Tumori a cellule isolate del pancreas

I tumori delle isole di Langerhans erano noti ai morfologi già all'inizio del XX secolo.

La descrizione delle sindromi endocrine divenne possibile solo con la scoperta degli ormoni del pancreas e del tratto gastrointestinale.

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Epidemiologia

Non esistono dati precisi per valutare la prevalenza dei tumori delle cellule insulari. I patologi riscontrano un adenoma ogni 1000-1500 autopsie. Nelle strutture di medicina generale, il rapporto tra pazienti con un tumore funzionante delle isole di Langerhans e quelli ricoverati è di 1/50.000. Circa il 60% di tutti i tumori endocrini del pancreas è insulino-secernente.

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Patogenesi

I tumori delle cellule insulari sono molto meno comuni di altri tumori pancreatici. Vengono classificati in base alle manifestazioni cliniche che causano e al tipo cellulare e agli ormoni in essi identificati, soprattutto tramite immunoistochimica. Una percentuale significativa di questi tumori produce più ormoni presenti in diverse cellule tumorali, ma i sintomi clinici sono solitamente dovuti a un ormone biologicamente attivo e prodotto in maggiore quantità. Inoltre, le metastasi in caso di tumore maligno possono essere costituite da un solo tipo cellulare, anche nel caso di un tumore prevalentemente policlonale. Esistono inoltre tumori monocellulari che producono una varietà di peptidi. In alcuni casi, il quadro clinico e ormonale è dovuto a tumori endocrini multipli del pancreas e/o a iperplasia delle cellule insulari di uno o più tipi.

Esistono due possibili fonti di tumori endocrini: insulare, da cui il nome, insuloma, e duttale, da cellule staminali multipotenti nell'epitelio duttale (nesidoblasti), che possono proliferare e differenziarsi in cellule che producono vari peptidi. Questi tumori sono spesso una fonte di produzione ormonale ectopica. Si verificano più spesso negli adulti in qualsiasi parte del pancreas e raramente hanno una propria capsula (soprattutto quelle di piccole dimensioni). I tumori non capsulati hanno un cosiddetto schema di crescita a zigzag, simile ai tumori infiltrativi. Possono assomigliare a una milza accessoria per colore e aspetto a causa di una vascolarizzazione insolitamente ricca; la superficie di taglio è omogenea, di colore grigio-rosato o ciliegia, e occasionalmente si rilevano emorragie e aree cistiche. In caso di grave fibrosi stromale con deposizione di sali di calcio, gli insulomi acquisiscono una densità cartilaginea. Le dimensioni dei tumori autonomi variano da 700 micron a diversi centimetri di diametro. I tumori con un diametro di 2 cm sono solitamente benigni, mentre quelli con un diametro superiore a 6 cm sono maligni.

I tumori solitari o addirittura multipli sono spesso accompagnati dallo sviluppo di iperplasia e/o ipertrofia dell'apparato insulare nel tessuto pancreatico circostante, dovuto principalmente alle cellule beta (negli insulinomi).

I tumori insulari sono principalmente adenomi e, meno comunemente, adenocarcinomi. Le cellule tumorali sono simili per dimensioni e forma alle corrispondenti cellule delle isole normali: poligonali o prismatiche, raramente fusiformi. In alcune cellule, il citoplasma è eosinofilo, in altre basofilo e in altre ancora chiaro, e il suo volume varia da scarso ad abbondante. Il polimorfismo nucleare è un fenomeno abbastanza comune. In più della metà dei tumori, lo stroma è fibrotico, ialinizzato e calcificato in misura variabile. In circa il 30% dei casi si osserva deposizione di amiloide nello stroma. Nel 15% dei casi si riscontrano corpi psammomatosi, il cui numero varia. In 2/3 del numero totale di tumori si riscontrano strutture duttali e strutture di transizione da duttale a tumorale. Queste ultime formano cordoni anastomosi, nidi, rosette, alveoli, strutture papillari separate da numerosi vasi a parete sottile. A seconda della struttura predominante si distinguono tre tipi di tumori:

• I - solido, detto anche diffuso;
• II - midollare, spesso chiamato trabecolare (questo tipo di struttura è più comune negli insulinomi e nei glucagonomi);
• III - ghiandolare (alveolare o pseudoacinare). Questo tipo è più comune nei gastrinomi e nella sindrome di Werner. Tutti i tipi di struttura possono essere presenti in un tumore nelle sue diverse sedi.

I tumori delle cellule beta (insulinomi) sono i tumori delle isole pancreatiche più comuni, il 90% dei quali è benigno. Circa l'80% di essi è solitario. Nel 10% dei casi, l'ipoglicemia è causata da tumori multipli, il 5% dei quali è maligno e il 5% da nesidioblastosi, caratterizzata da iperplasia delle isole pancreatiche dovuta alla neoplasia da cellule duttali e ipertrofia delle isole pancreatiche causata da iperplasia e/o ipertrofia delle cellule che le formano, principalmente cellule beta. Il termine nesidioblastosi fu introdotto da G.F. Laidlaw nel 1938. È inoltre caratterizzata dal fenomeno della trasformazione acino-insulare. Esiste una certa correlazione tra le manifestazioni cliniche degli insulinomi e le loro dimensioni. Immunoistochimicamente, negli insulinomi si possono rilevare cellule A e/o D, raramente cellule endoteliali.

Uno dei risultati più significativi degli ultimi due decenni nel campo dell'istochimica e dell'endocrinologia è lo sviluppo dell'APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation), un concetto che ha permesso di spiegare la secrezione, in particolare da parte delle neoplasie delle cellule insulari del pancreas, di molti ormoni che non sono caratteristici della sua funzione fisiologica, quindi non sorprende che negli ultimi anni sia stata segnalata la capacità di questi tumori di secernere, oltre agli ormoni già menzionati, come la gonadotropina corionica, la calcitonina, varie prostaglandine, l'ormone della crescita, l'ormone antidiuretico, il cui ruolo indipendente nella formazione di eventuali sindromi endocrine non è stato definitivamente dimostrato, ma è possibile che ulteriori ricerche in questa direzione consentiranno di stabilire una relazione causale tra alcune malattie anche note del tratto gastrointestinale e i tumori del pancreas.

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Forme

Attualmente, i tumori funzionanti del pancreas sono suddivisi in due gruppi: ortoendocrini, che secernono ormoni caratteristici della funzione fisiologica delle isole pancreatiche, e paraendocrini, che secernono ormoni non caratteristici di esse. Il primo gruppo comprende neoplasie delle cellule alfa, beta, sigma ed F, che secernono rispettivamente glucagone, insulina, somatostatina e peptide pancreatico, il che si riflette nel loro nome: da qui glucagonoma, insulinoma, somatostatinoma e PPoma. L'origine cellulare dei tumori paraendocrini non è stata ancora definitivamente stabilita, si sa solo che non sono di tipo P. Questi includono neoplasie che secernono gastrina - gastrinoma, peptide intestinale vasoattivo - vipoma, attività ACTH-simile - corticotropinoma, così come tumori con un quadro clinico di sindrome carcinoide. I tumori paraendocrini includono anche alcuni tumori rari che secernono altri peptidi e prostaglandine.

Di norma, le neoplasie delle isole di Langerhans, soprattutto quelle maligne, sono caratterizzate da secrezione poliormonale; i tumori "puri" sono rari; tuttavia, la prevalenza della secrezione di uno o di un altro ormone porta allo sviluppo di una certa sindrome endocrina clinica.

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