienti sia ritardata di 2-3 mesi. Nei casi di polmonite pneumococcica complicata da batteriemia, la remissione completa dell'infiltrazione polmonare entro 8 settimane si osserva solo nel 70% dei pazienti e, nei restanti pazienti, solo entro 14-18 settimane. I tempi di guarigione radiografica dalla polmonite acquisita in comunità sono influenzati principalmente dalla prevalenza dell'infiltrazione polmonare, dalla natura del patogeno e dall'età dei pazienti.

La polmonite a lenta risoluzione (protratta) è caratterizzata da un lento ritorno alla normalità delle alterazioni radiografiche (riduzione delle dimensioni dell'infiltrazione polmonare inferiore al 50% in 4 settimane). La polmonite protratta non deve essere confusa con i casi di polmonite resistente al trattamento. I principali fattori di rischio per la polmonite protratta sono:

• età superiore ai 55 anni;
• alcolismo cronico;
• malattie concomitanti (BPCO, insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale, neoplasie maligne, diabete mellito);
• polmonite grave;
• infiltrazione polmonare multilobare;
• polmonite causata da agenti patogeni altamente virulenti (Legionella, stafilococco, enterobatteri Gram-negativi, ecc.);
• fumo;
• batteriemia.

Scelta dell'antibiotico per la terapia empirica della polmonite nosocomiale.

La polmonite nosocomiale è nota per avere il decorso più grave e un'elevata mortalità, che raggiunge in media il 10-20% e, in caso di infezione da Pseudomonas aeruginosa, il 70-80%. Ricordiamo che i principali agenti causali della polmonite nosocomiale sono:

• pneumococco {Streptococcus pneumoniae);
• Stafilococco aureo;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteo (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)
• batteri anaerobi (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Pertanto, tra i patogeni della polmonite nosocomiale, la percentuale di microflora Gram-negativa, stafilococco e batteri anaerobi è molto elevata. La polmonite nosocomiale non è associata all'uso di intubazione o ICL. I patogeni più comuni della polmonite nosocomiale, la cui genesi non è associata all'uso di un tubo endotracheale o alla ventilazione artificiale, sono Haemophilus influenzae, Klebsiella, enterococchi Gram-negativi, pneumococchi e Staphylococcus aureus. In questi casi, il trattamento empirico della polmonite moderata inizia con la somministrazione parenterale dei seguenti agenti antibatterici:

• aminopenicilline "protette" (amoxiclav, ampicillina/sulbactam);
• cefalosporine di II-IV generazione (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxone, cefpirome, cefepime);
• fluorochinoloni "respiratori" (levofloxacina).

Se non si ottiene alcun effetto o la polmonite è grave, si raccomanda di utilizzare uno dei seguenti regimi di terapia combinata:

• una combinazione di aminopenicilline “protette” (amoxiclav, ampicillina/sulbactam) con aminoglicosidi di seconda e terza generazione (amikacina, gentamicina);
• una combinazione di cefalosporine delle generazioni II-IV (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxone, cefpirome, cefepime) con amikacina o gentamicina;
• una combinazione di ureidopenicilline “protette” (penicilline anti-pseudomonas) con aminoglicosidi di seconda e terza generazione;
• una combinazione di fluorochinoloni "respiratori" (levofloxacina) con aminoglicosidi di seconda e terza generazione.

In tutti gli schemi sopra descritti, il trattamento antimicrobico combinato della polmonite include aminoglicosidi di seconda e terza generazione. Ciò è dovuto al fatto che gli aminoglicosidi moderni (gentamicina, amikacina, ecc.) sono efficaci nel trattamento delle infezioni gravi. Gli aminoglicosidi sono altamente attivi contro alcuni patogeni Gram-positivi (stafilococchi e/o batteri fecali) e la maggior parte dei patogeni Gram-negativi, inclusa la famiglia degli enterococchi (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, ecc.). Gentamicina e amikacina sono altamente attive contro Haemophilus influenzae, micoplasma e Pseudomonas aeruginosa. Pertanto, la principale indicazione per il loro utilizzo è la polmonite ospedaliera, mentre in caso di polmonite acquisita in comunità di gravità lieve o moderata, il loro uso è inappropriato.

È importante sottolineare che l'amikacina ha uno spettro d'azione leggermente più ampio rispetto alla gentamicina classica. La gentamicina viene prescritta alla dose di 1,0-2,5 mg/h ogni 8-12 ore, mentre l'amikacina alla dose di 500 mg ogni 8-12 ore.

In assenza di effetto, è indicata la monoterapia con carbapem. È possibile la loro associazione con aminoglicosidi di seconda e terza generazione.

Se la probabilità di infezione anaerobica è aumentata nei pazienti con polmonite ospedaliera, è consigliabile una combinazione di cefalosporine di seconda e terza generazione con macrolidi moderni o una combinazione di aminoglicosidi con ciprofloxacina o fluorochinoloni "respiratori". È anche possibile una combinazione di un antibiotico ad ampio spettro con metronidazolo.

Ad esempio, nei pazienti con OHMC, in quelli sottoposti a interventi toraco-addominali o con sondino nasogastrico, quando il principale fattore patogenetico nello sviluppo della polmonite iosocomiale è l'aspirazione della microflora orofaringea, gli agenti causali della polmonite ospedaliera sono microrganismi anaerobi (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (spesso ceppi resistenti agli antibiotici), enterobatteri Gram-negativi (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), nonché Pseudomonas aeruginosa e Proteus vulgaris. In questi casi, vengono utilizzate aminopenicilline "protette", cefalosporine di seconda e terza generazione, carbapenemi e una combinazione di metronidazolo con fluorochinoloni.

Nei pazienti affetti da diabete mellito, alcolismo cronico, nei quali la polmonite è spesso causata da batteri Gram-negativi (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella, ecc.), i farmaci di scelta sono:

• fluorochinoloni "respiratori";
• Combinazione di cefalosporine di II-III generazione con macrolidi moderni. Polmonite associata a ventilazione meccanica acquisita in ospedale (BAII).

Le polmoniti nosocomiali che si sviluppano in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, le polmoniti associate alla ventilazione meccanica (VAP), sono caratterizzate da un decorso particolarmente grave e da un'elevata mortalità. Gli agenti causali della VAP precoce sono più spesso pneumococchi, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e batteri anaerobi. Gli agenti causali della VAP tardiva sono ceppi di enterobatteri resistenti ai farmaci, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. e ceppi di Staphylococcus aureus resistenti alla meticillina (MRSA).

In questi ultimi casi è consigliabile prescrivere antibiotici ad elevata attività antipseudomonas:

• combinazioni di cefalosporina antipseudomonas (ceftazidima) con aminoglicosidi di terza generazione (amikacina);
• combinazioni di ceftazidima con fluorochinoloni “respiratori”;
• una combinazione di ureidopenicilline anti-pseudomonas "protette" (ticarcillina/acido clavulanico, piperacillina/tazobactam) con amikacina;
• monoterapia per cefalosporniomi di IV generazione (cefepime);
• monoterapia con carbanenemi (imipepem, meropepem);
• combinazioni: ceftazidima, cefepima, meropepem o imipepem
• + fluorochinoloni di seconda generazione (ciprofloxacina)
• + macrolidi moderni.

Polmonite distruttiva stafilococcica. In caso di sospetta polmonite stafilococcica, i seguenti regimi di trattamento eziotropico parenterale possono essere efficaci:

• oxacillina nelle dosi massime consentite (non usare "ampiox"!);
• aminopenicilline "protette" (amoxiclav, ampicillina/sulbactam);
• le cefalosporine di prima, seconda e quarta generazione (cefazolina, cefuroxima, cefepima); le cefalosporine di terza generazione (cefotaxima, ceftriaxone, ceftazidima, ecc.) non sono efficaci contro le infezioni da stafilococco;
• carbapenemi;
• lincosamidi (clindamicina);
• acido fusidico;
• fluorochinoloni "respiratori".

Si raccomanda anche il trattamento combinato della polmonite:

• combinazione di beta-lattamici con aminoglicosidi di terza generazione (amikacina);
• combinazione di clindamicina o lincomicina con amikacina;
• combinazione di beta-lattamici con rifampicina;
• combinazione di beta-lattamici con acido fusidico;
• combinazione di acido fusidico con rifampicina.

Se il trattamento non è efficace, è consigliabile utilizzare il glicopeptide vancomicina, attivo contro tutti gli stafilococchi, inclusi quelli resistenti alla meticillina e all'oxacillina. Sono possibili combinazioni efficaci di vancomicina con beta-lattamici, aminoglicosidi di seconda e terza generazione, rifampicina o levofloxacina.

Una volta confermata microbiologicamente l'eziologia della polmonite, la terapia ezioprofilattica viene adattata tenendo conto della sensibilità individuale agli antibiotici. La tabella fornisce un elenco approssimativo dei farmaci antibatterici attivi contro i singoli patogeni della polmonite. I farmaci antimicrobici poco efficaci e quelli inefficaci sono evidenziati separatamente.

Attività dei farmaci antibatterici contro gli agenti causali più probabili della polmonite

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Farmaci antibatterici ad alta attività	Farmaci inefficaci e poco efficaci
Pneumococchi
Aminopenicilline (amoxicillina, amoxiclav, ampicillina/sulbactam, ecc.)	Fluorochinoloni "vecchi" (ofloxacina, ciprofloxacina)
Macrolidi moderni (claritromicina, roxitromicina, azitromicina, spiramicina)	Aminoglicosidi (gentamicina, amikacina)
Cefalosporine di 1a-4a generazione (cefazolina, cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxone, cefazidima, cefelim, ecc.)
Fluorochinoloni "respiratori" (levofloxacina, moxifloxacina)
Carbapenemi (imipenem, meropenem)
Vancomicina
Ureidopenicilline "protette" (picarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam)
Lincosamidi (clindamicina, lincomicina)
Aminopenicilline (amoxicillina, amoxiclav, ampicillina/sulbactam)	Cefalosporine di prima generazione (cefazolina)
Cefalosporine di II-IV generazione (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxone, cefazidima, cefepima, ecc.)	Lincosamidi (lincomicina, claritromicina)
Fluorochinoloni "respiratori" (levofloxacina, moxifloxacina)
Macrolidi moderni (azitromicina, claritromicina, spiramicina, roxitromicina)
Moraxella
Aminopenicilline (amoxicillina, amoxiclav, ampicillina/sulbactam)	Lincosamidi
Cefalosporine di seconda generazione (cefuroxima, ecc.)
Fluorochinoloni
Macrolidi
Stafilococchi (dorati, epidermici, ecc.)
Oxacillina	Cefalosporine orali di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone, ecc.)
Aminopenicilline "protette" (amoxiclav, ampicillina/sulbactam, ecc.)	Amoxicillina (aminopenicillina 'non protetta')
Aminoglicosidi di II e III generazione (gentamicina, amikacina)
Cefalosporine di prima, seconda e quarta generazione
Fluorochinoloni
Macrolidi
Gpicopeptidi (vancomicina)
Cotrimoxazolo
Lincosamidi (lincomicina, claritromicina)
Doxiciclina
Carbapenemi
Acido fusidico
Stafilococchi resistenti alla meticillina
Glicoleptidi (vancomicina)	Tutti i ß-lattamici
Fluorochinoni III-IV generazioni	Lincosamidi
Acido fusidico
Cotrimoxazolo
Patogeni intracellulari (micoplasma, clamidia, legionella)
Macrolidi (claritromicina, roxitromicina, azitromicina, spiramicina)	Aminopenicilline
Doxiciclina	Cefalosporine 1-4 generazioni
"Nuovi" fluorochinoloni	Ciprofloxacina
Rifampicina	Aminoglicosidi
	Ureidopenicilline
Enterococchi Gram-negativi (gruppo intestinale)
Cefalosporine di III e IV generazione (ceftriaxone, cefotaxime, cefepime)	Aminopenicilline "non protette"
Carbapenemi	Macrolidi
Fluorochinoloni	Penne di cefalosporine 1 e II
Aminopenicilline "protette" (amoxiclav, ampicillina/supbactam, ecc.)	Lincosamidi
Cotrimoxazolo
Aminoglicosidi di II e III generazione (amikacina, gentamicina)
Anaerobi
Cefalosporine di III-IV generazione (cefotaxime, cefepime)	Aminoglicosidi 11-111 generazioni
Macrolidi
Ureidopenicilline
Lincosamidi
Ceftazidima
Aminoglicosidi (amikacina)
Cefalosporine IV penny (cefepime)
Carbapenemi (imipenem, meropenem)
Fluorochinoloni
Ureidopenicilline "protette" (anti-Pseudomonas) (ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam)

Va aggiunto che, quando si sceglie un trattamento eziotropico per la polmonite, ove possibile, si dovrebbe cercare di prescrivere una monoterapia con uno degli antibiotici più efficaci. In questi casi, l'effetto antibatterico, la potenziale tossicità e il costo del trattamento sono ridotti al minimo.

[ 1 ], [ 2 ]

Migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi

Migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi è una delle condizioni più importanti per un trattamento efficace della polmonite. La compromissione della pervietà bronchiale in questa malattia è causata da diversi meccanismi:

• un volume significativo di essudato purulento viscoso che proviene dagli alveoli e si riversa nei bronchi;
• edema infiammatorio della mucosa bronchiale che drena il sito di infiammazione del tessuto polmonare;
• danno all'epitelio ciliato della mucosa bronchiale e interruzione del meccanismo di trasporto mucociliare;
• aumento della produzione di secrezioni bronchiali causato dal coinvolgimento della mucosa bronchiale nel processo infiammatorio (ipercrinia);
• un aumento significativo della viscosità dell'espettorato (discrinia);
• aumento del tono della muscolatura liscia dei bronchi piccoli e tendenza al broncospasmo, che rende ancora più difficile la separazione dell'espettorato.

Pertanto, l'ostruzione bronchiale nei pazienti con polmonite è associata non solo al drenaggio naturale del sito di infiammazione e all'ingresso di essudato alveolare viscoso nei bronchi, ma anche al frequente coinvolgimento dei bronchi stessi nel processo infiammatorio. Questo meccanismo è di particolare importanza nei pazienti con broncopolmonite di varia origine, nonché nei pazienti con concomitanti patologie bronchiali croniche (bronchite cronica ostruttiva, bronchiectasie, fibrosi cistica, ecc.).

Il deterioramento della pervietà bronchiale, osservato almeno in alcuni pazienti con polmonite, contribuisce a un'ulteriore compromissione dei processi di difesa locali, inclusi quelli immunologici, alla ricrescita delle vie aeree e impedisce la guarigione del focolaio infiammatorio nel tessuto polmonare e il ripristino della ventilazione polmonare. La ridotta pervietà bronchiale contribuisce al peggioramento del rapporto ventilazione-perfusione nei polmoni e alla progressione dell'insufficienza respiratoria. Pertanto, il trattamento complesso dei pazienti con polmonite prevede la somministrazione obbligatoria di farmaci con effetto espettorante, mucolitico e broncodilatatore.

È noto che l'espettorato presente nel lume dei bronchi nei pazienti con polmonite è costituito da due strati: uno superiore, più viscoso e denso (gel), che si trova al di sopra delle ciglia, e uno inferiore liquido (sol), in cui le ciglia sembrano galleggiare e contrarsi. Il gel è costituito da macromolecole glicoproteiche legate tra loro da legami disolfuro e idrogeno, che gli conferiscono proprietà viscose ed elastiche. Con la diminuzione del contenuto d'acqua nel gel, la viscosità dell'espettorato aumenta e il movimento delle secrezioni bronchiali verso l'orofaringe rallenta o addirittura si arresta. La velocità di tale movimento diventa ancora più lenta se lo strato dello strato liquido (sol), che in una certa misura impedisce l'adesione dell'espettorato alle pareti dei bronchi, si assottiglia. Di conseguenza, si formano tappi mucosi e mucopurulenti nel lume dei piccoli bronchi, che vengono rimossi con grande difficoltà solo da un forte flusso espiratorio d'aria durante gli attacchi di tosse lancinante e stizzosa.

Pertanto, la capacità di rimuovere l'espettorato dalle vie respiratorie senza ostacoli è determinata principalmente dalle sue proprietà reologiche, dal contenuto d'acqua in entrambe le fasi della secrezione bronchiale (gel e sol), nonché dall'intensità e dal coordinamento dell'attività delle ciglia dell'epitelio ciliato. L'uso di agenti mucolitici e mucoregolatori è finalizzato a ripristinare il rapporto tra sol e gel, fluidificare l'espettorato, reidratarlo e stimolare l'attività delle ciglia dell'epitelio ciliato.

Polmonite: trattamento con metodi non farmacologici

I metodi non farmacologici per migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi sono una componente obbligatoria del trattamento complesso dei pazienti affetti da polmonite.

Bere molti liquidi caldi (acque minerali alcaline, latte con una piccola quantità di bicarbonato di sodio, miele, ecc.) aiuta ad aumentare il contenuto di acqua nello strato di gel e, di conseguenza, a ridurre la viscosità dell'espettorato. Inoltre, la reidratazione naturale del contenuto bronchiale porta a un aumento dello spessore dello strato liquido del sol, che facilita il movimento delle ciglia e il movimento dell'espettorato nel lume bronchiale.

Il massaggio toracico (percussione, vibrazione, aspirazione) viene utilizzato anche per migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi. Il massaggio a percussione viene eseguito con il bordo del palmo della mano, picchiettando la parete toracica del paziente a una frequenza di 40-60 colpi al minuto. A seconda delle condizioni del paziente, il massaggio dura 10-20 minuti a cicli di 1-2 minuti, dopodiché viene fatta una pausa durante la quale si chiede al paziente di tossire.

Il massaggio vibrante viene eseguito utilizzando speciali massaggiatori vibranti con frequenza e ampiezza di vibrazione regolabili.

Il massaggio a vuoto (con coppettazione) del torace non ha perso la sua importanza, combinando elementi di irritazione meccanica e riflessa, migliorando il flusso sanguigno polmonare e una sorta di autoemoterapia dovuta alla formazione di emorragie interstiziali. Allo stesso tempo, facilita il drenaggio polmonare e riduce la gravità delle alterazioni infiammatorie nel tessuto polmonare.

È opportuno ricordare che qualsiasi tipo di massaggio toracico è controindicato in caso di rischio di emorragia polmonare, formazione di ascessi, trauma toracico o sospetto di un processo tumorale ai polmoni.

Gli esercizi di respirazione sono un mezzo efficace per ripristinare la funzione di drenaggio dei bronchi. I movimenti respiratori profondi stimolano il riflesso della tosse e la respirazione con resistenza artificiale durante l'espirazione (tramite labbra chiuse, speciali svolazzanti o altri dispositivi) previene il collasso espiratorio dei piccoli bronchi e la formazione di microatelettasie.

Gli esercizi di respirazione devono essere eseguiti con cautela se esiste il rischio di pneumotorace spontaneo.

Espettoranti

Gli espettoranti, in senso stretto, sono un gruppo di sostanze medicinali che influenzano le proprietà reologiche dell'espettorato e ne facilitano l'espulsione. Tutti gli espettoranti sono convenzionalmente suddivisi in due gruppi:

1. Agenti espettoranti:
   • farmaci ad azione riflessa;
   • farmaci riassorbitivi.
2. Agenti mucolitici e mucoregolatori.

Gli agenti espettoranti aumentano l'attività dell'epitelio ciliato e i movimenti peristaltici dei bronchioli, facilitando il passaggio dell'espettorato verso le vie respiratorie superiori. Inoltre, sotto l'effetto di questi farmaci, si verifica un aumento della secrezione delle ghiandole bronchiali e una certa diminuzione della viscosità dell'espettorato.

Gli espettoranti ad azione emetica riflessa (erba thermopsis, radice di ipecacuana, idrato di terpina, radice di licopersicum, ecc.), se assunti per via orale, hanno un lieve effetto irritante sui recettori della mucosa gastrica, che porta a un aumento dell'attività dei centri del nervo vago. Di conseguenza, si intensificano le contrazioni peristaltiche della muscolatura liscia dei bronchi, la secrezione delle ghiandole bronchiali e aumenta la quantità di secrezione bronchiale liquida prodotta. Una riduzione della viscosità dell'espettorato è accompagnata da una più facile espulsione.

Uno degli effetti dell'azione riflessa di questi farmaci sul tono del nervo vago è la nausea e il vomito. Pertanto, i farmaci elencati devono essere assunti in piccole dosi, selezionate individualmente, almeno 5-6 volte al giorno.

Anche gli espettoranti ad azione riassorbitiva (ioduro di potassio, ecc.) aumentano la secrezione delle ghiandole bronchiali, ma non per via riflessa, bensì per la loro secrezione da parte della mucosa delle vie respiratorie dopo somministrazione orale. La stimolazione della secrezione delle ghiandole bronchiali è accompagnata da una certa fluidificazione dell'espettorato e da un miglioramento della sua escrezione.

I mucolitici e i farmaci mucoregolatori vengono prescritti principalmente per migliorare le proprietà reologiche dell'espettorato, facilitandone la separazione. Attualmente, i mucolitici più efficaci sono considerati acetilcisteina, mesiu, bromexina e ambroxolo.

L'acetilcisteina (ACC, flumucile) è un N-derivato dell'amminoacido naturale L-cisteina. Nella sua struttura molecolare, contiene un gruppo solfidrilico libero SH, che rompe i ponti disolfuro delle macromolecole glicoproteiche dell'espettorato, riducendone significativamente la viscosità e aumentandone il volume. Inoltre, l'ACC possiede spiccate proprietà antiossidanti.

L'acetilcisteina è utilizzata in pazienti affetti da varie patologie respiratorie accompagnate da espettorato purulento ad alta viscosità (bronchite acuta e cronica, polmonite, bronchiectasie, fibrosi cistica, ecc.). L'acetilcisteina viene somministrata per inalazione di 2-5 ml di una soluzione al 20%, solitamente con una quantità equivalente di soluzione di bicarbonato di sodio al 2%, talvolta miscelata con una dose standard di broncodilatatore. La durata dell'inalazione è di 15-20 minuti. Con la somministrazione per via inalatoria, si deve prestare attenzione alla broncocoria, che può avere conseguenze indesiderate se il paziente presenta un riflesso della tosse ridotto (IP Zamotayev).

Nei pazienti gravemente malati con insufficienza respiratoria in terapia intensiva, l'acetilcisteina può essere utilizzata sotto forma di instillazioni intratracheali di 1 ml di una soluzione al 10%, nonché per il lavaggio bronchiale durante la broncoscopia terapeutica.

Se necessario, il farmaco viene somministrato per via parenterale: per via endovenosa a 5-10 ml di una soluzione al 10% o per via intramuscolare a 1-2 ml di una soluzione al 10%, 2-3 volte al giorno. L'effetto del farmaco inizia dopo 30-90 minuti e dura circa 2-4 ore.

L'acetilcisteina si assume per via orale sotto forma di capsule o compresse, alla dose di 200 mg 3 volte al giorno.

Il farmaco è ben tollerato, ma il suo uso richiede cautela nei pazienti predisposti al broncospasmo o all'emorragia polmonare.

Mesna (mistabron) ha un effetto mucolitico simile all'acetilcisteina, fluidificando il muco e facilitandone la separazione.

Il farmaco viene utilizzato sotto forma di inalazioni di 3-6 ml di una soluzione al 20%, 2-3 volte al giorno. L'effetto si manifesta in 30-60 minuti e dura 2-4 ore.

La bromexina cloridrato (bisolvon) ha un effetto mucolitico ed espettorante associato alla depolimerizzazione e alla distruzione delle mucoproteine e dei mucopolisaccaridi che compongono il gel mucoso bronchiale. Inoltre, la bromexina è in grado di stimolare la formazione di surfattante da parte degli alveolociti di tipo II.

Se assunto per via orale, l'effetto espettorante negli adulti si manifesta 24-48 ore dopo l'inizio del trattamento e si ottiene con l'assunzione di 8-16 mg di bromexina 3 volte al giorno. Nei casi lievi, la dose giornaliera può essere ridotta a 8 mg 3 volte al giorno e, nei bambini di età inferiore ai 6 anni, a 4 mg 3 volte al giorno.

Il farmaco è generalmente ben tollerato. Occasionalmente è possibile un lieve fastidio allo stomaco.

L'ambroxolo cloridrato (Lazolvan) è un metabolita attivo della bromexina. Nelle sue proprietà farmacologiche e nel suo meccanismo d'azione, differisce poco dalla bromexina. L'ambroxolo stimola la formazione di secrezioni tracheobronchiali a bassa viscosità a causa della distruzione dei mucopolisaccaridi nell'espettorato. Il farmaco migliora il trasporto mucociliare stimolando l'attività del sistema ciliare. Un'importante proprietà del Lazolvan è quella di stimolare la sintesi di tensioattivi.

Agli adulti viene prescritta una dose di 30 mg (1 compressa) 3 volte al giorno per i primi 3 giorni, e poi 30 mg 2 volte al giorno.

Pertanto, l'ambroxolo e la bromexina hanno non solo proprietà mucolitiche, ma anche importanti proprietà mucoregolatrici.

[ 3 ]

Broncodilatatori

In alcuni pazienti con polmonite, soprattutto in quelli con malattia grave o in individui predisposti alla sindrome broncospastica, è consigliabile l'uso di broncodilatatori. Sono preferibili le forme inalatorie di stimolanti beta2-adrenergici (berotek, berodual, ecc.), gli anticolinergici M (atrovent) e le infusioni endovenose di soluzione di eufillina al 2,4%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Terapia di disintossicazione

Nei casi gravi di polmonite, si esegue una terapia di disintossicazione. Soluzioni saline vengono somministrate per via endovenosa per flebo (ad esempio, soluzione isotonica di sodio fino a 1-2 litri al giorno), soluzione glucosata al 5% 400-800 ml al giorno, polivinilpirrolidone 400 ml al giorno, albumina 100-200 ml al giorno.

Tutte le soluzioni vengono somministrate sotto stretto controllo della pressione arteriosa sistemica, della pressione venosa centrale (PVC) e della diuresi. Nei pazienti con concomitante patologia cardiovascolare e insufficienza cardiaca, la somministrazione di liquidi deve essere effettuata con grande cautela, preferibilmente sotto controllo della pressione arteriosa sistemica (PAWP) e della PVC.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Terapia con eparina

Uno dei mezzi efficaci per il trattamento della polmonite è l'eparina. È un mucopolisaccaride ad alto contenuto di zolfo, ha una significativa carica negativa ed è in grado di interagire con diverse sostanze basiche e anfotere. La capacità dell'eparina di complessarsi è responsabile della diversità delle sue proprietà farmacologiche.

Influendo positivamente sul sistema di coagulazione del sangue, l'eparina migliora il flusso sanguigno nel letto microvascolare dei polmoni, riducendo il gonfiore della mucosa bronchiale e migliorandone la funzione di drenaggio. L'eparina influenza le proprietà reologiche dell'espettorato, conferendogli un effetto mucolitico. Allo stesso tempo, agisce sulla componente reversibile dell'ostruzione bronchiale grazie al legame anticomplementare degli ioni calcio, alla stabilizzazione delle membrane lisosomiali e al blocco dei recettori dell'inositolo trifosfato.

In caso di complicazioni della polmonite con insufficienza respiratoria, l'eparina ha effetti antiipossici, antiserotoninergici, antialdosteronici e diuretici.

Infine, studi recenti hanno dimostrato l'effetto dell'eparina sul processo infiammatorio attivo. Questo effetto è spiegato dall'inibizione della chemiotassi dei neutrofili, dall'aumento dell'attività dei macrofagi, dall'inattivazione di istamina e serotonina, dall'aumento dell'attività antibatterica degli agenti chemioterapici e dalla riduzione degli effetti tossici.

Nei casi gravi di polmonite, l'eparina viene prescritta a dosi di 5.000-10.000 U 4 volte al giorno per via sottocutanea. È ancora meglio utilizzare le moderne eparine a basso peso molecolare.

Trattamento immunocorrettivo e immunosostitutivo della polmonite

Il trattamento della polmonite prevede la somministrazione di plasma iperimmune per via endovenosa (4-6 ml/kg) e di immunoglobuline 3 biodosi intramuscolari giornaliere durante i primi 7-10 giorni di malattia. Gli immunomodulatori (metiluracile, nucleinato di sodio, T-activina, timalina, decaris, ecc.) vengono prescritti per l'intera durata della malattia. Sono possibili infusioni endovenose a goccia di plasma nativo e/o fresco congelato (1000-2000 ml in 3 giorni) o di immunoglobuline 6-10 g al giorno una volta al giorno.