Tubercolosi esofagea

La tubercolosi dell'esofago si verifica estremamente raramente, poiché il rapido passaggio dell'espettorato infetto non contribuisce alla fissazione del patogeno nella mucosa; inoltre, la mucosa dell'esofago è povera di vasi linfatici, il che non contribuisce all'infezione di questi ultimi.

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Cause della tubercolosi esofagea

In tutti i casi, la tubercolosi esofagea è una malattia secondaria che si manifesta come complicazione della tubercolosi polmonare o a seguito della diffusione dell'infezione dai linfonodi peribronchiali o tracheali. Abrasioni, ustioni della mucosa con liquidi caustici, stenosi e tumori contribuiscono allo sviluppo della tubercolosi esofagea, creando condizioni favorevoli per la fissazione dell'infezione tubercolare in queste aree. Non sono stati descritti casi di tubercolosi esofagea primaria. L'invasione dell'infezione tubercolare nella parete esofagea avviene in vari modi: per via ematogena, linfogena e attraverso il contatto diretto con espettorato infetto proveniente dai polmoni.

La tubercolosi dell'esofago si verifica più spesso a livello della biforcazione tracheale (fino al 50%), un po' meno spesso nel terzo superiore e meno spesso in quello inferiore dell'esofago ed è descritta macroscopicamente in due forme:

1. ulcere superficiali o profonde di piccole dimensioni, di forma ovale con bordi sottili e irregolari e fondo ricoperto di granulazioni chiare;
2. infiltrati sclerosanti di natura limitata o diffusa, che ispessiscono la parete dell'esofago e ne restringono il lume.

Dal punto di vista patologico si distinguono le forme miliare, ulcerativa e proliferativa della tubercolosi esofagea.

La forma miliare si verifica estremamente raramente e si osserva nella forma miliare generalizzata della tubercolosi. Le eruzioni cutanee miliari sono localizzate sotto la mucosa e sono i tipici tubercoli tubercolari di colore grigio.

La forma ulcerosa è caratterizzata da localizzazione a livello della biforcazione tracheale e può presentarsi:

1. sotto forma di una tipica ulcera tubercolare superficiale singola con bordi frastagliati e fondo grigio sporco che secerne fluido purulento; l'ulcera è spesso circondata da piccoli noduli giallastri in vari stadi di sviluppo, fino a diventare ulcere;
2. sotto forma di ulcere multiple confluenti a diversi stadi di sviluppo, di forma ovale, il cui asse maggiore coincide con la direzione dell'asse dell'esofago. Intorno all'ulcera, la mucosa è iperemica e infiltrata. Le ulcere non si estendono oltre lo strato sottomucoso e non interessano lo strato muscolare. In rari casi, soprattutto nei pazienti indeboliti da infezione tubercolare generalizzata con un basso livello di protezione immunitaria, le ulcere possono interessare tutti gli strati dell'esofago con la formazione di fistole esofageo-tracheali.

Nella forma proliferativa della tubercolosi esofagea, il granuloma tubercolare si localizza solitamente al di sopra della biforcazione tracheale, si ingrandisce rapidamente e occlude il lume dell'esofago, causandone l'ostruzione. In questa forma, la lunghezza dei granulomi tubercolari varia da 1 a 12 cm dalla superficie interna e la loro disposizione è regolare e concentrica. Le pareti dell'esofago al di sotto dei granulomi sono ispessite e sclerotizzate (forma sclerotica), a causa della quale il lume dell'esofago risulta completamente interrotto. Il processo proliferativo interessa l'intero spessore della parete esofagea e raggiunge la trachea e il mediastino, interessando anche queste strutture anatomiche. Al di sopra della stenosi causata dal granuloma tubercolare, la mucosa è solitamente pallida, cedevole e ricoperta di ulcere superficiali.

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Evoluzione della tubercolosi esofagea

La tubercolosi esofagea, in assenza di un trattamento eziologico tempestivo, si sviluppa con la diffusione e l'approfondimento delle alterazioni patomorfologiche della parete esofagea, spesso con danni agli organi adiacenti e un significativo e rapido deterioramento delle condizioni generali dovuto a disfagia (distrofia alimentare) e a danno tossico generalizzato dell'organismo. Lo sviluppo clinico della tubercolosi esofagea è aggravato da complicanze come la formazione di fistole esofago-tracheali, l'erosione della parete aortica (la cui perforazione porta alla morte immediata del paziente), la meningite tubercolare ematogena, ecc.

La prognosi per le forme iniziali di tubercolosi esofagea è cauta e dipende in larga misura dalla gravità, dalla severità e dalla localizzazione della tubercolosi primitiva. Nelle forme avanzate, che si manifestano con lesioni estese e profonde dell'esofago, accompagnate da cachessia del paziente e progressione del processo primitivo, la prognosi è sfavorevole.

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Sintomi e decorso clinico della tubercolosi dell'esofago

La tubercolosi esofagea in sé non è caratterizzata da sintomi così pronunciati come, ad esempio, l'esofagite acuta o cronica aspecifica, ed è determinata principalmente dalla forma della lesione esofagea. Pertanto, la presenza di ulcere è accompagnata da una sensazione di bruciore e dolore durante la deglutizione del cibo, che scompare negli intervalli tra gli atti deglutitori. Nella forma sclerotica, prevale la disfagia, che peggiora le condizioni generali del paziente, poiché il processo primario (nei polmoni, nei linfonodi) si aggrava a causa dell'impossibilità di un'alimentazione adeguata, causando un calo delle forze e una diminuzione della resistenza generale dell'organismo. Tuttavia, nella fase iniziale della forma proliferativa, le condizioni generali del paziente rimangono soddisfacenti per un certo periodo, l'atto della deglutizione è indolore, ma poi, con il restringimento del lume esofageo e soprattutto con l'ulcerazione e la disintegrazione dei granulomi, si verificano un forte dolore spontaneo e un rapido peggioramento delle condizioni generali.

La progressione del processo ulcerativo nell'esofago, con contemporanea infezione tubercolare della faringe, porta a una brusca interruzione della deglutizione e alla comparsa di un forte dolore spontaneo, soprattutto notturno, non alleviato dagli analgesici convenzionali. Questi dolori si irradiano a una o entrambe le orecchie, accompagnati da una sensazione di bruciore dietro lo sterno, che si intensifica durante la deglutizione.

Diagnosi della tubercolosi esofagea

La diagnosi di tubercolosi esofagea è molto difficile, soprattutto nelle forme latenti di tubercolosi primaria, che è all'origine della lesione esofagea. Nella fase iniziale, si può solo supporre la presenza di questa malattia. Può essere stabilita con una certa probabilità solo tramite esofagoscopia, che deve essere eseguita su tutti i pazienti affetti da tubercolosi polmonare che lamentano difficoltà a deglutire. L'esofagoscopia, anche quando si utilizza un fibroscopio, deve essere eseguita con grande cautela, soprattutto nelle forme ulcerative-necrotiche di lesione esofagea e in caso di difficoltà nell'avanzamento dello strumento, poiché la perforazione e l'emorragia fatale sono possibili a causa delle lesioni profonde della parete esofagea. In tali difficoltà, l'esofagoscopia non deve essere eseguita e la ragione dell'impossibilità di eseguire questa procedura deve essere comprovata nell'anamnesi.

Se l'esofagoscopia ha successo, vengono rilevati segni macroscopici di danno alla parete esofagea e una presunta forma di tubercolosi esofagea, e viene eseguita una biopsia degli infiltrati tubercolari. Il rilevamento di cellule epitelioidi e giganti nella biopsia, tra la carie caseosa e i residui di tessuto esofageo e i neutrofili del pus, rende affidabile la diagnosi di tubercolosi esofagea.

Nelle forme ulcerative, il processo patologico è solitamente localizzato nella parte media e superiore dell'esofago, mentre nelle forme infiltrativo-sclerotiche è localizzato nel terzo inferiore dell'organo. In questo caso, si riscontrano un significativo ispessimento della parete esofagea, caratteristici granulomi tubercolari e stenosi, in cui il lume dell'esofago non supera diversi millimetri e la cui lunghezza può raggiungere i 10-12 cm. La biopsia rivela una densità significativa di formazioni proliferative-sclerotiche. Al di sopra della stenosi, si riscontra solitamente un'area dilatata dell'esofago, ripiena di detriti alimentari e di una massa purulenta. Talvolta, in caso di un processo tubercolare polmonare che si sviluppa in stretta prossimità dell'esofago e si diffonde ad esso, si verificano spostamenti e deformazioni secondarie, causate dal processo primario.

La diagnosi differenziale si effettua con la sifilide e le neoplasie.

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Trattamento della tubercolosi dell'esofago

Il trattamento della tubercolosi esofagea si divide in generale e locale. Il trattamento generale prevede la prescrizione di farmaci antitubercolari specifici, come per altre forme di tubercolosi (aminoglicosidi Kanamicina, Streptomicina, Rifabutina, Rifamicina, Rifampicina, PAS), nonché di agenti non specifici (integratori alimentari biologicamente attivi Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) e vitamine e agenti vitamino-simili (Retinolo, Ergocalciferolo). È anche possibile utilizzare glicopeptidi (Capriomicina) e glucocorticoidi (idrocortisone, desametasone, metilprednisolone), nonché farmaci che potenziano l'immunità.

Il trattamento locale mediante esofagoscopia, di norma, non dà risultati positivi. La cauterizzazione delle ulcere con nitrato d'argento o acido lattico aggrava il processo distruttivo e l'uso prolungato di questo trattamento può portare alla trasformazione maligna delle aree colpite. In caso di dolore intenso, si prescrivono novocaina, anestesia e cocaina per via orale. Nelle forme sclerotiche, il bougienage, eseguito in concomitanza con un trattamento antitubercolare intensivo generale, dà risultati positivi. In alcuni casi, si ricorre alla gastrostomia temporanea per escludere l'esofago dalla deglutizione e garantire un'adeguata nutrizione.