Adenoma prostatico - Panoramica informativa

L'adenoma prostatico è un processo di proliferazione delle ghiandole parauretrali che inizia nell'età adulta e porta alla comparsa di disturbi della minzione.

Per designare la malattia "adenoma prostatico" nelle varie fasi di accumulo di conoscenze sulla stessa, sono state utilizzate le seguenti definizioni: malattia prostatica, ipertrofia prostatica benigna, tumore alla prostata, prostatopatia adenomatosa disormonale, adenoma delle ghiandole parauretrali, ingrossamento benigno della prostata, iperplasia nodulare della prostata, adenoma della prostata.

L'adenoma prostatico è la malattia urologica più comune in età avanzata e senile: un aumento delle dimensioni della prostata si verifica nel 30-40% degli uomini di età superiore ai 50 anni. Nello sviluppo dell'iperplasia prostatica benigna, il ruolo principale è svolto dallo squilibrio ormonale dovuto all'invecchiamento: la riduzione della produzione di androgeni da parte dei testicoli porta a un aumento della produzione di ormone gonadotropo da parte dell'ipofisi, che stimola la proliferazione del tessuto delle ghiandole parauretrali. In questo caso, la parte iniziale (prostatica) dell'uretra si allunga, il suo diametro diminuisce a causa della protrusione della parte posteriore nel lume, creando resistenza al flusso di urina dalla vescica. Si verifica una ritenzione urinaria cronica e, di conseguenza, una dilatazione degli ureteri, della pelvi e dei calici. La conseguente alterazione dell'urodinamica è ulteriormente complicata dallo sviluppo di pielonefrite cronica e insufficienza renale. La mortalità per una malattia come l'adenoma prostatico si verifica principalmente per tre motivi: uremia, sepsi e complicanze da interventi chirurgici. Gli unici fattori di rischio per lo sviluppo di una malattia come l'adenoma prostatico sono l'invecchiamento e il livello di androgeni nel sangue. Il ruolo di altri fattori nello sviluppo dell'iperplasia prostatica benigna (IPB) - come l'attività sessuale, lo stato sociale e civile, il consumo di tabacco e alcol, l'appartenenza a un gruppo sanguigno, le malattie cardiache, il diabete e la cirrosi epatica - non è stato ancora confermato.

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Epidemiologia

L'adenoma prostatico è la malattia più comune negli uomini anziani e può manifestarsi già a 40-50 anni. La rilevanza sociale del problema è sottolineata dagli studi demografici dell'OMS, che indicano un aumento significativo della popolazione mondiale di età superiore ai 60 anni, inclusi gli uomini, che supera di gran lunga la crescita della popolazione nel suo complesso. Questo modello globale è caratteristico anche del nostro Paese. I dati statistici sulla frequenza della malattia si basano su studi clinici e patomorfologici.

Si osserva un aumento della prevalenza dall'11,3% tra i 40 e i 49 anni all'81,4% tra gli 80 anni. Dopo gli 80 anni, l'adenoma prostatico si riscontra nel 95,5% degli uomini. Durante le visite preventive negli uomini di età superiore ai 50 anni, l'adenoma prostatico viene rilevato nel 10-15% dei pazienti. L'ecografia viene rilevata nel 30-40% dei pazienti nella stessa fascia d'età. La presenza di segni morfologici, così come il loro aumento, determinati dalla palpazione o dall'ecografia, non sono sempre correlati con il grado di manifestazioni cliniche della malattia e con l'ostruzione infravescicale.

Sulla base di osservazioni cliniche, è stata stabilita una relazione diretta tra la frequenza di sintomi pronunciati e l'età dei pazienti. Grazie allo studio dei segni e all'uso di UFM e TRUS, è stato stabilito che i sintomi clinici si osservano nel 33% degli uomini di età compresa tra 40 e 49 anni, raggiungendo il 43% nella fascia di età 60-69 anni.

Pertanto, solo il 50% degli uomini con segni morfologici presenta un ingrossamento palpabile della prostata. Successivamente, solo la metà di loro presenta manifestazioni cliniche che richiedono un trattamento. Nel corso dello studio del problema, viene prestata molta attenzione ai fattori di rischio per lo sviluppo dell'adenoma prostatico. I più significativi includono l'età e il normale stato funzionale dei testicoli. Negli uomini castrati prima della pubertà, l'adenoma non si sviluppa; solo poche osservazioni hanno evidenziato la comparsa della malattia dopo la castrazione in pubertà. Anche la riduzione farmacologica dei livelli di testosterone ai valori post-castrazione porta a una riduzione delle dimensioni della prostata in caso di adenoma.

L'adenoma prostatico (ghiandola prostatica) e il grado di attività sessuale degli uomini non sono correlati. Attualmente, è noto che l'adenoma prostatico si osserva nelle persone di razza nera con una frequenza leggermente maggiore, come dimostrato dallo studio della situazione epidemiologica in diverse regioni del mondo. D'altra parte, la minore prevalenza osservata nei residenti dei paesi orientali, principalmente Giappone e Cina, è associata alle peculiarità della dieta locale, ricca di fitosteroli, che hanno un effetto preventivo.

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Sintomi adenomi della prostata

L'adenoma prostatico si divide in tre stadi (a seconda del grado di compromissione urodinamica). Nel primo stadio (compensazione), la minzione è difficoltosa da iniziare, accompagnata da sforzo. Spesso si avverte una sensazione di svuotamento incompleto della vescica, si osserva pollachiuria sia di giorno che di notte, il flusso urinario diventa lento e intermittente. In caso di ipotermia, consumo di bevande alcoliche, cibi piccanti, assunzione di determinati farmaci, ristagno di sangue negli organi pelvici (ad esempio in caso di posizione seduta prolungata), i pazienti possono manifestare ritenzione urinaria acuta. Il secondo stadio (scompensazione) si manifesta con un significativo ritardo nell'inizio della minzione, un flusso urinario lento e verticale, un prolungamento della minzione fino a diversi minuti, una sensazione di svuotamento incompleto della vescica, perdita involontaria di urina al termine della minzione. Durante questa fase della malattia, si riscontra un residuo di urina nella vescica (50 ml o più).

Esiste il rischio di sviluppare pielonefrite e spesso iscuria acuta. Nel terzo stadio della malattia, ovvero lo scompenso completo, si sviluppano atonia e iperdistensione vescicale. Con una vescica eccessivamente piena, può verificarsi incontinenza urinaria (l'urina viene rilasciata goccia a goccia involontariamente), la cosiddetta iscuria paradossa. La pielonefrite che si manifesta nel secondo stadio della malattia progredisce, portando allo sviluppo di insufficienza renale cronica. Si osserva spesso sanguinamento dalle vene dilatate della porzione prostatica dell'uretra e del collo vescicale.

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Fasi

L'adenoma prostatico ha un decorso clinico in cui si distinguono tre stadi (compensazione, subcompensazione e scompensazione):

• nello stadio I della malattia i pazienti manifestano disturbi della minzione con svuotamento completo;
• nello stadio II, la funzionalità della vescica è significativamente compromessa e compare urina residua;
• Nello stadio III si sviluppa una completa decompensazione della funzionalità vescicale e iscuria paradossa.

Lo svantaggio di questa classificazione è la mancanza di indicazioni di alterazioni anatomiche e funzionali delle vie urinarie superiori e dei reni. I disturbi della minzione, a seconda della gravità dell'ostruzione infravescicale, in combinazione con i segni e le complicanze concomitanti, costituiscono il quadro clinico della malattia. In questo caso, l'adenoma prostatico potrebbe non corrispondere al grado di disturbo della minzione e alla gravità dei sintomi clinici. È importante notare che il decorso clinico nei pazienti è così vario che è possibile distinguere più stadi, ma alcune caratteristiche della transizione da uno stadio all'altro non possono essere prese in considerazione. Pertanto, per ragioni di continuità e appropriatezza clinica, si ritiene giustificato mantenere la classificazione classica, composta da tre stadi. La moderna classificazione clinica si basa sulle caratteristiche dello stato funzionale delle vie urinarie superiori e dei reni.

L'adenoma prostatico allo stadio 1 è caratterizzato dallo svuotamento completo dovuto a modifiche compensatorie del detrusore, alla sua ipertrofia e all'assenza di alterazioni significative nello stato funzionale dei reni e delle vie urinarie superiori.

In questa fase, i pazienti notano un cambiamento nella dinamica della minzione, che diventa meno libera, meno intensa e più frequente. La nicturia si verifica fino a 2 o più volte. Durante il giorno, la minzione potrebbe non essere più frequente, ma non si verifica immediatamente, bensì dopo un certo periodo di attesa, soprattutto al mattino. Successivamente, le minzioni diurne diventano più frequenti, a fronte di una diminuzione del volume di urina escreta in una sola volta. È caratteristica la comparsa di impulsi imperiosi, in cui il paziente non riesce a ritardare l'inizio della minzione fino all'incontinenza urinaria. L'urina viene escreta con un flusso lento, a volte è diretta quasi verticalmente e non forma, come di consueto, una curva dalla caratteristica forma parabolica. Allo stesso tempo, per facilitare lo svuotamento, i pazienti spesso tendono i muscoli della parete addominale anteriore all'inizio e alla fine della minzione.

Adenoma prostatico (prostata) stadio I - il segno principale di questo stadio è lo svuotamento efficace dovuto all'ipertrofia compensatoria dei muscoli. Non c'è urina residua o la sua quantità è insignificante.

Lo stato funzionale dei reni e delle vie urinarie superiori non subisce danni significativi, rimanendo compensato (stadio latente o compensatorio dell'insufficienza renale cronica). In questa fase, le condizioni del paziente possono mantenersi stabili senza progressione per molti anni grazie alla capacità di riserva della vescica, delle vie urinarie superiori e dei reni.

L'esaurimento delle riserve di compensazione significa il passaggio allo stadio successivo: l'adenoma prostatico di stadio 2. È caratterizzato da stadi intermedi di disfunzione delle vie urinarie superiori e dei reni. Il paziente non espelle completamente l'urina durante la minzione, compaiono 100-200 ml di urina residua, il cui volume aumenta.

Si sviluppano alterazioni distrofiche nel detrusore, a causa delle quali perde la capacità di espellere attivamente l'urina durante la contrazione e si dilata. Per svuotare la vescica, i pazienti sono costretti a contrarre i muscoli addominali durante l'atto minzionale, e questo rappresenta un ulteriore fattore che aumenta la pressione intravescicale. La minzione è intermittente, multifase, con periodi di riposo di diversi minuti. A causa dell'aumento della pressione vescicale, della compressione meccanica degli orifizi ureterali da parte del tessuto iperplastico e dei fasci muscolari ipertesi a forma di ansa, nonché della perdita di elasticità delle strutture muscolari del detrusore, si osserva una compromissione del trasporto dell'urina lungo le vie urinarie superiori e la loro espansione. In questo contesto, la funzionalità renale continua a peggiorare (fase compensata o intermittente dell'insufficienza renale). Un progressivo peggioramento della funzionalità renale si manifesta con sete, secchezza, sapore amaro in bocca, poliuria, ecc.

Il fallimento dei meccanismi di compensazione comporta il passaggio della malattia allo stadio III finale, caratterizzato da una completa scompenso della funzione vescicale, delle vie urinarie superiori e da uno stadio intermittente o terminale di insufficienza renale. La vescica perde la capacità di contrarsi e il suo svuotamento è inefficace anche in presenza di forze extravescicali. La parete vescicale è tesa, sovrariempita di urina e può essere rilevata visivamente o palpando il basso addome. Di forma sferica, il suo bordo superiore dà l'impressione di un tumore che raggiunge l'ombelico o più in alto. Il paziente avverte un costante bisogno di svuotarsi. In questo caso, l'urina viene rilasciata molto spesso e non a getto, ma a gocce o piccole porzioni.

La ritenzione cronica a lungo termine di grandi volumi di urina causa un graduale indebolimento dello stimolo minzionale e dolore dovuto allo sviluppo di atonia vescicale. A causa del suo rigurgito, i pazienti lamentano periodi di rilascio involontario costante di urina a gocce, prima durante la notte e poi durante il giorno. Si osserva quindi un paradosso, una combinazione di ritenzione urinaria e incontinenza, chiamato ischuria paradossa.

Adenoma prostatico (prostata) stadio III: i pazienti notano una marcata espansione delle vie urinarie superiori e una progressiva compromissione delle funzioni parenchimali del parenchima renale a causa di uropatia ostruttiva. In assenza di cure mediche, la fase intermittente dell'insufficienza renale cronica passa a quella terminale, con aumento dell'azotemia, alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico e decesso del paziente per uremia.

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Diagnostica adenomi della prostata

L'adenoma prostatico viene rilevato in base a:

• dati di ricerca soggettivi;
• esplorazione rettale digitale, che consente di determinare le dimensioni e la consistenza della prostata;
• esame ecografico, che fornisce informazioni sulle condizioni non solo della prostata, ma anche dei reni e delle vie urinarie;
• metodi funzionali per la determinazione dell'urodinamica (flusso urinario, tempo di minzione, ecc.) - esecuzione dell'urofluorometria;
• esami di laboratorio - rilevazione dell'antigene prostatico specifico (PSA), che normalmente non dovrebbe superare i 3-4 ng/ml;
• dati provenienti da esami radiografici: urografia escretoria con cistografia tardiva, cistografia con ossigeno, cistografia con mezzo di contrasto e doppio contrasto secondo Kneise-Schober. Ciò consente di determinare la presenza o l'assenza di un disturbo del deflusso urinario dalle vie urinarie superiori, visualizzare il BGP, diagnosticare calcoli e diverticoli vescicali, determinare l'urina residua e condurre una diagnosi differenziale con la sclerosi del collo vescicale;
• risultati di un esame endoscopico condotto per identificare una prostata iperplastica, stabilire le fonti di sanguinamento dalla vescica, identificare diverticoli e calcoli vescicali, diagnosticare un lobo medio ingrossato e sviluppare tattiche di trattamento.

Nei casi dubbi si procede con la biopsia perineale o transrettale della prostata, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica.

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Trattamento adenomi della prostata

L'unico metodo di trattamento accettato a livello mondiale che consente a un paziente di liberarsi da una malattia come l'adenoma prostatico è l'intervento chirurgico. Tuttavia, negli ultimi anni, si è assistito a un crescente utilizzo della terapia conservativa, che viene eseguita nelle fasi iniziali della malattia o in caso di controindicazioni assolute all'intervento chirurgico. Ai primi segni di ostruzione del deflusso urinario, vengono utilizzati bloccanti adrenergici per prevenire lo spasmo della muscolatura liscia del collo vescicale: prazorina (1 mg/die), alfuzosina (5 mg/die), omnic (0,4 mg/die), cardura (2 mg/die). I farmaci di questo gruppo sono efficaci nel 70% dei pazienti. Le restrizioni all'uso di questi farmaci sono dovute alla ricomparsa di disturbi urodinamici 1-2 mesi dopo la sospensione del farmaco (sono necessari cicli ripetuti di trattamento) e agli effetti collaterali come l'abbassamento della pressione sanguigna (sconsigliato in caso di aterosclerosi grave, ictus e tendenza all'ipotensione). L'adenoma prostatico viene trattato con preparati a base di erbe contenenti estratto di corteccia di prugna africana (tadenan 50-100 mg/giorno), estratto lipidico-steroideo di palma nana americana (permixon 320 mg/giorno), ecc. Questi agenti, usati in cicli di 3-6 mesi, non solo migliorano l'emodinamica, ma portano anche a una riduzione delle dimensioni della prostata senza ridurre la libido e la potenza (a differenza della finasteride, un inibitore della 5-a reduttasi).

Per decidere di sottoporsi a un intervento chirurgico al fegato è necessaria la combinazione di tre componenti: iperplasia prostatica, disfunzione urinaria e ostruzione intravescicale.

Il trattamento chirurgico include la prostatectomia aperta, la resezione transuretrale (TUR), la distruzione e l'ablazione laser (rimozione di una parte del tessuto) della prostata, nonché metodi chirurgici palliativi - criodistruzione della prostata, cistostomia con trocar, epicistostomia - per il drenaggio urinario nello stadio 3 della malattia. I pazienti affetti anche da una malattia come l'adenoma prostatico devono essere costantemente monitorati e, con l'aumentare dei sintomi di ostruzione, della quantità di urina residua e della massa, è necessario decidere a favore di un tipo o dell'altro! Fegato.

L'assistenza postoperatoria è di grande importanza nella riabilitazione dei pazienti geriatrici. È necessario monitorare attentamente, soprattutto nelle prime ore dopo l'intervento, il colore dell'urina rilasciata dalla vescica per individuare precocemente complicanze come il sanguinamento (comparsa di urina di colore intenso con coaguli sullo sfondo di un calo della pressione sanguigna e tachicardia). Un'idea della presenza di sangue nelle urine può essere ottenuta applicando alcune gocce di urina su una garza: si confrontano i cerchi di urina (esterni) e di sangue (al centro della goccia) che si formano dopo alcuni minuti. È importante tenere presente che il rilascio di urina marrone scuro non indica un sanguinamento in corso, ma piuttosto l'eliminazione, da parte dell'urina, delle sostanze coloranti provenienti dai coaguli precedentemente formati.

Nei primi giorni dopo l'intervento, il paziente potrebbe avvertire un fastidioso stimolo a urinare (dovuto ai punti di sutura applicati sul collo vescicale e all'irritazione della parete vescicale causata dal tubo di drenaggio). Il paziente deve essere avvertito che è vietato sforzarsi e cercare di urinare in presenza di questo stimolo.

In presenza di drenaggi, questi vengono estesi in reparto tramite tubi in polimero e collegati a raccoglitori di urina trasparenti, nei quali viene precedentemente versata una piccola quantità di soluzione antisettica. È necessario sostituire regolarmente i raccoglitori di urina e monitorare la natura delle perdite, tenendo conto della quantità di urina escreta (separatamente - escreta in modo indipendente e tramite drenaggi) e confrontandola con il volume di liquidi ingeriti. La vescica viene lavata quotidianamente.

Se dopo l'intervento viene lasciata un'epicistostomia, è necessario un catetere uretrale permanente non per il drenaggio della vescica, ma per una migliore formazione della porzione prostatica dell'uretra su di essa, che viene rimossa insieme al tumore; in questo caso, l'assenza di secrezione attraverso il catetere potrebbe non rappresentare alcun pericolo. Se il paziente viene sottoposto ad adenomectomia con sutura cieca della vescica, garantire la buona funzionalità del catetere uretrale permanente e il suo fissaggio è di fondamentale importanza.

Per prevenire complicazioni tromboemboliche, comuni nei pazienti geriatrici, il giorno prima dell'intervento le tibie vengono fasciate con una benda elastica e il paziente viene attivato precocemente (dopo la maggior parte degli interventi urologici, i pazienti ricominciano a camminare la mattina successiva).

In caso di ritenzione urinaria postoperatoria, lo svuotamento vescicale non deve essere posticipato di oltre 12 ore, poiché una sua prolungata iperestensione, oltre all'effetto negativo sulle vie urinarie superiori, porta a una riduzione ancora maggiore della capacità contrattile del detrusore e rallenta il ripristino della minzione spontanea. La prevenzione di questa complicanza consiste nel consentire al paziente di urinare in piedi il prima possibile, utilizzando farmaci che aumentano le contrazioni del detrusore: soluzione di pilocarpina (1% - 1,0) o proserina (0,5% - 1,0). Solo in casi estremi si ricorre al cateterismo vescicale con un catetere di gomma.

Dal secondo giorno dopo l'operazione è necessario iniziare la fisioterapia: esercizi per l'arto, esercizi di respirazione, esercizi per sedersi, per alzarsi in piedi, ecc.

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Prevenzione

La prevenzione dell'iperplasia prostatica (per uomini di mezza età, anziani e anziani) consiste in un regime motorio attivo. Evitare cibi piccanti, marinate e alcol. Sono utili verdura e frutta, il reintegro delle carenze vitaminiche nel periodo invernale-primaverile e cicli di fitoterapici diuretici. Sono necessarie misure per prevenire la stitichezza. Ai pazienti si consiglia di dormire su un letto duro e di non coprirsi eccessivamente.

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