Tumori del pancreas ad attività ormonale: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La maggior parte dei tumori dell'apparato digerente ormonalmente attivi è localizzata nel pancreas. Ciò è dovuto all'abbondanza di cellule ormono-competenti in esso, da cui originano tali tumori. Il primo caso di adenocarcinoma delle isole pancreatiche, che si manifestava con sintomi di ipoglicemia (un tumore successivamente chiamato insulinoma), fu segnalato nel 1927 da RM Welder et al. Attualmente, sono note 7 sindromi cliniche causate dallo sviluppo di tumori pancreatici che producono vari ormoni.

Le cellule da cui originano i tumori del pancreas che producono ormoni appartengono, secondo il concetto di F. Feyrter (1938), al sistema endocrino diffuso e, secondo l'ipotesi di AGE Pearse (1966), al sistema cellulare APUD. Il termine è l'acronimo di Amino Acid Precursor Uptake and Decarboxylation, ovvero la capacità delle cellule di catturare i precursori delle ammine biogene dall'ambiente e decarbossilarli. Tuttavia, la comprensione del termine è cambiata. Le proprietà biochimiche codificate dalle lettere APUD non sono obbligatorie per le cellule APUD. Ora, il termine "sistema APUD" si riferisce a tipi cellulari in grado di secernere ammine o polipeptidi e proteine biologicamente attive e di accumularle in granuli endoplasmatici con specifiche proprietà ultrastrutturali e citochimiche.

I tumori che originano dalle cellule del sistema APUD sono chiamati apudomi. Hanno una struttura estremamente eterogenea. Il più delle volte, gli apudomi sintetizzano prodotti caratteristici degli apudociti normali della corrispondente localizzazione: apudomi ortoendocrini, secondo RB Welbourn (1977). Un esempio è l'insulinoma, un tumore pancreatico. Spesso, gli apudomi producono sostanze non presenti nelle normali cellule endocrine di questo organo (apudomi paraendocrini). Pertanto, esistono tumori del pancreas che producono ACTH e/o sostanze ACTH-simili, il che porta al quadro clinico della sindrome di Cushing. È possibile lo sviluppo pressoché simultaneo o sequenziale di tumori ormonalmente attivi in vari organi, sia all'interno che all'esterno del tratto digerente (adenomatosi endocrina multipla).

I tumori endocrini dell'apparato digerente vengono denominati, se possibile, in base al prodotto ormonale che producono. Nei casi in cui l'ormone sospetto non sia dimostrato o si presuppone la secrezione di diverse sostanze ormonali da parte del tumore, determinando il quadro clinico della malattia, la denominazione viene definita descrittiva.

I tumori endocrini del pancreas si riscontrano in diverse parti del pancreas. Le manifestazioni cliniche si verificano solitamente quando le dimensioni del tumore superano 0,5 cm. Inizialmente, spesso compaiono sintomi di disturbi metabolici causati da un eccesso ormonale e, solo in seguito, manifestazioni cliniche a carico dell'organo interessato. I tumori endocrini del pancreas possono essere benigni e maligni. Maggiore è la dimensione del tumore, maggiore è la frequenza delle metastasi. Anche le metastasi sono principalmente ormonalmente attive.

La diagnosi degli apudomi comprende due compiti: stabilire la localizzazione del tumore e, in caso di danno al pancreas, scoprirne la posizione intraorgano, poiché ciò determina la tattica dell'intervento chirurgico; stabilire la sostanza ormonale prodotta dal tumore, necessaria per un adeguato trattamento conservativo.

Grazie allo sviluppo e all'implementazione di metodi di ricerca radioimmunologica, specifici e altamente sensibili, è stato possibile dimostrare la produzione di un ormone specifico da parte di un tumore. Quando l'ormone viene secreto nel sangue dalle cellule dell'apudoma, è possibile determinarne l'aumento del contenuto plasmatico. Anche l'esame immunocitochimico delle biopsie d'organo ottenute durante la biopsia preoperatoria (o intraoperatoria) contribuisce alla diagnosi. In alcuni casi, l'identificazione delle cellule endocrine in un tumore è possibile anche determinando i tipici granuli secretori mediante microscopia elettronica.

In caso di sospetto tumore pancreatico, si utilizzano TC, ecografia, scintigrafia, angiografia selettiva del tronco celiaco e dell'arteria mesenterica superiore. Se il tumore ha dimensioni pari o superiori a 1 cm, è solitamente possibile determinarne la sede. Per chiarire la diagnosi, viene eseguita una biopsia del pancreas sotto controllo ecografico o radiografico durante la TC, seguita da esame istologico e immunocitologico. Nei casi dubbi, si esegue il cateterismo transepatico percutaneo delle vene che drenano il pancreas - splenica, pancreatoduodenale, mesenterica superiore - per chiarire la localizzazione intrapancreatica del tumore endocrino, con prelievo di sangue per determinare la concentrazione di un particolare ormone. Grandi speranze sono riposte nell'ecografia endoscopica, sviluppata negli ultimi anni. La pancreatografia retrograda endoscopica è efficace solo quando il tumore porta ad alterazioni del sistema duttale pancreatico (ad esempio, stenosi, ostruzione).

Il trattamento radicale è esclusivamente chirurgico. Un adenoma localizzato superficialmente, soprattutto se localizzato nella testa della ghiandola, viene enucleato. In caso di localizzazione più profonda del tumore, l'ambito operatorio viene ampliato, con resezione della corrispondente sezione della ghiandola, fino alla duodenopancreatectomia parziale. In caso di tumore maligno e impossibilità di rimozione radicale, si esegue un intervento palliativo: per ridurre la massa di tessuto secernente, il tumore e le metastasi vengono rimossi il più completamente possibile.

Nella gestione preoperatoria dei pazienti, quando la localizzazione del tumore non è ancora stata stabilita, viene prescritto un trattamento farmacologico sintomatico e ai pazienti inoperabili e a quelli con metastasi diffuse che non possono essere rimosse viene somministrata anche una terapia citostatica.

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