Angina variante (angina di Prinzmetal)

L'angina pectoris si verifica a causa di un aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio ("angina secondaria"). In questo caso, le arterie coronarie colpite non sono in grado di fornire un adeguato aumento del flusso ematico coronarico. L'angina spontanea si verifica a riposo, senza aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. La causa dell'angina spontanea è una diminuzione primaria del flusso ematico coronarico dovuta allo spasmo dell'arteria coronaria. Pertanto, viene spesso definita angina "vasospastica". Altri sinonimi di angina spontanea: "angina variante", "una forma particolare di angina".

La diagnosi di angina spontanea è molto più difficile da stabilire rispetto alla diagnosi di angina da sforzo. Manca il segno più importante: la correlazione con lo sforzo fisico. Resta solo da considerare la natura, la localizzazione e la durata degli attacchi, la presenza di altre manifestazioni cliniche o fattori di rischio per la cardiopatia coronarica. L'effetto lenitivo e profilattico dei nitrati e dei calcioantagonisti è di grande importanza diagnostica.

Per la diagnosi di angina spontanea, la registrazione dell'ECG durante l'attacco è molto importante. Il segno classico dell'angina spontanea è un sopraslivellamento transitorio del tratto ST all'ECG. La registrazione di eventuali alterazioni transitorie dell'ECG durante un attacco di angina a riposo aumenta anche l'affidabilità della diagnosi di angina spontanea. In assenza di alterazioni dell'ECG durante gli attacchi, la diagnosi di angina spontanea rimane presuntiva o addirittura dubbia.

La variante classica dell'angina spontanea è l'angina di Prinzmetal (angina variante). Nei pazienti con angina descritti da Prinzmetal (1959), gli attacchi di angina si verificavano a riposo, non presentavano angina da sforzo. Si trattava di angina spontanea "isolata". Gli attacchi di angina di Prinzmetal si verificano solitamente di notte o al mattino presto, alla stessa ora (dall'1:00 alle 8:00), e sono solitamente più lunghi rispetto all'angina da sforzo (spesso da 5 a 15 minuti). Durante gli attacchi, l'ECG registra un allungamento del tratto ST.

Durante un attacco di angina pectoris, si osserva un sopraslivellamento del tratto ST nettamente marcato nelle derivazioni II, III e aVF. Nelle derivazioni I, aVL, V1-V4, si nota un sottoslivellamento reciproco del tratto ST.

Secondo criteri rigorosi, l'angina variante include solo i casi di angina a riposo accompagnati da sopraslivellamento del tratto ST. Oltre al sopraslivellamento del tratto ST, alcuni pazienti manifestano significativi disturbi del ritmo, onde R dilatate e onde Q transitorie durante un attacco.

L'angina variante è un'angina che si verifica a seguito di uno spasmo arterioso (angina di Prinzmetal).

Cause dell'angina variante

Prinzmetal fu il primo a suggerire che l'angina spontanea fosse causata da uno spasmo coronarico, e questo è stato confermato da studi successivi. Lo sviluppo dello spasmo coronarico è visualizzato mediante coronarografia. La causa degli spasmi è una disfunzione endoteliale localizzata con aumentata sensibilità agli effetti vasocostrittori. Il 70-90% dei pazienti con angina spontanea è di sesso maschile. È stato osservato che tra i pazienti con angina spontanea vi sono molti forti fumatori.

Numerosi studi successivi hanno inoltre dimostrato che i pazienti con angina spontanea isolata ("pura") sono molto rari e rappresentano meno del 5% di tutti i pazienti con angina. Si può lavorare per più di 10 anni senza incontrare un solo paziente con angina di Prinzmetal. Solo in Giappone è stata registrata un'incidenza molto elevata di angina spontanea, fino al 20-30%. Tuttavia, attualmente, l'incidenza di angina spontanea è diminuita anche in Giappone, attestandosi al 9% di tutti i casi di angina.

Molto più spesso (nel 50-75% dei casi) i pazienti con attacchi di angina spontanea presentano concomitante angina da sforzo (la cosiddetta "angina mista"), e la coronarografia rivela stenosi emodinamicamente significative delle arterie coronarie entro circa 1 cm dalla sede dello spasmo nel 75% dei pazienti. Anche nei pazienti con arterie coronarie invariate durante la coronarografia, l'ecografia intracoronarica rivela un'aterosclerosi non stenotica nell'area dello spasmo.

La maggior parte dei pazienti presenta una stenosi prossimale significativa di almeno un'arteria coronaria principale. Lo spasmo si verifica solitamente entro 1 cm dall'ostruzione (spesso associato ad aritmia ventricolare).

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Sintomi dell'angina variante

I sintomi dell'angina variante includono fastidio toracico che si manifesta principalmente a riposo e molto raramente e in modo discontinuo durante lo sforzo (a meno che non vi sia anche una significativa ostruzione coronarica). Gli attacchi tendono a verificarsi regolarmente contemporaneamente.

Diagnosi di angina variante

Una diagnosi presuntiva viene formulata in caso di sopraslivellamento del tratto ST durante un attacco. Tra un attacco e l'altro di angina, i tracciati ECG possono essere normali o presentare alterazioni persistenti. La conferma della diagnosi è possibile eseguendo un test provocativo con ergonovina o acetilcolina, che può provocare uno spasmo coronarico con conferma di un sopraslivellamento del tratto ST pronunciato o di uno spasmo reversibile durante il cateterismo cardiaco. Il più delle volte, il test viene eseguito in sala di emodinamica, meno frequentemente in cardiologia.

La base per la diagnosi di angina spontanea è la registrazione di un ECG durante un attacco: il sopraslivellamento del tratto ST si osserva nel 70-90%. Nel 10-30% dei pazienti, il sopraslivellamento del tratto ST non si osserva all'ECG durante gli attacchi, ma viene registrato il sottoslivellamento del tratto ST o la "pseudonormalizzazione" dell'onda T negativa. La probabilità di registrare un'angina spontanea aumenta significativamente con il monitoraggio ECG giornaliero. L'angina spontanea può essere diagnosticata utilizzando test provocativi. Il modo più efficace per provocare uno spasmo è la somministrazione endovenosa di ergonovina. Tuttavia, questo test è pericoloso.

Viene utilizzata anche la somministrazione intracoronarica di ergonovina o acetilcolina. In alcuni pazienti, si verifica uno spasmo coronarico durante un test di iperventilazione. È importante notare che esistono pazienti con induzione di spasmo alla somministrazione intracoronarica di ergonovina o acetilcolina, ma senza sopraslivellamento del tratto ST, e viceversa, con sopraslivellamento del tratto ST in risposta all'ergonovina senza spasmo coronarico. In quest'ultimo caso, si presume che la causa del sopraslivellamento del tratto ST sia la costrizione delle piccole arterie coronarie distali.

L'angina spontanea è caratterizzata da variazioni transitorie dell'attività della malattia, con periodi di esacerbazione e remissione. In circa il 30% dei pazienti, durante l'intensificazione delle reazioni spastiche, si osservano angina spontanea e sopraslivellamento del tratto ST durante lo sforzo fisico (soprattutto se il test da sforzo viene eseguito al mattino).

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Prognosi e trattamento dell'angina variante

Il tasso medio di sopravvivenza a 5 anni è compreso tra l'89 e il 97%, ma il rischio di mortalità è più elevato nei pazienti affetti da entrambi i tipi di angina e da ostruzione aterosclerotica dell'arteria.

Nel 40-50% dei pazienti con angina spontanea, la remissione si osserva entro circa 1,5 mesi dall'insorgenza degli attacchi. In associazione all'assunzione di calcioantagonisti, la remissione si osserva nel 70-90% dei pazienti (con un periodo di osservazione da 1 a 5 anni). In molti pazienti, gli attacchi di angina spontanea non si ripresentano (e non sono provocati dalla somministrazione endovenosa di ergonovina) anche dopo l'interruzione della terapia con calcioantagonisti.

Di solito, la nitroglicerina sublinguale riduce rapidamente i sintomi dell'angina variante. I calcioantagonisti possono prevenire efficacemente un attacco. Teoricamente, l'uso di beta-bloccanti può aumentare lo spasmo causando vasocostrizione alfa-adrenergica, ma questo effetto non è stato clinicamente dimostrato. I farmaci più comunemente prescritti per somministrazione orale sono:

• diltiazem a rilascio prolungato alla dose da 120 a 540 mg una volta al giorno;
• verapamil prolungato da 120 a 480 mg una volta al giorno (la dose deve essere ridotta nei pazienti con insufficienza renale o epatica);
• amlodipina 15-20 mg una volta al giorno (la dose deve essere ridotta negli anziani e nei pazienti con insufficienza epatica).

Nei casi refrattari, può essere somministrato l'amiodarone. Sebbene questi farmaci riducano i sintomi, probabilmente non modificano la prognosi.