Ipotiroidismo primario

L'ipotiroidismo primario è l'ipotiroidismo che si sviluppa a seguito di disfunzione congenita o acquisita della tiroide.

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Epidemiologia dell'ipotiroidismo primario

Il tipo più comune di ipotiroidismo (si verifica in circa il 95% di tutti i casi di ipotiroidismo) La prevalenza di ipotiroidismo primario clinicamente significativo nella popolazione è dello 0,2-2%, la frequenza dell'ipotiroidismo primario subclinico raggiunge il 10% nelle donne e il 3% negli uomini L'ipotiroidismo primario congenito si verifica con una frequenza 1: 4.000-5.000 neonati.

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Cause dell'ipotiroidismo primario

Molto spesso, l'ipotiroidismo primario è il risultato della tiroidite autoimmune, meno comunemente il risultato del trattamento della sindrome tireotossicosi, sebbene sia possibile anche un esito spontaneo del gozzo tossico diffuso nell'ipotiroidismo. Le cause più comuni di ipotiroidismo congenito sono l'aplasia e la displasia della ghiandola tiroidea, così come le enzimopatie congenite, accompagnate da una biosintesi compromessa degli ormoni tiroidei.

Con una carenza di iodio estremamente grave, l'assunzione di iodio inferiore a 25 mcg / die per un lungo periodo può sviluppare ipotiroidismo carente di iodio. Molti farmaci e sostanze chimiche (propiltiouracile, tiocianati, perclorato di potassio, carbonato di litio) possono interrompere la funzione della ghiandola tiroidea. In questo caso, l'ipotiroidismo dovuto all'amiodarone ha più spesso una natura transitoria. In casi rari, ipotiroidismo primario è una conseguenza di sostituzionale patologico tessuto tiroideo processo sarcoidosi, cistinosi, amiloidosi, tiroidite Riedel). L'ipotiroidismo congenito può essere transitorio. Si sviluppa sotto l'azione di varie cause tra cui prematurità, infezioni intrauterine, trasferimento transplacentare di anticorpi anti-tireoglobulina e tireoperossidasi e assunzione tireostatica da parte della madre.

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Patogenesi dell'ipotiroidismo primario

L'ipotiroidismo è caratterizzato da una diminuzione del tasso di processi metabolici, che si manifesta con una diminuzione significativa della domanda di ossigeno, un rallentamento delle reazioni di ossido-riduzione e una diminuzione del metabolismo basale. Inibizione di sintesi e catabolismo Si verifica un sintomo universale di grave ipotiroidismo è edema mucinoso (mixedema), più pronunciato nelle strutture del tessuto connettivo. L'accumulo di glicosaminoglicani - prodotti di degradazione proteica, con aumento di idrofilia, causa la ritenzione di liquidi e sodio nello spazio extravascolare. Nella patogenesi della ritenzione di sodio, un eccesso di vasopressina e una deficienza di ormone natriuretico svolgono un certo ruolo.

La carenza di ormoni tiroidei nell'infanzia inibisce lo sviluppo fisico e mentale e nei casi più gravi può portare a nanismo e cretinismo ipotiroideo.

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Sintomi di ipotiroidismo primario

Le manifestazioni cliniche dell'ipotiroidismo includono:

•  Sindrome da scambio ipotermico: obesità, ridotta temperatura corporea, aumento dei trigliceridi e LDL. Nonostante un moderato eccesso di peso corporeo, si riduce l'appetito per l'ipotiroidismo, che, in combinazione con la depressione, impedisce un significativo aumento di peso. La disgregazione del metabolismo lipidico è accompagnata da rallentamento e sintesi e degradazione dei lipidi con una predominanza di degradazione più lenta, che alla fine porta ad una progressione accelerata dell'aterosclerosi;
• dermopatia ipotiroidea e sindrome da disordini ectodermici: edema mixedematoso del viso e delle estremità, edema periorbitale, ittero cutaneo (dovuto ad ipercarotenemia), fragilità e perdita di pelo sulle parti laterali delle sopracciglia, testa, nidificazione della calvizie e alopecia sono possibili. A causa della grossolanità delle caratteristiche facciali, tali pazienti a volte diventano simili ai pazienti con acromegalia;
• sindrome da danno agli organi di senso, difficoltà nella respirazione nasale (a causa del gonfiore della mucosa nasale), perdita dell'udito (dovuta a edema del tubo uditivo e dell'orecchio medio), raucedine della voce (dovuta a gonfiore e ispessimento delle corde vocali), visione notturna disturbata;
• Sindrome delle lesioni del sistema nervoso centrale e periferico: sonnolenza, letargia, perdita di memoria, bradyfrenia, dolore muscolare, parestesia, diminuzione dei riflessi tendinei, polineuropatia. Forse lo sviluppo di depressione, delirio (delirium di myxedema), raramente - tipici parossismi di attacchi di panico (con attacchi di tachicardia);
• Sindrome da lesioni cardiovascolari ("cuore di myxedema") segni di scompenso cardiaco, alterazioni caratteristiche dell'ECG (bradicardia, bassa tensione complessa QRS, onda T negativa), aumento dei livelli di CPK, ACT e lattato deidrogenasi (LDH). Inoltre, l'ipertensione arteriosa, il versamento nella cavità pleurica, pericardica, addominale sono tipici: ci sono varianti atipiche di danno al sistema cardiovascolare (con ipertensione arteriosa, senza bradicardia, con tachicardia in caso di insufficienza circolatoria);
• lesioni sindrome dell'apparato digerente: epatomegalia, diskinezinya vie biliari, disturbi della motilità del colon, tendenza alla stitichezza, riduzione dell'appetito, l'atrofia della mucosa gastrica;
• Sindrome anemica: normocromica normocitica, o ipocromica di ferro, o anemia carente di vitamina B12 macrocitica. Inoltre, una caratteristica del germe piastrinico dell'ipotiroidismo porta ad una diminuzione dell'aggregazione piastrinica, che, combinata con una diminuzione dei livelli plasmatici dei fattori VIII e IX, nonché un aumento della fragilità capillare aggrava il sanguinamento;
• Sindrome da ipogonadismo iperprolattinemico: oligopsomenorrea o amenorrea, galattorrea, ovaio policistico secondario. La base di questa sindrome è l'iperproduzione di TRH da parte dell'ipotalamo con ipotiroidinemia, che contribuisce ad aumentare il rilascio di adenoipofisi, non solo il TSH, ma anche la prolattina;
• Sindrome ipossiemica ostruttiva: sindrome da apnea del sonno (a causa di infiltrazione di mixedema delle membrane mucose e ridotta sensibilità del centro respiratorio), lesione mixedematosa dei muscoli respiratori con una diminuzione del volume respiratorio da ipoventilazione alveolare (porta a ipercapnia fino allo sviluppo del coma ipotiroideo).

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Ipotiroide o mixedema coma

Questa è una complicanza pericolosa dell'ipotiroidismo. Le sue cause sono l'assenza o la terapia sostitutiva insufficiente. Provocano lo sviluppo di coma ippopotidroide, raffreddamento, infezioni, intossicazione, perdita di sangue, gravi malattie intercorrenti e assunzione di tranquillanti.

Manifestazioni del coma ipotiroideo comprendono ipotermia, bradicardia, ipotensione, ipercapnia, edema mucinoso del viso e delle estremità, sintomi di danno al SNC (confusione, letargia, stupore e possibile ritenzione urinaria o ostruzione intestinale.) La causa cardiaca della morte può essere il tamponamento cardiaco dovuto all'idropericardio.

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Classificazione dell'ipotiroidismo primario

L'ipotiroidismo primario è classificato per eziologia. Secernere

Ipotiroidismo primario dovuto alla distruzione o alla mancanza di attività funzionale del tessuto tiroideo:

• tiroidite autoimmune cronica;
• rimozione chirurgica della tiroide;
• ipotiroidismo dovuto alla terapia radioattiva allo iodio;
• ipotiroidismo transitorio in tiroidite subacuta, postpartum e indolore;
• ipotiroidismo nelle malattie infiltrative e infettive;
• agenesia e disgenesia tiroidea;

Ipotiroidismo primario a causa della compromissione della sintesi degli ormoni tiroidei:

• difetti alla nascita nella biosintesi degli ormoni tiroidei;
• grave carenza di iodio o eccesso;
• effetti tossici e farmacologici (tireostatici, perclorato di litio, ecc.).

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Diagnostica 

La diagnosi di ipotiroidismo primario comprende la diagnosi di ipotiroidismo, la determinazione del livello della lesione e il chiarimento delle cause dell'ipotiroidismo primario.

Diagnosi dell'ipotiroidismo e determinazione del livello della lesione: valutazione del livello di TSH e T ₄ libera mediante metodi altamente sensibili.

Per l'ipotiroidismo primario caratterizzato da un aumento dei livelli di TSH e bassi livelli di T ₄ libera. Determinare il livello di T ₄ totale (vale a dire, sia l'ormone legato alla proteina sia quello libero biologicamente attivo) ha un valore diagnostico inferiore, poiché il livello di T totale dipende in larga misura dalla concentrazione delle proteine trasportatrici che la legano.

Anche la determinazione del livello di T _{3 non è} pratica, poiché nell'ipotiroidismo, insieme a livelli elevati di TSH e una diminuzione di T ₄, possono essere determinati livelli T ₃ normali o anche leggermente elevati a causa dell'accelerazione compensativa della conversione periferica di T ₄ all'ormone più attivo T ₃

Chiarificazione delle cause dell'ipotiroidismo primario:

• Ultrasuoni della tiroide;
• scintigrafia tiroidea;
• puntura della biopsia della ghiandola tiroidea (se indicata);
• determinazione degli anticorpi contro la tireoperossidasi (in caso di sospetta tiroidite autoimmune).

Diagnostica differenziale

L'ipotiroidismo primario è principalmente differenziato dal secondario e dal terziario. Il ruolo principale nella diagnostica differenziale è svolto dalla determinazione del livello di TSHT T ₄. Nei pazienti con livelli di TSH normali o leggermente elevati, è possibile condurre un test con TRH, che consente la differenziazione dell'ipotiroidismo primario (un aumento del livello di TSH in risposta alla somministrazione di TRH) con una risposta secondaria e terziaria (risposta ridotta o ritardata a TRH).

La TC e la RM possono rilevare alterazioni dell'ipofisi e dell'ipotalamo (di solito un tumore) in pazienti con ipotiroidismo secondario o terziario.

Nei pazienti con gravi malattie somatiche, l'ipotiroidismo primario deve essere differenziato dalle sindromi patologiche eutiroidee caratterizzate da una diminuzione del livello di T ₃ e talvolta T ₄ e TSH. Questi cambiamenti sono solitamente interpretati come adattivi, finalizzati a conservare energia e a prevenire il catabolismo proteico nel corpo in una grave condizione generale del paziente. Nonostante i livelli ridotti di TSH e degli ormoni tiroidei, la terapia sostitutiva con ormoni tiroidei nella sindrome eutiroidea non è indicata.

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Trattamento dell'ipotiroidismo primario

L'obiettivo del trattamento dell'ipotiroidismo è la completa normalizzazione della condizione: la scomparsa dei sintomi della malattia e il mantenimento del livello di TSH entro il range normale (0,4-4 MED / l) Nella maggior parte dei pazienti con ipotiroidismo primario, ciò si ottiene prescrivendo T ₄ ad una dose di 1,6-1,8 μg / kg di peso corporeo. La necessità di tiroxina nei neonati e nei bambini a causa dell'aumento del metabolismo degli ormoni tiroidei è notevolmente maggiore.

La terapia sostitutiva nell'ipotiroidismo primario viene di solito eseguita per tutta la vita.

Nei pazienti di età inferiore ai 55 anni che non hanno malattie cardiovascolari, la T _{4 viene} prescritta alla dose di 1,6-1,8 μg / kg di peso corporeo. Nell'obesità, la dose di T ₄, calcolata sull'ideale per il peso del paziente. Il trattamento inizia con una dose completa del farmaco.

I pazienti di età superiore a 55 anni e quelli con malattie cardiovascolari hanno un aumentato rischio di effetti collaterali T ₄. Pertanto, viene prescritto T ₄ alla dose di 12,5-25 μg / die e aumenta lentamente la dose del farmaco fino a che il livello di TSH non sia normalizzato (in media, la dose richiesta è di 0,9 μg / kg di peso corporeo). Se è impossibile compensare perfettamente l'ipotiroidismo in un paziente anziano, il livello di TSH può rimanere entro 10 IU / l.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla compensazione dell'ipotiroidismo durante la gravidanza. Durante questo periodo, la necessità di T ₄ aumenta in media del 45-50%, il che richiede un'adeguata correzione della dose del farmaco. Immediatamente dopo la nascita, la dose è ridotta allo standard.

Tenendo conto dell'alta sensibilità del cervello del neonato al deficit dell'ormone tiroideo, che successivamente porta a una diminuzione irreversibile dell'intelligenza, è necessario compiere tutti gli sforzi possibili per iniziare il trattamento dell'ipotiroidismo congenito T ₄ sin dai primi giorni di vita.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la monoterapia con levotiroxina sodica è efficace.

L'isomero levogirato sintetico della tiroxina Bagotirok stimola la crescita e lo sviluppo dei tessuti, aumenta la domanda di ossigeno nei tessuti, stimola il metabolismo di proteine, grassi e carboidrati, aumenta l'attività funzionale del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso centrale. L'effetto terapeutico si osserva dopo 7-12 giorni, nello stesso tempo l'effetto rimane dopo l'interruzione del farmaco. Il gozzo diffuso diminuisce o scompare entro 3-6 mesi. Le compresse di Bagotirox 50, 100 e 150 mcg sono prodotte utilizzando la tecnologia proprietaria "Flexidosis", che consente di ottenere "dosaggi" da 12,5 mcg.

I pazienti di età inferiore ai 55 anni che non hanno malattie cardiovascolari sono prescritti:

• Levotiroxina di sodio in 1,6-1,8 mg / kg 1 volta al giorno al mattino a stomaco vuoto, per un lungo periodo (nella maggior parte dei casi - per tutta la vita).

In questo caso, la dose iniziale stimata per le donne è 75-100 mcg / die, per gli uomini - 100-150 mcg / giorno.

I pazienti di età superiore ai 55 anni e / o in presenza di malattie cardiovascolari sono prescritti.

• Levotiroxano di sodio a 12,5-25 μg 1 volta al giorno al mattino a stomaco vuoto, per un lungo periodo (ogni 2 mesi la dose deve essere aumentata di 25 μg / die per normalizzare il livello di TSH nel sangue o per raggiungere la dose target di 0,9 μg / kg / die).

Se i sintomi di malattia cardiovascolare compaiono o peggiorano, è necessaria la correzione della terapia con un cardiologo.

Se è impossibile compensare perfettamente l'ipotiroidismo in un paziente anziano, il livello TTT può rimanere entro 10 IU / l.

Viene prescritto un neonato immediatamente dopo l'identificazione dell'ipotiroidismo primario:

• Levotiroxina di sodio in 10-15 mkg / kg una volta al giorno al mattino a stomaco vuoto per lungo tempo.

I bambini sono prescritti:

• Levotiroxina di sodio all'interno di 2 mkg / kg (e più se necessario) una volta al giorno al mattino a stomaco vuoto, per tutta la vita.

Con l'età, la dose di levotiroxina deve essere ridotta di 1 kg di peso corporeo.

età	Dose giornaliera, T4, mcg	Dose di tiroxina per peso, μg / kg
1-6 mesi	25-50	10-15
6-12 mesi	50-75	6-8
1-5 anni	75-100	5-6
6-12 anni	100-150	4-5
Più di 12 anni	100-200	2-3

Coma ipotiroide

Il successo del trattamento del coma ipotiroide dipende principalmente dalla sua tempestività. Il paziente deve essere ricoverato immediatamente.

Il trattamento completo include:

• somministrazione di una dose adeguata di ormoni tiroidei,
• uso di glucocorticosteroidi
• combattere l'ipoventilazione in ipercapnia;
• trattamento delle malattie che hanno portato allo sviluppo del coma

Il trattamento del coma inizia con l'introduzione di glucocorticosteroidi, è difficile per un paziente in coma rifiutare la presenza della sindrome di Schmidt e anche fare una diagnosi differenziale tra ipotiroidismo primario e secondario. Quando l'ipotiroidismo è combinato con insufficienza surrenalica, l'uso di soli ormoni tiroidei può provocare lo sviluppo di una crisi di insufficienza surrenalica.

Idrocortisone per via endovenosa 50-100 mg 1-3 volte al giorno (fino ad una dose massima di 200 mg / die), fino alla stabilizzazione.

Levotiroxina sodica 100-500 μg (per 1 ora), quindi 100 μg / giorno, per migliorare la condizione e la possibilità di trasferire il paziente alla somministrazione orale a lungo termine / per tutta la vita del farmaco nel dosaggio usuale (in assenza di farmaci iniettabili, le compresse di levotiroxina sodica possono essere somministrate in polvere tubo gastrico).

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• Destrosio, soluzione al 5%, per via endovenosa 1000 ml / giorno, fino a quando lo stato si stabilizza o
• Cloruro di sodio Soluzione allo 0,9% per via endovenosa a 1000 ml / die, fino a quando lo stato si stabilizza.

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Valutazione dell'efficacia del trattamento dell'ipotiroidismo primario

La valutazione dell'efficacia del trattamento viene eseguita monitorando il livello di TSH, che dovrebbe essere nell'intervallo normale (0,4-4). Recentemente, ci sono state segnalazioni che il livello di TGG di 0,5-1,5 UI / l è ottimale, che è notato nella maggior parte delle persone sane. Dopo la nomina di una dose di sostituzione completa di levotiroxina sodica, l'adeguatezza della terapia viene valutata dopo 2-3 mesi. A un livello normale di TSH, si consiglia di ricontrollare 4-6 mesi in relazione alla possibilità di aumentare la clearance di levotiroxina di sodio dopo aver raggiunto lo stato eutiroideo, che richiederà un aumento della dose del farmaco. In futuro, il livello di TIT è determinato annualmente.

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Complicazioni ed effetti collaterali del trattamento dell'ipotiroidismo primario

Un sovradosaggio di levotiroxina sodica, che porta allo sviluppo della tireotossicosi subclinica, è pericoloso principalmente per due complicanze: si tratta della distrofia miocardica con lo sviluppo della fibrillazione atriale e della sindrome da osteopenia.

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Errori e incarichi irragionevoli

La diagnosi tardiva di ipotiroidismo e terapia inadeguata sono piene di gravi complicanze; la mancanza di dose di levotiroxina sodica porta ad un aumentato rischio di sviluppo e progressione della malattia coronarica a causa dislipidemia dislipidemica, così come la ridotta funzione riproduttiva nelle donne giovani, la depressione.

Prescrizione irragionevole di levotiroxina di sodio nella sindrome di Wilson (presenza di segni clinici di ipotiroidismo in normali indicatori di laboratorio della funzionalità tiroidea). I sintomi dell'ipotiroidismo non sono specifici e possono spesso essere il risultato di altre cause, in particolare una diminuzione dell'attività delle ghiandole sessuali nelle donne in menopausa. Nella stragrande maggioranza dei pazienti, in questo caso, la terapia con levotiroxina sodica non produce un effetto, e talvolta il miglioramento osservato della condizione è a breve termine ed è spiegato dall'effetto "placebo".

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Prospettiva 

Nella maggior parte dei casi di ipotiroidismo, la prognosi è favorevole. Dipende dall'età dell'ipotiroidismo (con ipotiroidismo a lungo termine, le malattie cardiovascolari diventano importanti per la prognosi dei pazienti a causa dello sviluppo accelerato dell'aterosclerosi), l'adeguatezza della terapia e lo sviluppo di complicanze (principalmente coma ipotiroideo). Anche con un trattamento precoce, la mortalità nel coma ipotiroideo è del 50%.